Trabekuloplasti Laser Selektif (SLT) dalam Perawatan Glaukoma Modern
Pengobatan glaukoma telah berkembang melampaui hanya tetes mata harian atau operasi besar. Trabekuloplasti laser selektif (SLT) adalah prosedur laser kantor yang lembut yang membantu menurunkan tekanan mata dengan meningkatkan drainase cairan melalui jalur alami mata. Dalam beberapa tahun terakhir, peran SLT telah berkembang – kadang digunakan sebagai terapi awal, kadang ditambahkan kemudian – terutama bersama dengan operasi glaukoma invasif minimal (MIGS) yang lebih baru. Studi yang ramah pasien kini menunjukkan bahwa SLT dapat dengan aman mengurangi atau menunda kebutuhan akan obat-obatan dan operasi. Misalnya, sebuah uji coba besar (studi LiGHT) menemukan bahwa ketika pasien glaukoma sudut terbuka memulai pengobatan dengan SLT daripada tetes, 74% dari mereka tetap tidak menggunakan semua obat tiga tahun kemudian dan tidak ada yang membutuhkan operasi sayatan (www.sciencedirect.com). Organisasi perawatan mata terkemuka (seperti NICE di Inggris dan American Glaucoma Society) kini mencantumkan SLT sebagai pilihan untuk pengobatan lini pertama, mengakui manfaatnya dalam perawatan glaukoma awal (eyewiki.aao.org).
SLT sebagai Terapi Primer atau Tambahan
SLT sering direkomendasikan sebelum memulai tetes atau setelah obat-obatan saja tidak dapat mencapai tekanan target. Karena bersifat “selektif,” laser menargetkan sel-sel pigmen di jaringan drainase tanpa menyebabkan jaringan parut, sehingga membiarkan jalur drainase tetap utuh. Akibatnya, SLT dapat diulang jika diperlukan (glaucoma.org). Menurut Glaucoma Research Foundation, satu sesi SLT biasanya menurunkan tekanan selama sekitar 2–3 tahun (seringkali lebih lama), dan kemudian dapat diulang (glaucoma.org). Banyak pasien yang menggunakan beberapa obat tetes dapat sangat baik dengan SLT: seringkali memungkinkan mereka untuk mengurangi atau menghentikan obat-obatan.
Sebaliknya, prosedur MIGS (seperti stent kecil atau implan seperti iStent atau Hydrus) adalah metode bedah yang lebih baru yang dilakukan di ruang operasi, seringkali bersamaan dengan operasi katarak. MIGS juga bertujuan untuk menurunkan tekanan atau mengurangi obat-obatan, dan terutama digunakan pada glaukoma ringan hingga sedang. Misalnya, satu penelitian menemukan bahwa menggabungkan mikrostent Hydrus dengan operasi katarak memberikan penurunan IOP yang sama dengan SLT saja, tetapi memungkinkan lebih banyak pasien untuk bebas obat (47% versus hanya 4% dengan SLT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Namun, kelompok MIGS tersebut memang memiliki beberapa masalah jangka pendek tambahan (penglihatan kabur sementara atau lonjakan IOP) yang tidak terlihat pada kelompok SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam praktiknya, dokter dapat memilih MIGS ketika tekanan yang sedikit lebih rendah diperlukan daripada yang biasanya dapat dicapai oleh SLT, atau ketika pasien sudah menjalani operasi katarak. MIGS umumnya memiliki profil keamanan yang baik dan penurunan tekanan yang moderat (www.eyerounds.org), mengisi celah antara tetes/laser sederhana dan operasi glaukoma besar.
SLT juga dapat digunakan setelah MIGS atau sebaliknya. Penting untuk dicatat, SLT masih membantu bahkan jika stent sudah terpasang. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pasien glaukoma yang memiliki implan iStent dan kemudian menerima SLT mendapatkan pengurangan tekanan mata yang kira-kira sama dengan yang lain – tetapi yang penting, kelompok stent sebelumnya akhirnya menggunakan lebih sedikit obat-obatan setelahnya (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Ini menunjukkan bahwa SLT memberikan manfaat dalam hal pengurangan obat bahkan setelah MIGS.) Dalam semua kasus, SLT adalah prosedur rawat jalan yang cepat dan dapat dicoba terlebih dahulu pada pasien yang cocok karena memiliki efek samping minimal. Jika tidak mencapai tekanan yang dibutuhkan, dokter dapat mempertimbangkan untuk beralih ke MIGS atau operasi tradisional.
Ketahanan dan Retreatment
Efek SLT berkurang seiring waktu. Secara umum, sekitar setengah hingga tiga perempat mata memiliki kontrol tekanan yang berhasil pada satu tahun, tetapi banyak yang kehilangan efek yang cukup setelah 3–5 tahun sehingga retreatment diperlukan. Sebuah tinjauan studi melaporkan tingkat keberhasilan SLT berkisar sekitar 45–87% pada 1 tahun, menurun menjadi hanya ~25% pada lima tahun (eyewiki.aao.org). Dalam praktiknya, hampir 44–45% mata dalam studi 3 tahun akhirnya membutuhkan perawatan SLT kedua (eyewiki.aao.org). Untungnya, SLT dapat diulang karena tidak meninggalkan jaringan parut pada jaringan meshwork. SLT yang diulang (seringkali meliputi 360° sudut) dapat mengembalikan kontrol tekanan dan biasanya memberikan efek 1–2 tahun lagi (eyewiki.aao.org). Namun, setiap kali cenderung memberikan penurunan yang sedikit lebih kecil, sehingga manfaatnya berkurang dengan lebih banyak pengulangan (eyewiki.aao.org).
Beberapa faktor memprediksi seberapa baik SLT akan bekerja untuk pasien. Tekanan mata awal adalah prediktor terkuat: pasien dengan tekanan awal yang lebih tinggi cenderung mendapatkan penurunan tekanan yang lebih besar dan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi, hanya karena ada lebih banyak yang harus dikurangi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bahkan, mata dengan tekanan yang sangat rendah pada awalnya (seperti glaukoma tekanan normal) mungkin tidak melihat banyak manfaat sama sekali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fitur lain seperti pigmen di sudut drainase atau pseudoeksfoliasi mungkin sedikit mengubah respons, tetapi hasilnya cukup individual (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Usia, ras, atau tingkat keparahan tidak terlalu memprediksi hasil di luar efeknya pada IOP awal. Singkatnya, memulai SLT dengan tekanan jauh di atas target biasanya berarti penurunan absolut yang lebih baik, sementara mata yang sudah sangat rendah mungkin memerlukan pengobatan yang lebih agresif.
Saat memantau SLT, dokter mengamati peningkatan tekanan secara bertahap. Jika tekanan target tidak tercapai atau penyakit berkembang (misalnya, memburuknya kehilangan lapang pandang), saatnya untuk meningkatkan terapi. Pedoman modern menekankan untuk tidak menunggu tekanan yang sangat tinggi sebelum bertindak: setiap tanda memburuknya glaukoma memerlukan pengobatan tambahan, apakah itu mengulang SLT, menambahkan MIGS, atau beralih ke operasi sayatan (eyewiki.aao.org). Yang penting, data menunjukkan bahwa pasien yang memulai dengan SLT seringkali menghindari operasi lebih lama: dalam uji coba LiGHT, tidak ada pasien yang pertama kali menerima SLT yang membutuhkan operasi glaukoma pada tahun ke-3 (dibandingkan beberapa pasien yang memulai dengan tetes) (www.sciencedirect.com).
Keamanan dan Efek Samping
SLT sangat aman untuk pasien. Ini dilakukan di klinik di bawah anestesi topikal dan menyebabkan ketidaknyamanan minimal. Efek samping yang paling umum adalah ringan dan berumur pendek. Hampir semua pasien mengalami inflamasi mata ringan (terlihat sebagai beberapa sel di bilik depan) selama satu atau dua hari setelah laser, yang biasanya membantu tekanan turun sebelum mereda (glaucoma.org). Banyak pasien juga menggunakan beberapa tetes anti-inflamasi selama seminggu. Beberapa orang mungkin merasakan sedikit kemerahan atau iritasi mata segera setelahnya. Efek yang diketahui adalah lonjakan tekanan sementara: pada sekitar 20–30% mata, IOP sementara naik sekitar 5 mmHg atau lebih dalam beberapa jam pertama (terutama jika banyak pigmen sudut yang ada) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lonjakan ini biasanya membutuhkan satu hingga 48 jam untuk mereda, dan dokter sering memberikan tetes pencegahan (seperti brimonidine atau acetazolamide) untuk meredakannya. Jarang, lonjakan bisa lebih tinggi dan membutuhkan beberapa hari untuk mereda.
Komplikasi serius dari SLT sangat jarang. Ada laporan terisolasi tentang inflamasi berkepanjangan atau bahkan pembengkakan makula kistoid, terutama pada pasien dengan masalah mata lainnya, tetapi ini adalah kasus-kasus yang luar biasa. Sebaliknya, operasi sayatan (trabekulektomi atau shunt tabung) membawa risiko seperti infeksi, hipotoni kronis, atau komplikasi bleb. MIGS umumnya lebih aman daripada operasi klasik, tetapi masih melibatkan sayatan di dalam mata dan memiliki masalahnya sendiri (darah atau cairan sementara di mata, revisi penusukan stent, dll.). Dalam satu perbandingan langsung, implan MIGS Hydrus dan SLT memberikan penurunan IOP yang serupa, tetapi mata dengan MIGS memiliki beberapa efek samping lebih (penglihatan kabur sementara atau lonjakan tekanan awal) yang tidak terjadi dengan SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Singkatnya, keunggulan SLT adalah kesederhanaan dan keamanannya: tidak memiliki risiko trabekulektomi di kemudian hari (tidak perlu khawatir tentang bleb) dan dapat dilakukan sesering yang diperlukan. Keterbatasannya adalah biasanya tidak dapat mencapai tekanan “target” yang sangat rendah (seringkali hanya di pertengahan belasan) dan mungkin perlu diulang. MIGS berada di antara keduanya: lebih invasif, sehingga memiliki risiko yang sedikit lebih besar, tetapi kadang-kadang dapat mencapai tekanan yang sedikit lebih rendah dan secara substansial mengurangi obat-obatan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pilihan di antara keduanya tergantung pada seberapa banyak penurunan tekanan yang dibutuhkan dan preferensi pasien.
Urutan SLT dan MIGS: Jalur Perawatan yang Diusulkan
Urutan pengobatan terbaik tergantung pada tingkat keparahan penyakit, tujuan sumber daya, dan keinginan pasien. Berikut adalah pendekatan berbasis bukti untuk mengurutkannya:
-
Glaukoma awal (ringan): Pertimbangkan SLT terlebih dahulu untuk menunda penggunaan tetes. Pasien dengan glaukoma sudut terbuka ringan yang baru didiagnosis dan tekanan target di pertengahan belasan seringkali dapat berhasil dengan satu perawatan SLT (glaucoma.org). Jika pasien sudah menjalani operasi katarak, ahli bedah mungkin malah atau juga memasang stent MIGS selama operasi yang sama (misalnya, iStent atau Hydrus). Jika SLT digunakan dan kemudian tekanan meningkat, lakukan retreatment SLT sekali atau dua kali lagi sebelum melanjutkan. Jika penurunan tambahan diperlukan, prosedur MIGS atau penambahan satu obat mungkin menjadi langkah selanjutnya. Beberapa pedoman sekarang mendukung penggunaan laser lebih awal tepat untuk pasien-pasien ini.
-
Glaukoma sedang atau pasien dengan beberapa obat tetes: Banyak ahli bedah mempertimbangkan MIGS (dengan katarak jika diindikasikan) pada tahap ini, terutama jika IOP target tidak tercapai dengan obat-obatan dan perubahan lensa memungkinkan. Misalnya, mata yang perlu beralih dari 18 menjadi 15 mmHg mungkin dapat ditangani dengan SLT, tetapi mata yang membutuhkan 12–13 mmHg mungkin memerlukan stent atau mikro-shunt. SLT masih dapat dilakukan baik sebelum atau sesudah MIGS untuk mengurangi beberapa poin lagi atau mengurangi obat-obatan. Bahkan, meskipun setelah MIGS yang tidak berhasil, menerapkan SLT kemudian dapat menambah manfaat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jika MIGS itu sendiri tidak mencukupi, pasien pada akhirnya mungkin memerlukan trabekulektomi penuh atau shunt tabung, terutama jika penyakitnya berkembang.
-
Glaukoma lanjut: Di sini tekanan target sangat rendah (seringkali pertengahan belasan atau di bawahnya). Baik SLT maupun sebagian besar MIGS tidak akan secara andal mencapai tingkat tersebut. Dalam kasus seperti itu, banyak dokter langsung melanjutkan ke trabekulektomi atau shunt tabung. SLT dapat digunakan lebih awal sebagai langkah sementara atau jika pasien sama sekali tidak dapat menjalani operasi, tetapi seseorang harus siap untuk kemungkinan intervensi ganda (laser terlebih dahulu, kemudian operasi). Untuk bidang penglihatan yang sangat lanjut, dokter mungkin melewati SLT/MIGS dan langsung ke trabekulektomi lebih cepat untuk memastikan kontrol yang memadai.
-
Tujuan dan konteks pasien: Beberapa pasien sangat memilih untuk menghindari tetes harian atau terganggu oleh efek samping obat. SLT dan banyak MIGS dapat sangat mengurangi beban tetes. Bagi pasien dengan glaukoma seumur hidup di depan mereka, menunda tetes bahkan beberapa tahun dapat meningkatkan kualitas hidup (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). Yang lain mungkin cemas tentang risiko operasi; pasien ini mungkin memilih SLT atau MIGS selama mungkin. Sebaliknya, pasien yang mentolerir tetes dengan baik tetapi memiliki glaukoma yang sangat agresif mungkin memilih untuk melewatkan SLT dan langsung ke prosedur yang lebih definitif. Sumber daya dan akses juga penting: seorang ahli bedah mata mungkin memilih SLT sebagai langkah pertama yang hemat biaya dalam suatu sistem, mengetahui bahwa itu menunda operasi mahal dan mengurangi biaya pengobatan (eyewiki.aao.org).
Dalam praktiknya, rencana perawatan yang disesuaikan bisa terlihat seperti ini:
- Glaukoma ringan, pasien dengan 0–1 tetes: Lakukan SLT sebagai langkah pertama (glaucoma.org). Jika tekanan target tidak tercapai setelah 1–2 laser, tambahkan satu atau dua tetes. Jika katarak sedang ada, pertimbangkan kombinasi katarak+MIGS sebagai gantinya.
- Glaukoma sedang, dengan 2+ tetes: Jika pasien menjalani operasi katarak, tambahkan stent MIGS; jika tidak, SLT masih merupakan pilihan untuk penurunan bertahap. Jika tekanan target masih belum tercapai, rencanakan trabekulektomi atau intervensi yang lebih kuat.
- Glaukoma pada satu mata dengan satu-satunya mata yang melihat atau dengan tegangan normal: SLT mungkin menghasilkan penurunan yang lebih sedikit pada mata bertekanan normal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), jadi tetapkan ekspektasi atau condong ke operasi yang lebih awal. Bagi pasien yang tidak dapat mengambil risiko operasi sayatan (misalnya, komorbiditas parah), SLT/MIGS menjadi lebih berharga.
- Pseudoeksfoliasi atau glaukoma pigmentari: Ini seringkali merespons dengan baik terhadap SLT (dan menghasilkan lonjakan yang lebih tinggi). Dalam kasus seperti itu, dosis SLT secara konservatif atau melakukannya secara bertahap mungkin bijaksana untuk mencegah lonjakan.
Secara keseluruhan, SLT sekarang dilihat sebagai alat serbaguna dalam kotak peralatan glaukoma (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). Ini dapat digunakan sebagai langkah pertama yang lembut, tambahan ketika tetes saja tidak cukup, atau cara untuk menunda atau bahkan mencegah operasi yang lebih invasif. Prosedur MIGS berperan di samping SLT, menawarkan jalan tengah keamanan dan efektivitas (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan mempertimbangkan stadium penyakit, kebutuhan pasien, dan keahlian ahli bedah, klinisi dapat mengurutkan SLT dan MIGS (dan kemudian trabekulektomi) dengan cara yang logis dan berbasis bukti yang memaksimalkan manfaat dan keamanan bagi setiap individu.