Menargetkan IOP Sangat Rendah: Mencapai Tekanan Satu Digit dengan Aman

Pendahuluan

Pada glaukoma lanjut, dokter sering menetapkan tekanan target yang sangat rendah (seringkali 10 mmHg atau lebih rendah) untuk melindungi penglihatan yang tersisa (www.eugs.org) (journals.lww.com). Tekanan “satu digit” berarti tekanan mata di bawah 10 mmHg (tekanan normal adalah 12–22 mmHg). Mencapai tekanan serendah itu dapat memperlambat atau menghentikan kerusakan glaukoma, tetapi memerlukan operasi yang kuat. Artikel ini menjelaskan pendekatan bedah utama—trabekulektomi dengan antimetabolit, shunt tabung dengan pembatasan aliran, dan siklodestruksi—bersama dengan bagaimana dokter menyeimbangkan manfaatnya dengan risiko seperti hipotoni (tekanan terlalu rendah) dan masalah penglihatan. Kami juga akan membahas faktor-faktor apa yang memprediksi keberhasilan atau kegagalan operasi, bagaimana ahli bedah menyesuaikan tekanan mata setelah operasi, dan cara mengenali serta mengobati komplikasi sejak dini.

Strategi Bedah untuk Mencapai IOP Rendah

Trabekulektomi dengan Antimetabolit yang Disesuaikan

Trabekulektomi (operasi penyaringan) menciptakan jalur drainase baru agar cairan (humor akuos) keluar dari mata di bawah kelopak mata. Ahli bedah mengangkat sebagian kecil jaringan drainase internal mata (jaringan trabekular) dan membuat lubang kecil ke bagian putih mata. Sebuah flap jaringan dijahit longgar di atas lubang ini sehingga cairan dapat meresap keluar secara bertahap. Saat cairan mengalir, ia membentuk gelembung atau “bleb” di bawah konjungtiva (jaringan transparan yang menutupi mata).

Untuk menjaga saluran drainase baru ini tetap terbuka dalam jangka panjang, ahli bedah sering menggunakan antimetabolit (obat anti-jaringan parut) seperti mitomisin C (MMC) atau 5-fluorourasil (5-FU) pada saat operasi. Obat-obatan ini memperlambat penyembuhan sehingga jaringan parut tidak menutup flap. Dengan hati-hati memilih dosis dan durasi MMC, dokter dapat menyesuaikan seberapa banyak drainase yang terjadi. Perawatan MMC yang lebih kuat atau lebih lama umumnya meningkatkan kemungkinan tekanan yang sangat rendah, tetapi juga meningkatkan risiko drainase berlebihan. Misalnya, penggunaan konsentrasi MMC yang tinggi (0,4 mg/ml selama 4 menit) menyebabkan hipotoni (tekanan yang sangat rendah) pada sekitar 13% kasus (www.reviewofophthalmology.com), sedangkan dosis yang lebih rendah (0,2 mg/ml) dalam pengaturan serupa mengurangi risiko tersebut menjadi 3–5% (www.reviewofophthalmology.com). Teknik modern (seperti menyuntikkan MMC di bawah konjungtiva alih-alih menempatkan spons) dapat mencapai tekanan rendah tanpa tingkat hipotoni yang terlalu tinggi (www.reviewofophthalmology.com).

Poin-poin penting tentang trabekulektomi:

Seringkali dapat mencapai tekanan satu digit tingkat menengah hingga rendah, terutama di tangan yang berpengalaman (www.eugs.org) (journals.lww.com).
Ahli bedah menggunakan antimetabolit (biasanya MMC) untuk mencegah pembentukan jaringan parut. Menyesuaikan konsentrasi dan waktu aplikasi membantu menemukan keseimbangan antara penurunan tekanan dan keamanan (www.reviewofophthalmology.com).
Operasi dapat mencakup jahitan yang dapat diatur atau dilepas pada flap sklera. Ini berarti jahitan dapat dilonggarkan atau diangkat setelah operasi untuk meningkatkan drainase jika IOP masih tinggi, atau dapat dipotong sebagian dengan laser (lisis jahitan) jika tekanan terlalu rendah (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Shunt Tabung dengan Pembatasan Aliran

Alat drainase glaukoma (shunt tabung) adalah implan kecil yang terdiri dari tabung drainase dan pelat. Tabung ditempatkan di bilik depan mata, dan pelat diletakkan di bawah konjungtiva di bagian luar. Cairan mengalir melalui tabung ke reservoir (pelat) di mana ia diserap oleh jaringan di sekitarnya. Shunt tabung sering digunakan ketika operasi sebelumnya gagal atau pada glaukoma sekunder yang parah, tetapi juga dapat mencapai tekanan yang sangat rendah jika dikelola dengan hati-hati.

Ada dua jenis utama shunt:

Shunt berkatup (misalnya, katup Ahmed) memiliki mekanisme bawaan yang sebagian menghalangi aliran ketika tekanan rendah. Ini berarti mereka secara otomatis membatasi seberapa rendah tekanan dapat turun. Katup Ahmed biasanya mengontrol tekanan hingga pertengahan belasan. Mereka seringkali masih memerlukan tetes glaukoma setelah operasi. Karena katup, hipotoni yang dalam jarang terjadi (www.brightfocus.org), tetapi target yang sangat rendah (<10 mmHg) seringkali membutuhkan obat atau prosedur tambahan.
Shunt tanpa katup (misalnya, Baerveldt, Molteno) tidak memiliki katup bawaan, sehingga secara default akan mengalirkan terlalu banyak cairan pada awalnya. Untuk mencegah hipotoni dini, ahli bedah mengoklusi sementara tabung ini. Metode standar adalah mengikat (ligasi) tabung dengan jahitan yang dapat diserap (seperti Vicryl 6-0 atau 7-0) di sekeliling bagian luar tabung. Beberapa juga menempatkan stent internal (benang nilon tebal yang disebut Supramid®) di dalam tabung. Seiring waktu (minggu hingga bulan), ligasi larut atau stent dilepas, secara bertahap memungkinkan cairan keluar. Pendekatan bertahap ini menghasilkan tekanan yang sangat rendah setelah mata membentuk kapsul di sekitar pelat.

Teknik pembatasan aliran untuk shunt tabung:

Ligasi eksternal: Mengikat tabung dengan jahitan yang dapat larut (biasanya Vicryl) mencegah aliran selama 4–6 minggu pertama hingga ligasi melunak. Beberapa ahli bedah meninggalkan beberapa jahitan halus di dalam atau di luar yang dapat dipotong dengan laser di klinik untuk meningkatkan aliran secara bertahap nanti (eugs.org).
Stent internal: Jahitan nilon atau prolene (3-0 “Supramid”) ditempatkan di dalam lumen tabung. Ini menghalangi sebagian besar aliran tetapi dapat dibiarkan menonjol sehingga dapat ditarik keluar atau dilaser bila diperlukan (eugs.org).
Fenestrasi: Beberapa ahli bedah membuat celah kecil (“celah Sherwood”) di tabung sebelum masuk ke mata. Ini memungkinkan sejumlah kecil cairan melewati ligasi sejak dini.

Karena shunt tanpa katup pada akhirnya memungkinkan aliran yang lebih tinggi (setelah terbuka sepenuhnya), mereka dapat mencapai tekanan yang lebih rendah daripada katup, tetapi mereka memerlukan tindak lanjut yang cermat untuk menyesuaikan aliran. Misalnya, salah satu teknik adalah mengikat Baerveldt dengan jahitan nilon longgar (10-0) yang hanya memberikan oklusi sekitar 10% di atas ligasi utama. Di klinik, dokter kemudian dapat menggunakan laser untuk memotong satu jahitan nilon pada satu waktu dan “bertahap” menurunkan tekanan (eugs.org).

Poin-poin penting tentang shunt tabung:

Alat berkatup (Ahmed) membatasi tekanan yang sangat rendah tetapi lebih mudah dikendalikan; mereka sering menghasilkan tekanan sedang (belasan tinggi) dan biasanya membutuhkan tetes glaukoma setelah operasi (www.brightfocus.org).
Alat tanpa katup (Baerveldt/Molteno) dapat mencapai tekanan satu digit yang sangat rendah setelah ligasi oklusi larut, tetapi memerlukan pemblokiran sementara untuk menjaga tekanan aman sejak dini (eugs.org) (eugs.org).
Penyesuaian pasca-bedah (memotong jahitan, menarik stent) memungkinkan penyesuaian halus IOP tanpa operasi besar.

Siklodestruksi Tambahan

Prosedur siklodestruktif menggunakan energi (laser atau ultrasound) untuk sebagian menghancurkan badan siliaris – jaringan yang memproduksi cairan akuos. Dengan mengurangi produksi cairan, perawatan ini membantu menurunkan tekanan mata. Siklodestruksi umumnya digunakan pada glaukoma lanjut, refrakter, atau ketika operasi lain gagal atau tidak memungkinkan. Metode baru (seperti siklofotokoagulasi mikropulsa) bertujuan untuk mengurangi efek samping dengan memberikan pulsa laser pendek yang berulang-ulang yang memanaskan jaringan secara lembut (www.nice.org.uk).

Teknik siklodestruktif umum meliputi:

Laser siklodioda transskleral: Probe laser dioda diterapkan pada bagian putih mata (sklera) di atas badan siliaris. Ini memberikan luka bakar melalui sklera, mengecilkan sel-sel penghasil cairan (www.hey.nhs.uk). Pasien sering mendapatkan anestesi topikal atau umum untuk kenyamanan.
Siklofotokoagulasi mikropulsa: Memberikan energi laser dioda yang sama dalam pulsa yang sangat singkat, memungkinkan jaringan mendingin di antara setiap semburan. Ini cenderung menyebabkan lebih sedikit peradangan dan nyeri (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Siklofotokoagulasi endoskopik (ECP): Dilakukan selama operasi katarak atau operasi mata lainnya, kamera kecil dan laser dimasukkan ke dalam mata melalui sayatan kecil untuk menargetkan proses siliaris secara langsung.

Siklodestruksi kurang dapat diprediksi dan umumnya kurang kuat dibandingkan operasi filtrasi. Ini sering menurunkan IOP rata-rata 20–30%, dan biasanya tidak cukup untuk mencapai tekanan satu digit yang sangat rendah dengan sendirinya, tetapi dapat melengkapi perawatan lain. Untuk mata dengan sisa penglihatan, dokter biasanya menggunakan pengaturan konservatif atau mikropulsa untuk menyeimbangkan efikasi dan keamanan.

Poin-poin penting tentang siklodestruksi:

Ini adalah pendekatan non-insisional yang “menurunkan keran” dengan mengurangi produksi cairan (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
Metode mikropulsa menyebabkan lebih sedikit peradangan dan biasanya lebih sedikit komplikasi seperti nyeri atau kerusakan dibandingkan siklodioda gelombang kontinu tradisional (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Efek samping umum meliputi peradangan (iritis) dan potensi kehilangan penglihatan jika terjadi overtreatment. Komplikasi parah (ablasi retina, kehilangan penglihatan, atau bahkan ftisis bulbi) jarang terjadi dengan protokol modern, terutama mikropulsa. Meskipun demikian, siklodestruksi seringkali hanya untuk mata di mana penglihatan sudah terbatas atau operasi lain gagal.

Menyeimbangkan Keamanan, Risiko, dan Tindak Lanjut

Menurunkan tekanan mata hingga satu digit dapat melindungi penglihatan pada glaukoma yang berkembang, tetapi juga meningkatkan kemungkinan komplikasi. Setiap prosedur memiliki trade-off:

Trabekulektomi: Dapat mencapai IOP rendah tanpa implan jangka panjang, tetapi membawa risiko overfiltrasi. Luka bisa bocor, dan bleb bisa menjadi terlalu tipis. Hipotoni (tekanan terlalu rendah) setelah trabekulektomi dapat menyebabkan makulopati hipotoni – lipatan retina dan penglihatan yang terdistorsi (www.reviewofophthalmology.com). Ada juga risiko seumur hidup infeksi terkait bleb (blebitis atau endoftalmitis) jika bakteri masuk ke mata melalui bleb. Di sisi positifnya, trabekulektomi sering mencapai tekanan terendah dari semua prosedur, terutama dengan MMC (www.eugs.org).
Shunt tabung: Umumnya memiliki masa pasca-operasi awal yang lebih aman terkait hipotoni, terutama implan berkatup. Mereka juga menghindari bleb eksternal (jadi tidak ada infeksi bleb, meskipun tabung memiliki risiko lain seperti sentuhan kornea atau penyumbatan tabung). Shunt tanpa katup, setelah terbuka, masih dapat mengalirkan cairan berlebihan, tetapi teknik oklusi bertahap membantu mencegah hipotoni katastropik sejak dini (eugs.org). Shunt tabung mungkin tidak mencapai tekanan serendah trabekulektomi, terutama jika berkatup, kecuali jika ditambahkan obat-obatan.
Siklodestruksi: Paling tidak invasif secara bedah, tetapi juga biasanya kurang menurunkan tekanan. Komplikasi serius seperti kehilangan penglihatan tidak umum dengan penggunaan yang tepat, tetapi respons yang kurang optimal mungkin terjadi; seringkali diperlukan beberapa sesi laser. Siklo tidak menimbulkan risiko spesifik bleb atau tabung, tetapi dapat menyebabkan peradangan, nyeri, atau jarang kegagalan bedah jika produksi cairan mata berhenti terlalu banyak.

Intensitas Pemantauan: Semua operasi ini menuntut tindak lanjut yang ketat, tetapi jadwalnya dapat berbeda. Pasien trabekulektomi sering memiliki kunjungan yang sering dalam beberapa minggu pertama untuk mendeteksi bleb yang bocor atau hipotoni. Banyak ahli bedah menemui pasien trabekulektomi setiap minggu pada awalnya, terutama jika sejumlah besar MMC digunakan. Hipotoni dini (2 minggu pertama) biasanya ringan dan dapat sembuh, tetapi tekanan sangat rendah yang persisten memerlukan intervensi (www.reviewofophthalmology.com). Pasien shunt tabung juga memerlukan pemeriksaan rutin; untuk shunt tanpa katup, kunjungan mungkin selaras dengan perkiraan pembubaran ligasi (~4–6 minggu). Pasien shunt berkatup mungkin jarang ditemui pada awalnya tetapi tetap dipantau ketat jika IOP melonjak. Pasien siklodestruksi biasanya melakukan tindak lanjut untuk memantau respons tekanan dan peradangan.

Risiko Penglihatan: Komplikasi penglihatan yang paling ditakuti dari IOP yang terlalu rendah adalah makulopati hipotoni: lipatan retina yang mengaburkan penglihatan. Jika tidak diobati, ini dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen (www.reviewofophthalmology.com). Risiko lain termasuk ablasi koroid (lapisan cairan di bawah retina) dan kamera anterior dangkal (bagian depan mata yang melorot ke dalam, berisiko sentuhan lensa-kornea). Tekanan mata yang tinggi (jika operasi kurang menyaring) juga dapat merusak penglihatan. Ahli bedah harus menyeimbangkan tujuan “serendah yang dibutuhkan” dengan bahaya-bahaya ini.

Secara umum, faktor-faktor ini berarti ahli bedah mempersonalisasi rencana. Misalnya, pasien muda atau pasien dengan glaukoma uveitis/neovaskular lebih mungkin membentuk jaringan parut dan mungkin lebih baik dengan shunt daripada trabekulektomi (untuk menghindari kegagalan karena jaringan parut (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Sebaliknya, jika pasien sudah memiliki IOP yang sangat rendah dan penglihatan yang borderline (misalnya glaukoma tekanan normal), dokter akan lebih gigih untuk mencapai tekanan terendah, menerima kebutuhan akan pemantauan intensif dan mungkin beberapa operasi.

Penyesuaian dan Titrasi Pasca-operasi

Setelah operasi, dokter sering menyesuaikan dengan cermat drainase baru untuk mencapai tekanan yang diinginkan. Intervensi ini bukan operasi tambahan tetapi penyesuaian di klinik:

Penyesuaian jahitan (trabekulektomi): Jika tekanan mata tetap tinggi meskipun sudah dioperasi, jahitan yang dapat diatur dapat dilonggarkan atau jahitan yang dapat dilepas dipotong. Banyak ahli bedah mengikat flap sklera dengan jahitan yang dapat dimanipulasi setelah operasi. Atau, jahitan dapat dipotong dengan laser argon (lisis jahitan laser) melalui konjungtiva. Ini meningkatkan aliran keluar dan menurunkan IOP. Sebaliknya, jika mata terlalu rendah, ahli bedah dapat membalikkan tindakan ini (lihat di bawah) atau akhirnya mengencangkan jahitan jika obat glaukoma perlu diperkenalkan kembali. Sebuah studi yang membandingkan jahitan permanen dengan jahitan yang dapat dilepas menemukan kedua teknik mencapai tekanan yang serupa seiring waktu, tetapi jahitan yang dapat dilepas memberikan lebih banyak fleksibilitas jika diperlukan penyesuaian (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Penjaruman bleb dan revisi bleb (trabekulektomi): Jika bleb penyaringan membentuk jaringan parut dan IOP meningkat pasca-operasi, dokter dapat melakukan penjaruman bleb. Menggunakan jarum halus, ahli bedah memecah adhesi di bawah konjungtiva untuk memulihkan aliran. Ini seringkali dipasangkan dengan suntikan 5-FU untuk mengurangi pembentukan jaringan parut kembali. Penjaruman bleb paling efektif segera setelah operasi awal, sebelum jaringan parut yang luas terbentuk (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Untuk mata yang sudah berbulan-bulan atau bertahun-tahun pasca-operasi, penjaruman bleb memiliki tingkat keberhasilan yang lebih rendah. Tingkat keberhasilan penjaruman bleb bervariasi, tetapi satu seri besar menemukan sekitar 67% keberhasilan pada 1 tahun untuk IOP di bawah 16 mmHg (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Penyesuaian katup/tabung: Implan berkatup biasanya tidak memerlukan penyesuaian pasca-operasi, karena katup melakukan sebagian besar pekerjaan. Tabung tanpa katup, bagaimanapun, dapat disesuaikan dengan merawat ligasi atau stent. Misalnya, ligasi Vicryl di sekitar Baerveldt larut sesuai jadwal, tetapi stent nilon internal dapat dilepas di klinik jika tekanan terlalu tinggi. Seperti yang disebutkan di atas, ahli bedah dapat meninggalkan jahitan nilon tipis (10-0) yang melingkari tabung. Di klinik, seseorang dapat dengan mudah meraih dan memotong satu lingkaran pada satu waktu dengan laser atau instrumen mikro, secara perlahan meningkatkan aliran (eugs.org). Jika IOP terlalu tinggi, melepaskan lebih banyak oklusi dapat menurunkannya; jika sangat rendah, kedua jahitan dapat digunakan untuk memperlambat aliran.
Retreatment siklo: Dengan siklofotokoagulasi, tidak ada “titrasi” selain pengaturan laser. Jika IOP masih tinggi setelah satu sesi, dokter dapat merencanakan sesi ulangan. Jika tekanan terlalu rendah (jarang), seseorang hanya dapat mengamati dan mengelola komplikasi, karena tidak ada pembalikan untuk pengurangan produksi cairan.

Pasien harus tahu bahwa kunjungan pasca-operasi sangat penting. Pemeriksaan dini (dalam beberapa hari) membantu mendeteksi kebocoran atau lonjakan tekanan. Kunjungan mungkin mingguan selama bulan pertama. Penyesuaian (jahitan, penjaruman bleb) biasanya terjadi di klinik, bukan di ruang operasi, tetapi tetap membutuhkan keahlian dokter.

Prediktor Keberhasilan dan Kegagalan

Faktor-faktor tertentu membuat operasi tekanan sangat rendah lebih atau kurang mungkin berhasil:

Faktor pasien: Pasien yang lebih muda cenderung sembuh lebih cepat dan membentuk jaringan parut lebih kuat, yang dapat menyebabkan kegagalan operasi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ras juga berperan: penelitian menunjukkan pasien Afrika atau Hispanik memiliki risiko kegagalan trabekulektomi yang lebih tinggi (lebih banyak jaringan parut). Pasien dengan glaukoma sekunder akibat uveitis atau penyakit neovaskular juga cenderung memiliki hasil yang lebih buruk, karena peradangan kronis mendorong pembentukan jaringan parut (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Demikian pula, riwayat operasi mata sebelumnya atau peradangan konjungtiva (dari operasi glaukoma sebelumnya, trauma, dll.) dapat memprediksi kegagalan operasi penyaringan baru.
Riwayat tekanan mata: Menariknya, IOP pra-operasi yang lebih rendah dapat memprediksi kegagalan shunt tabung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Jika tekanan sudah rendah, ada lebih sedikit margin untuk penurunan, dan itu menunjukkan mata yang rapuh.) Di sisi lain, IOP dasar yang sangat tinggi mungkin menandakan penyakit yang lebih agresif yang membutuhkan intervensi yang lebih intens.
Jenis implan: Studi gabungan shunt tabung menemukan katup Ahmed memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi dibandingkan dengan shunt Baerveldt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan kata lain, tabung tanpa katup cenderung mempertahankan kontrol yang lebih baik (tetapi dengan kebutuhan penjaruman bleb ligasi yang disebutkan di atas). Untuk trabekulektomi, penggunaan antimetabolit yang lebih kuat meningkatkan keberhasilan tekanan rendah tetapi juga meningkatkan risiko komplikasi (www.reviewofophthalmology.com). Ahli bedah harus memilih dosis yang tepat: misalnya, menerapkan MMC pada area konjungtiva yang luas tetapi dengan durasi yang lebih pendek terkadang dapat memberikan bleb difus dengan komplikasi yang lebih rendah (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Intervensi pasca-operasi: Menentukan waktu penyesuaian yang tepat juga memprediksi keberhasilan. Studi menunjukkan bahwa ketika tekanan mata segera turun ke belasan rendah (atau di bawahnya) tepat setelah operasi atau penjaruman bleb, hasilnya lebih baik (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sebaliknya, jika bleb datar, fibrotik, atau IOP tetap tinggi setelah penjaruman bleb dini, peluang keberhasilan berkurang.

Tidak ada daftar prediktor yang sempurna. Setiap pasien unik. Dokter menggunakan faktor-faktor ini untuk memperkirakan seberapa agresif perawatan yang harus diberikan. Misalnya, pasien muda dengan glaukoma uveitis parah mungkin diarahkan ke shunt tabung sejak dini, sementara pasien yang lebih tua dengan glaukoma sudut terbuka lanjut mungkin dikelola dengan trabekulektomi yang poten.

Deteksi Dini dan Penanganan Hipotoni

Hipotoni berarti tekanan mata terlalu rendah untuk menjaga bentuk dan fungsi mata tetap normal. Secara klinis, mata dengan tekanan di bawah sekitar 6–8 mmHg dianggap hipotonik, tetapi kerusakan biasanya terjadi di bawah ~5 mmHg (glaucoma.org). Bahaya awal utama adalah makulopati hipotoni, di mana retina (terutama makula) mengembangkan lipatan dan pembengkakan, merusak penglihatan sentral. Makulopati hipotoni yang tidak diobati dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen (www.reviewofophthalmology.com).

Dokter mencegah hipotoni melalui pemeriksaan yang sering dan rencana tindakan yang jelas:

Pemantauan: Setelah operasi, Anda harus sering memeriksakan tekanan mata dan pemeriksaan mata. Meskipun penglihatan tampak baik-baik saja, tekanan rendah bisa muncul secara diam-diam. Dokter akan melebarkan pupil dan melihat retina untuk mencari lipatan atau ablasi. Pasien harus segera melaporkan penglihatan buram atau distorsi penglihatan yang baru.
Mendeteksi penyebab: Hipotoni onset dini (dalam 2 minggu) seringkali disebabkan oleh kebocoran luka atau flap yang terlalu longgar (www.reviewofophthalmology.com). Tanda-tanda termasuk mata yang sangat lunak saat disentuh, kamera anterior datar atau dangkal (kamera depan mungkin sebagian kolaps), atau kebocoran cairan pada permukaan mata. Dokter sering menguji kebocoran menggunakan pewarna fluorescein. Hipotoni onset lambat (setelah berminggu-minggu) lebih mungkin berasal dari bleb tipis atau jahitan flap yang sangat bocor.
Penanganan awal: Jika ditemukan kebocoran, langkah-langkah konservatif dapat membantu. Misalnya, lensa kontak perban dapat menutupi kebocoran konjungtiva kecil (www.reviewofophthalmology.com). Jika tekanan hanya sedikit rendah, dokter bahkan mungkin menggunakan tetes mata yang mengurangi produksi akuos (seperti timolol) untuk mengurangi tekanan cairan pada bleb dan membiarkannya menutup (www.reviewofophthalmology.com). Ini tampaknya berlawanan dengan intuisi, tetapi mengurangi cairan mata secara singkat dapat memberi waktu pada kebocoran untuk sembuh. Mata juga sering ditutup dengan tetes antibiotik untuk mencegah infeksi. Jika kebocoran berlanjut, perbaikan bedah (menjahit konjungtiva) atau pengolesan lem perekat mungkin diperlukan.
Membentuk ulang mata: Jika kamera anterior sangat dangkal, dokter dapat menyuntikkan viskoelastik atau gelembung udara ke bagian depan mata untuk “merepresurisasi”nya, atau melakukan parasentesis kecil untuk menghilangkan cairan di belakang mata (efusi koroid). Tetes mata sikloplegik (seperti atropin) dapat digunakan untuk merelaksasi badan siliaris dan membantu mengembalikan posisi normalnya, yang dapat meningkatkan produksi cairan dan memperdalam kamera.
Memperbaiki overfiltrasi: Jika perdarahan atau kebocoran bukan masalah dan mata hanya mengalirkan cairan berlebihan melalui bleb atau tabung yang paten, langkah-langkah bedah dapat diambil. Ini termasuk menempatkan jahitan kompresi melalui flap sklera untuk mengencangkannya, seperti yang mungkin dilakukan dokter dengan masuk di bawah konjungtiva atau terkadang melaluinya (www.reviewofophthalmology.com). Ahli bedah bahkan dapat menyuntikkan darah pasien sendiri ke dalam bleb untuk menyebabkan pembentukan jaringan parut yang menebalkan dasar bleb (ini dapat membantu jika tidak ada yang menginginkan operasi lain) (www.reviewofophthalmology.com). Ini berhasil sekitar separuh waktu.
Revisi konjungtiva: Untuk kebocoran lambat (sering pada bleb iskemik), dokter sering mengeksisi jaringan bleb yang tidak sehat dan menjahit konjungtiva sehat di atas area tersebut (www.reviewofophthalmology.com). Ini menaikkan tekanan kembali, sehingga pasien harus diperingatkan bahwa glaukoma mereka mungkin memburuk dan memerlukan perawatan ulang setelah perbaikan tersebut.
Perbaikan khusus tabung: Jika tabung mengalirkan cairan berlebihan (jarang jika diikat secara bedah), seseorang dapat mengoklusi sebagian tabung dengan jahitan, atau jika tabung berkatup bocor di lokasi pelatnya, melepaskan katupnya. Langkah-langkah ini tidak umum.

Sepanjang proses, prioritasnya adalah mengembalikan tekanan ke kisaran yang lebih aman. Dalam studi besar yang disebutkan di atas, hipotoni lambat selama lebih dari 6 bulan sering menyebabkan kerusakan retina ireversibel (www.reviewofophthalmology.com), sehingga tindakan segera diperlukan jika tekanan rendah berlanjut.

Ringkasan yang mudah dipahami: Bayangkan komplikasi hipotoni seperti mata yang mengempis. Ia perlu “ditambal” jika bocor, atau “menyesuaikan saluran drainase” jika mengalirkan cairan berlebihan. Perbaikan umum meliputi penutup mata atau lensa kontak untuk kebocoran kecil, perubahan steroid/obat untuk mendorong pembentukan jaringan parut yang lembut, melepas beberapa jahitan untuk menaikkan tekanan, atau bahkan operasi kecil cepat untuk mengencangkan kembali flap. Pasien harus didorong: jika Anda melihat perubahan penglihatan atau nyeri setelah operasi glaukoma, segera hubungi dokter Anda. Pengobatan dini tekanan yang terlalu rendah sering mencegah masalah permanen.

Kesimpulan

Beberapa pasien glaukoma membutuhkan tekanan mata satu digit yang sangat rendah untuk melindungi penglihatan mereka (www.eugs.org) (journals.lww.com). Mencapai ini dengan aman membutuhkan ahli bedah yang berpengalaman, pilihan teknik yang cermat, dan tindak lanjut yang ketat. Trabekulektomi dengan mitomisin C seringkali merupakan cara paling ampuh untuk mencapai IOP yang sangat rendah (www.eugs.org), tetapi harus diimbangi dengan tindakan (jahitan, MMC terbatas) untuk menghindari penurunan yang berlebihan. Shunt tabung (terutama yang tanpa katup yang diikat sementara) menawarkan pilihan lain, menukar tekanan yang sedikit lebih tinggi dengan stabilitas awal yang lebih besar (eugs.org). Siklodestruksi dapat melengkapi operasi ini atau berfungsi sebagai cadangan, meskipun jarang cukup sendiri untuk target satu digit (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).

Pasien dan dokter harus bekerja sama: memahami faktor risiko (usia muda, jenis glaukoma tertentu) membantu menetapkan harapan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Setelah operasi IOP rendah apa pun, pasien harus menghadiri semua kunjungan yang dijadwalkan dan melaporkan masalah dengan cepat. Dengan pemantauan yang waspada dan intervensi seperti penyesuaian jahitan atau penjaruman bleb, tekanan yang sangat rendah seringkali dapat dicapai tanpa kerusakan permanen. Di atas segalanya, tujuannya adalah untuk melestarikan penglihatan – dan pada glaukoma stadium akhir, tekanan dalam satu digit mungkin yang diperlukan, dikelola dengan aman dan sabar untuk meminimalkan komplikasi.