Szelektív lézeres trabekuloplasztika a vény nélkül kapható vérhígítók korában: Hiféma és IOP-kiugrások
A szelektív lézeres trabekuloplasztika (SLT) és az argonlézeres trabekuloplasztika (ALT) lézeres kezelések, amelyeket a szembelnyomás csökkentésére használnak glaukóma esetén. Az SLT rövid, alacsony energiájú lézerimpulzust használ, amely kizárólag a szem vízelvezető hálójának (a trabekuláris hálózatnak) pigmentált sejtjeit célozza meg (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), míg az ALT (régebbi technológia) nagyobb energiájú lézert alkalmaz, amely több szövetkárosodást okozhat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mindkettő általában biztonságos és járóbeteg-ellátásban végezhető beavatkozás. Az utóbbi években azonban sok beteg szed vény nélkül kapható (OTC) „vérhígító” kiegészítőket vagy gyógyszereket (például kis dózisú aszpirint, halolajat, E-vitamint, ginkgo bilobát stb.) a szív egészségéért vagy általános jólétért. A betegek gyakran kérdezik, hogy ezek a kiegészítők növelhetik-e a vérzés vagy a nyomás okozta szövődmények kockázatát SLT/ALT után. Ez a cikk áttekinti a bizonyítékokat. Elmagyarázzuk a hifémát (vérzés a szem elülső részében) és a tranziens intraokuláris nyomás (IOP) kiugrásokat, valamint azt, hogy (ha egyáltalán) az antikoaguláns kiegészítők hogyan befolyásolhatják azok előfordulását vagy súlyosságát. Megvitatjuk a kockázati tényezőket, hogy mit mondjunk a betegeknek a lézerkezelés előtt, és hogyan monitorozzák és kezelik az orvosok ezeket a szövődményeket a beavatkozás után.
Hogyan működik a lézeres trabekuloplasztika
Az SLT és az ALT célja, hogy javítsa a folyadék elvezetését a szemből a nyomás csökkentése érdekében. Az ALT-nél az argonlézer látható égési sérüléseket és hegesedést okoz a trabekuláris hálózatban, ami segíthet megnyitni a közeli vízelvezető csatornákat, de gyakran gyulladást és rövid távú nyomásnövekedést is okoz (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A később kifejlesztett SLT nagyon rövid impulzusokat használ, amelyek szelektíven csak a hálózat pigmentált sejtjeit melegítik fel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez egy biológiai választ vált ki (citokinek, például interleukinek felszabadulása és a helyi sejtek változása), amely segít a törmelék eltávolításában és a kiáramlás javításában, maradandó hegesedés nélkül (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mivel az SLT kíméletesebb (az ALT energiájának körülbelül 1%-a) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), általában kevesebb mellékhatással jár, mint például a hosszan tartó gyulladás. Mindkét módszert továbbra is használják, bár az SLT ma népszerűbb biztonságossága és ismételhetősége miatt. A lézerkezelés után a betegek továbbra is szükség szerint szednek gyógyszereket, de az SLT gyakran lehetővé teszi egyesek számára a szemcseppek csökkentését.
Vérzés a szemben (hiféma) lézeres trabekuloplasztika után
A hiféma vér a szem elülső csarnokában (a szaruhártya és az írisz közötti folyadékkal teli térben). Akkor fordulhat elő, ha a zugban vagy az íriszben lévő erek megsérülnek. Lézeres trabekuloplasztika után a jelentős hiféma nagyon ritka. Valójában a közzétett szakirodalom mindössze két megerősített hifémaesetet dokumentál SLT után (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az egyik esetben egy 77 éves beteg, aki nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID-okat) szedett (orális fájdalomcsillapítókat és gyulladáscsökkentő szemcseppeket), három nappal az SLT után hifémát fejlesztett ki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A másik jelentett esetben egy kis vérzés történt az SLT beavatkozás során, de önmagától elmúlt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fontos, hogy ALT után nem jelentettek hifémaesetet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ezek az elszigetelt jelentések azt sugallják, hogy a legtöbb embernél az SLT vagy az ALT nem okoz látható vagy káros vérzést. Ha egy apró mikrovérzés történik a hálózatban, az általában nem szivárog be a csarnokba.
A kiegészítőkről szóló adatok hiánya azt jelenti, hogy csak spekulálhatunk. Mechanikusan valószínű, hogy a vérhígító szerek hosszabb ideig tarthatják még egy apró ér szivárgását is. A lézeres trabekuloplasztika során az energia alkalmanként megsértheti a trabekuláris hálózat vagy a Schlemm-csatorna (a folyadék elvezető csatornája) apró vérereit. Ha egy beteg erős vérlemezke-aggregációt gátló vagy véralvadásgátló gyógyszereket szed, még egy kis sérülés is a szokásosnál jobban vérezhet. Ez a vér vagy vérrög elméletileg elzárhatja a hálózatot és növelheti az IOP-t (ezt a jelenséget más körülmények között „szellemsejt” glaukómaként ismerik). Mivel azonban a dokumentált hifémák olyan ritkák, a kiegészítők ilyen hatása a gyakorlatban valószínűleg minimális.
Összehasonlításképpen, a rutin szemműtétekre vonatkozó tanulmányok némi iránymutatást adnak. Egy nagyméretű glaukóma műtéti tanulmány kimutatta, hogy az alacsony dózisú aszpirint szedő betegeknél valóban több enyhe vérfolt (hiféma) jelentkezett utána, de ez nem befolyásolta a hosszú távú nyomásszabályozást (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Valójában a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az aszpirin biztonságosan folytatható a glaukóma műtét során, míg a warfarin (egy erős antikoaguláns) súlyosabb vérzést okozott (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Szürkehályog-műtéteknél és retina beavatkozásoknál a szakértők általában azt javasolják, hogy folytassák az alacsony dózisú aszpirin vagy hasonló szerek szedését, mivel az alvadás kockázata gyakran nagyobb, mint a vérzés csekély kockázata. Hasonlóképpen, a legtöbb szemész nem rutinszerűen állítja le a vérhígító kiegészítőket vagy az aszpirint SLT előtt (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (A szemműtéti irányelvekben az SLT azon eljárások közé tartozik, ahol a vérhígítók folytatása elfogadható (eyewiki.org).) A kulcsfontosságú, hogy a rutinszerű SLT/ALT esetén nyílt zugú glaukómás betegnél az alacsony dózisú aszpirin vagy halolaj rövid idejű alkalmazása általában nem tekinthető ellenjavallatnak. De minden eset egyedi: ha egy beteg erős antikoagulánsokat (például warfarint, DOAC-okat vagy kettős vérlemezke-aggregációt gátló terápiát) szed, az orvos alaposabban mérlegeli a súlyos vérzés kockázatát az alvadás kockázatával szemben.
Tranziens IOP-kiugrások lézeres trabekuloplasztika után
Jól ismert, hogy átmeneti nyomásnövekedések fordulhatnak elő lézeres trabekuloplasztika után. Ezen IOP-kiugrások többsége az első 1–24 órán belül következik be. Klinikai vizsgálatokban az ilyen kiugrások ritkák. Például egy kulcsfontosságú FDA SLT vizsgálat szerint a szemek körülbelül 6%-ánál jelentkezett kiugrás (néhány Hgmm-es emelkedés) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egy 2016-os áttekintés hasonló számokat talált: a szemek körülbelül 4–5%-ánál jelentkezett rövid távú nyomásnövekedés SLT után (szemben az ALT utáni körülbelül 3–4%-kal) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ezek a kiugrások általában átmenetiek (gyakran néhány órán vagy napon belül normalizálódnak) és nem tartósak.
Az IOP-növekedés lézer utáni kockázati tényezői közé tartozik a súlyos pigmentáció vagy törmelék a vízelvezető zugban, korábbi trauma, vagy meglévő zugállapotok. Például pigmentdiszperziós szindrómában (sok pigmentpehely a zugban) szenvedő betegeknél sokkal nagyobb kiugrások jelentkeztek – egy esetsorozat szerint a nyomás 30–46 Hgmm-es tartományba ugrott SLT után pigmentált glaukómás betegeknél (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Másrészt a primer nyílt zugú glaukóma rutin eseteiben általában csak minimális emelkedés figyelhető meg. A lézer utáni kiugrások pontos oka nem teljesen ismert, de úgy vélik, hogy az ideiglenesen elzáródó törmelék vagy pigment és/vagy egy rövid távú gyulladásos válasz okozza.
Ronthatják-e a vérhígítók a nyomáskiugrást? Ismét kevés közvetlen bizonyíték áll rendelkezésre. Az SLT utáni nyomáskiugrások többsége úgy tűnik, hogy független a vérzéstől – még olyan betegeknél is előfordulnak, akik nem szednek vérhígítókat, valószínűleg törmelék felszabadulása vagy enyhe gyulladásos reakció miatt. Ha mikrohiféma lépne fel, bármely vérsejt vagy vérrög az elvezető rendszerben biztosan súlyosbíthatná az elzáródást átmenetileg. Mivel azonban a tényleges vérzés olyan ritka, a rutin kiegészítőktől nem várható, hogy drámaian megváltoztatják az IOP-kiugrás kockázatát. Figyelemre méltó, hogy a lézer körüli időben alkalmazott nyomáscsökkentő szemcseppek vagy orális gyógyszerek kimutathatóan csökkentették ezeket a kiugrásokat. Például a profilaktikus cseppek, mint a brimonidin vagy az apraclonidin, amelyeket SLT előtt/után adtak, körülbelül 80–95%-kal csökkentették a ≥10 Hgmm-es kiugrás kockázatát a vizsgálatokban (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez a gyakorlat fontosabb, mint a kiegészítők miatti aggódás.
Vérhígító kiegészítők: Melyek és mit csinálnak
A „vérhígító” kiegészítők sokféle formában kaphatók. Gyakori példák az omega-3 halolaj, az E-vitamin, a ginkgo biloba, a fokhagyma kivonat, és mások, mint a kurkuma/kurkumin vagy a gyömbér. Ezekről az anyagokról úgy vélik, hogy csökkentik a vérlemezkék ragadósságát vagy enyhén meghosszabbítják az alvadási időt. A legtöbb esetben a hatásuk enyhe. Például kutatások kimutatták, hogy a standard ginkgo kivonatnak lényegében nincs mérhető hatása a vérlemezkékre vagy az alvadási időre klinikai vizsgálatokban (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hasonlóképpen, a halolajról szóló magas színvonalú tanulmányok kimutatták, hogy a halolaj szedésének folytatása a műtét körül nem növeli a tényleges vérzés vagy transzfúzió arányát (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Más szóval, bár a halolaj biokémiailag megváltoztathatja a vérlemezkéket, a valós sebészeti vérzés nem volt magasabb a halolajat szedő betegeknél.
Ezzel szemben az olyan gyógyszerek, mint a receptre kapható aszpirin, klopidogrél vagy warfarin, erősebb antikoagulánsok. Ha egy beteg ezeket szedi, különleges odafigyelésre van szükség. Az NSAID-ok (például az ibuprofen) szintén enyhén gátolják a vérlemezke-funkciót. Érdekes módon, egy SLT utáni hiféma esetében a beteg NSAID-használatát lehetséges okként említették (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ha egy beteg bármilyen erős vérhígítót használ (még nagy dózisú gyógynövényeseket is), az orvos elővigyázatosságból javasolhatja annak leállítását néhány nappal az SLT előtt, a biztonság kedvéért. De a legtöbb vény nélkül kapható kiegészítő esetében normál dózisokban a bizonyítékok azt sugallják, hogy nem növelik jelentősen a vérzés kockázatát szemészeti beavatkozásoknál (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
A beavatkozás előtti konzultáció során az orvosoknak meg kell kérdezniük a betegeket minden kiegészítőről és gyógyszerről. Ha a beteg aszpirint vagy vényköteles vérhígítót szed, konzultálni kell a háziorvosával vagy kardiológusával. Gyakran az a válasz, hogy egy viszonylag alacsony kockázatú lézeres kezelés (mint az SLT, különösen, ha 360°-ban történik az egyik szemen) esetén ezek a gyógyszerek folytathatók. Warfarin vagy DOAC-ok esetén a leállításuk kockázata (pl. stroke) felülmúlhatja az esetleges extra szemvérzés csekély kockázatát. Az orvos személyre szabott tanácsot ad: például egyes sebészek azt tanácsolják, hogy bármely szemműtét előtt 1 héttel állítsák le a nagy dózisú E-vitamint vagy a gyógynövényes vérhígítókat, de ez főként óvatossági okokból történik.
Kockázatfelmérés és lézer előtti tervezés
Az SLT/ALT előtt a szemész orvos minden szem esetében felméri a kockázati tényezőket. A kóros erekkel vagy gyulladással járó szemek magasabb kockázatúak. Például az aktív írisz- vagy zugneovascularizáció (ami cukorbeteg vagy retina vénaelzáródás okozta glaukómában előfordulhat) ellenjavallat: az ilyen szemek könnyen véreznek, és az SLT valószínűleg nagy hifémát indukálna. Ezekben az esetekben más kezeléseket (például injekciókat vagy műtétet) választanak. Hasonlóképpen, a nagyon szűk zugokkal vagy zugrecesszióval (trauma miatt) rendelkező szemek másként viselkedhetnek. Rutin nyílt zugú glaukómák esetén, ha a beteg antikoagulánsokat vagy vérlemezke-aggregációt gátlókat szed, az orvos ezt feljegyzi. Az alacsony dózisú aszpirin szedését általában folytatják, de a kettős vérlemezke-aggregációt gátló terápia (aszpirin+klopidogrél) vagy a warfarin további megbeszélést tehet szükségessé.
Egy másik tényező a zug pigmentációjának mértéke. Ha a zug erősen pigmentált (vizsgálatkor sötét pigmentáció vagy pszeudoexfoliációs anyag látható), egyes sebészek kezdetben csak a zug 180°-át kezelhetik, majd szorosabban ellenőrzik a szemet, ahelyett, hogy egyszerre egy teljes 360°-os lézerkezelést végeznének. Ez korlátozhatja az akut reakciót. Azonban a legtöbb orvos egy ülésben elvégzi a teljes 360°-ot, és utána gondosan figyeli a beteget. Minden esetben a betegeket a lézerkezelés előtt tájékoztatni kell arról, hogy kis mennyiségű vér a szemben vagy átmeneti nyomásnövekedés előfordulhat, és általában nem súlyos. Fel kell hívni a figyelmüket a figyelmeztető jelekre (például hirtelen látásvesztés vagy fájdalom), amelyek azonnali ellátást igényelnek.
Összefoglalva, a kockázatrétegzés azt jelenti, hogy azonosítjuk: (1) az erős antikoagulánsokat szedő vagy vérzési rendellenességekkel rendelkező betegeket, (2) a kóros erekkel vagy gyulladással járó szemeket, és (3) a technikai tényezőket (zug pigmentációja, korábbi műtétek). Ennek megfelelően tájékoztassuk a betegeket: például „Mivel aszpirint szed, továbbra is elvégezhetjük az SLT-t, de gondosan ellenőrizni fogjuk. A vérzési kockázata továbbra is nagyon alacsony.” A kulcs a nagyon kis kockázatokról szóló tájékozott megbeszélés.
Lézer után: Monitorozás és kezelés
Közvetlenül a lézer után: SLT vagy ALT után az orvos jellemzően gyulladáscsökkentő szemcseppeket (szteroidokat vagy NSAID-okat) alkalmaz, és adhat egy gyors hatású nyomáscsökkentő cseppet (például apraclonidint vagy brimonidint) a lézer előtt vagy közvetlenül utána. Ez segít megelőzni az akut IOP-emelkedést. A beteget általában rövid ideig az orvosi rendelőben tartják. Sok sebész körülbelül egy órával a beavatkozás után megméri a szembelnyomást, hogy ellenőrizze az esetleges azonnali kiugrást. A gyakorlatban a betegek csak néhány százalékánál fordul elő jelentős emelkedés; ha a nyomás mérsékelten emelkedett (például 6–10 Hgmm-rel a kiindulási érték felett) 1 óra múlva, az orvos további cseppeket adhat, vagy akár rövid ideig tartó tablettát, például acetazolamidot is adhat a csökkentésére. Ha a nyomás veszélyesen magas (gyakran körülbelül 30–35 Hgmm felett van definiálva, vagy ha a betegnek tünetei vannak), azonnal erősebb kezelést alkalmaznak.
Másnapi és rövid távú nyomon követés: A betegeket általában másnap vagy néhány napon belül újra megvizsgálják. Az orvos réslámpával megvizsgálja a szem elülső részét, hogy lásson-e vérzést vagy gyulladást, és újra megméri az IOP-t. Nagyon kevés szemnél ekkor átmeneti vörösvértest-rétegződés (mikrohiféma) mutatkozhat. A legtöbb betegnél ez nem igényel különleges kezelést, csak a szteroid cseppek folytatását a gyulladás csökkentésére. A szembelnyomást monitorozzák; ha néhány ponttal magasabb, több gyógyszer adható. Az operáció után egy héttel bármilyen kisebb bőrpír vagy sejt általában kitisztul, és a lézer végső nyomáscsökkentő hatása érvényesülni kezd.
Hiféma kezelése: Ha észrevehető mennyiségű vér van jelen, a standard hiféma kezelést alkalmazzák. Ez magában foglalja a beteg fejének megemelt helyzetben történő pihentetését, a szemvédő használatát a dörzsölés elkerülése érdekében, a gyulladás korlátozására szolgáló gyakori szteroid cseppek alkalmazását, és esetleg szemkötést. Aszpirin vagy NSAID-ok szedését le kell állítani bármilyen vérzés esetén. Ha az IOP emelkedett a vér miatt (mivel a vörösvértestek eltömítik a lefolyást), glaukóma szemcseppeket vagy orális gyógyszereket alkalmaznak a nyomás szabályozására (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Trauma utáni extrém esetekben az orvosok vérrögoldó gyógyszereket használnak, de ez SLT után szinte soha nem szükséges.) Nagy vagy el nem múló hiféma előfordulása rendkívül valószínűtlen SLT esetén, de ha mégis megtörténne, a klinikus hasonlóan kezelné, mint bármely posztoperatív vérzést. A jelentett SLT esetekben a kis hiféma önmagától megoldódott, látásvesztés nélkül (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
IOP-kiugrások kezelése: A nyomáskiugrások esetében a legtöbb szemésznek van egy beavatkozási „küszöbértéke”. Egy mérsékelt emelkedést (például 5–10 Hgmm-rel a beteg szokásos szintje felett) egyszerűen figyelhetnek, vagy kezelhetnek egy extra cseppel. Egy magasabb kiugrást (kb. 15–20 Hgmm-rel a kiindulási érték felett, vagy abszolút nyomás a 30-as tartományba) komolyabban vesznek. Ezekben az esetekben az azonnali lépések magukban foglalhatják (a cseppeken kívül) az orális karboanhidráz-gátlókat (például acetazolamidot) vagy akár kórházi felvételt nyomáscsökkentő gyógyszerek beadására. A cél az optikai ideg védelme bármilyen károsodástól. Az első nap után a nyomás bármely hirtelen megugrása valószínűleg csökken a kezeléssel. Hosszabb távú (hetek, hónapok) nyomon követés során az orvos értékeli a lézer IOP-csökkentő hatásának általános sikerét, és ennek megfelelően módosítja a szemgyógyszereket.
Protokoll összefoglalása: Lényegében a lézer utáni protokoll a következő: ellenőrizze az IOP-t körülbelül 1–2 órával a lézer után, ellenőrizze újra másnap, majd körülbelül egy hét és egy hónap múlva. Ezeken a látogatásokon minden látást veszélyeztető problémát – például a kontrollálatlan nyomást vagy a nagy vérzést – azonnal kezelnék. Ha hiféma vagy kiugrás fordul elő, a beteget szoros megfigyelés alatt tartják, amíg az meg nem oldódik. Például egy konszenzusos irányelv megjegyzi, hogy az SLT-t általában vérhígítók leállítása nélkül végzik (eyewiki.org), de szükség esetén enyhe nyomást/kötést javasol utána a szivárgás megelőzésére. Az orvosok figyelmeztetik a betegeket: ha új, súlyos fájdalmat vagy látásvesztést észlelnek, késedelem nélkül jelentkezzenek.
Konklúzió
Összefoglalva, a lézeres trabekuloplasztika nagyon biztonságos glaukóma kezelés, csak ritka szövődményekkel jár. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) A rendelkezésre álló adatok rendkívül kevés hiféma esetet mutatnak SLT után, és ALT után nem jelentettek egyet sem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az átmeneti IOP-kiugrások a betegek csak kis százalékánál fordulnak elő (kb. 5–6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), különösen, ha a zug erősen pigmentált. Az a mechanisztikus aggodalom, hogy a vérhígító kiegészítők növelhetik ezeket a kockázatokat, nagyrészt bizonyítatlan: például egy szisztematikus áttekintés nem talált többlet sebészeti vérzést halolajat szedő betegeknél (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), és a ginkgo levél kivonat vizsgálatai nem mutattak változást az alvadási paraméterekben (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ez azt sugallja, hogy a gyakori vény nélkül kapható kiegészítők (és még az alacsony dózisú aszpirin is) valószínűleg nem növelik jelentősen az SLT/ALT szövődmények arányát.
Mindazonáltal az orvosok óvatosak maradnak. A beavatkozás előtt a szemész áttekinti az összes gyógyszert és kiegészítőt. A betegeknek jelezniük kell, ha aszpirint, klopidogrélt, warfarint/DOAC-okat vagy gyógynövényes vérhígítókat szednek. Az orvos javasolhatja a nagyon erős szerek szedésének felfüggesztését, de gyakran megnyugtatja a betegeket, hogy az SLT/ALT alacsony kockázatú. A megfelelő tanácsadás azt jelenti, hogy elmagyarázzák, hogy minimális vérzés vagy rövid távú nyomásnövekedés előfordulhat, de általában ártalmatlan és kezelhető. A lézer után a beteg nyomását azonnal (gyakran egy órán belül), majd a kontrollvizsgálatokon ellenőrzik, hogy bármilyen kiugrás vagy vérzés korán észlelhető legyen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jelentős nyomásnövekedés vagy nagyobb hiféma esetén standard kezeléseket (nyomáscsökkentő gyógyszerek, szempihentetés, szteroidok) alkalmaznak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
A betegek túlnyomó többségénél a vény nélkül kapható vérhígító kiegészítők szedése nem változtatja meg a lézeres trabekuloplasztika eredményét. Ahogy egy áttekintés fogalmazott, az SLT normális szemekben nem okoz jelentős vérzést (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gondos preoperatív felméréssel és éber posztoperatív monitorozással bármely ritka szövődmény hatékonyan kezelhető. Végeredményben a lézer szemnyomáscsökkentő előnye általában messze felülmúlja ezeket a minimális kockázatokat.