मध्य आयु में ग्लूकोमा ड्रेनेज इम्प्लांट्स: दीर्घकालिक सफलता दरों को समझना

मध्य आयु में ग्लूकोमा ड्रेनेज इम्प्लांट्स: दीर्घकालिक सफलता दरों को समझना

ग्लूकोमा ड्रेनेज इम्प्लांट्स – जिन्हें एक्वस शंट या ट्यूब शंट भी कहा जाता है – अतिरिक्त द्रव को निकालकर दबाव कम करने के लिए आंख में लगाए जाने वाले फिल्टर होते हैं। इनका उपयोग अक्सर तब किया जाता है जब मानक सर्जरी (ट्रेबेक्यूलेक्टोमी) के सफल होने की संभावना कम होती है या वह पहले ही विफल हो चुकी होती है। सामान्य उपकरणों में अहमद ग्लूकोमा वाल्व (एक वाल्व्ड इम्प्लांट), बेर्वेलड्ट ग्लूकोमा इम्प्लांट (एक बड़ी, गैर-वाल्व्ड प्लेट), और पुराना मोल्टेनो इम्प्लांट शामिल हैं। नए न्यूनतम इनवेसिव विकल्प (जैसे कि XEN स्टेंट या प्रेसरफ्लो माइक्रो-शंट) मौजूद हैं, लेकिन वे आमतौर पर हल्के मामलों के लिए होते हैं और उनका दीर्घकालिक डेटा कम उपलब्ध है।

ट्रेबेक्यूलेक्टोमी वह “क्लासिक” ग्लूकोमा सर्जरी है जो बिना किसी उपकरण के आंख में एक नया ड्रेन बनाती है। एक पतला फ्लैप बनाया जाता है और अक्सर निशान पड़ने से रोकने के लिए एक एजेंट (माइटोमाइसिन C) से उपचारित किया जाता है। इसके विपरीत, एक ट्यूब इम्प्लांट में एक कृत्रिम ट्यूब होती है जो आंख की सतह के नीचे एक छोटे जलाशय (प्लेट) तक जाती है। वास्तव में, दोनों का लक्ष्य एक “ब्लेब” (एक ड्रेनेज पॉकेट) बनाना होता है, लेकिन ट्रेबेक्यूलेक्टोमी केवल शरीर के ऊतकों पर निर्भर करती है, जबकि ट्यूब शंट विदेशी सामग्री का उपयोग करता है। प्रत्येक दृष्टिकोण के फायदे और नुकसान हैं। ट्यूबों को आमतौर पर तब चुना जाता है जब ट्रेबेक्यूलेक्टोमी विफल हो सकती है (उदाहरण के लिए, यदि कंजाक्तिवा में निशान पड़ गए हों या कुछ सेकेंडरी ग्लूकोमा में)। अध्ययन अक्सर ट्यूब शंट और ट्रेबेक्यूलेक्टोमी की सीधी तुलना करते हैं क्योंकि दोनों दबाव कम करते हैं, लेकिन अलग-अलग तंत्र और उपचार प्रवृत्तियों के साथ (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।

सफलता और विफलता को परिभाषित करना

शोधकर्ता ग्लूकोमा सर्जरी के बाद “सफलता” का आकलन कैसे करते हैं? इसकी कोई एक परिभाषा नहीं है, इसलिए विभिन्न अध्ययनों में परिणाम भिन्न दिख सकते हैं। सामान्य तौर पर:

• पूर्ण सफलता का मतलब है कि आंखों का दबाव बिना किसी ग्लूकोमा दवा के नियंत्रित रहता है और एक सुरक्षित सीमा में (उदाहरण के लिए, ≤21 mmHg, अक्सर आधार रेखा से कम से कम 20% की गिरावट के साथ) रहता है। हम IOP (इंट्राओकुलर प्रेशर) से दबाव मापते हैं। सटीक लक्ष्य भिन्न होता है (कुछ अध्ययन ≤18 mmHg का उपयोग करते हैं, कुछ ≤21 mmHg का, उदाहरण के लिए) (www.aaojournal.org)। सामान्य अभ्यास यह कहना है कि यदि IOP मध्य-किशोरावस्था या उससे कम है और स्थिर है, तो यह एक सफलता है।

• योग्य सफलता ग्लूकोमा दवाओं की अनुमति देती है। इस मामले में IOP अभी भी लक्षित सीमा में है, लेकिन रोगी सर्जरी के अतिरिक्त आंखों की बूंदों या गोलियों का उपयोग कर रहा है।

• विफलता को तब परिभाषित किया जाता है जब दबाव बहुत अधिक हो (चुनी हुई सीमा से ऊपर) या पर्याप्त रूप से कम न हो (आवश्यक प्रतिशत गिरावट से कम), या यदि कोई अन्य ग्लूकोमा प्रक्रिया आवश्यक हो जाए। कुछ परिभाषाएं दृष्टि हानि (उदाहरण के लिए प्रकाश की धारणा का नुकसान) या गंभीर जटिलताओं (जैसे अनियंत्रित हाइपोटॉनी) को भी विफलता के रूप में गिनती हैं। संक्षेप में, विफलता का सामान्य अर्थ है कि सर्जरी ने समस्या को अपने आप हल नहीं किया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

क्योंकि विभिन्न शोधकर्ता अलग-अलग दबाव लक्ष्य चुनते हैं, इसलिए सफलता दरों की सीधी तुलना तब तक नहीं की जा सकती जब तक कि परिभाषाएं मेल न खाएं (www.aaojournal.org)। उदाहरण के लिए, कुछ परीक्षणों में 21 mmHg तक के किसी भी IOP को सफलता माना गया, जबकि अन्य को ≤18 mmHg की आवश्यकता थी। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि रिपोर्ट की गई “सफलता दर” पूर्ण (कोई दवा नहीं) थी या योग्य (दवाओं के साथ)। उपलब्ध होने पर कई पेपर दोनों की रिपोर्ट करते हैं।

दीर्घकालिक परिणाम: संख्याएं क्या दर्शाती हैं?

ट्यूब शंट बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (TVT अध्ययन)

ट्यूब बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (TVT) अध्ययन एक मील का पत्थर साबित हुआ, एक यादृच्छिक परीक्षण जिसमें रोगियों का 5 साल तक पालन किया गया (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com)। इसने बेर्वेलड्ट ट्यूब (350 मिमी² प्लेट) की तुलना ट्रेबेक्यूलेक्टोमी विद माइटोमाइसिन से की। 5 साल (212 आंखें) पर प्रमुख निष्कर्ष थे:

• दबाव नियंत्रण: दोनों समूहों में अंतिम IOP समान था (लगभग मध्य-किशोरावस्था), और दवा के उपयोग में समान गिरावट आई (www.sciencedirect.com)।
• सफलता (कोई विफलता नहीं) दर: 5 साल में ट्यूब समूह में 70.2% बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी समूह में 53.1% (www.sciencedirect.com)। दूसरे शब्दों में, विफलता (विफलता मानदंडों को पूरा करना) 29.8% ट्यूबों और 46.9% ट्रेब परिणामों में हुई थी (P=0.002), यह दर्शाता है कि ट्यूबों ने समय के साथ दबाव को अधिक मज़बूती से बनाए रखा।
• पुनः सर्जरी: ट्यूब समूह में अतिरिक्त ग्लूकोमा सर्जरी की आवश्यकता बहुत कम बार हुई (5 साल में 9% बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी समूह में 29%) (www.sciencedirect.com)।

ये परिणाम बताते हैं कि 5 साल के बाद, इस अध्ययन में (जिन आंखों में पहले मोतियाबिंद या ट्रेब सर्जरी का इतिहास था) ट्यूब शंट ट्रेबेक्यूलेक्टोमी की तुलना में लक्षित दबाव को बनाए रखने की अधिक संभावना रखता था। दोनों सर्जरी द्वारा प्राप्त IOP में कमी समान थी, लेकिन ट्रेबेक्यूलेक्टोमी में अक्सर दोबारा सर्जरी की आवश्यकता होती थी। यहां तक कि 3 साल के फॉलो-अप पर भी, अध्ययन में संचयी विफलता दरें ट्यूबों के लिए 15.1% बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के लिए 30.7% दिखाई गई (www.sciencedirect.com) (अर्थात, 3 साल में 84.9% बनाम 69.3% सफलता)।

व्यावहारिक रूप से, TVT अध्ययन का तात्पर्य है कि लगभग 30-40% ट्यूब शंट 5 साल के भीतर विफल हो सकते हैं या उन्हें पुनः सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है, जबकि ट्रेबेक्यूलेक्टोमी की विफलता उस समय-सीमा में लगभग 47% थी (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com)। (ध्यान दें: यहां विफलता में न केवल उच्च दबाव बल्कि ट्यूब निकालना, दृष्टि हानि, या अधिक सर्जरी की आवश्यकता भी शामिल है।) देखा गया पैटर्न ट्यूबों के लिए प्रति वर्ष लगभग 5% विफलता का था (www.reviewofoptometry.com), इसलिए लगभग आधे 10 साल में जीवित रहते हैं (नीचे देखें)।

अहमद वाल्व बनाम बेर्वेलड्ट इम्प्लांट (AVB और ABC अध्ययन)

कई परीक्षणों ने अहमद वाल्व (अहमद-FP7) की सीधी तुलना बेर्वेलड्ट इम्प्लांट (BGI) से की है। दोनों डिजाइन सामान्य हैं, और उनके दीर्घकालिक परिणामों को समझना महत्वपूर्ण है। संक्षेप में:

• अहमद FP7 में एक बिल्ट-इन वाल्व होता है जो बहुत कम दबाव का विरोध करता है (जिसे “फ्लो-रेस्ट्रिक्टिंग वाल्व” कहा जाता है)। यह अक्सर IOP को तेजी से कम करता है लेकिन दीर्घकालिक रूप से उच्च दबाव की अनुमति दे सकता है।
• बेर्वेलड्ट (गैर-वाल्व्ड) एक अस्थायी लिगेचर पर निर्भर करता है (जब तक ऊतक कैप्सूल नहीं बनता)। यह कम दबाव प्राप्त कर सकता है लेकिन कभी-कभी लिगेचर घुलने के बाद कम दबाव वाली जटिलताओं (हाइपोटॉनी) का एक छोटा जोखिम भी होता है।

3 और 5 साल पर प्रमुख अध्ययन निष्कर्ष (कई सौ आंखें संयुक्त):

• तीन साल के परिणाम: AVB (अहमद बनाम बेर्वेलड्ट) अध्ययन ने बताया कि 3 साल में संचयी विफलता दर अहमद के साथ 51% बनाम बेर्वेलड्ट के साथ 34% (P=0.03) थी (www.aaojournal.org)। बेर्वेलड्ट आंखों में औसत IOP (14.4 mmHg) अहमद की तुलना में (15.7 mmHg) थोड़ा कम था, और बेर्वेलड्ट आंखों को कम दवाओं की आवश्यकता थी (1.1 बनाम 1.8, P=0.002) (www.aaojournal.org)। जटिलताओं की दर समान थी, हालांकि हाइपोटॉनी से संबंधित समस्याएं बेर्वेलड्ट के साथ अधिक आम थीं।

• पांच साल के परिणाम (ADB अध्ययन): बाद की पांच साल की रिपोर्ट में, AVB परीक्षण में अहमद के साथ 5 साल की विफलता 53% और बेर्वेलड्ट के साथ 40% (बेर्वेलड्ट के पक्ष में महत्वपूर्ण रूप से, P=0.04) दिखाई गई (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। 5 साल में औसत IOP 16.6 mmHg (अहमद) बनाम 13.6 mmHg (बेर्वेलड्ट) था, और अंतिम दवा का उपयोग 1.8 बनाम 1.2 बूंदें था (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। हाइपोटॉनी विफलताएं अहमद में 0% बनाम बेर्वेलड्ट में 4% थीं (क्योंकि केवल गैर-वाल्व्ड ही अधिक-ड्रेन कर सकते हैं) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।

• पांच साल के परिणाम (ABC अध्ययन): ABC (अहमद-बेर्वेलड्ट तुलना) अध्ययन (एक अलग मल्टीसेंटर परीक्षण) में 5 साल की विफलता दर 44.7% (अहमद) बनाम 39.4% (बेर्वेलड्ट) (सांख्यिकीय रूप से भिन्न नहीं, P=0.65) पाई गई (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। 5 साल में IOP 14.7 mmHg (अहमद) बनाम 12.7 mmHg (बेर्वेलड्ट) था, जिसमें लगभग 2.2 बनाम 1.8 दवाएं थीं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।

इन्हें एक साथ रखने पर, अधिकांश परीक्षण बेर्वेलड्ट इम्प्लांट के साथ मध्यम रूप से बेहतर नियंत्रण दर्शाते हैं। मोटे तौर पर आधे अहमद वाल्व और लगभग 40% बेर्वेलड्ट इम्प्लांट 5 साल तक विफल हो सकते हैं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), जिसका अर्थ है कि उस समय तक लगभग आधे अभी भी सफल हैं। अंतर बहुत बड़े नहीं हैं, लेकिन आमतौर पर बेर्वेलड्ट कम दबाव तक पहुंचता है और उसे थोड़ी कम गोलियों की आवश्यकता होती है, हालांकि इसमें बहुत कम दबाव का थोड़ा अधिक जोखिम होता है। 5 साल में कुल सफलता दर (पूर्ण या योग्य) अध्ययन और परिभाषा के आधार पर 45-60% के क्रम में होती है (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। (उदाहरण के लिए, यदि विफलता 40% है, तो सफलता 60% है।)

अन्य इम्प्लांट्स

मोल्टेनो इम्प्लांट एक पुराना डिजाइन है (गैर-वाल्व्ड)। दीर्घकालिक डेटा कम उपलब्ध है, लेकिन ऐतिहासिक श्रृंखलाएं मध्यवर्ती सफलता दरों का सुझाव देती हैं (बेर्वेलड्ट के समान लगभग)। चूंकि इसका डिज़ाइन बेर्वेलड्ट के समान है (बस प्रति चरण छोटी प्लेट), हम इसे समान रूप से व्यवहार करते हैं लेकिन आज इसका उपयोग आमतौर पर नहीं किया जाता है। नए न्यूनतम इनवेसिव इम्प्लांट्स (उदाहरण के लिए XEN जेल स्टेंट, प्रेसरफ्लो माइक्रोशंट) छोटे ट्यूब होते हैं जिन्हें एब इंटरनो दृष्टिकोण के माध्यम से रखा जाता है। इन्हें पिछले दशक में बाजार में लाया गया है लेकिन इनके दीर्घकालिक प्रमाण कम हैं। प्रारंभिक परिणाम बताते हैं कि वे IOP को कम कर सकते हैं, लेकिन अक्सर पारंपरिक ट्यूबों जितना नहीं, और वे समय के साथ विफल भी हो सकते हैं। दीर्घकालिक परिणामों पर केंद्रित हमारे उद्देश्यों के लिए, पारंपरिक अहमद और बेर्वेलड्ट इम्प्लांट अधिकांश डेटा प्रदान करते हैं।

आयु और डिवाइस का जीवनकाल (मध्य-आयु बनाम वृद्ध रोगी)

आयु उपचार को प्रभावित कर सकती है। युवा आंखें अधिक सक्रिय रूप से ठीक होती हैं और उनमें निशान अधिक बनते हैं, जिससे ड्रेनेज सर्जरी जल्दी विफल हो सकती है। वास्तव में, बड़े परीक्षणों के विश्लेषण इस बात की पुष्टि करते हैं कि कम उम्र ट्यूब शंट्स की विफलता के लिए एक जोखिम कारक है। प्रमुख परीक्षणों (TVT, AVB, ABC) के सैकड़ों रोगियों के एक संयुक्त अध्ययन में, उम्र में प्रत्येक 10 साल की कमी ने विफलता के जोखिम को लगभग 19% बढ़ा दिया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। सरल शब्दों में, उदाहरण के लिए, एक 50 वर्षीय व्यक्ति को उसी सर्जरी के साथ 40 वर्षीय व्यक्ति की तुलना में बेहतर सफलता मिलने की संभावना थी। यह ट्रेबेक्यूलेक्टोमी में पाए गए निष्कर्षों को दर्शाता है: युवा रोगियों में आमतौर पर तेजी से निशान पड़ते हैं, जिससे ब्लेब कमजोर हो जाता है।

हालांकि, अधिकांश प्रकाशित परीक्षणों में औसत आयु 60 या उससे अधिक होती है। विशेष रूप से 35-55 वर्ष के आयु वर्ग के लोगों के बारे में बहुत कम डेटा है। हम व्यापक अध्ययनों से अनुमान लगाते हैं। कुल मिलाकर, मध्य-आयु वर्ग के वयस्क (जैसे 40 वर्षीय) विशिष्ट अध्ययन प्रतिभागी (जो सेवानिवृत्त और 70 के दशक में हो सकते हैं) की तुलना में विफलता के प्रति कुछ अधिक प्रवण हो सकते हैं। लेकिन साहित्य में आयु “उपसमूहों” में सफलता में सटीक गिरावट का पता नहीं लगाया गया है। चिकित्सकीय रूप से, सर्जन चिंतित रहते हैं कि एक 40 वर्षीय व्यक्ति का मजबूत उपचार प्लेट को जल्दी ही घेर लेगा, इसलिए हम एक वृद्ध व्यक्ति की तुलना में मध्य-जीवन में कुछ हद तक कम दीर्घकालिक सफलता की उम्मीद करते हैं। किसी भी महत्वपूर्ण परीक्षण में 40 वर्षीय उपसमूह की स्पष्ट रूप से रिपोर्ट नहीं की गई है, इसलिए हम सीधी आयु तुलना के बजाय जोखिम-कारक विश्लेषणों पर निर्भर करते हैं।

संक्षेप में: युवा रोगियों (जिनमें 40 के दशक के लोग भी शामिल हैं) में आमतौर पर किसी भी ग्लूकोमा सर्जरी के बाद निशान पड़ने और विफलता की दर अधिक होती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। यह साहित्य में उद्धृत है, लेकिन मध्य-जीवन की आयु के साथ सफलता में गिरावट को सटीक रूप से मापना थोड़ा मुश्किल है; हम निश्चित रूप से सलाह देते हैं कि उन्हें समय के साथ अधिक फॉलो-अप और संभावित अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता होगी।

ग्लूकोमा का प्रकार भी मायने रखता है

सभी ग्लूकोमा ड्रेनेज सर्जरी के प्रति समान रूप से प्रतिक्रिया देने की संभावना नहीं रखते हैं। अधिकांश प्रमुख परीक्षण विभिन्न प्रकारों को मिलाते हैं या ओपन-एंगल ग्लूकोमा पर ध्यान केंद्रित करते हैं, लेकिन कई आंखों में अन्य कारण थे। सामान्य तौर पर:

• प्राइमरी ओपन-एंगल ग्लूकोमा (POAG) – वयस्कों में सबसे आम ग्लूकोमा – ट्यूबों के साथ ठीक प्रदर्शन करता है। ये रोगी आमतौर पर परीक्षणों के विषय होते हैं, और ऊपर उल्लिखित सफलता दरें लागू होती हैं।
• नियोवास्कुलर ग्लूकोमा (NVG) – मधुमेह या इस्केमिक नेत्र रोग से – सबसे कठिन है। NVG आंखों में बहुत तेजी से निशान ऊतक बनते हैं। संयुक्त विश्लेषणों में, नियोवास्कुलर ग्लूकोमा विफलता के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक था (खतरा अनुपात ≈1.8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। व्यवहार में, NVG के साथ सफलता अक्सर सामान्य से बहुत कम होती है; कई उपकरण जल्दी विफल हो जाते हैं।
• युवेइटिक ग्लूकोमा – आंखों की सूजन से – भी एक उच्च जोखिम वाली स्थिति है। अध्ययनों (मेटा-विश्लेषणों सहित) से पता चलता है कि ड्रेनेज इम्प्लांट काम करते हैं, लेकिन परिणाम आमतौर पर POAG से बदतर होते हैं। उदाहरण के लिए, एक समीक्षा में पाया गया कि युवेइटिक और गैर-युवेइटिक आंखों के बीच दबाव में कमी समान थी, लेकिन युवेइटिक आंखों को अक्सर जटिलताओं (जैसे सूजन से संबंधित मुद्दों) के लिए अधिक हस्तक्षेप की आवश्यकता होती थी। हमारे पास सटीक प्रतिशत नहीं है, लेकिन सर्जन जानते हैं कि इन आंखों में आसानी से निशान पड़ जाते हैं और उन्हें बारीकी से निगरानी की आवश्यकता होती है।
• पिगमेंटरी, स्यूडोएक्सफोलिएशन, दर्दनाक, जुवेनाइल – डेटा कम उपलब्ध है। पिगमेंटरी और स्यूडोएक्सफोलिएशन (सेकेंडरी ओपन-एंगल) शायद POAG की तरह व्यवहार करते हैं, शायद थोड़ा अधिक निशान पड़ने का जोखिम होता है। दर्दनाक ग्लूकोमा बहुत परिवर्तनशील हो सकता है (कोण की चोट पर निर्भर करता है)। जन्मजात या वयस्कता तक पहुंचने वाले जुवेनाइल ग्लूकोमा दुर्लभ हैं; वे अत्यधिक निशान बनाने के लिए जाने जाते हैं।

चूंकि अधिकांश अध्ययन सभी प्रकारों को जोड़ते हैं, इसलिए उपप्रकार द्वारा सटीक सफलता दर अच्छी तरह से निर्धारित नहीं की गई है। हम कह सकते हैं कि सेकेंडरी ग्लूकोमास (युवेइटिक, नियोवास्कुलर) का प्रदर्शन खराब होता है। वास्तव में, संयुक्त जोखिम विश्लेषण में, नियोवास्कुलर (और उच्च प्री-ऑप दबाव) जैसी स्थितियों ने कम सफलता की भविष्यवाणी की (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। इसके विपरीत, एक वृद्ध वयस्क में क्लासिक POAG के परिणाम सबसे अच्छे थे। एक 40 वर्षीय व्यक्ति के लिए एक महत्वपूर्ण सीख: ग्लूकोमा का अंतर्निहित कारण उम्र जितना ही मायने रखता है।

जटिलताएं और अधिक सर्जरी की आवश्यकता

किसी भी ग्लूकोमा सर्जरी की चर्चा का एक महत्वपूर्ण हिस्सा: क्या समस्याएं हो सकती हैं, और आगे के ऑपरेशन की कितनी बार आवश्यकता हो सकती है? ड्रेनेज उपकरणों में अद्वितीय दीर्घकालिक जटिलताएं होती हैं। मुख्य बिंदु:

• कॉर्नियल क्षति: सबसे अधिक चिंता का विषय कॉर्नियल स्पष्टता खोने का जोखिम है। समय के साथ, ट्यूब आंतरिक कॉर्निया को छू सकती है या उसके करीब हो सकती है, जिससे कोशिका क्षति हो सकती है। अध्ययनों से GDDs के साथ महत्वपूर्ण एंडोथेलियल कोशिका क्षति दिखाई देती है – एक अध्ययन में अहमद वाल्व सर्जरी के बाद 6 महीने में केंद्रीय कोशिकाओं का औसतन 8% नुकसान और 12 महीने में 12.6% नुकसान पाया गया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। वर्षों के दौरान, इससे कॉर्नियल डीकंपेंसेशन (लगातार कॉर्नियल सूजन) हो सकता है। एक दीर्घकालिक श्रृंखला (ज्यादातर अहमद FP7) ने फॉलो-अप के दौरान 19% आंखों में कॉर्नियल डीकंपेंसेशन की सूचना दी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। दूसरे शब्दों में, मोटे तौर पर हर 5 में से 1 आंख में अंततः कॉर्नियल विफलता विकसित हुई जिसके लिए प्रत्यारोपण की आवश्यकता थी। (उसी श्रृंखला में, 5 आंखों ने वास्तव में जटिलताओं के कारण अपनी दृष्टि खो दी।) रोगियों को बताया जाना चाहिए: एक ट्यूब दबाव को नियंत्रित कर सकती है लेकिन दशकों बाद आंख की स्पष्ट खिड़की को जोखिम में डाल सकती है।

• ट्यूब या प्लेट का अनावरण: डिवाइस के ऊपर का कंजंक्टिवल कवर क्षय हो सकता है। एक अध्ययन में पाया गया कि लगभग 5.8% शंट अंततः पलक की परत के माध्यम से उजागर हो गए (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। यह खतरनाक है क्योंकि अनावरण अक्सर संक्रमण का कारण बनता है। वास्तव में, ट्यूब अनावरण एंडोफथाल्माइटिस (आंख के अंदर संक्रमण) के लिए नंबर एक जोखिम कारक है। GDD के बाद रिपोर्ट की गई संक्रमण दर 0.8% से लगभग 6% तक होती है, जिसका औसत लगभग 2% है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। संक्षेप में, लगभग 2-6% आंखों में ड्रेनेज इम्प्लांट के वर्षों बाद एक गंभीर संक्रमण हो सकता है, जो लगभग हमेशा अनावरण से संबंधित होता है। कई बार ये अनावरण सर्जरी के 1-3 साल बाद होते हैं लेकिन 5-10 साल बाद भी हो सकते हैं।

• डिप्लोपिया (दोहरी दृष्टि): जब एक बड़ी प्लेट को आंखों की मांसपेशियों के नीचे सिला जाता है, तो यह आंखों के संरेखण या गति को थोड़ा बदल सकती है। दोहरी दृष्टि एक कम चर्चा की जाने वाली लेकिन वास्तविक समस्या है। एक श्रृंखला में, बेर्वेलड्ट-350 इम्प्लांट (बड़ी 350 मिमी² प्लेट) वाले लगभग 31% रोगियों ने सर्जरी के कारण नई डिप्लोपिया की सूचना दी, जबकि अहमद FP7 (छोटी प्लेट) के साथ यह लगभग 13% थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। एक अन्य संभावित अध्ययन (TVT/ABC संयुक्त डेटा) में लगभग 3-5% मामलों में डिप्लोपिया पाया गया, लेकिन अपूर्ण परीक्षण के कारण यह इसे कम करके आंकता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। निष्कर्ष: डिप्लोपिया दुर्लभ नहीं है, खासकर बड़े उपकरणों या कई ट्यूबों के साथ। रोगी अक्सर अनुकूलन करते हैं या इसे प्रबंधित किया जा सकता है, लेकिन यह एक महत्वपूर्ण परामर्श बिंदु है।

• हाइपोटॉनी (बहुत कम दबाव): अत्यधिक ड्रेनेज से कम IOP हो सकता है, जिससे आंख को नुकसान हो सकता है (कोरॉइडल डिटैचमेंट, दृष्टि हानि)। वाल्व्ड इम्प्लांट (अहमद) शायद ही कभी वास्तविक हाइपोटॉनी का कारण बनते हैं। गैर-वाल्व्ड इम्प्लांट (बेर्वेलड्ट, मोल्टेनो) में लिगेचर घुलने के बाद देर से हाइपोटॉनी का एक छोटा लेकिन वास्तविक जोखिम होता है। AVB अध्ययन में, 4% बेर्वेलड्ट आंखें हाइपोटॉनी के कारण विफल हो गईं, जबकि अहमद आंखों में 0% (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। एक क्लिनिकल श्रृंखला में, लगभग 4.5% आंखों में GDD के बाद क्रोनिक हाइपोटॉनी थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

• अन्य मुद्दे: कई आंखों में प्लेट के चारों ओर कैप्सूल वाले ब्लेब विकसित हो जाते हैं; एक रिपोर्ट में, 24.5% में एक मोटा कैप्सूल पाया गया जो प्रवाह को प्रतिबंधित कर रहा था (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। आईरिस, रक्त या मलबे द्वारा ट्यूब में रुकावट शायद ही कभी होती है (कुछ प्रतिशत)। रेटिनल डिटैचमेंट या गंभीर दृष्टि हानि (फ़्थिसिस) असामान्य हैं (एक श्रृंखला में प्रत्येक में ~3-4% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))।

• अतिरिक्त सर्जरी: शायद एक युवा रोगी के लिए सबसे बड़ी चिंता: मुझे कितनी सर्जरी की आवश्यकता होगी? ऊपर उल्लिखित सभी जटिलताओं और क्रमिक विफलता का मतलब है कि जीवनकाल में कई सर्जरी सामान्य हैं। उदाहरण के लिए, TVT अध्ययन (ट्यूब बनाम ट्रेब) ने 5 साल के भीतर 9% ट्यूब आंखों में ग्लूकोमा के लिए पुनः सर्जरी की सूचना दी (www.sciencedirect.com)। अहमद बनाम बेर्वेलड्ट परीक्षणों में, 5 साल तक 11-18% में एक और ग्लूकोमा सर्जरी हुई थी (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।

  110 GDD आंखों (ज्यादातर अहमद FP7) की एक पूर्वव्यापी श्रृंखला में, फॉलो-अप के दौरान अतिरिक्त ग्लूकोमा प्रक्रियाओं की औसत संख्या 1.5 (श्रेणी 0-6) थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))। उस रिपोर्ट में, 110 में से 27 आंखों (24.5%) को प्रवाह को फिर से खोलने के लिए ब्लेब नीडलिंग या 5-FU इंजेक्शन की आवश्यकता थी, 16 आंखों (14.5%) को ट्यूब रीशेपिंग या छोटा करने की आवश्यकता थी, 12 आंखों (10.9%) को अंततः दूसरा GDD मिला, और 17 आंखों (15.4%) में साइक्लोफोटकोएगुलेशन (लेजर सिलिअरी बॉडी डिस्ट्रक्शन) हुआ। कुछ को मोतियाबिंद सर्जरी या रेटिनल सर्जरी की भी आवश्यकता पड़ी। कुल मिलाकर, 56% आंखों में कम से कम एक जटिलता थी, और कई को अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता पड़ी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))।

सरल भाषा में: अप्रत्याशित की अपेक्षा करें। भले ही शंट शुरू में दबाव को नियंत्रित करता हो, लेकिन कई वर्षों में इसके विफल होने या परेशानी पैदा करने की काफी संभावना (शायद 20-50%) होती है, जिसके लिए एक और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। रोगियों और डॉक्टरों को दीर्घकालिक प्रबंधन की योजना बनानी चाहिए, न कि एक बार के इलाज की, खासकर युवा रोगियों के लिए जिनके पास आगे दशकों का जीवन है।

दीर्घकालिक दृष्टिकोण: एक 40 वर्षीय व्यक्ति बनाम एक वृद्ध रोगी

आयु गणना को क्यों बदलती है? सीधे शब्दों में कहें, एक 75 वर्षीय रोगी को 5-10 और वर्षों तक अच्छे नियंत्रण की आवश्यकता हो सकती है, जबकि एक 40 वर्षीय व्यक्ति को 30-40 और वर्षों तक ग्लूकोमा प्रबंधन की आवश्यकता हो सकती है। प्रति वर्ष 5% की विफलता दर भी बढ़ जाती है: प्रति वर्ष 5% पर, लगभग 50% शंट 10 साल तक विफल हो जाते हैं (www.reviewofoptometry.com)। एक 10-वर्षीय श्रृंखला में, ट्यूब सर्जरी का लगभग आधा हिस्सा 10 साल तक अभी भी सफल रहा, जिसका अर्थ है कि बाकी आधा विफल हो गया था या उसे पुनः उपचार की आवश्यकता थी (www.reviewofoptometry.com)।

इसका तात्पर्य है कि एक 40 वर्षीय व्यक्ति के एक ही इम्प्लांट से अधिक समय तक जीवित रहने की बहुत संभावना है। यथार्थवादी रूप से, ऐसा रोगी समय के साथ कई प्रक्रियाओं से गुजर सकता है: परिणामों के आधार पर, हर दशक में या तो एक नया शंट या अन्य सर्जरी। प्रत्येक सर्जरी के अपने जोखिम होते हैं (और आंख के ऊतकों के सीमित सर्जिकल “जीवनकाल” को जला देती है)। इसके विपरीत, एक 80 वर्षीय व्यक्ति एक शंट से काम चला सकता है और शेष जीवन उसके साथ जी सकता है।

व्यवहार में, जब किसी 40 वर्ष के रोगी को सलाह दी जाती है, तो डॉक्टर इस बात पर जोर देते हैं कि ट्यूबिंग अक्सर ग्लूकोमा देखभाल के जीवनकाल में एक कदम है। यह आमतौर पर स्थायी नहीं होता है। हम कह सकते हैं: “इस इम्प्लांट के 10 साल तक काम करते रहने की लगभग 50% संभावना है (www.reviewofoptometry.com), इसलिए आपको बाद में एक और सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। लेकिन हमारी सभी संयुक्त सर्जरी का उद्देश्य दशकों तक दृष्टि को बनाए रखना है।”

संक्षेप में, “मुख्य बात” यह है: युवा रोगियों को एक अलग जोखिम प्रोफाइल का सामना करना पड़ता है। वही इम्प्लांट जो एक 70 वर्षीय व्यक्ति में 5 साल तक अच्छी तरह से काम करता है, उसे एक 40 वर्षीय व्यक्ति में 30-40 साल तक काम करते रहना होगा। कोई भी प्रकाशित डेटा इस बात की गारंटी नहीं देता है कि कोई भी शंट इतने लंबे समय तक चलेगा। हम पुरानी आबादी के औसतों पर निर्भर करते हैं। इस प्रकार, एक 40 वर्षीय व्यक्ति और उसके सर्जन को बारीकी से फॉलो-अप की योजना बनानी चाहिए और भविष्य के लिए बैक-अप योजनाएं (अन्य सर्जरी, लेजर, दवाएं) रखनी चाहिए।

निष्कर्ष

ड्रेनेज इम्प्लांट्स (अहमद, बेर्वेलड्ट, मोल्टेनो, आदि) आंखों के दबाव को दीर्घकालिक रूप से कम करने के प्रभावी तरीके हैं, और वे अक्सर 5 साल से अधिक समय तक दबाव बनाए रखने में ट्रेबेक्यूलेक्टोमी से बेहतर प्रदर्शन करते हैं (www.sciencedirect.com)। औसतन, लगभग 50-60% शंट 5 साल में “सफल” रहते हैं, लेकिन यह 10 साल तक लगभग 50% तक गिर जाता है (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। “सफलता” को दवाओं के साथ या उनके बिना एक लक्षित IOP (अक्सर ≤18–21 mmHg) तक पहुंचने से परिभाषित किया जाता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org)।

आयु मायने रखती है: युवा (मध्य-जीवन) आंखों में निशान अधिक बनने की प्रवृत्ति होती है, और अध्ययन इस बात की पुष्टि करते हैं कि युवा रोगियों में विफलता दर अधिक होती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। इसलिए, लगभग 40 वर्ष के रोगी को एक वृद्ध रोगी की तुलना में एक ही शंट के दीर्घकालिक अस्तित्व की थोड़ी कम उम्मीद करनी चाहिए। ग्लूकोमा उपप्रकार भी मायने रखता है: नियोवास्कुलर या युवेइटिक जैसे सेकेंडरी ग्लूकोमा आमतौर पर खराब प्रदर्शन करते हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), जबकि प्राइमरी ओपन-एंगल ग्लूकोमा का सबसे अधिक अध्ययन किया गया है और इसका औसत प्रदर्शन बेहतर होता है।

सभी सर्जरी में जोखिम होते हैं। ट्यूब इम्प्लांट्स की उल्लेखनीय जटिलताओं में कॉर्नियल क्षति (समय के साथ 10-20% आंखें प्रभावित होती हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), डिवाइस का क्षय (लगभग 5% संभावना) जिससे संक्रमण (~2% जोखिम) होता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), दोहरी दृष्टि (बड़ी प्लेटों के साथ 30% तक देखी जाती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), और अत्यधिक-ड्रेनेज (कुछ प्रतिशत के क्रम में) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) शामिल हैं। एक अध्ययन में आधे से अधिक रोगियों को कुछ प्रतिकूल घटना हुई, और औसत आंख को बाद के वर्षों में एक से अधिक अतिरिक्त ग्लूकोमा सर्जरी की आवश्यकता पड़ी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))।

संक्षेप में: ग्लूकोमा शंट आंखों के दबाव को कम करके कई वर्षों की दृष्टि प्रदान कर सकता है, लेकिन यह 40 वर्षीय व्यक्ति में शायद ही कभी “इसे सेट करें और भूल जाएं” वाला समाधान होता है। रोगियों को आजीवन प्रबंधन योजना के लिए तैयार रहना चाहिए। एक एकल शंट आमतौर पर उपचारों के अनुक्रम में एक कदम होता है। हमारे पास जो डेटा है (बड़े हिस्से में वृद्ध रोगियों से) वह मजबूत मध्यकालिक सफलता दिखाता है, लेकिन यह भी स्पष्ट करता है कि समय के साथ विफलता जमा होती जाती है। वर्तमान में 35-55 वर्ष के मध्य-आयु वर्ग के रोगियों पर विशेष रूप से केंद्रित कोई बड़ा अध्ययन नहीं है जो एक सटीक संख्या प्रदान कर सके, इसलिए हम व्यापक अध्ययनों और नैदानिक अनुभव से प्राप्त ज्ञान को लागू करते हैं।

अभी के लिए, हम मध्य-जीवन के रोगियों को बताते हैं कि ट्यूब शंट शुरू में अच्छी तरह से काम करते हैं, लेकिन “दशकों में विफल हो सकते हैं।” एक युवा वयस्क को अंततः अतिरिक्त हस्तक्षेपों की आवश्यकता होगी। हम उन्हें अपनी आंखों की देखभाल में लगे रहने, दबाव बढ़ने या जटिलताओं के संकेतों पर ध्यान देने और बहुत लंबे समय तक दृष्टि बनाए रखने की योजना बनाए रखने के लिए प्रोत्साहित करते हैं।

संदर्भ: ऊपर दिए गए प्रमुख निष्कर्ष नैदानिक परीक्षणों और समीक्षाओं द्वारा समर्थित हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), अन्य के बीच। जहां संभव हो, हम डेटा की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए बड़े मल्टीसेंटर अध्ययनों (जैसे TVT, AVB, ABC) और व्यवस्थित विश्लेषणों का उद्धरण देते हैं। किसी भी एकल-केंद्र या छोटे रिपोर्टों का उल्लेख तभी किया जाता है जब वे अद्वितीय अंतर्दृष्टि प्रदान करते हैं।