बहुत कम IOPs को लक्षित करना: सुरक्षित रूप से एकल-अंक दबाव प्राप्त करना

परिचय

गंभीर ग्लूकोमा में, डॉक्टर अक्सर शेष दृष्टि की रक्षा के लिए बहुत कम लक्ष्य दबाव (अक्सर 10 mmHg या उससे कम) निर्धारित करते हैं (www.eugs.org) (journals.lww.com). “एकल-अंक” दबाव का अर्थ है 10 mmHg से कम आँखों का दबाव (सामान्य दबाव 12-22 mmHg होता है)। इतना कम दबाव प्राप्त करने से ग्लूकोमा से होने वाली क्षति धीमी हो सकती है या रुक सकती है, लेकिन इसके लिए एक मजबूत सर्जरी की आवश्यकता होती है। यह लेख मुख्य शल्य चिकित्सा पद्धतियों—एंटीमेटाबोलाइट्स के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टोमी, फ्लो प्रतिबंध के साथ ट्यूब शंट, और साइक्लोडेस्ट्रक्शन—के साथ-साथ यह भी बताता है कि डॉक्टर हाइपोटनी (बहुत कम दबाव) और दृष्टि समस्याओं जैसे जोखिमों के खिलाफ लाभों को कैसे संतुलित करते हैं। हम यह भी जानेंगे कि कौन से कारक सर्जरी की सफलता या विफलता की भविष्यवाणी करते हैं, सर्जन सर्जरी के बाद आंखों के दबाव को कैसे समायोजित करते हैं, और जटिलताओं को जल्दी कैसे पहचानें और उनका इलाज कैसे करें।

कम IOP प्राप्त करने के लिए सर्जिकल रणनीतियाँ

अनुकूलित एंटीमेटाबोलाइट्स के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टोमी

ट्रैबेक्यूलेक्टोमी (फिल्टरिंग सर्जरी) पलक के नीचे से तरल पदार्थ (एक्वस ह्यूमर) को आंख से बाहर निकालने के लिए एक नया जल निकासी मार्ग बनाती है। सर्जन आंख के आंतरिक जल निकासी ऊतक (ट्रैबेक्युलर मेशवर्क) का एक छोटा टुकड़ा हटाते हैं और आंख के सफेद भाग में एक छोटा सा छेद बनाते हैं। इस उद्घाटन पर ऊतक का एक फ्लैप ढीला सिला जाता है ताकि तरल पदार्थ धीरे-धीरे रिस सके। जैसे-जैसे तरल पदार्थ निकलता है, यह कंजंक्टिवा (आंख को ढंकने वाला पारदर्शी ऊतक) के नीचे एक बुलबुला या “ब्लेब” बनाता है।

इस नए जल निकासी चैनल को लंबे समय तक खुला रखने के लिए, सर्जन अक्सर सर्जरी के समय एंटीमेटाबोलाइट्स (एंटी-स्कारिंग दवाएं) जैसे माइटोमाइसिन सी (MMC) या 5-फ्लोरोयूरेसिल (5-FU) का उपयोग करते हैं। ये दवाएं उपचार को धीमा कर देती हैं ताकि निशान ऊतक फ्लैप को बंद न कर सकें। MMC की खुराक और अवधि को सावधानीपूर्वक चुनकर, डॉक्टर यह तय कर सकते हैं कि कितनी निकासी होगी। मजबूत या लंबे समय तक MMC उपचार आमतौर पर बहुत कम दबाव की संभावना बढ़ाता है, लेकिन अधिक जल निकासी के जोखिम को भी बढ़ाता है। उदाहरण के लिए, MMC की उच्च सांद्रता (0.4 mg/ml 4 मिनट के लिए) का उपयोग करने से लगभग 13% मामलों में हाइपोटनी (खतरनाक रूप से कम दबाव) हुआ (www.reviewofophthalmology.com), जबकि एक समान सेटिंग में कम खुराक (0.2 mg/ml) ने इस जोखिम को 3–5% तक कम कर दिया (www.reviewofophthalmology.com). आधुनिक तकनीकें (जैसे स्पंज लगाने के बजाय कंजंक्टिवा के नीचे MMC इंजेक्ट करना) अत्यधिक उच्च हाइपोटनी दरों के बिना कम दबाव प्राप्त कर सकती हैं (www.reviewofophthalmology.com).

ट्रैबेक्यूलेक्टोमी के बारे में मुख्य बातें:

• यह अक्सर मध्य से निम्न एकल-अंक दबाव प्राप्त कर सकता है, खासकर अनुभवी हाथों में (www.eugs.org) (journals.lww.com).
• सर्जन निशान बनने से रोकने के लिए एंटीमेटाबोलाइट्स (आमतौर पर MMC) का उपयोग करते हैं। सांद्रता और आवेदन के समय को समायोजित करने से दबाव कम करने और सुरक्षा के बीच संतुलन खोजने में मदद मिलती है (www.reviewofophthalmology.com).
• सर्जरी में स्क्लेरल फ्लैप में समायोज्य या निकालने योग्य टांके शामिल हो सकते हैं। इसका मतलब है कि यदि IOP अभी भी उच्च है तो जल निकासी बढ़ाने के लिए सर्जरी के बाद टांके (स्टिच) को ढीला किया जा सकता है या हटाया जा सकता है, या यदि दबाव बहुत कम है तो उन्हें लेजर (सूचर लाइसिस) से आंशिक रूप से काटा जा सकता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

फ्लो प्रतिबंध के साथ ट्यूब शंट

ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (ट्यूब शंट) छोटे इम्प्लांट होते हैं जिनमें एक ड्रेनेज ट्यूब और एक प्लेट होती है। ट्यूब को आंख के अग्र कक्ष में रखा जाता है, और प्लेट बाहर की ओर कंजंक्टिवा के नीचे बैठती है। तरल पदार्थ ट्यूब के माध्यम से एक जलाशय (प्लेट) में बहता है जहाँ इसे आसपास के ऊतकों द्वारा अवशोषित कर लिया जाता है। ट्यूब शंट का उपयोग अक्सर तब किया जाता है जब पिछली सर्जरी विफल हो गई हो या गंभीर द्वितीयक ग्लूकोमा में, लेकिन सावधानीपूर्वक प्रबंधित किए जाने पर वे बहुत कम दबाव भी प्राप्त कर सकते हैं।

शंट के दो मुख्य प्रकार हैं:

• वाल्व्ड शंट (जैसे अहमद वाल्व) में एक अंतर्निहित तंत्र होता है जो दबाव कम होने पर प्रवाह को आंशिक रूप से अवरुद्ध करता है। इसका मतलब है कि वे दबाव को स्वचालित रूप से कितना कम हो सकता है, उसे सीमित करते हैं। अहमद वाल्व आमतौर पर दबाव को मध्य-किशोरावस्था तक नियंत्रित करते हैं। सर्जरी के बाद उन्हें अक्सर अभी भी ग्लूकोमा ड्रॉप्स की आवश्यकता होती है। वाल्व के कारण, गहरी हाइपोटनी दुर्लभ है (www.brightfocus.org), लेकिन अत्यधिक निम्न लक्ष्य (<10 mmHg) को अक्सर अतिरिक्त दवाओं या प्रक्रियाओं की आवश्यकता होती है।
• गैर-वाल्व्ड शंट (जैसे बेयरवेल्ड्ट, मोल्टेनो) में कोई अंतर्निहित वाल्व नहीं होता है, इसलिए डिफ़ॉल्ट रूप से वे पहले बहुत अधिक तरल पदार्थ निकालते हैं। प्रारंभिक हाइपोटनी को रोकने के लिए, सर्जन इन ट्यूबों को अस्थायी रूप से अवरुद्ध करते हैं। मानक विधि ट्यूब के बाहर अवशोषक टांके (जैसे 6-0 या 7-0 विक्रिल) के साथ ट्यूब को बंद करना (बांधना) है। कुछ लोग ट्यूब के अंदर एक आंतरिक स्टेंट (सुप्रामिड® नामक एक मोटा नायलॉन धागा) भी डालते हैं। समय बीतने के साथ (कुछ हफ्तों से लेकर महीनों तक), लाइगेचर घुल जाता है या स्टेंट हटा दिया जाता है, जिससे तरल पदार्थ धीरे-धीरे बाहर निकलने लगता है। यह चरणबद्ध दृष्टिकोण बहुत कम दबाव उत्पन्न करता है एक बार जब आंख प्लेट के चारों ओर एक कैप्सूल बना लेती है।

ट्यूब शंट के लिए प्रवाह प्रतिबंध तकनीकें:

• बाहरी लाइगेचर: घुलने वाले टांके (आमतौर पर विक्रिल) के साथ ट्यूब को बांधने से पहले 4–6 सप्ताह तक प्रवाह रुक जाता है जब तक कि लाइगेचर नरम न हो जाए। कुछ सर्जन अंदर या बाहर कई महीन टांके छोड़ देते हैं जिन्हें बाद में धीरे-धीरे प्रवाह बढ़ाने के लिए क्लिनिक में लेजर से काटा जा सकता है (eugs.org).
• आंतरिक स्टेंट: एक नायलॉन या प्रोलीन टांका (3-0 “सुप्रामिड”) ट्यूब लुमेन के अंदर रखा जाता है। यह अधिकांश प्रवाह को अवरुद्ध करता है लेकिन इसे बाहर निकला हुआ छोड़ा जा सकता है ताकि आवश्यकता पड़ने पर इसे बाहर निकाला जा सके या लेजर किया जा सके (eugs.org).
• फेनेस्ट्रेशन्स: कुछ सर्जन ट्यूब के आंख में प्रवेश करने से पहले उसमें छोटे-छोटे चीरे (“शेरवुड स्लिट्स”) बनाते हैं। ये शुरुआत में लाइगेचर को बायपास करने के लिए थोड़ी मात्रा में तरल पदार्थ की अनुमति देते हैं।

चूंकि गैर-वाल्व्ड शंट अंततः उच्च प्रवाह की अनुमति देते हैं (एक बार पूरी तरह से खुलने पर), वे वाल्वों की तुलना में कम दबाव तक पहुंच सकते हैं, लेकिन प्रवाह को समायोजित करने के लिए उन्हें सावधानीपूर्वक फॉलो-अप की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, एक तकनीक यह है कि मुख्य लाइगेचर के ऊपर सिर्फ ~10% अवरोध प्रदान करने वाले एक ढीले नायलॉन टांके (10-0) के साथ बेयरवेल्ड्ट को बांधा जाए। क्लिनिक में, चिकित्सक फिर एक बार में एक नायलॉन टांके को काटने के लिए लेजर का उपयोग कर सकता है और दबाव में गिरावट को “स्टेज” कर सकता है (eugs.org).

ट्यूब शंट के बारे में मुख्य बातें:

• वाल्व्ड उपकरण (अहमद) अत्यधिक कम दबावों को सीमित करते हैं लेकिन नियंत्रित करना आसान होता है; वे अक्सर मध्यम दबाव (उच्च-किशोरावस्था) का परिणाम होते हैं और आमतौर पर सर्जरी के बाद ग्लूकोमा ड्रॉप्स की आवश्यकता होती है (www.brightfocus.org).
• गैर-वाल्व्ड उपकरण (बेयरवेल्ड्ट/मोल्टेनो) अवरोधक लाइगेचर के घुलने के बाद बहुत कम एकल-अंक दबाव प्राप्त कर सकते हैं, लेकिन शुरुआती समय में दबाव को सुरक्षित रखने के लिए अस्थायी अवरोधन की आवश्यकता होती है (eugs.org) (eugs.org).
• सर्जरी के बाद समायोजन (टांके काटना, स्टेंट खींचना) बिना बड़ी सर्जरी के IOP के सूक्ष्म समायोजन की अनुमति देता है।

सहायक साइक्लोडेस्ट्रक्शन

साइक्लोडेस्ट्रक्टिव प्रक्रियाएं सिलिअरी बॉडी – वह ऊतक जो एक्वस तरल पदार्थ उत्पन्न करता है – को आंशिक रूप से नष्ट करने के लिए ऊर्जा (लेजर या अल्ट्रासाउंड) का उपयोग करती हैं। तरल पदार्थ के उत्पादन को कम करके, ये उपचार आंखों के दबाव को कम करने में मदद करते हैं। साइक्लोडेस्ट्रक्शन का उपयोग आमतौर पर उन्नत, अपवर्तक ग्लूकोमा में या जब अन्य सर्जरी विफल हो गई हों या संभव न हों, तब किया जाता है। नई विधियाँ (जैसे माइक्रोपल्स साइक्लोफोटोकोएग्यूलेशन) छोटे, बार-बार लेजर पल्स देकर साइड इफेक्ट्स को कम करने का लक्ष्य रखती हैं जो ऊतक को धीरे से गर्म करते हैं (www.nice.org.uk).

सामान्य साइक्लोडेस्ट्रक्टिव तकनीकों में शामिल हैं:

• ट्रांसस्क्लेरल साइक्लोडायोड लेजर: एक डायोड लेजर जांच को सिलिअरी बॉडी के ऊपर आंख के सफेद भाग (स्क्लेरा) पर लगाया जाता है। यह स्क्लेरा के माध्यम से जलन पहुंचाता है, जिससे तरल पदार्थ बनाने वाली कोशिकाएं सिकुड़ जाती हैं (www.hey.nhs.uk). आराम के लिए मरीजों को अक्सर सामयिक या सामान्य संज्ञाहरण दिया जाता है।
• माइक्रोपल्स साइक्लोफोटोकोएग्यूलेशन: वही डायोड लेजर ऊर्जा बहुत संक्षिप्त दालों में वितरित करता है, जिससे ऊतक को फटने के बीच ठंडा होने का समय मिलता है। इससे सूजन और दर्द कम होता है (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
• एंडोस्कोपिक साइक्लोफोटोकोएग्यूलेशन (ECP): मोतियाबिंद या अन्य नेत्र शल्य चिकित्सा के दौरान किया जाता है, एक छोटा कैमरा और लेजर एक छोटे चीरे के माध्यम से आंख में डाला जाता है ताकि सिलिअरी प्रक्रियाओं को सीधे लक्षित किया जा सके।

साइक्लोडेस्ट्रक्शन कम अनुमानित और आम तौर पर फिल्ट्रेशन सर्जरी की तुलना में कम शक्तिशाली होता है। यह अक्सर IOP को औसतन 20-30% तक कम करता है, और आमतौर पर खुद से बहुत कम एकल अंकों तक पहुंचने के लिए पर्याप्त नहीं होता है, लेकिन यह अन्य उपचारों का पूरक हो सकता है। शेष दृष्टि वाली आँखों के लिए, डॉक्टर आमतौर पर प्रभावकारिता और सुरक्षा को संतुलित करने के लिए रूढ़िवादी सेटिंग्स या माइक्रोपल्स का उपयोग करते हैं।

साइक्लोडेस्ट्रक्शन के बारे में मुख्य बातें:

• यह एक गैर-चीरा दृष्टिकोण है जो तरल पदार्थ के उत्पादन को कम करके “नल को बंद कर देता है” (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
• माइक्रोपल्स विधियों से पारंपरिक कंटीन्यूअस-वेव साइक्लोडायोड की तुलना में कम सूजन और आमतौर पर दर्द या क्षति जैसी कम जटिलताएं होती हैं (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
• सामान्य दुष्प्रभावों में सूजन (आइरिटिस) और अत्यधिक उपचार होने पर संभावित दृष्टि हानि शामिल हैं। आधुनिक प्रोटोकॉल, विशेष रूप से माइक्रोपल्स के साथ गंभीर जटिलताएं (रेटिनल डिटेचमेंट, दृष्टि हानि, या यहां तक कि थिसिस) दुर्लभ हैं। फिर भी, साइक्लोडेस्ट्रक्शन अक्सर उन आँखों के लिए आरक्षित होता है जहाँ दृष्टि पहले से ही सीमित है या अन्य सर्जरी विफल हो गई हैं।

सुरक्षा, जोखिम और फॉलो-अप को संतुलित करना

आंखों के दबाव को एकल अंकों तक कम करने से प्रगतिशील ग्लूकोमा में दृष्टि की रक्षा हो सकती है, लेकिन यह जटिलताओं की संभावना को भी बढ़ाता है। प्रत्येक प्रक्रिया के अपने फायदे और नुकसान हैं:

• ट्रैबेक्यूलेक्टोमी: बिना दीर्घकालिक इम्प्लांट के कम IOP प्राप्त कर सकता है, लेकिन इसमें ओवरफिल्ट्रेशन का जोखिम होता है। घाव रिस सकते हैं, और ब्लेब बहुत पतले हो सकते हैं। ट्रैबेक्यूलेक्टोमी के बाद हाइपोटनी (बहुत कम दबाव) हाइपोटनी मैकुलोपैथी – रेटिनल फोल्ड्स और विकृत दृष्टि – का कारण बन सकता है (www.reviewofophthalmology.com). यदि बैक्टीरिया ब्लेब के माध्यम से आंख में प्रवेश करते हैं तो ब्लेब-संबंधित संक्रमण (ब्लेबिटिस या एंडोफ्थाल्मिटिस) का आजीवन जोखिम भी होता है। सकारात्मक पक्ष पर, ट्रैबेक्यूलेक्टोमी अक्सर सभी प्रक्रियाओं में सबसे कम दबाव प्राप्त करता है, खासकर MMC के साथ (www.eugs.org).
• ट्यूब शंट: आमतौर पर हाइपोटनी के संबंध में सुरक्षित प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव कोर्स होता है, खासकर वाल्व्ड इम्प्लांट्स। वे बाहरी ब्लेब से भी बचते हैं (इसलिए कोई ब्लेब संक्रमण नहीं होता, हालांकि ट्यूबों में कॉर्नियल स्पर्श या ट्यूब अवरोध जैसे अन्य जोखिम होते हैं)। गैर-वाल्व्ड शंट, एक बार खुलने के बाद, अभी भी अधिक जल निकासी कर सकते हैं, लेकिन चरणबद्ध अवरोधन तकनीकें प्रारंभिक कैटास्ट्रोफिक हाइपोटनी को रोकने में मदद करती हैं (eugs.org). ट्यूब शंट ट्रैबेक्यूलेक्टोमी जितना कम दबाव प्राप्त नहीं कर सकते हैं, खासकर यदि वाल्व्ड हों, जब तक कि दवाएं न जोड़ी जाएं।
• साइक्लोडेस्ट्रक्शन: शल्य चिकित्सा से सबसे कम आक्रामक, लेकिन आमतौर पर दबाव कम करने में भी कम प्रभावी। दृष्टि हानि जैसी गंभीर जटिलताएं उचित उपयोग के साथ असामान्य हैं, लेकिन सबऑप्टिमल प्रतिक्रिया संभव है; अक्सर कई लेजर सत्रों की आवश्यकता होती है। साइक्लो नहीं ब्लेब या ट्यूब-विशिष्ट जोखिम पैदा करता है, लेकिन यह सूजन, दर्द, या शायद ही कभी सर्जिकल विफलता का कारण बन सकता है यदि आंख का तरल पदार्थ उत्पादन बहुत अधिक रुक जाता है।

निगरानी की तीव्रता: इन सभी सर्जरी के लिए गहन फॉलो-अप की आवश्यकता होती है, लेकिन अनुसूची भिन्न हो सकती है। ट्रैबेक्यूलेक्टोमी के मरीजों को अक्सर शुरुआती हफ्तों में लीकिंग ब्लेब या हाइपोटनी को पकड़ने के लिए बार-बार विजिट की आवश्यकता होती है। कई सर्जन शुरुआत में ट्रैब मरीजों को साप्ताहिक रूप से देखते हैं, खासकर यदि MMC की बड़ी मात्रा का उपयोग किया गया हो। प्रारंभिक (पहले 2-सप्ताह) हाइपोटनी आमतौर पर हल्का होता है और ठीक हो सकता है, लेकिन किसी भी लगातार बहुत कम दबाव को हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है (www.reviewofophthalmology.com). ट्यूब मरीजों को भी नियमित जांच की आवश्यकता होती है; एक गैर-वाल्व्ड शंट के लिए, विजिट अपेक्षित लाइगेचर विघटन (~4–6 सप्ताह) के साथ संरेखित हो सकती हैं। वाल्व्ड ट्यूब मरीजों को शुरुआत में कम बार देखा जा सकता है लेकिन IOP बढ़ने पर अभी भी बारीकी से देखा जाता है। साइक्लो मरीजों को आमतौर पर दबाव प्रतिक्रिया और सूजन की निगरानी के लिए फॉलो-अप की आवश्यकता होती है।

दृश्य जोखिम: अत्यधिक कम IOP की सबसे भयावह दृश्य जटिलता हाइपोटनी मैकुलोपैथी है: रेटिना का मुड़ना जो दृष्टि को धुंधला करता है। अनुपचारित छोड़ दिए जाने पर, यह स्थायी दृष्टि हानि का कारण बन सकता है (www.reviewofophthalmology.com). अन्य जोखिमों में कोरोइडल डिटेचमेंट (रेटिना के नीचे तरल परतें) और उथला अग्र कक्ष (आंख के सामने का भाग अंदर की ओर ढहना, लेंस-कॉर्नियल स्पर्श का जोखिम) शामिल हैं। उच्च आंखों का दबाव (यदि सर्जरी कम-फिल्टर करती है) भी दृष्टि को नुकसान पहुंचा सकता है। सर्जन को “जितना आवश्यक हो उतना कम” के लक्ष्य को इन खतरों के खिलाफ संतुलित करना चाहिए।

सामान्य तौर पर, इन कारकों का मतलब है कि सर्जन योजना को व्यक्तिगत करते हैं। उदाहरण के लिए, एक युवा रोगी या यूवेइटिक/नियोवास्कुलर ग्लूकोमा वाला रोगी अधिक निशान बनने की संभावना रखता है और ट्रैब की तुलना में शंट के साथ बेहतर प्रदर्शन कर सकता है (निशान के माध्यम से विफलता से बचने के लिए (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))। इसके विपरीत, यदि किसी मरीज का IOP पहले से ही बहुत कम है और दृष्टि सीमा पर है (जैसे सामान्य-तनाव ग्लूकोमा), तो डॉक्टर सबसे कम दबाव के लिए अधिक प्रयास करते हैं, गहन निगरानी और संभवतः कई सर्जरी की आवश्यकता को स्वीकार करते हैं।

सर्जरी के बाद अनुमापन और समायोजन

सर्जरी के बाद, डॉक्टर अक्सर बारीक-ट्यून करते हैं नए जल निकासी को वांछित दबाव तक पहुंचने के लिए। ये हस्तक्षेप अतिरिक्त सर्जरी नहीं हैं बल्कि इन-ऑफिस समायोजन हैं:

• टांके समायोजन (ट्रैबेक्यूलेक्टोमी): यदि सर्जरी के बावजूद आंखों का दबाव उच्च रहता है, तो एक समायोज्य टांके को ढीला किया जा सकता है या एक मुक्त करने योग्य टांके को काटा जा सकता है। कई सर्जन स्क्लेरल फ्लैप को ऐसे टांके के साथ बांधते हैं जिन्हें सर्जरी के बाद हेरफेर किया जा सकता है। वैकल्पिक रूप से, टांके को कंजंक्टिवा के माध्यम से आर्गन लेजर (लेजर सूचर लाइसिस) से काटा जा सकता है। इससे बहिर्वाह बढ़ता है और IOP कम होता है। इसके विपरीत, यदि आंख का दबाव बहुत कम है, तो सर्जन इन उपायों को उलट सकते हैं (नीचे देखें) या अंततः टांके कस सकते हैं यदि ग्लूकोमा दवाओं को फिर से शुरू करने की आवश्यकता है। निश्चित टांके और निकालने योग्य टांके की तुलना करने वाले एक अध्ययन में पाया गया कि दोनों तकनीकों ने समय के साथ समान दबाव प्राप्त किए, लेकिन यदि समायोजन की आवश्यकता थी तो निकालने योग्य टांके ने अधिक लचीलापन प्रदान किया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• नीडलिंग और ब्लेब संशोधन (ट्रैबेक्यूलेक्टोमी): यदि फिल्टरिंग ब्लेब निशान बन जाता है और सर्जरी के बाद IOP बढ़ जाता है, तो डॉक्टर ब्लेब नीडलिंग कर सकते हैं। एक महीन सुई का उपयोग करके, सर्जन प्रवाह को बहाल करने के लिए कंजंक्टिवा के नीचे आसंजनों को तोड़ता है। इसे अक्सर 5-FU इंजेक्शन के साथ जोड़ा जाता है ताकि पुनः निशान बनने को कम किया जा सके। नीडलिंग मूल सर्जरी के तुरंत बाद सबसे प्रभावी होता है, इससे पहले कि व्यापक निशान पड़ें (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। कई महीनों या वर्षों पुरानी आँखों के लिए, नीडलिंग की सफलता दर कम होती है। ब्लेब नीडलिंग की सफलता दर व्यापक रूप से भिन्न होती है, लेकिन एक बड़ी श्रृंखला ने 16 mmHg से कम IOP के लिए 1 वर्ष में लगभग 67% सफलता पाई (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।
• वाल्व/ट्यूब समायोजन: वाल्व्ड इम्प्लांट्स को आमतौर पर सर्जरी के बाद समायोजन की आवश्यकता नहीं होती है, क्योंकि वाल्व अधिकांश कार्य करता है। गैर-वाल्व्ड ट्यूबों को, हालांकि, लाइगेचर या स्टेंट का इलाज करके समायोजित किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, बेयरवेल्ड्ट के चारों ओर एक विक्रिल लाइगेचर समय पर घुल जाता है, लेकिन यदि दबाव बहुत अधिक है तो एक आंतरिक नायलॉन स्टेंट को कार्यालय में हटाया जा सकता है। जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, सर्जन ट्यूब के चारों ओर एक पतला नायलॉन टांका (10-0) छोड़ सकते हैं। क्लिनिक में, कोई भी लेजर या माइक्रो-उपकरण के साथ एक बार में एक लूप को पकड़कर और काटकर धीरे-धीरे प्रवाह बढ़ा सकता है (eugs.org)। यदि IOP बहुत अधिक है, तो अधिक अवरोध को छोड़ने से इसे कम किया जा सकता है; यदि खतरनाक रूप से कम है तो प्रवाह को धीमा करने के लिए दोनों टांके का उपयोग किया जा सकता है।
• साइक्लो रिट्रीटमेंट: साइक्लोफोटोकोएग्यूलेशन के साथ, लेजर सेटिंग्स के अलावा कोई “अनुमापन” नहीं होता है। यदि एक सत्र के बाद भी IOP उच्च रहता है, तो डॉक्टर एक दोहराए गए सत्र की योजना बना सकते हैं। यदि दबाव बहुत कम है (दुर्लभ), तो कोई केवल जटिलताओं का निरीक्षण और प्रबंधन कर सकता है, क्योंकि तरल पदार्थ उत्पादन में कमी के लिए कोई उलटफेर नहीं है।

मरीजों को पता होना चाहिए कि सर्जरी के बाद की विजिट महत्वपूर्ण हैं। प्रारंभिक (कुछ दिनों के भीतर) जांच से रिसाव या दबाव के बढ़ने का पता लगाने में मदद मिलती है। पहले महीने के लिए विजिट साप्ताहिक हो सकती हैं। समायोजन (टांके, नीडलिंग) आमतौर पर क्लिनिक में होते हैं, न कि ऑपरेटिंग रूम में, लेकिन फिर भी एक डॉक्टर के कौशल की आवश्यकता होती है।

सफलता और विफलता के भविष्यवक्ता

कुछ कारक बहुत कम दबाव वाली सर्जरी की सफलता की संभावना को अधिक या कम करते हैं:

• रोगी कारक: युवा रोगियों में तेजी से उपचार होता है और अधिक तेजी से निशान पड़ते हैं, जिससे सर्जिकल विफलता हो सकती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))। जाति मायने रखती है: अध्ययनों से पता चला है कि अफ्रीकी या हिस्पैनिक रोगियों में ट्रैबेक्यूलेक्टोमी विफलता (अधिक निशान) का उच्च जोखिम होता है। यूवेइटिस या नियोवास्कुलर रोग से द्वितीयक ग्लूकोमा वाले रोगियों में भी खराब परिणाम होने की प्रवृत्ति होती है, क्योंकि पुरानी सूजन निशान ऊतक को बढ़ावा देती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))। इसी तरह, कोई भी पिछली आंख की सर्जरी या कंजंक्टिवल सूजन (पिछली ग्लूकोमा सर्जरी, आघात, आदि से) एक नई फिल्टरिंग सर्जरी की विफलता की भविष्यवाणी कर सकती है।
• आंखों के दबाव का इतिहास: दिलचस्प बात यह है कि, कम प्रीऑपरेटिव IOP ट्यूब शंट की विफलता की भविष्यवाणी कर सकता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। (यदि दबाव पहले से ही कम है, तो गिरावट के लिए कम जगह है, और यह एक नाजुक आंख का सुझाव देता है।) दूसरी ओर, बहुत उच्च आधारभूत IOP एक अधिक आक्रामक बीमारी का संकेत दे सकता है जिसके लिए अधिक गहन हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
• इम्प्लांट का प्रकार: पूल्ड ट्यूब अध्ययन में पाया गया कि बेयरवेल्ड्ट शंट की तुलना में अहमद वाल्व की विफलता दर अधिक थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। दूसरे शब्दों में, गैर-वाल्व्ड ट्यूबों में बेहतर नियंत्रण बनाए रखने की प्रवृत्ति थी (लेकिन लाइगेचर के उपरोक्त नीडलिंग के साथ)। ट्रैबेक्यूलेक्टोमी के लिए, मजबूत एंटीमेटाबोलाइट्स का उपयोग कम दबाव की सफलता को बढ़ाता है लेकिन जटिलताओं के जोखिम को भी बढ़ाता है (www.reviewofophthalmology.com)। सर्जन को सही खुराक चुननी चाहिए: उदाहरण के लिए, MMC को कंजंक्टिवा के एक बड़े क्षेत्र में लगाना लेकिन कम अवधि के साथ कभी-कभी कम जटिलताओं के साथ एक डिफ्यूज ब्लेब दे सकता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• सर्जरी के बाद के हस्तक्षेप: समायोजन का सही समय प्राप्त करना भी सफलता की भविष्यवाणी करता है। अध्ययनों से पता चलता है कि जब सर्जरी या नीडलिंग के तुरंत बाद आंखों का दबाव कम-किशोरों (या उससे कम) में गिर जाता है, तो परिणाम बेहतर होते हैं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। इसके विपरीत, यदि एक ब्लेब सपाट, फाइब्रोटिक है, या प्रारंभिक नीडलिंग के बाद IOP उच्च रहता है, तो सफलता की संभावना कम हो जाती है।

भविष्यवाणियों की कोई भी सूची सही नहीं है। प्रत्येक रोगी अद्वितीय होता है। डॉक्टर इन कारकों का उपयोग यह अनुमान लगाने के लिए करते हैं कि कितनी आक्रामक तरीके से इलाज करना है। उदाहरण के लिए, गंभीर यूवेइटिक ग्लूकोमा वाले एक युवा रोगी को जल्दी ट्यूब शंट की ओर निर्देशित किया जा सकता है, जबकि उन्नत ओपन-एंगल ग्लूकोमा वाले एक वृद्ध रोगी को शक्तिशाली ट्रैबेक्यूलेक्टोमी के साथ प्रबंधित किया जा सकता है।

हाइपोटनी का प्रारंभिक पता लगाना और प्रबंधन

हाइपोटनी का अर्थ है कि आंखों का दबाव आंख के आकार और कार्य को सामान्य रखने के लिए बहुत कम है। नैदानिक रूप से, लगभग 6-8 mmHg से कम दबाव वाली आंख को हाइपोटोनिक माना जाता है, लेकिन क्षति आमतौर पर ~5 mmHg से नीचे होती है (glaucoma.org)। मुख्य प्रारंभिक खतरा हाइपोटनी मैकुलोपैथी है, जहाँ रेटिना (विशेषकर मैकूला) में फोल्ड और सूजन विकसित होती है, जिससे केंद्रीय दृष्टि को नुकसान होता है। अनुपचारित हाइपोटनी मैकुलोपैथी स्थायी दृष्टि हानि का कारण बन सकता है (www.reviewofophthalmology.com)।

डॉक्टर बार-बार जांच और एक स्पष्ट कार्य योजना के माध्यम से हाइपोटनी से बचाव करते हैं:

• निगरानी: सर्जरी के बाद, आपको अपनी आंख के दबाव और जांच को अक्सर करवाना चाहिए। भले ही दृष्टि ठीक लगती हो, कम दबाव चुपके से आ सकता है। डॉक्टर पुतली को फैलाएंगे और रेटिना में फोल्ड या डिटेचमेंट की तलाश करेंगे। मरीजों को तुरंत किसी भी नई धुंधलाहट या दृष्टि विकृति की रिपोर्ट करनी चाहिए।
• कारणों का पता लगाना: प्रारंभिक हाइपोटनी (2 सप्ताह के भीतर) अक्सर घाव के रिसाव या अत्यधिक ढीले फ्लैप के कारण होता है (www.reviewofophthalmology.com)। लक्षणों में स्पर्श करने पर बहुत नरम आंख, सपाट या उथला अग्र कक्ष (सामने का कक्ष आंशिक रूप से ढह सकता है), या आंख की सतह पर तरल पदार्थ का रिसाव शामिल है। डॉक्टर अक्सर फ्लोरेसcein डाई का उपयोग करके रिसाव की जांच करते हैं। देर से शुरू होने वाली हाइपोटनी (कई हफ्तों के बाद) एक पतले ब्लेब या बहुत रिसाव वाले फ्लैप टांके से अधिक होने की संभावना है।
• प्रारंभिक प्रबंधन: यदि कोई रिसाव पाया जाता है, तो रूढ़िवादी कदम मदद कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, एक पट्टीदार कॉन्टैक्ट लेंस एक छोटे से कंजंक्टिवल रिसाव को टेम्पेनेड कर सकता है (www.reviewofophthalmology.com)। यदि दबाव थोड़ा कम है, तो डॉक्टर एक्वस उत्पादन को कम करने वाली आई ड्रॉप (जैसे टिमोलॉल) का उपयोग भी कर सकते हैं ताकि ब्लेब पर कुछ तरल दबाव कम हो सके और उसे सील होने दिया जा सके (www.reviewofophthalmology.com)। ये प्रति-सहज ज्ञान युक्त लग सकते हैं, लेकिन आंखों के तरल पदार्थ को संक्षेप में कम करने से रिसाव को ठीक होने का समय मिल सकता है। संक्रमण को रोकने के लिए आंख को अक्सर एंटीबायोटिक ड्रॉप्स के साथ पट्टी बांध दी जाती है। यदि रिसाव बना रहता है, तो सर्जिकल मरम्मत (कंजंक्टिवा को टांके लगाना) या चिपकने वाले गोंद का उपयोग करने की आवश्यकता हो सकती है।
• आंख को फिर से बनाना: यदि अग्र कक्ष बहुत उथला है, तो डॉक्टर आंख के सामने विस्कोइलास्टिक या हवा का बुलबुला इंजेक्ट कर सकते हैं ताकि इसे “पुनः दबावित” किया जा सके, या आंख के पीछे से तरल पदार्थ (कोरोइडल इफ्यूजन) निकालने के लिए एक छोटा पैरासेंटेसिस कर सकते हैं। साइक्लोप्लेजिक आईड्रॉप्स (जैसे एट्रोपिन) का उपयोग सिलिअरी बॉडी को आराम देने और इसकी सामान्य स्थिति को बहाल करने में मदद करने के लिए किया जा सकता है, जिससे तरल पदार्थ उत्पादन बढ़ सकता है और कक्ष गहरा हो सकता है।
• ओवरफिल्ट्रेशन को ठीक करना: यदि रक्तस्राव या रिसाव समस्या नहीं है और आंख एक पेटेंट ब्लेब या ट्यूब के माध्यम से बस अधिक जल निकासी कर रही है, तो सर्जिकल कदम उठाए जा सकते हैं। इसमें स्क्लेरल फ्लैप को कसने के लिए संपीड़न टांके लगाना शामिल है, जैसा कि एक डॉक्टर कंजंक्टिवा के नीचे या कभी-कभी इसके माध्यम से जाकर कर सकता है (www.reviewofophthalmology.com)। सर्जन ब्लेब के तल को मोटा करने वाले निशान पैदा करने के लिए रोगी के स्वयं के रक्त को ब्लेब में इंजेक्ट भी कर सकते हैं (यह मदद कर सकता है यदि कोई और सर्जरी नहीं चाहता है) (www.reviewofophthalmology.com)। यह लगभग आधे समय काम करता है।
• कंजंक्टिवल संशोधन: देर से होने वाले रिसाव (अक्सर इस्केमिक ब्लेब में) के लिए, डॉक्टर अक्सर अस्वस्थ ब्लेब ऊतक को हटाते हैं और स्वस्थ कंजंक्टिवा को उस क्षेत्र पर टांके लगाते हैं (www.reviewofophthalmology.com)। यह दबाव को फिर से बढ़ा देता है, इसलिए मरीजों को चेतावनी दी जानी चाहिए कि उनका ग्लूकोमा खराब हो सकता है और ऐसे मरम्मत के बाद फिर से इलाज की आवश्यकता हो सकती है।
• ट्यूब-विशिष्ट सुधार: यदि एक ट्यूब अधिक जल निकासी कर रही है (यदि शल्य चिकित्सा से बांधा गया है तो दुर्लभ), तो कोई टांके के साथ ट्यूब को आंशिक रूप से अवरुद्ध कर सकता है, या यदि एक वाल्व्ड ट्यूब अपनी प्लेट साइट पर लीक हो रही थी, तो उसके वाल्व को हटा सकता है। ये कदम असामान्य हैं।

पूरे समय, प्राथमिकता दबाव को एक सुरक्षित सीमा में वापस लाना है। ऊपर उल्लिखित बड़े अध्ययन में, 6 महीने से अधिक समय तक देर से होने वाली हाइपोटनी अक्सर अपरिवर्तनीय रेटिनल क्षति का कारण बनती है (www.reviewofophthalmology.com) इसलिए यदि कम दबाव बना रहता है तो तत्काल कार्रवाई की आवश्यकता होती है।

उपयोगकर्ता-अनुकूल सारांश: हाइपोटनी जटिलताओं को आंख के डिफ्लेट होने जैसा समझें। रिसाव होने पर इसे “पैच अप” करने की आवश्यकता होती है, या यदि अधिक जल निकासी हो रही है तो “ड्रेन को समायोजित” करने की। सामान्य सुधारों में छोटे रिसाव के लिए आई पैच या कॉन्टैक्ट लेंस, सौम्य निशान को प्रोत्साहित करने के लिए स्टेरॉयड/दवा में बदलाव, दबाव बढ़ाने के लिए कुछ टांके निकालना, या एक फ्लैप को फिर से कसने के लिए एक त्वरित छोटी सर्जरी भी शामिल है। मरीजों को प्रोत्साहित किया जाना चाहिए: यदि आपको ग्लूकोमा सर्जरी के बाद दृष्टि में परिवर्तन या दर्द महसूस होता है, तो तुरंत अपने डॉक्टर को बुलाएं। बहुत कम दबाव का प्रारंभिक उपचार अक्सर स्थायी समस्याओं को रोकता है।

निष्कर्ष

कुछ ग्लूकोमा रोगियों को अपनी दृष्टि की रक्षा के लिए बहुत कम एकल-अंक आंखों के दबाव की आवश्यकता होती है (www.eugs.org) (journals.lww.com)। इसे सुरक्षित रूप से प्राप्त करने के लिए अनुभवी सर्जन, तकनीकों के बीच सावधानीपूर्वक चुनाव और गहन फॉलो-अप की आवश्यकता होती है। माइटोमाइसिन सी के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टोमी अक्सर बहुत कम IOPs तक पहुंचने का सबसे शक्तिशाली तरीका है (www.eugs.org), लेकिन इसे अत्यधिक गिरावट से बचने के लिए उपायों (टांके, सीमित MMC) द्वारा संतुलित किया जाना चाहिए। ट्यूब शंट (विशेष रूप से अस्थायी रूप से बांधे गए गैर-वाल्व्ड वाले) एक और विकल्प प्रदान करते हैं, जो अधिक प्रारंभिक स्थिरता के लिए थोड़ा उच्च दबाव का आदान-प्रदान करते हैं (eugs.org)। साइक्लोडेस्ट्रक्शन इन सर्जरी का पूरक हो सकता है या एक फॉलबैक के रूप में कार्य कर सकता है, हालांकि यह लक्ष्य एकल अंकों के लिए शायद ही कभी अकेला पर्याप्त होता है (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk)।

मरीजों और डॉक्टरों को मिलकर काम करना चाहिए: जोखिम कारकों (कम उम्र, कुछ ग्लूकोमा प्रकार) को समझना अपेक्षाएं निर्धारित करने में मदद करता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))। किसी भी कम-IOP सर्जरी के बाद, मरीजों को सभी निर्धारित विजिट में भाग लेना चाहिए और समस्याओं की तुरंत रिपोर्ट करनी चाहिए। सतर्क निगरानी और टांके समायोजन या नीडलिंग जैसे हस्तक्षेपों के साथ, बहुत कम दबाव अक्सर स्थायी क्षति के बिना प्राप्त किए जा सकते हैं। सबसे ऊपर, लक्ष्य दृष्टि को संरक्षित करना है – और अंतिम-चरण ग्लूकोमा में, एकल अंकों में दबाव वह हो सकता है जिसकी आवश्यकता है, जटिलताओं को कम करने के लिए सुरक्षित और धैर्यपूर्वक प्रबंधित किया जाता है।