आईओपी की सीमा: एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव ट्रेबेकुलर और कैनाल-आधारित ग्लूकोमा प्रक्रियाओं को कैसे सीमित करता है

आंख के दबाव और शिरापरक दबाव द्वारा निर्धारित “सीमा” को समझना

ग्लूकोमा आंख के अंदर उच्च दबाव (इंट्राओकुलर दबाव, आईओपी) के कारण होता है। अधिकांश ग्लूकोमा सर्जरी आंख में तरल पदार्थ के लिए नए जल निकासी मार्ग खोलकर काम करती हैं। कई आधुनिक प्रक्रियाएं (जिन्हें न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी या एमआईजीएस के रूप में जाना जाता है) प्राकृतिक जल निकासी प्रणाली में छेद बनाती हैं, ताकि तरल पदार्थ आंख की सतह पर छोटी नसों (एपिस्क्लेरल नसों) के माध्यम से बाहर निकल सके। एक महत्वपूर्ण बात यह है कि इन एपिस्क्लेरल नसों का अपना सामान्य दबाव होता है – एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव (ईवीपी) – और आप उस दबाव से नीचे आंख के तरल पदार्थ को नहीं निकाल सकते। दूसरे शब्दों में, ईवीपी आईओपी के लिए एक शारीरिक सीमा निर्धारित करता है। यदि आंख के तरल पदार्थ का दबाव ईवीपी से बहुत नीचे जाने की कोशिश करता है, तो प्रवाह को चलाने के लिए कोई दबाव ढाल नहीं होता है, इसलिए यह “सबसे निचले स्तर पर आ जाता है।” आंख के तरल पदार्थ के लिए क्लासिक समीकरण (गोल्डमैन का समीकरण) भी दिखाते हैं कि आईओपी बहिर्वाह दबाव और ईवीपी के बराबर होता है (ग्लूकोमाटुडे डॉट कॉम)। व्यवहार में, इसका मतलब है कि हम जल निकासी को कितना भी क्यों न खोलें, दबाव नसों के स्तर से बहुत नीचे नहीं जा सकता। एक स्वस्थ आंख में एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव सामान्यतः लगभग 8-10 mmHg होता है (एंटोकी डॉट कॉम)। इसलिए एक उत्तम ट्रेबेकुलर बाईपास या कैनालोप्लास्टी भी आईओपी को केवल उस सीमा तक कम कर सकती है।

एमआईजीएस और कैनाल सर्जरी कैसे काम करती हैं

ट्रेबेकुलर मेषवर्क-आधारित एमआईजीएस (जैसे आईस्टेंट, ट्रेबेक्टोम, कहूक डुअल ब्लेड, गैट) और श्लेम की नहर सर्जरी (जैसे कैनालोप्लास्टी या हाइड्रस स्टेंट) सभी ट्रेबेकुलर मेषवर्क और श्लेम की नहर की आंतरिक दीवार को हटाकर या बाईपास करके प्रतिरोध को कम करने का लक्ष्य रखती हैं। एक बार जब वे खुल जाते हैं, तो जलीय तरल पदार्थ सामान्य नहर के माध्यम से और संग्राहक चैनलों के माध्यम से एपिस्क्लेरल नसों में बहता है। वास्तव में, ये सर्जरी प्राकृतिक मार्ग को पुनर्स्थापित करती हैं। क्योंकि तरल पदार्थ अभी भी नसों में बहता है, आंख तभी तक खाली हो सकती है जब तक कि दबाव शिरापरक दबाव के बराबर न हो जाए। जैसा कि एक समीक्षा बताती है, एक पूर्ण 360° ट्रेबेकुलोटॉमी भी आईओपी को “एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव जितना कम” कर सकती है (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। दूसरे शब्दों में, यदि ईवीपी 9 मिमी है, तो इन प्रक्रियाओं से आईओपी आमतौर पर लगभग 9-10 मिमी से नीचे नहीं जा सकता है।

इस सीमा के कारण, एमआईजीएस तकनीकें मध्यम आईओपी कमी के लिए सबसे अच्छी हैं। हाल ही की एक साक्ष्य समीक्षा में उल्लेख किया गया है कि एमआईजीएस “आमतौर पर अत्यधिक कम आईओपी प्राप्त नहीं कर सकते क्योंकि वे एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव (ईवीपी) को बाईपास नहीं करते हैं, जो आमतौर पर ~8-10 mm Hg होता है” (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। वास्तव में, अधिकांश एमआईजीएस अध्ययनों में आईओपी केवल मध्य-किशोरावस्था (mmHg) सीमा में गिरने की सूचना दी गई है। उदाहरण के लिए, एक दीर्घकालिक श्रृंखला में पाया गया कि ट्रेबेक्टोम (एक एब-इंटर्नो ट्रेबेकुलोटॉमी) ने आईओपी को लगभग 29% तक कम किया (उदाहरण के लिए 23→16.5 mmHg), जबकि एक ट्रेबेकुलोटॉमी (एक पारंपरिक ब्लेब सर्जरी) समान रोगियों में आईओपी को ~40-50% तक कम कर सकती है (उदाहरण के लिए 24→12 mmHg) (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। सीधे शब्दों में कहें तो, एमआईजीएस औसतन आईओपी को 23 से लगभग 16-17 तक कम कर सकता है, जबकि एक फ़िल्टरिंग सर्जरी अक्सर दबाव को कम किशोरावस्था तक ले जाती है।

मरीजों और डॉक्टरों को समझना चाहिए कि यह “सीमा” मौजूद है। यदि किसी को बहुत कम आईओपी की आवश्यकता है (उदाहरण के लिए उन्नत बीमारी में जहां एकल अंकों में दबाव वांछित हो सकता है), तो केवल ट्रेबेकुलर बहिर्वाह को खोलना पर्याप्त नहीं हो सकता है। इसके विपरीत, वे सर्जरी जो तरल पदार्थ को कम दबाव वाले जलाशयों (जैसे एक ब्लेब) में मोड़ती हैं, शिरापरक दबाव से काफी नीचे जा सकती हैं, जैसा कि हम नीचे बताएंगे।

नैदानिक अध्ययनों से साक्ष्य

सूक्ष्म-इनवेसिव सर्जरी के नैदानिक अध्ययन इस विचार का समर्थन करते हैं कि बहिर्वाह अनुप्रवाह प्रतिरोध द्वारा सीमित होता है। उदाहरण के लिए, सर्जन अक्सर कोण सर्जरी के दौरान एपिस्क्लेरल शिरापरक द्रव तरंग (ईवीएफडब्ल्यू) को देखते हैं: यह नसों में बहने वाले तरल पदार्थ का संकेत है। यदि तरंग मजबूत और व्यापक है (जिसका अर्थ है कि कई संग्राहक चैनल खुले हैं और ईवीपी बाधित नहीं है), तो रोगी सर्जरी के बाद कम आईओपी प्राप्त करते हैं। ट्रेबेकुलोटॉमी (ट्रेबेक्टोम) के एक अध्ययन में, स्पष्ट, व्यापक ईवीएफडब्ल्यू (अच्छा प्रवाह) वाली आंखों में 1 वर्ष में औसत आईओपी ~13.3 mmHg था, जिसमें केवल 1-2 आई ड्रॉप का उपयोग किया गया था (पबमेड डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। इसके विपरीत, कम या कोई द्रव तरंग (खराब डिस्टल बहिर्वाह का सुझाव) वाली आंखों का दबाव लगभग 3 दवाओं पर ~18.4 mmHg पर समाप्त हुआ (पबमेड डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। दूसरे शब्दों में, जब एपिस्क्लेरल नसों का मार्ग प्रभावी रूप से संकुचित या दबाव में था, तो सर्जरी ने उतना दबाव कम नहीं किया। गोनियोस्कोपी-सहायता प्राप्त ट्रेबेकुलोटॉमी (जीएटीटी) से भी इसी तरह के निष्कर्ष सामने आए: सर्जरी के दौरान एपिस्क्लेरल द्रव तरंग का जितना अधिक फैलाव होता है (जिसका अर्थ है अधिक खुली नसें), सर्जरी के बाद आंख का दबाव उतना ही कम होता है और उतनी ही कम दवाओं की आवश्यकता होती है (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। ये रिपोर्टें इस बात पर जोर देती हैं कि यदि आंख की नसें या संग्राहक चैनल खराब हो गए हैं या यदि ईवीपी अधिक है, तो ट्रेबेकुलर मेषवर्क को केवल अनब्लॉक करने से बहुत कम दबाव प्राप्त नहीं होगा।

इसके विपरीत, उच्च ईवीपी ट्रेबेकुलर सर्जरी के प्रभाव को कम कर सकता है। व्यवहार में, स्वाभाविक रूप से उच्च एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव वाली आंखें (उदाहरण के लिए संवहनी भीड़ या रक्त असामान्यताओं से) एमआईजीएस के प्रति खराब प्रतिक्रिया देने के लिए जानी जाती हैं। उदाहरण के लिए, स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम, कैरोटिड-गुफा फिस्टुला, या गंभीर थायरॉयड आंख रोग जैसी स्थितियों वाली आंखों में अक्सर आईओपी उनके बढ़े हुए ईवीपी के स्तर पर या उससे ऊपर होता है, और मानक बहिर्वाह सर्जरी आमतौर पर इसे बहुत आगे कम करने में विफल रहती है। हालांकि इन विशिष्ट रोगियों पर बड़े परीक्षण दुर्लभ हैं, तर्क स्पष्ट है: यदि ऐसे मामलों में ईवीपी पहले से ही 15-20 mmHg है, तो उन नसों में जल निकासी करने वाली कोई भी सर्जरी संभवतः आईओपी को अभी भी उच्च रखेगी।

सर्जरी जो ईवीपी सीमा को बाईपास करती हैं

जब लक्ष्य आईओपी को एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव से नीचे कम करना होता है, तो सर्जन ऐसी प्रक्रियाओं का सहारा लेते हैं जो तरल पदार्थ को पारंपरिक शिरापरक मार्ग से दूर मोड़ती हैं। मुख्य विकल्प हैं ट्रेबेकुलोटॉमी, ट्यूब शंट, और साइक्लोडेस्ट्रक्टिव उपचार।

• ट्रेबेकुलोटॉमी (पारंपरिक निस्पंदन सर्जरी) आंख के अंदर से लेकर कंजंक्टिवा (आंख को ढंकने वाला नरम ऊतक) के नीचे एक द्रव जलाशय (ब्लेब) तक एक नया चैनल बनाती है। क्योंकि तरल पदार्थ एपिस्क्लेरल नसों के बजाय इस ब्लेब में बहता है, आईओपी अब शिरापरक दबाव से जुड़ा नहीं होता है। वास्तव में, फ़िल्टर्ड तरल पदार्थ ऊतकों या लसीका द्वारा अक्सर सामान्य ईवीपी से काफी कम दबाव पर अवशोषित हो सकता है। नैदानिक अध्ययन बताते हैं कि ट्रेबेकुलोटॉमी आमतौर पर बहुत कम दबाव प्राप्त करती है: एक दीर्घकालिक अध्ययन में औसत पश्चात आईओपी केवल 7-8 mmHg के आसपास था, और अधिकांश रोगियों ने बहुत कम दवाओं पर आसानी से ≤10 mmHg दबाव प्राप्त किया (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। यह सामान्य ग्लूकोमा ड्रेन की तुलना में लगभग 5-6 मिमी कम है। दूसरे शब्दों में, ट्रेबेकुलोटॉमी ईवीपी सीमा को “बाईपास” करती है। आईओपी को कम करने की इसकी शक्ति अधिक जोखिमों (जैसे ब्लेब लीक या हाइपोटॉनी) की कीमत पर आती है, लेकिन बहुत कम आईओपी की आवश्यकता होने पर यह मानक विकल्प है।

• ट्यूब शंट (ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस) आंख से कंजंक्टिवा के नीचे लगाए गए एक प्लेट तक एक छोटी ट्यूब लगाते हैं। प्लेट अपने चारों ओर एक ब्लेब जैसी जगह बनाती है। ट्रेबेकुलोटॉमी की तरह, तरल पदार्थ शिरापरक परिसंचरण के बजाय ऊतक स्थान में आंख से बाहर निकलता है। समय के साथ, नई ब्लेब कैप्सूल मध्यम प्रतिरोध विकसित करता है, लेकिन आमतौर पर ट्यूब कम किशोरावस्था के आसपास आईओपी प्राप्त करते हैं (प्रकाशित तुलनाओं में अक्सर 11-12 mmHg) (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। उदाहरण के लिए, एक मिश्रित अध्ययन में पाया गया कि ट्यूब वाले मरीजों का 5 साल में दवाओं पर औसतन ~12 mmHg दबाव था, जबकि ट्रेबेकुलोटॉमी में ~7-8 मिमी था। फिर से, ट्यूब एमआईजीएस की तुलना में ईवीपी से बहुत कम बाधित होते हैं, हालांकि आमतौर पर एक उत्तम ट्रेबेकुलोटॉमी जितना कम नहीं होता है।

• साइक्लोडेस्ट्रक्टिव प्रक्रियाएं (जैसे साइक्लोफोटोकोएगुलेशन) अलग तरह से काम करती हैं: वे सिलिअरी बॉडी (वह ऊतक जो तरल पदार्थ बनाता है) को आंशिक रूप से नष्ट करके आंख के तरल पदार्थ के उत्पादन को कम करती हैं। ये बिल्कुल भी बहिर्वाह पर निर्भर नहीं करते हैं, इसलिए विचार करने के लिए कोई शिरापरक दबाव सीमा नहीं होती है। साइक्लोडेस्ट्रक्शन अक्सर आईओपी में मध्यम गिरावट (आमतौर पर मध्य-किशोरावस्था या उससे कम) प्राप्त करता है और इसे दोहराया जा सकता है। इसका उपयोग आमतौर पर तब किया जाता है जब अन्य सर्जरी विफल हो गई हों या अनुपयुक्त हों।

कुछ नए एमआईजीएस जैसे विकल्प भी ईवीपी को अप्रत्यक्ष रूप से बाईपास करते हैं। उदाहरण के लिए, ज़ेन और प्रेज़रफ्लो जेल स्टेंट आंख में लगाए गए छोटे ट्यूब होते हैं जो एक सबकंजंक्टिवल ब्लेब (ट्रेबेकुलोटॉमी के समान) में निकास करते हैं। ये “मिनी-ट्रेबेकुलोटॉमी” की तरह काम करते हैं और इस प्रकार ट्रेबेकुलर एमआईजीएस की तुलना में कम आईओपी प्राप्त कर सकते हैं (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। (वे अभी भी एक ब्लेब बनाने पर निर्भर करते हैं, इसलिए उनमें ट्रेबेकुलोटॉमी के समान कुछ उपचार संबंधी मुद्दे होते हैं।) अन्य प्रयोगात्मक दृष्टिकोण, जैसे सुप्राकोरोइडल शंट, भी एपिस्क्लेरल नसों में पूरी तरह से निकास से बचते हैं।

जब ईवीपी उच्च हो तो सही सर्जरी का चुनाव करना

तो एक रोगी और सर्जन को इस जानकारी का उपयोग कैसे करना चाहिए? सबसे पहले, उच्च ईवीपी को अक्सर नैदानिक संकेतों से संदिग्ध किया जा सकता है, भले ही हम इसे सीधे मापें नहीं। आंख की जांच में बहुत लाल, फैली हुई एपिस्क्लेरल नसें, या गोनियोस्कोपी पर “श्लेम की नहर में रक्त” देखें। कुछ इतिहास (जैसे थायरॉयड आंख रोग, स्टर्ज-वेबर, या गर्दन की नस में रुकावट) उच्च ईवीपी का संदेह पैदा करते हैं। यदि किसी रोगी का आईओपी उनके ग्लूकोमा की गंभीरता या उनकी दवाओं के अनुपात से बाहर लगता है, तो विचार करें कि क्या बढ़ा हुआ ईवीपी एक कारक हो सकता है।

यदि हमें संदेह है या पता है कि ईवीपी बढ़ा हुआ है, तो हमें यह उम्मीद करनी चाहिए कि केवल एमआईजीएस या कैनालोप्लास्टी लक्षित आईओपी तक नहीं पहुंच सकती है। यदि केवल थोड़ी कमी की आवश्यकता है (उदाहरण के लिए, आईओपी को 22 से 17 तक कम करना एक हल्के मामले में एमआईजीएस के लायक हो सकता है) तो ये प्रक्रियाएं अभी भी मूल्यवान हैं। लेकिन अगर लक्षित आईओपी बहुत कम (कहें ≤12) होना चाहिए या यदि अधिकतम चिकित्सा के बावजूद रोगी का आईओपी पहले से ही काफी अधिक है, तो एपिस्क्लेरल बहिर्वाह पर निर्भर न रहने वाली सर्जरी शायद एक बेहतर विकल्प है। व्यवहार में इसका अर्थ है:

• गंभीर ग्लूकोमा या बहुत उच्च आईओपी: ट्रेबेकुलोटॉमी या ट्यूब शंट को प्राथमिकता दें। ये कम दबाव तक पहुंच सकते हैं और यहां तक कि उच्च ईवीपी को भी दूर कर सकते हैं। यदि किसी रोगी को निश्चित रूप से एकल-अंक या बहुत कम किशोरावस्था का आईओपी चाहिए, या यदि दबाव अधिक रहने के कारण पिछले एमआईजीएस विफल हो गए हैं, तो एक ब्लेब या ट्यूब सर्जरी का संकेत दिया जाता है।

• मध्यम ग्लूकोमा या मध्यम आईओपी लक्ष्य: एमआईजीएस अभी भी एक विकल्प है जब तक कि अपेक्षित कमी (मध्य-किशोरावस्था तक) दृष्टि की रक्षा के लिए पर्याप्त होगी। यदि लक्ष्य ऊपरी किशोरावस्था में है, तो कई सर्जन पहले ट्रेबेकुलर एमआईजीएस का प्रयास करेंगे, लेकिन उन्हें यह सलाह देनी होगी कि दबाव संभवतः ईवीपी स्तर के आसपास स्थिर हो जाएगा।

• सीमांत मामले या अनिश्चित ईवीपी: कभी-कभी सर्जन सर्जरी के दौरान बहिर्वाह मार्ग का परीक्षण करते हैं (उदाहरण के लिए रक्त के प्रतिप्रवाह की तलाश करके या श्लेम की नहर को फ्लश करके)। यदि वे परीक्षण एपिस्क्लेरल नसों से खराब संबंध दिखाते हैं, तो सर्जन ट्रेबेकुलर प्रक्रिया को रोक सकता है और एक अलग दृष्टिकोण पर स्विच कर सकता है (यदि संभव हो तो उसी सत्र में भी)।

• दृष्टिकोणों का संयोजन: कठिन मामलों में, एक सर्जन एमआईजीएस को अन्य चरणों के साथ जोड़ सकता है, जैसे एक सीमित फ़िल्टरिंग प्रक्रिया जोड़ना या यहां तक कि एक ट्यूब और एक ट्रेबेकुलर बाईपास दोनों करना। यदि दबाव लक्ष्यों को अतिरिक्त चीरों के बिना प्राप्त करने में मदद करने के लिए आवश्यक हो तो साइक्लो लेजर को बाद में भी जोड़ा जा सकता है।

संक्षेप में, उच्च एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव वाले रोगियों को सावधानीपूर्वक सर्जिकल योजना की आवश्यकता होती है। डॉक्टर तरल पदार्थ को एक ब्लेब में भेजकर या उत्पादन को कम करके “सीमा को बाईपास” करने का विकल्प चुन सकते हैं। उदाहरण के लिए:

• यदि किसी व्यक्ति को स्टर्ज-वेबर ग्लूकोमा है, तो आप ट्रेबेकुलर एमआईजीएस के बजाय पहले से एक ट्यूब शंट या ट्रेबेकुलोटॉमी की योजना बनाने की अधिक संभावना रखते हैं।
• यदि नसें असामान्य दिखती हैं और आईओपी जिद्दी है, तो हम फ़िल्टरिंग प्रक्रियाओं की ओर झुकते हैं।

एक नेत्र विशेषज्ञ के साथ इन विकल्पों पर चर्चा यह सुनिश्चित करती है कि हर कोई यह समझता है कि एक सर्जरी को दूसरे पर क्यों चुना जाता है। लक्ष्य रोगी के लक्षित आईओपी और शरीर रचना को उस प्रक्रिया से मिलाना है जो इसे सुरक्षित रूप से प्राप्त कर सके।

निष्कर्ष

एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव (ईवीपी) ग्लूकोमा सर्जरी में एक महत्वपूर्ण कारक है। यह प्रभावी रूप से एक “सीमा” निर्धारित करता है कि आंख का दबाव कितना कम हो सकता है जब आंख की प्राकृतिक जल निकासी नसों का उपयोग किया जाता है। एपिस्क्लेरल नसों में बहने वाली सर्जरी (सभी श्लेम की नहर या ट्रेबेकुलर एमआईजीएस, और कैनालोप्लास्टी) ईवीपी से नीचे आईओपी को कम नहीं कर सकती हैं (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी) (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। नैदानिक अध्ययन पुष्टि करते हैं कि सीमित एपिस्क्लेरल बहिर्वाह या उच्च ईवीपी वाली आंखें इन प्रक्रियाओं से केवल मामूली दबाव में कमी प्राप्त करती हैं (पबमेड डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी) (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। इसके विपरीत, फ़िल्टरिंग सर्जरी (ट्रेबेकुलोटॉमी और ट्यूब) और तरल पदार्थ-कम करने वाली प्रक्रियाओं में यह सीमा नहीं होती है और वे बहुत कम दबाव तक पहुंच सकती हैं (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी) (पीएमसी डॉट एनसीबीआई डॉट एनएलएम डॉट एनआईएच डॉट जीओवी)। देखभाल की योजना बनाते समय, डॉक्टरों को रोगी के ईवीपी स्तर पर विचार करना चाहिए। यदि ईवीपी बढ़ा हुआ है और कम लक्षित दबाव की आवश्यकता है, तो ऐसी प्रक्रियाओं को आमतौर पर प्राथमिकता दी जाती है जो एपिस्क्लेरल नसों को बाईपास करती हैं या उनसे बचती हैं। यह दृष्टिकोण यह सुनिश्चित करता है कि चुनी गई सर्जरी आंख की शारीरिक क्रिया के अनुरूप हो, जिससे प्रत्येक मामले में सफलता की सर्वोत्तम संभावना मिलती है।