आधुनिक युग में ट्रेबेक्यूलेक्टोमी बनाम ट्यूब शंट: दीर्घकालिक सुरक्षा और स्थायित्व

आधुनिक युग में ट्रेबेक्यूलेक्टोमी बनाम ट्यूब शंट: दीर्घकालिक सुरक्षा और स्थायित्व

ग्लूकोमा का अक्सर सर्जरी द्वारा उपचार किया जाता है, जिसमें आंख से तरल पदार्थ निकलने के लिए एक नया मार्ग बनाया जाता है। इसके लिए दो मुख्य तरीके हैं: ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (आंख की दीवार में एक नया छोटा फ्लैप/"ब्लेब" बनाना) और ट्यूब शंट इम्प्लांट (सिलिकॉन ट्यूब जो तरल पदार्थ को एक दूरस्थ जलाशय में मोड़ती हैं)। पिछले कुछ दशकों में, डॉक्टरों ने विशेष रूप से जटिल मामलों में ट्यूब शंट की ओर अधिक झुकाव दिखाया है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। हालांकि, रोगी और सर्जन अभी भी इस बात पर बहस करते हैं कि लंबे समय में कौन सा अधिक सुरक्षित और टिकाऊ है। बड़े नैदानिक ​​परीक्षणों और रोगी श्रृंखलाओं ने इन सर्जरी की तुलना की है। सामान्य तौर पर, ट्यूब दबाव को बढ़ने से रोकने में अधिक विश्वसनीय होते हैं, जबकि ट्रेबेक्यूलेक्टोमी अक्सर कम दवा के साथ कम दबाव प्राप्त करती है। प्रत्येक विधि के अलग-अलग जोखिम हैं: उदाहरण के लिए, ट्रेबेक्यूलेक्टोमी ब्लेब लीक हो सकते हैं या संक्रमित हो सकते हैं, जबकि ट्यूब से दोहरी दृष्टि या कॉर्नियल समस्याएं हो सकती हैं। महत्वपूर्ण रूप से, सर्जरी कैसे की जाती है – एंटीफाइब्रोटिक दवा की खुराक, सिवनी तकनीक और सावधानीपूर्वक अनुवर्ती कार्रवाई – परिणामों को बहुत प्रभावित कर सकती है। यह लेख प्रमुख अध्ययनों से प्राप्त प्रमुख दीर्घकालिक निष्कर्षों का सारांश प्रस्तुत करेगा, सामान्य जटिलताओं का विवरण देगा, और यह बताएगा कि तकनीक और पोस्टऑपरेटिव देखभाल सुरक्षा को कैसे प्रभावित करती है। हम इस बात पर भी मार्गदर्शन प्रदान करेंगे कि कौन सी प्रक्रिया बहुत कम लक्ष्य दबाव की आवश्यकता वाली आँखों या “रिफ्रेक्टरी” ग्लूकोमा (जैसे पिछली विफल सर्जरी के बाद) वाली आँखों के लिए सबसे उपयुक्त हो सकती है।

ट्रेबेक्यूलेक्टोमी और ट्यूब शंट के दीर्घकालिक परिणामों की तुलना

ट्यूब बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (TVT) अध्ययन – पिछली सर्जरी वाली आँखें

ट्यूब बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (TVT) अध्ययन नामक एक महत्वपूर्ण परीक्षण ने उन रोगियों पर गौर किया जिनकी पहले से हुई मोतियाबिंद या ग्लूकोमा सर्जरी विफल हो गई थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। यहाँ, एक समूह को एक बड़ा बेर्वल्ड्ट ट्यूब इम्प्लांट (350 मिमी² एंडप्लेट) मिला, और दूसरे को माइटोमाइसिन सी (MMC) के साथ ट्रेबेक्यूलेक्टोमी हुई। पहले वर्ष में, दोनों सर्जरी ने आँख के दबाव (इंट्राओकुलर प्रेशर, IOP) को समान रूप से कम किया। हालांकि, ट्यूब लंबे समय तक अच्छे दबाव नियंत्रण को बनाए रखने की अधिक संभावना रखते थे और उन्हें कम बार-बार सर्जरी की आवश्यकता होती थी। उदाहरण के लिए, 1 वर्ष में विफलता दर (उच्च IOP, बहुत कम IOP, या अधिक सर्जरी की आवश्यकता सहित सख्त मानदंडों के अनुसार) ट्यूब के साथ ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (13.5%) की तुलना में काफी कम (3.9%) थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। व्यावहारिक रूप से, ट्यूब वाले रोगियों को दूसरी ग्लूकोमा सर्जरी की आवश्यकता या खतरनाक रूप से कम दबाव होने की कम संभावना थी। दोनों समूहों में दृष्टि हानि समान दरों पर हुई (लगभग 32–33% ने ≥2 लाइनों की दृष्टि खो दी, आमतौर पर गैर-सर्जिकल कारणों से) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

लंबे समय तक अनुवर्ती कार्रवाई में, ट्यूबों का लाभ जारी रहा। 3 वर्षों में, समूहों के बीच IOP प्रभावी रूप से समान (औसतन लगभग 13 mmHg) था, और ग्लूकोमा दवाओं का उपयोग समान था (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। लेकिन ट्यूब कम बार विफल हुए: 3-वर्ष की विफलता की संभावना ट्यूब के साथ 15% बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के साथ 31% थी (एक सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं (ज्यादातर हल्की और अस्थायी) भी ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के बाद अधिक आम थीं। पहले वर्ष में 60% ट्रेबेक्यूलेक्टोमी रोगियों को कुछ जटिलताएं थीं जबकि ट्यूब वाले 39% रोगियों को (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। हालांकि, गंभीर जटिलताएं जो दृष्टि को नुकसान पहुंचाती हैं, दोनों समूहों में लगभग समान दर (~20–27%) पर हुईं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। TVT अध्ययनों के प्रमुख निष्कर्षों को इस प्रकार संक्षेपित किया जा सकता है:

• दोनों सर्जरी ने दीर्घकालिक रूप से IOP को काफी कम किया, लेकिन ट्यूबों को शुरू में थोड़ी अधिक चिकित्सीय चिकित्सा की आवश्यकता थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• पिछली सर्जरी वाली आँखों में ट्यूब शंट की सफलता दर अधिक थी (कम विफलताएँ और पुनः ऑपरेशन) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।
• ट्रेबेक्यूलेक्टोमी ने बिना दवाओं के कम IOP प्राप्त किया, लेकिन इसमें ब्लेब लीक जैसी अधिक पोस्टऑपरेटिव समस्याएं थीं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• 5 वर्षों में, दृष्टि हानि या ग्लूकोमा नियंत्रण के लिए कोई स्पष्ट विजेता नहीं था – रोगी/डॉक्टर की प्राथमिकता और अनुवर्ती पैटर्न जैसे अन्य कारक मायने रखते हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

(पूरी जानकारी के लिए, पिछली सर्जरी के बिना वाली आँखों में एक अधिक हालिया “प्राइमरी ट्यूब बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (PTVT)” परीक्षण में कुछ अलग परिणाम पाए गए। उस परीक्षण में 1 वर्ष में, MMC के साथ ट्रेबेक्यूलेक्टोमी में ट्यूबों की तुलना में वास्तव में उच्च सफलता दर और कम IOP (औसत 12.4 mmHg बनाम 13.8 mmHg) थी (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। हालांकि, अधिकांश गंभीर जटिलताएं ट्रेबेक्यूलेक्टोमी समूह में हुईं (ट्यूबों के लिए 1% बनाम 7%) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। यह इंगित करता है कि जिन आँखों में उपचार सामान्य होता है, ट्रेबेक्यूलेक्टोमी कम दबाव दे सकती है लेकिन इसमें अधिक जोखिम हो सकता है। इसके विपरीत, जटिल आँखों में (जैसे TVT में), ट्यूबों को फायदा हुआ।)

अहमद बनाम बेर्वल्ड्ट (ट्यूब बनाम ट्यूब)

विभिन्न प्रकार के ट्यूब शंट की तुलना करने वाले आमने-सामने के परीक्षण भी हुए हैं। दो सबसे आम हैं अहमद वाल्व (प्रवाह-प्रतिबंधित उपकरण) और बेर्वल्ड्ट प्लेट (गैर-वाल्व्ड, बड़ी प्लेट)। अहमद बनाम बेर्वल्ड्ट (AVB) अध्ययन ने सैकड़ों रिफ्रेक्टरी ग्लूकोमा रोगियों को इनमें से एक उपकरण के लिए यादृच्छिक रूप से चुना। 3 वर्षों में, दोनों इम्प्लांट का दबाव नियंत्रण समान था (औसत IOP ~15 mmHg) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), लेकिन बेर्वल्ड्ट आँखों को कम दवाओं की आवश्यकता थी (औसतन 1.1 बनाम 1.8 दवाएं) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि 3 वर्षों में बेर्वल्ड्ट (34% विफलता) के साथ विफलता (अपर्याप्त IOP या दृष्टि हानि के रूप में परिभाषित) अहमद (51% विफलता) की तुलना में कम थी (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। मुख्य अंतर दबाव था: बेर्वल्ड्ट ने अहमद (~15.7 mmHg) की तुलना में कम IOP (औसत ~14.4 mmHg) उत्पन्न किया, हालांकि यह सांख्यिकीय महत्व से थोड़ा चूक गया (P=0.09) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। हालांकि, हाइपोटॉनी (बहुत कम दबाव) बेर्वल्ड्ट के साथ एक बड़ी समस्या थी: 3 वर्षों तक, 6% बेर्वल्ड्ट रोगियों को दृष्टि-धमकाने वाली हाइपोटॉनी जटिलता हुई, जबकि अहमद के किसी भी रोगी को नहीं हुई (P=0.005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। 5 वर्षों में (उसी अध्ययन का अनुवर्ती), पैटर्न समान था: बेर्वल्ड्ट आँखों में कम IOP (औसत 13.6 बनाम 16.6 mmHg, P=0.001) और कम दवाएं जारी रहीं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। 5 वर्षों में संचयी विफलता बेर्वल्ड्ट के लिए 40% बनाम अहमद के लिए 53% थी (P=0.04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। फिर से, हाइपोटॉनी केवल बेर्वल्ड्ट आँखों में देखी गई (4% रोगियों में) जबकि अहमद की कोई भी आँख हाइपोटॉनी के कारण विफल नहीं हुई (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। कुल मिलाकर:

• अहमद और बेर्वल्ड्ट दोनों इम्प्लांट IOP को प्रभावी ढंग से कम करते हैं, लेकिन बेर्वल्ड्ट आमतौर पर थोड़ा बेहतर दीर्घकालिक दबाव और दवा में कमी प्राप्त करता है (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।
• बेर्वल्ड्ट में हाइपोटॉनी का एक छोटा जोखिम होता है, जबकि अहमद वाल्व का अंतर्निहित प्रतिरोधी इसे रोकता है (अहमद समूह में कोई नहीं) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।
• गंभीर जटिलता दर समान थी (दोनों समूहों में लगभग 60–69% को कुछ जटिलता हुई, ज्यादातर मामूली) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।
• एक विश्लेषण में, अहमद आँखों में 3 वर्षों तक बेर्वल्ड्ट की तुलना में पुनः ऑपरेशन की आवश्यकता का जोखिम लगभग दोगुना था (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। (हालांकि, ध्यान दें कि परिभाषाएँ और रोगी मिश्रण अध्ययनों के बीच भिन्न होते हैं।)

अन्य विश्लेषण और व्यवस्थित समीक्षाएं आम तौर पर पुष्टि करती हैं कि बड़ी प्लेटें (बेर्वल्ड्ट या मोल्टेनो) वाल्व्ड उपकरणों (अहमद) या ट्रेबेक्यूलेक्टोमी की तुलना में कम दबाव उत्पन्न करती हैं, हालांकि थोड़ी अधिक प्रारंभिक हाइपोटॉनी दर की कीमत पर।

सामान्य जटिलताएँ और उनका प्रबंधन कैसे करें

ट्रेबेक्यूलेक्टोमी और ट्यूब शंट दोनों जटिलताओं का कारण बन सकते हैं। इन्हें समझना रोगियों और डॉक्टरों को उनसे बचने या उनका जल्दी इलाज करने में मदद करता है। चार महत्वपूर्ण मुद्दे हैं हाइपोटॉनी मैकुलोपैथी, ब्लेब लीक/संक्रमण, डिप्लोपिया (दोहरी दृष्टि), और कॉर्नियल एंडोथेलियल हानि।

हाइपोटॉनी और हाइपोटॉनी मैकुलोपैथी

यह क्या है: हाइपोटॉनी का अर्थ है असामान्य रूप से कम IOP (अक्सर ≤5 mmHg)। जब दबाव बहुत कम होता है, तो आँख का पिछला हिस्सा सिकुड़ सकता है और ऑप्टिक तंत्रिका सूज सकती है, जिसे हाइपोटॉनी मैकुलोपैथी कहा जाता है। यदि इसे पहचाना नहीं जाता है तो यह दृष्टि को स्थायी रूप से नुकसान पहुंचा सकता है। ट्रेबेक्यूलेक्टोमी में एंटी-स्कारिंग दवाओं (जैसे MMC) के आधुनिक उपयोग ने हाइपोटॉनी मैकुलोपैथी को पुराने दिनों की तुलना में अधिक आम बना दिया है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

यह कितनी बार होता है: सामान्य तौर पर, हाइपोटॉनी वाल्व्ड ट्यूबों की तुलना में ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (विशेष रूप से उच्च MMC खुराक के साथ) से अधिक जुड़ी है। CIGTS (एक ग्लूकोमा अध्ययन) ने ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के बाद लगभग 1.5% का 5-वर्षीय हाइपोटॉनी जोखिम पाया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। ट्यूब शंट (बेर्वल्ड्ट या अहमद) शायद ही कभी लगातार हाइपोटॉनी का कारण बनते हैं क्योंकि ट्यूबों में प्रतिबंधित प्रवाह होता है (अहमद) या प्रवाह बंधन की आवश्यकता होती है (बेर्वल्ड्ट को अक्सर शुरू में बांधा जाता है)। उपरोक्त AVB अध्ययन में, 5 वर्षों में 4% बेर्वल्ड्ट आँखें हाइपोटॉनी से विफल हो गईं, जबकि अहमद में कोई नहीं हुई (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।

जोखिम कारक: लचीले स्क्लेरा वाले युवा, मायोपिक पुरुष और पहली बार फ़िल्टरिंग सर्जरी वाले सबसे अधिक जोखिम में होते हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। MMC की उच्च खुराक (लंबा समय या उच्च सांद्रता) ब्लेब को “पतला” और अत्यधिक जल निकासी के लिए प्रवण बनाती है। प्रारंभिक अतिनिस्पंदन (उदाहरण के लिए बहुत ढीले टांके या एक बड़ी जल निकासी से) भी एक बड़ा कारक है।

रोकथाम रणनीतियाँ: सर्जन कई सावधानियां बरतते हैं:

• MMC खुराक को टाइट्रेट करना: प्राथमिक मामलों में सबसे कम प्रभावी जोखिम (अक्सर 1-2 मिनट के लिए 0.2 मिलीग्राम/मिलीलीटर) का उपयोग करें। बहुत अधिक MMC खुराक से हाइपोटॉनी का जोखिम बढ़ जाता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• सावधानीपूर्वक फ्लैप स्यूचरिंग: स्क्लेरल फ्लैप पर कसकर टांके लगाएं ताकि यह अत्यधिक जल निकासी न करे। समायोज्य या हटाने योग्य टांके क्लिनिक में धीरे-धीरे ढीला करने की अनुमति देते हैं।
• स्टेप्ड रिलीज़: ट्यूबों में पूर्ण प्रवाह में देरी करें (जैसे बेर्वल्ड्ट ट्यूब सर्जरी में बांधे जाते हैं और बाद में ही छोड़े जाते हैं, अक्सर रिपकॉर्ड या टाई सिवनी हटाने के साथ) ताकि प्लेट के चारों ओर निशान बनने पर बड़े दबाव में गिरावट को रोका जा सके।
• सेफ्टी-वाल्व तकनीकें: कुछ सर्जन छोटे “वेंट” चीरे या आंशिक मोटाई वाले फ्लैप जोड़ते हैं जो यदि आवश्यक हो तो प्रवाह को धीमा कर देते हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• नियंत्रित सिवनी लाइसिस: यदि पोस्ट-ऑप के बाद लेजर सिवनी लाइसिस की आवश्यकता हो, तो अचानक दबाव में गिरावट से बचने के लिए इसे धीरे-धीरे करें (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

यदि हाइपोटॉनी होती है, तो इसका तुरंत उपचार करना महत्वपूर्ण है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। उदाहरण के लिए, लीक को बंद करने के लिए एक प्रेशर पैच या बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस लगाया जा सकता है, ब्लेब के नीचे ऑटोलॉगस रक्त या फाइब्रिन गोंद इंजेक्ट किया जा सकता है, या यहां तक कि फ्लैप को शल्य चिकित्सा द्वारा संशोधित भी किया जा सकता है (टांके या कंजंक्टिवल टांके जोड़ना) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। लक्ष्य IOP को बढ़ाना और आँख के ऊतकों को फिर से फैलने देना है। लीक को सील करने और दबाव बढ़ाने के लिए कंजंक्टिवल कम्प्रेशन टांके जैसी कई तकनीकें वर्णित की गई हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। कोई भी हस्तक्षेप जो पर्याप्त रूप से दबाव बढ़ाता है, अक्सर मैकुलोपैथी को हल कर देगा, लेकिन विलंबित उपचार स्थायी दृष्टि हानि का कारण बन सकता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

ब्लेब लीक और संक्रमण

वे क्या हैं: ट्रेबेक्यूलेक्टोमी कंजंक्टिवा के नीचे एक फिल्टरिंग “ब्लेब” बनाती है। समय के साथ, वह ब्लेब दीवार पतली हो सकती है और उसमें लीक विकसित हो सकती है, या शायद ही कभी संक्रमित (ब्लेबिटिस) हो सकती है और यहां तक कि एंडोफथाल्माइटिस (एक गंभीर आंख का संक्रमण) का कारण बन सकती है। दूसरी ओर, ट्यूब ब्लेब नहीं बनाते हैं, लेकिन उनके अपने जोखिम होते हैं: सिलिकॉन प्लेट या ट्यूब कंजंक्टिवा के माध्यम से क्षरण कर सकती है।

यह कितनी बार होता है: कई श्रृंखलाओं में, ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के कुछ प्रतिशत मामलों में देर से ब्लेब लीक होती है। CIGTS समूह में, लगभग 3% में किसी बिंदु पर लीक, ~3% में ब्लेबिटिस, और 5-9 वर्षों तक ~1% में पुष्टि की गई एंडोफथाल्माइटिस पाया गया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। एक बड़े मेडिकेयर अध्ययन में ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के बाद प्रति वर्ष ब्लेब संक्रमण या एंडोफथाल्माइटिस का लगभग 0.1-0.2% जोखिम पाया गया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। फ़िल्टरिंग से संक्रमण के प्रति ट्यूब कम प्रवण होते हैं, लेकिन वाल्व या प्लेट के ऊपर की कंजंक्टिवा टूट सकती है। एक श्रृंखला में, ग्लूकोमा इम्प्लांट के लगभग 6% मामलों में उपकरण का एक्सपोजर हुआ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। खुले ट्यूब से संक्रमण हो सकता है: एक अध्ययन में लगभग 16% एक्सपोजर अंतर्नेत्र संक्रमण से जुड़े थे (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।

रोकथाम रणनीतियाँ: लीक और संक्रमण से बचने के लिए:

• ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के लिए: सर्जरी के दौरान कंजंक्टिवा को सावधानीपूर्वक बंद करें, और यदि रोगी युवा है या संक्रमण का जोखिम है तो MMC खुराक कम करने पर विचार करें। तत्काल पोस्ट-ऑप अवधि में, लीक के लिए बारीकी से निगरानी करें (“सीडल टेस्ट” डाई लीक की जांच करना)। यदि लीक दिखाई देती है, तो प्रारंभिक बैंडेज तकनीकें (कोलेजन शील्ड, प्रेशर पैच, ऑइंटमेंट) उपचार की अनुमति दे सकती हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। लगातार लीक के लिए, शल्य चिकित्सा संशोधन (टांके जोड़ना) या ब्लेब में ऑटोलॉगस रक्त इंजेक्शन की आवश्यकता हो सकती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। आजीवन, ब्लेब वाले रोगियों को लालिमा या दर्द पर ध्यान देना चाहिए और यदि संक्रमण का संदेह हो तो तुरंत जांच करवानी चाहिए। कई सर्जन पतले ब्लेब क्षेत्र में निवारक उपाय के रूप में एंटीबायोटिक ड्रॉप्स लिखते हैं।
• ट्यूब शंट के लिए: हमेशा ट्यूब को कंजंक्टिवा की रक्षा के लिए एक पैच ग्राफ्ट (जैसे डोनर स्क्लेरा या पेरीकार्डियम) से ढकें। यदि संभव हो तो इम्प्लांट को निचले क्वाड्रेंट में रखने से बचें, क्योंकि निचले ट्यूबों में उच्च एक्सपोजर और संक्रमण दर थी (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। एक वॉटरटाइट कंजंक्टिवल क्लोजर सुनिश्चित करें। यदि कटाव होता है, तो प्रारंभिक शल्य चिकित्सा मरम्मत (नए ग्राफ्ट ऊतक के साथ) की आवश्यकता होती है, और यदि संक्रमण का कोई भी लक्षण हो तो एंटीबायोटिक्स।

डिप्लोपिया और ओकुलर मोटिलिटी गड़बड़ी

यह क्या है: कुछ रोगियों में ग्लूकोमा सर्जरी के बाद दोहरी या धुंधली दृष्टि (“डिप्लोपिया”) या आंखों का गलत संरेखण विकसित होता है। यह आमतौर पर आंख की मांसपेशियों के साथ यांत्रिक हस्तक्षेप के कारण होता है। बड़ी प्लेट शंट (विशेष रूप से 350 मिमी² बेर्वल्ड्ट, जिसे अक्सर पार्श्व और बेहतर रेक्टस मांसपेशियों के पीछे रखा जाता है) उन मांसपेशियों के प्रतिबंध का कारण बन सकता है। ट्रेबेक्यूलेक्टोमी बहुत कम ही डिप्लोपिया का कारण बनती है (TVT और अन्य रिपोर्टों में लगभग शून्य)।

यह कितनी बार होता है: TVT अध्ययन में, पहले वर्ष में लगभग 10% ट्यूब रोगियों में बनाम 0% ट्रेबेक्यूलेक्टोमी रोगियों में नई गतिशीलता समस्याएं विकसित हुईं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। इसी तरह, 1 वर्ष में लगभग 5% ट्यूब रोगियों में और 0% ट्रेबेक्यूलेक्टोमी मामलों में लगातार डिप्लोपिया हुआ (P≈0.06) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। अन्य श्रृंखलाओं ने ट्यूब शंट में डिप्लोपिया दरों को व्यापक रूप से (1-10% या अधिक) रिपोर्ट किया है, अक्सर इसलिए क्योंकि ग्लूकोमा वाले कई रोगियों की एक आँख में खराब दृष्टि होती है (इसलिए वे दोहरी दृष्टि पर ध्यान नहीं दे सकते हैं) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। महत्वपूर्ण रूप से, बेर्वल्ड्ट इम्प्लांट अन्य उपकरणों की तुलना में विशेष रूप से डिप्लोपिया से जुड़ा रहा है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। उदाहरण के लिए, एक समीक्षा में पाया गया कि बेर्वल्ड्ट इम्प्लांट्स में अधिकांश अन्य शंटों की तुलना में दोहरी दृष्टि की दर अधिक थी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

रोकथाम और प्रबंधन: इस जोखिम को कम करने के लिए, सर्जन प्लेट को व्यापक मांसपेशियों के नीचे रखने या थोड़ा अलग क्वाड्रेंट का उपयोग करने का ध्यान रख सकते हैं। पोस्टऑपरेटिव रूप से, यदि कोई मरीज दोहरी दृष्टि की रिपोर्ट करता है, तो एक नेत्र विशेषज्ञ गलत संरेखण को मापेगा। कुछ मामले हल्के होते हैं और अपने आप ठीक हो जाते हैं, जबकि अन्य बने रहते हैं। हल्के होने पर लगातार डिप्लोपिया को अक्सर प्रिज्म चश्मे से प्रबंधित किया जा सकता है। बड़े, रोगसूचक गलत संरेखण के दुर्लभ मामलों में, एक्सट्रोकुलर मांसपेशी सर्जरी इसे ठीक कर सकती है। डिप्लोपिया का जोखिम सर्जरी का निर्णय लेने में एक कारक है: दोनों आँखों में अच्छी दृष्टि वाले रोगी के लिए, एक बड़ी ट्यूब के साथ डिप्लोपिया की संभावना को अन्य कारकों के विरुद्ध संतुलित किया जाना चाहिए।

कॉर्नियल एंडोथेलियल सेल हानि

यह क्या है: कॉर्निया (आंख का स्पष्ट सामने वाला हिस्सा) की आंतरिक सतह पर एंडोथेलियम नामक कोशिकाएं होती हैं जो कॉर्निया को स्पष्ट रखती हैं। ये कोशिकाएं पुनर्जीवित नहीं होती हैं। दोनों प्रकार की सर्जरी कुछ कोशिका हानि का कारण बन सकती हैं, लेकिन ट्यूब शंट (पूर्वकाल कक्ष में ट्यूब टिप के साथ) समय के साथ एंडोथेलियल कोशिका हानि को तेज करने के लिए जाने जाते हैं। इससे लंबे समय में कॉर्नियल सूजन और दृष्टि हानि हो सकती है।

यह कितनी बार होता है: TVT अध्ययन में, दीर्घकालिक बेर्वल्ड्ट मामलों के 16% में बनाम ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के 9% में लगातार कॉर्नियल एडिमा (कोशिका हानि का एक संकेत) देखा गया (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। छोटे अध्ययनों ने पूर्वकाल कक्ष ट्यूब प्लेसमेंट के एक वर्ष के भीतर एंडोथेलियल सेल घनत्व (ECD) में 5-15% की गिरावट दर्ज की है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। इसके विपरीत, ट्रेबेक्यूलेक्टोमी या पार्स प्लाना ट्यूब वाले रोगियों में आमतौर पर बहुत कम हानि होती है। उदाहरण के लिए, एक संभावित अध्ययन में पार्स प्लाना (आइरिस के पीछे) में बेर्वल्ड्ट ट्यूब रखने पर पूर्वकाल कक्ष के बजाय कोई महत्वपूर्ण कॉर्नियल कोशिका हानि नहीं पाई गई (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। अधिकांश क्षति ट्यूब टिप के पास होती है। जोखिम कारकों में बहुत उथला पूर्वकाल कक्ष, ट्यूब फ्लेंज और कॉर्निया के बीच कम दूरी, और एक्सफोलिएशन (स्यूडोएक्सफोलिएशन ग्लूकोमा) शामिल हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।

रोकथाम रणनीतियाँ: एंडोथेलियल हानि को धीमा करने के लिए:

• ट्यूब प्लेसमेंट: यदि संभव हो (विशेष रूप से स्यूडोफेकिक या एफेकिक आँखों में), ट्यूब को पूर्वकाल कक्ष के बजाय सिलिअरी सल्कस (आइरिस के पीछे) में रखें। अध्ययनों से पता चलता है कि सल्कस प्लेसमेंट से पूर्वकाल प्लेसमेंट की तुलना में काफी धीमी एंडोथेलियल हानि होती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• पार्स प्लाना ट्यूब: बहुत ही प्रतिरोधी मामलों में या विट्रेक्टोमी के बाद, पार्स प्लाना (विट्रियस में) के माध्यम से ट्यूब डालने से पूर्वकाल कोशिका संपर्क पूरी तरह से टल जाता है और न्यूनतम कोशिका हानि होती है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• ट्यूब की लंबाई और कोण: ट्यूब को इस तरह से ट्रिम करें कि वह प्रवेश बिंदु से ठीक आगे (1–2 मिमी) तक पहुंचे। एक लंबी ट्यूब या कॉर्निया की ओर निर्देशित ट्यूब अधिक क्षति का कारण बनेगी (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। साथ ही, सर्जरी बंद करते समय सुनिश्चित करें कि ट्यूब कॉर्निया से अच्छी तरह दूर है।
• बारीकी से अनुवर्ती कार्रवाई: ट्यूब वाले रोगियों को आवधिक स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी (एंडोथेलियल सेल काउंट) करानी चाहिए और कॉर्नियल स्पष्टता की निगरानी करनी चाहिए। यदि कॉर्नियल सूजन शुरू होती है, तो प्रारंभिक हस्तक्षेप (जैसे IOP को थोड़ा बढ़ाना या आवश्यकता पड़ने पर एंडोथेलियल प्रत्यारोपण करना) की योजना बनाई जा सकती है।

संक्षेप में, ट्यूब शंट प्रगतिशील कॉर्नियल पतलेपन का कारण बन सकते हैं, जबकि ट्रेबेक्यूलेक्टोमी का आमतौर पर कॉर्निया पर न्यूनतम सीधा प्रभाव पड़ता है। शल्य चिकित्सा तकनीक द्वारा शमन महत्वपूर्ण है।

शल्य चिकित्सा तकनीक और बाद की देखभाल परिणामों को कैसे प्रभावित करती है

सर्जरी और पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन के विवरण सफलता और सुरक्षा में एक प्रमुख भूमिका निभाते हैं। यहाँ कुछ प्रमुख बिंदु दिए गए हैं:

• एंटीमेटेबोलाइट खुराक (जैसे माइटोमाइसिन सी): ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के दौरान MMC या 5-फ्लूरोरासिल का उपयोग निशान को रोकने में मदद करता है, लेकिन उच्च खुराक से अतिनिस्पंदन और ब्लेब समस्याओं का जोखिम बढ़ जाता है। अध्ययनों से पता चलता है कि बहुत अधिक MMC से देर से लीक/एंडोफथाल्माइटिस का जोखिम बढ़ जाता है। कई सर्जन एक मध्यम खुराक (जैसे MMC 0.2–0.4 मिलीग्राम/एमएल 1-2 मिनट के लिए) का उपयोग करते हैं और इसे रोगी के निशान के जोखिम के अनुसार टाइट्रेट भी करते हैं (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। MMC को अनुकूलित करना उचित लगता है: एक रिपोर्ट में “कम” बनाम “उच्च” MMC का उपयोग करते समय कोई समग्र दबाव अंतर नहीं पाया गया, जो बताता है कि अच्छी तकनीक और सिवनी प्रबंधन अधिक मायने रख सकता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)।
• सिवनी तकनीकें: ट्रेबेक्यूलेक्टोमी में, स्क्लेरल फ्लैप टांके प्रारंभिक बहिर्वाह को निर्धारित करते हैं। कसकर प्राथमिक बंद का उपयोग करना लेकिन हटाने योग्य या समायोज्य टांके के साथ ठीक-ठीक ट्यूनिंग की अनुमति देता है। शुरू में, IOP को कम करने के लिए लेजर सिवनी लाइसिस (टांके काटना) या ब्लेब के नीचे 5-FU का इंजेक्शन अक्सर आवश्यक होता है। TVT अध्ययन में, लगभग आधे ट्रेबेक्यूलेक्टोमी रोगियों को ऐसे हस्तक्षेपों की आवश्यकता थी (पहले वर्ष में 49% में लेजर लाइसिस, 22% में 5-FU इंजेक्शन) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। इसके विपरीत, ट्यूब समूह में केवल 18% को प्रवाह चालू करने के लिए रिपकॉर्ड या लाइगेचर को हटाने की आवश्यकता थी। अच्छी सर्जिकल योजना (जैसे संभावित लीक साइटों को चिह्नित करना, कंजंक्टिवा को जल-रोधक तरीके से बंद करना) और हटाने योग्य चीजों का विवेकपूर्ण उपयोग ब्लेब की दीर्घायु में सुधार कर सकता है।
• ट्यूबों में प्रवाह नियंत्रण: अधिकांश बेर्वल्ड्ट इम्प्लांट को प्रारंभिक ट्यूब बंधन (अवशोषक सिवनी या रिपकॉर्ड के साथ) की आवश्यकता होती है ताकि प्लेट के कैप्सूल बनने पर प्रारंभिक हाइपोटॉनी को रोका जा सके। सर्जन बाद में प्रवाह को नियंत्रित करने के लिए ट्यूब में छोटे फेनेस्ट्रेशन भी बना सकते हैं। सिवनी हटाने का समय महत्वपूर्ण है: बहुत जल्दी हाइपोटॉनी का जोखिम होता है, बहुत देर से IOP नियंत्रण में देरी होती है। प्रत्येक केंद्र के प्रोटोकॉल होते हैं (अक्सर 4–6 सप्ताह के आसपास)।
• पोस्टऑपरेटिव देखभाल: किसी भी फ़िल्टरेशन सर्जरी के लिए पहले कुछ महीनों में बारीकी से अनुवर्ती कार्रवाई आवश्यक है। ट्रेबेक्यूलेक्टोमी के लिए, पहले 1-2 सप्ताह में लीक या हाइपोटॉनी के लिए दैनिक/कई बार जांच की जाती है, और ब्लेब के परिपक्व होने तक सिवनी लाइसिस या 5-FU बूस्ट के लिए हर कुछ हफ्तों में जांच की जाती है। ट्यूबों के लिए, प्रारंभिक दौरे में उथले कक्ष या कोरोइडल इफ्यूजन की जांच की जाती है। दोनों को IOP की निगरानी की आवश्यकता होती है। आंखों का स्नेहन किसी भी फिल्टरिंग ब्लेब को स्वस्थ रखने में मदद करता है। रोगियों को लीक या संक्रमण (लालिमा, दर्द, धुंधली दृष्टि) के चेतावनी संकेतों के बारे में निर्देश दिया जाना चाहिए।

अच्छी घाव प्रबंधन कई जटिलताओं को कम कर सकता है। उदाहरण के लिए, पतले ब्लेब क्षेत्रों को जल्दी मजबूत करने से एक लीक को रोका जा सकता है जो बाद में हाइपोटॉनी या संक्रमण का कारण बन सकता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। अतिनिस्पंदन ब्लेब को सील करने के लिए ऑटोलॉगस रक्त या कंजंक्टिवल टांके का उपयोग अच्छी तरह से वर्णित है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। ट्यूब मामलों में, सुनिश्चित करें कि ट्यूब के ऊपर पैच ग्राफ्ट सुरक्षित है और पोस्ट-ऑप आंख को जीवाणुरहित करें (अक्सर कुछ दिनों के लिए एंटीबायोटिक मरहम का उपयोग किया जाता है)।

सही सर्जरी का चुनाव: कम लक्ष्य और रिफ्रेक्टरी ग्लूकोमा

ट्रेबेक्यूलेक्टोमी और ट्यूब शंट के बीच चुनाव व्यक्तिगत रोगी की जरूरतों पर निर्भर करता है।

• लक्ष्य IOP: बहुत कम लक्ष्य दबावों के लिए (जैसे उन्नत या सामान्य-तनाव ग्लूकोमा में एकल अंकों की आवश्यकता), ट्रेबेक्यूलेक्टोमी अक्सर कम IOP प्राप्त करती है। PTVT जैसे अध्ययनों में पाया गया कि ट्रेबेक्यूलेक्टोमी ने 1 वर्ष में औसत ~~12 mmHg बनाम ट्यूब के साथ ~14 mmHg उत्पन्न किया (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। बड़ी प्लेट ट्यूब (बेर्वल्ड्ट) भी कम दबाव प्राप्त कर सकते हैं, लेकिन आमतौर पर प्रारंभिक बंधन घुलने के बाद (अक्सर 6-8 सप्ताह)। अहमद वाल्व आमतौर पर सबसे अच्छा 10-12 mmHg के आसपास स्थिर होते हैं, इसलिए यदि मध्य-एकल अंक की आवश्यकता है, तो ट्रेबेक्यूलेक्टोमी या बेर्वल्ड्ट को प्राथमिकता दी जा सकती है। हालांकि, लाभ बनाम जोखिम को संतुलित करना चाहिए: आक्रामक ट्रेबेक्यूलेक्टोमी (उच्च MMC, कम स्यूचरिंग) में अधिक हाइपोटॉनी का जोखिम होता है।
• पिछली सर्जरी: जिन आँखों में पिछली ग्लूकोमा सर्जरी विफल हो गई है या जिनमें व्यापक निशान हैं, वे अक्सर ट्यूब शंट के साथ बेहतर करती हैं। TVT परिणामों ने स्पष्ट रूप से दिखाया कि पिछली मोतियाबिंद या ग्लूकोमा सर्जरी वाली आँखों में ट्यूब ट्रेबेक्यूलेक्टोमी से बेहतर प्रदर्शन करते हैं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)। कई सर्जन वर्जिन कंजंक्टिवा में ट्रेब को आरक्षित रखते हैं और कंजंक्टिवल निशान पड़ने के बाद ट्यूबों को पसंद करते हैं।
• ग्लूकोमा का प्रकार: नवसंवहनी ग्लूकोमा (जैसे मधुमेह या नस अवरोध से) या यूविटिक ग्लूकोमा में, आक्रामक निशान के कारण ट्रेबेक्यूलेक्टोमी अक्सर विफल हो जाती है। इन उच्च जोखिम वाले मामलों में आमतौर पर ट्यूब शंट को प्राथमिकता दी जाती है। ट्यूबों में से, अहमद वाल्व नवसंवहनी ग्लूकोमा में लोकप्रिय हैं क्योंकि वाल्व पोस्टऑपरेटिव हाइपोटॉनी को रोकने में मदद करता है जिससे रक्तस्राव बिगड़ सकता है। किशोर या बाल चिकित्सा ग्लूकोमा में, युवा आँखों में निशान पड़ने की प्रवृत्ति के कारण ट्यूब इम्प्लांट अधिक सामान्यतः उपयोग किए जाते हैं।
• रोगी कारक: रोगी की आयु, जीवन प्रत्याशा, अनुवर्ती कार्रवाई की क्षमता और दृश्य आवश्यकताएं सभी कारक हैं। वृद्ध रोगी जो बार-बार पोस्ट-ऑप दौरे के लिए आसानी से नहीं आ सकते हैं, उन्हें ट्यूब की सापेक्ष पूर्वानुमानशीलता से लाभ हो सकता है (क्योंकि इसे कई लाइसिस सत्रों वाले ट्रेब की तुलना में कम हेरफेर की आवश्यकता होती है)। दूसरी ओर, एक प्रेरित युवा रोगी जो रक्तस्राव के जोखिमों को समझता है, कम दबाव और दवा के बोझ के लिए ट्रेबेक्यूलेक्टोमी का चयन कर सकता है। केवल एक देखने वाली आँख वाले रोगियों को सावधानीपूर्वक परामर्श दिया जाना चाहिए: यदि दृष्टि को अधिकतम किया जाना चाहिए, तो सर्जन यह तय करते हैं कि कौन सी प्रक्रिया उनके दबाव लक्ष्य तक सबसे सुरक्षित मार्ग प्रदान करती है।
• सर्जन का अनुभव: अंत में, प्रत्येक प्रक्रिया के साथ सर्जन का कौशल और आराम का स्तर मायने रखता है। कुछ सर्जन ट्रेबेक्यूलेक्टोमी परिणामों को नियंत्रित करने में अधिक सहज होते हैं; अन्य के पास इम्प्लांट सर्जरी के साथ विशेष विशेषज्ञता होती है।

संक्षेप में, ट्रेबेक्यूलेक्टोमी उन रोगियों के लिए चुनी जा सकती है जिन्हें बहुत कम दबाव की आवश्यकता होती है और जिन्हें निशान पड़ने का कम जोखिम होता है, जबकि ट्यूब शंट (अहमद या बेर्वल्ड्ट) को अक्सर पिछली सर्जरी वाली आँखों, द्वितीयक ग्लूकोमा, या जहाँ पोस्टऑपरेटिव देखभाल कम सुसंगत हो सकती है, में प्राथमिकता दी जाती है। इष्टतम स्थितियों में उपयोग किए जाने पर दोनों प्रक्रियाओं की दीर्घकालिक सफलता दर तुलनीय होती है (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।

निष्कर्ष

आधुनिक अध्ययन बताते हैं कि ट्रेबेक्यूलेक्टोमी और ट्यूब शंट दोनों दीर्घकालिक रूप से ग्लूकोमा को प्रभावी ढंग से नियंत्रित कर सकते हैं, लेकिन अलग-अलग समझौता के साथ। जटिल आँखों में ट्यूब कम विफलताओं के साथ सफलता बनाए रखने की प्रवृत्ति रखते हैं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), और उनमें अत्यधिक जल निकासी (हाइपोटॉनी) का न्यूनतम जोखिम होता है। ट्रेबेक्यूलेक्टोमी अक्सर कम दवाओं के साथ कम दबाव प्राप्त करती हैं (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) लेकिन समय के साथ ब्लेब लीक और संक्रमण का अधिक जोखिम होता है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)। प्रमुख परीक्षण (जैसे TVT और अहमद-बेर्वल्ड्ट अध्ययन) और समीक्षाएं लगातार इस बात पर जोर देती हैं कि कोई भी सर्जरी हर तरह से स्पष्ट रूप से बेहतर नहीं है – चुनाव रोगी कारकों और शल्य चिकित्सा तकनीक पर निर्भर करता है। महत्वपूर्ण रूप से, सावधानीपूर्वक शल्य चिकित्सा योजना (उपयुक्त एंटीफाइब्रोटिक खुराक, कसकर टांके लगाना, आदि) और सतर्क पोस्टऑपरेटिव देखभाल (टांके, लीक, या प्रारंभिक निशान का प्रबंधन) दोनों प्रक्रियाओं के लिए जटिलताओं को कम कर सकती है। रोगियों को अपने सर्जन के साथ अपने ग्लूकोमा की गंभीरता, पिछली सर्जरी और अन्य नेत्र स्वास्थ्य कारकों के आलोक में व्यक्तिगत जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। साथ मिलकर, वे यह तय कर सकते हैं कि आने वाले वर्षों में आँख के दबाव को सुरक्षित रूप से कम करने के लिए ट्रेबेक्यूलेक्टोमी या ट्यूब शंट (या एक संयुक्त या नया दृष्टिकोण भी) सबसे अच्छा है (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)।