Johdanto

Monet glaukoomaa sairastavat käyttävät ravintolisäravinteita silmien terveyden tukemiseksi. Yleisiä esimerkkejä ovat kalaöljy (omega-3-rasvahapot), Ginkgo biloba, valkosipuli, kurkumiini (kurkuma) ja yhdistelmät, kuten Mirtogenol (mäntykuoriuute ja mustikkauute). Nämä lisäravinteet voivat ohentaa verta häiritsemällä hyytymistä. Useiden samanaikainen käyttö (yhdistely) voi voimistaa näitä vaikutuksia. Glaukoomapotilailla liiallinen verenohennus voi johtaa useampiin näköhermonpään verenvuotoihin (pieniin verenvuotoihin näköhermossa) ja huonompiin tuloksiin silmäleikkauksen jälkeen. Tämä artikkeli selittää, miten kukin lisäravinne vaikuttaa veren hyytymiseen, miten niiden vaikutukset voivat kumuloitua ja mitä potilaat ja lääkärit voivat tehdä riskin hallitsemiseksi.

Verenohennuslisäravinteet ja niiden toiminta

Kalaöljy (omega-3-rasvahapot). Kalaöljypillerit tarjoavat omega-3-rasvoja (kuten EPAa ja DHA:ta), jotka muuttavat verihiutaleiden käyttäytymistä. Eläin- ja laboratoriotutkimukset osoittavat, että omega-3-rasvahapot voivat estäät verihiutaleiden aggregaatiota (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toisin sanoen ne tekevät verihiutaleista vähemmän ”tahmeita”, samoin kuin pieniannoksinen aspiriini. Useimmat kliiniset tutkimukset eivät ole havainneet massiivista verenvuotoa pelkästä kalaöljystä, mutta useat tapausselostukset varoittavat ongelmista, kun sitä yhdistetään muihin verenohennuslääkkeisiin. Esimerkiksi suuret omega-3-annokset potilaalla, joka käytti varfariinia (sekä aspiriinia), olivat yhteydessä vaarallisen korkeisiin INR-arvoihin (hyytymisajat) ja jopa subduraaliseen aivoverenvuotoon pienen kaatumisen jälkeen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Siksi kalaöljy voi lisätä verenvuotoriskiä, erityisesti jos käytät muita antikoagulantteja.

Ginkgo biloba. Ginkgo-lehden uute sisältää yhdisteitä (ginkgolidit), jotka estävät verihiutaleita aktivoivaa tekijää (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä vaikutus ohentaa verta laboratorio- ja eläinmalleissa. Yhdessä lyhyessä kliinisessä tutkimuksessa ginkgo todellakin vähensi verihiutaleiden kasautumista, vaikka rutiinihyytymistestit pysyivät usein normaaleina. Siitä huolimatta monet raportit yhdistävät ginkgon käytön vakaviin verenvuotoihin, kun sitä otetaan muiden antikoagulanttien kanssa. Tapausselostukset sisältävät spontaaneja silmäverenvuotoja (hyphema), aivoverenvuotoja ja liiallista kirurgista verenvuotoa ihmisillä, jotka käyttävät ginkgoa aspiriinin tai varfariinin kanssa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Itse asiassa suuret potilastietokannat osoittavat 38 % suuremman riskin vakavaan verenvuotoon, kun varfariinia käyttävät henkilöt ottivat myös ginkgoa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämän vuoksi ohjeet varoittavat ginkgon käytöstä minkään verenohennuslääkkeen kanssa.

Valkosipuli. Valkosipuli (Allium sativum) sisältää allisiinia ja siihen liittyviä molekyylejä, jotka estävät verihiutaleita annoksesta riippuvaisella tavalla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Käytännössä normaalien valkosipulimäärien syöminen on yleensä turvallista, mutta suuria annoksia sisältävät valkosipulilisäravinteet (tai ikääntyneiden valkosipuliuutteet) voivat mitattavasti heikentää verihiutaleiden toimintaa. On tapausselostuksia valkosipulin nostaneen INR-arvoa varfariinia käyttävillä potilailla ja aiheuttaneen joskus mustelmia tai verenvuotoa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esimerkiksi yksi tapausselostus osoitti, että valkosipulilisäravinteiden lisääminen varfariiniin nosti odottamattomasti hyytymisaikaa (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kaiken kaikkiaan valkosipulin verihiutaleita estävä vaikutus on heikompi kuin aspiriinin, mutta yhdistettynä muihin aineisiin se voi myötävaikuttaa verenvuotoon.

Kurkumiini (kurkuma). Kurkuman yhdiste kurkumiini on luonnollinen tulehduskipulääke, jonka epäillään ohentavan verta. Laboratoriotutkimukset osoittavat, että kurkumiini estää verihiutaleiden aktivaatiota ja aggregaatiota häiritsemällä entsyymejä, kuten syklo-oksigenaasia ja lipoksigenaasia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toisin sanoen kurkumiini estää hyytymistä edistävien molekyylien (kuten tromboksaanin) muodostumista ja vähentää kalsiumsignalointia verihiutaleissa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vaikka suurista ihmiskokeista verenvuotoriskin osalta on vähän tietoa, kurkumiinin verihiutaleita estävä vaikutus on hyvin dokumentoitu eläimillä ja in vitro. Tuore tapausselostus kuvasi myös 74-vuotiaan miehen, joka käytti klopidogreelia ja apiksabaania ja jolle kehittyi suuri spontaani reisihematooma pian sen jälkeen, kun hän oli aloittanut 1 gramman kurkumiinia päivässä (www.jclinmedcasereports.com) (vaikka tämä lähde on tapausselostus, se korostaa vakavan verenvuodon mahdollisuutta). Yhteenvetona nämä tiedot viittaavat siihen, että kurkumiini voi myötävaikuttaa verenvuotoon, erityisesti muiden verenohennuslääkkeiden kanssa.

Mirtogenol. Mirtogenol on lisäravinne, joka on valmistettu Pycnogenolista (merimännyn kuoriuute) sekä Mirtoselectistä (mustikkauute). Sitä markkinoidaan usein silmien terveydelle, koska se voi parantaa silmän verenkiertoa ja alentaa silmänpainetta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lisäämällä typpioksidia Mirtogenol rentouttaa verisuonia ja vähentää kapillaarivuotoa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tärkeää on, että Mirtogenolia ei tunneta verenohennuslääkkeenä. Sen ainesosilla on antioksidanttisia ja verisuonivaikutuksia, mutta ei ole näyttöä siitä, että se muuttaisi verihiutaleiden toimintaa tai hyytymistä. Tutkimukset Mirtogenolista glaukoomamalleissa osoittavat hyötyä paremmasta verenkierrosta ja alhaisemmasta silmänpaineesta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ilman raportteja liiallisesta verenvuodosta. Lyhyesti sanottuna Mirtogenolin ei pitäisi vaikuttaa verenvuotoriskiin samoin kuin muiden.

Yhdistetyt (”pinotut”) vaikutukset verenvuotoriskiin

Kun käytät useampaa kuin yhtä verenohennuslisäravinnetta samanaikaisesti, niiden vaikutukset voivat kumuloitua tai jopa voimistaa toisiaan. Kukin lisäravinne toimii yleensä eri tavalla estääkseen hyytymistä. Esimerkiksi kalaöljy tekee verihiutaleiden kalvoista vähemmän hyytymistä edistäviä, valkosipuli estää verihiutale-entsyymejä, ginkgo estää PAF-signalointia ja kurkumiini estää hyytymiskemiaa. Teoriassa niiden yhdistäminen vaikuttaa useisiin reitteihin samanaikaisesti. Käytännössä yhdistely voi toimia niiden yksittäisten vaikutusten summana – joskus enemmän, joskus synergistisesti enemmän.

On tapauksia, jotka kuvaavat tätä riskiä. Eräs sydänleikkaustapaus koski potilasta, joka käytti sekä kalaöljyä että valkosipulia ja jolle kehittyi diffuusia verenvuotoa normaaleista standarditesteistä huolimatta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tässä esimerkissä kaikkien lääkkeiden paitsi näiden lisäravinteiden lopettaminen ei estänyt liiallista vuotoa; kirurgien oli annettava verihiutalesiirtoja. Toinen raportti kertoo potilaasta, joka vuoti pahasti aspiriinilla ja varfariinilla suuren kalaöljyannoksen lisäämisen jälkeen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laboratorio-oloissa yksi vanha tutkimus (terveillä vapaaehtoisilla) osoitti, että aspiriini yksinään pidensi vuotoaikaa ~34 % ja kalaöljy yksinään ~9 %, mutta yhdessä ne pidensivät vuotoaikaa ~78 % (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Tämä on erityinen tutkimus, mutta yleisesti se osoittaa, kuinka kaksi lievää verenohennusainetta yhdessä antoivat paljon suuremman vaikutuksen.)

Yhteenvetona, useiden verihiutalevaikutteisten lisäravinteiden käyttö voi merkittävästi lisätä verenvuotoriskiä. Farmakodynaamisesti näillä yhdistelmillä on usein additiivisia vaikutuksia (vähentävät hyytymistä eri näkökulmista), ja joskus niillä voi olla jopa synergistisiä vaikutuksia, kun yksi lisäravinne tehostaa toisen toimintaa. Potilaille tärkeintä on, että ”yhdistelyä” tulisi käsitellä kuin ylimääräisen aspiriiniannoksen ottamista: se voi johtaa helpommin mustelmiin, nenäverenvuotoihin tai silmäverenvuotoihin.

Yhteisvaikutukset reseptilääkkeiden antikoagulanttien kanssa

Lisäravinteiden yhdistely on erityisen riskialtista, jos käytät myös reseptilääkkeitä verenohennuslääkkeitä. Monet antikoagulantit toimivat eri tavoin, mutta lisäravinteiden lisääminen voi moninkertaistaa vaikutuksen. Esimerkiksi varfariiniannosta seurataan usein INR-arvon avulla. Tutkimukset ovat dokumentoineet potilaita, joiden INR-arvo nousi dramaattisesti ginkgoa, valkosipulia tai kalaöljyä sisältävien lisäravinteiden käytön aloittamisen jälkeen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eräässä potilaskertomusten katsauksessa varfariinia ja ginkgoa käyttävillä oli 38 % suurempi verenvuotoriski kuin pelkästään varfariinia käyttävillä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toinen raportti osoitti, että kalaöljyn (omega-3) lisääminen varfariiniin (ja aspiriiniin) johti vaarallisen korkeisiin INR-tasoihin ja aivoverenvuotoon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Samanlainen varovaisuus pätee myös uudempien antikoagulanttien (kuten Factor Xa -estäjien) kanssa. Lisäravinteet voivat muuttaa suoliston entsyymejä tai verihiutaleiden toimintaa, mikä tekee lääkeainepitoisuuksista arvaamattomia. Esimerkiksi rottatutkimus osoitti, että kurkumiini lisäsi kehon altistusta klopidogreelille (verihiutaleisiin vaikuttava lääke) noin 1,6-kertaisesti (www.jclinmedcasereports.com). Vaikka ihmistiedot ovat rajallisia, yhdistetty verenohennusvaikutus on selvä. Käytännössä lääkärit usein neuvovat välttämään kasviperäisten lisäravinteiden yhdistämistä reseptilääkkeisiin antikoagulantteihin ilman tiukkaa seurantaa. Jos käytät varfariinia tai suoria oraalisia antikoagulantteja (DOAC), kalaöljyn, ginkgon, valkosipulin, kurkumiinin tai vastaavien lisäravinteiden lisääminen voi työntää sinut vaaralliseen verenvuotoalueeseen.

Vaikutukset glaukoomaan: Näköhermonpään verenvuodot ja leikkaus

Glaukooma vaurioittaa jo näköhermoa, ja näköhermonpään verenvuodot (pienet verenvuototäplät näköhermon päällä) viestivät taudin pahenemisesta. Tutkimukset ovat yhdistäneet näköhermonpään verenvuodot nopeampaan näön heikkenemiseen. Erityisesti verenohennuslääkkeiden käyttö voi vaikuttaa näköhermonpään verenvuotoihin. Eräs pitkäaikainen tutkimus osoitti, että aspiriinia käyttävillä glaukoomapotilailla oli yli kaksinkertainen määrä näköhermonpään verenvuotoja verrattuna niihin, jotka eivät käyttäneet aspiriinia (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä viittaa siihen, että mikä tahansa verta ohentava aine (mukaan lukien lisäravinteet) voisi vastaavasti lisätä verenvuototaajuutta. Tuossa tutkimuksessa näköhermonpään verenvuodot ilmenivät yleensä silloin, kun silmänpaine oli tavallista alhaisempi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), mikä viittaa siihen, että verisuonten hauraudella on merkitystä.

Sen sijaan tuoreempi analyysi havaitsi, että verihiutale-esto-/antikoagulanttilääkkeitä käyttävillä potilailla glaukooman eteneminen näköhermonpään verenvuodon jälkeen oli raja-arvoisesti hitaampaa kuin niillä, jotka eivät käyttäneet niitä – mielenkiintoinen havainto (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tätä ei täysin ymmärretä, mutta se saattaa heijastaa sitä, että parempi yleinen verenkierto voisi kompensoida osan vauriosta jonkin aikaa. Joka tapauksessa pääasiallinen huoli on edelleen se, että ylimääräinen verenvuoto (kliinisesti havaittavissa oleva tai mikroskooppinen) voi mahdollisesti vahingoittaa näköhermoa. Glaukoomaleikkauksessa (trabekulektomia tai shuntin asennus) ylimääräinen verenvuoto voi sumentaa kirurgin näkymää ja vaikuttaa paranemiseen. Vaikka vuoden 2022 glaukoomaleikkaustutkimuksessa ei havaittu selvää lisäystä vakavissa verenvuototapahtumissa pelkästään verihiutale-estolääkkeistä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), kirurgit etenevät silti varoen. Jopa vähäinen verenvuoto voi johtaa hematoomiin tai leikkausalueen arpeutumiseen.

Näiden riskien vuoksi preoperatiivinen hoito sisältää usein lisäravinteiden lopettamisen. Silmäkirurgit suosittelevat yleensä kaikkien antikoagulanttisten lisäravinteiden (ja lääkkeiden) käytön lopettamista vähintään 1–2 viikkoa ennen silmäleikkausta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä vastaa aspiriinin tai varfariinin standardikäytäntöä. Esimerkiksi kliininen ohjeistus toteaa, että luonnontuotteet, joilla on verenohennusvaikutus, tulisi lopettaa 2–3 viikkoa ennen suunniteltua leikkausta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (”Suunniteltu” tarkoittaa suunniteltua glaukoomaleikkausta, ei hätätilannetta.) Jos leikkausta ei voida odottaa, lääkärien on oltava valmiina toimenpiteisiin, kuten verihiutalesiirtoihin.

Potilasturvallisuuden tarkistuslista

Näiden riskien hallitsemiseksi potilaat ja lääkärit voivat käyttää yksinkertaista tarkistuslistaa:

• Kerro lääkärillesi kaikki. Jokaisella käynnillä luettele kaikki lisäravinteet, yrtit, vitamiinit ja ”luonnontuotteet”, joita käytät, ei vain reseptilääkkeitä. Monet potilaat unohtavat mainita ne. (Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että useimmat kirurgiset potilaat käyttävät kasviperäisiä lisäravinteita, mutta eivät usein ilmoita niistä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Mainitse erityisesti kalaöljy, valkosipuli, ginkgo, kurkumiini, inkivääri ja kaikki glaukooman ”cocktailit” kuten Mirtogenol. Jos käytät aspiriinia, varfariinia, klopidogreelia tai muita verenohennuslääkkeitä, tämä on vieläkin tärkeämpää, sillä haitat johtuvat usein lääkkeiden sekoittamisesta. Suuressa Medicare-tutkimuksessa eniten verenvuotoon liitetyt yhdistelmät olivat ginkgo, valkosipuli tai ginseng yhdessä aspiriinin, varfariinin, tiklopidiinin jne. kanssa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Tarkista annostus ja tarve. Keskustele lääkärisi kanssa, miksi käytät kutakin lisäravinnetta ja onko se todella tarpeellista. Esimerkiksi jos käytät kalaöljyä sydämen terveyteen, mutta myös reseptillä saatavaa statiinia tai aspiriinia, lääkärisi voi säätää hoitoa liiallisen ohenemisen riskin sijaan. Vastaavasti, jos et käytä verenohennuslääkkeitä, mutta sinulla on matala verenpaine, jopa normaaliannoksisen omega-3:n käyttö saattaa vaatia uudelleenarviointia.

• Keskeytä ennen leikkausta. Jos sinulle tehdään jokin silmätoimenpide (jopa laseriridotomia tai kaihileikkaus), kysy silmälääkäriltäsi, mitkä lisäravinteet tulee lopettaa ja milloin. Nyrkkisääntönä on lopettaa kaikki tunnetut verta ohentavat lisäravinteet noin 2 viikkoa ennen suunniteltua leikkausta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä sisältää suuret omega-3-annokset, suuret valkosipuliannokset, ginkgon, kurkumiinin ja muut. (Pienemmissä toimenpiteissä, jotka eivät leikkaa kudosta, kuten tietyissä laserleikkauksissa, lääkärisi voi sallia joidenkin jatkamisen, mutta tarkista aina ensin.) Kirjoita se tarkistuslistaan ja noudata aikataulua – tämän vaiheen laiminlyönti voi aiheuttaa odottamatonta verenvuotoa leikkaussalissa.

• Seuraa verenvuodon merkkejä. Kun käytät useita aineita, kiinnitä huomiota epätavalliseen verenvuotoon: helppoihin mustelmiin, ikenien verenvuotoon, runsaaseen kuukautisvuotoon, nenäverenvuotoihin tai liialliseen kyynelvuotoon/vereen toisessa silmässä (hyphema). Jopa pienet ienverenvuodot tai suuremmat mustelmat voivat olla varoitusmerkkejä. Jos huomaat näitä, kerro lääkärillesi heti. Lääkärisi voi pyytää laboratoriotestejä (kuten INR-arvoa, jos käytät varfariinia, tai verihiutaleiden toimintatestejä) arvioidakseen, onko veresi liian ohutta.

• Koordinoi hoitoa. Varmista, että kaikki lääkärisi ja apteekkihenkilökunta tietävät lisäravinteista. Esimerkiksi jos kardiologisi määrää klopidogreelia tai asettaa stenttiä samalla kun käytät lisäravinteita, hänen on tiedettävä siitä. Apteekkihenkilökunta tai peruslääkäri voi usein varoittaa yhteisvaikutuksista (esim. varfariiniklinikat seuraavat INR-arvoa tiiviimmin, jos aloitat uusia yrttejä). Pidä ajan tasalla olevaa lääke- (ja lisäravinne) luetteloa ja tuo se tapaamisiin.

• Säädä tarvittaessa. Joskus turvallisin valinta on yksinkertaisesti lopettaa ylimääräiset lisäravinteet. Esimerkiksi jos sinulle on tulossa uusi leikkaus, älä aloita uusia verta ohentavia yrttejä ennen toipumista. Leikkauksen jälkeen lääkärisi voi neuvoa, milloin ja miten ne voi ottaa uudelleen käyttöön. Vaikka silmänpaineesi tai glaukoomasi olisi edelleen huolenaihe, on parempi välttää verenvuotoriskejä, kunnes paraneminen on valmis.

Yhteenveto

Ravintolisäravinteet, kuten kalaöljy, ginkgo, valkosipuli ja kurkumiini, voivat tarjota terveyshyötyjä, mutta ne toimivat myös luonnollisina verenohennuslääkkeinä. Useiden käyttäminen yhdessä tai reseptilääkkeiden antikoagulanttien kanssa voi pinota näitä vaikutuksia ja lisätä verenvuotoriskiä. Glaukoomapotilailla tämä tarkoittaa suurempaa riskiä näköhermonpään verenvuodoille ja vaikeampia leikkausolosuhteita. Ei ole olemassa yksinkertaista kaavaa sille, kuinka paljon kukin yhdistelmä lisää verenvuotoriskiä, mutta tapaukset osoittavat dramaattisia vaikutuksia. Turvallisin lähestymistapa on avoin kommunikaatio: kerro aina lääkärillesi kaikista lisäravinteista, erityisesti ennen leikkausta tai jos sinulla on taipumus verenvuotoon. Sinä ja hoitotiimisi voitte sitten punnita kunkin aineen hyödyt ja riskit. Varovaisuudella ja suunnittelulla (keskeytä lisäravinteet ennen toimenpiteitä, seuraa laboratoriotuloksia jne.) voit auttaa ehkäisemään vaarallisia verenvuotoja samalla kun hoidat glaukoomaa ja yleistä terveyttäsi.