Sinkki, kupari ja näköhermosairaus: Kun lisäravinteet jäljittelevät glaukooman etenemistä

Johdanto

Monet ihmiset käyttävät sinkkilisäravinteita uskoen niiden auttavan immuunijärjestelmää tai sydämen terveyttä. Liiallinen sinkki voi kuitenkin horjuttaa kehon kuparitasapainoa. Harvinaisissa tapauksissa suuriannoksinen sinkki kuukausien tai vuosien ajan aiheuttaa kuparipuutosta, joka vahingoittaa näköhermoa (silmästä aivoihin näkösignaaleja kuljettavaa kuitunippua). Tuloksena on näön heikkeneminen, joka voi muistuttaa paljon pahenevaa glaukoomaa – vaikka silmänpaine olisi hyvin hallinnassa. Tässä artikkelissa selitetään, miten sinkki vaikuttaa kupariin, miten kuparipuutos voi vahingoittaa näköhermoa ja miten se voidaan sekoittaa glaukooman etenemiseen. Korostamme keskeisiä vihjeitä siitä, että ongelma on ravitsemuksellinen eikä glaukooma, ja ehdotamme turvallisia lisäravinnekäytäntöjä. Lopuksi tarjotaan käytännöllinen tarkistuslista ohjaamaan lääkäreitä, kun glaukoomapotilaan näkö heikkenee normaalista silmänpaineesta huolimatta.

Sinkki, kupari ja silmä

Sinkki ja kupari ovat välttämättömiä kivennäisaineita, joita tarvitaan moniin kehon toimintoihin, mukaan lukien terveeseen näköön. Molemmat kulkevat ruoansulatusjärjestelmän ja verenkierron kautta, mutta ne kilpailevat imeytymisestä. Kun käytät paljon sinkkiä, se laukaisee metallotioniini-nimisen proteiinin tuotannon suolistosoluissa, joka sitoo kuparia ja pitää sen suolistossa, joten vähemmän kuparia imeytyy elimistöön (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ylimääräinen sinkki ”näännyttää” kehosi kuparista. Ajan myötä tämä voi johtaa veren alhaiseen kuparipitoisuuteen (hypokupremiaan).

Kupari on ratkaisevan tärkeä hermojen terveydelle. Erityisesti se auttaa ylläpitämään hermojen ympärillä olevaa myeliinituppea ja on osa tärkeitä entsyymejä. Kuparipuutos voi aiheuttaa monia neurologisia ongelmia – esimerkiksi käsien ja jalkojen puutumista, kävelyvaikeuksia ja näköhermosairauden (näköhermon vaurioitumisen) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämän tunnistaminen on tärkeää, koska kupariin liittyvä näköhermovaurio voidaan hoitaa. Itse asiassa on raportoitu tapauksia, joissa laillisesti sokeat (näkökyky 20/400) potilaat ovat osittain palauttaneet hyvän näön (20/25) saatuaan kuparilisäravinteita (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

On syytä huomata, että monet ihmiset ylittävät säännöllisesti turvallisen sinkinsaannin. National Institutes of Healthin mukaan terveet aikuiset tarvitsevat vain noin 8–11 mg sinkkiä päivässä, ja turvallinen yläraja on 40 mg/päivä (ods.od.nih.gov). Silti jotkut immuunijärjestelmän vahvistajat, silmien terveyden kaavat ja monivitamiinit tarjoavat 25–80 mg sinkkiä päivittäin ilman lisättyä kuparia. Kyselytutkimus osoitti, että noin 5–8 % yhdysvaltalaisista aikuisista, jotka käyttävät sinkkilisäravinteita, ylittävät tämän 40 mg:n rajan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ilman ylimääräistä kuparia pitkäaikainen suuriannoksinen sinkin käyttö voi siksi aiheuttaa kuparipuutosta – joten lääkäreiden tulisi olla tietoisia tästä piilevästä riskistä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kuparipuutoksen näköhermosairaus: Oireet ja merkit

Kun näköhermo vaurioituu kuparipuutoksen seurauksena, näön heikkeneminen alkaa yleensä hitaasti ja molemmissa silmissä samanaikaisesti. Potilaat huomaavat usein, että värit näyttävät haalistuneilta ja että heidän näkökenttänsä keskellä on tumma täplä tai laikku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Erään katsauksen mukaan ravitsemukselliset näköhermosairaudet aiheuttavat tyypillisesti sentraalisen (keski-sentraalisen) skotooman – sokean pisteen, joka vaikuttaa keskeiseen näkökenttään, kun taas ääreisnäkö pysyy enimmäkseen hyvänä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toisin sanoen, ääreisnäkö pyrkii säilymään, kun taas keskeinen näkö (lukeminen, kasvojen tunnistaminen) heikkenee.

Koska molemmat silmät ovat samalla tavalla vaurioituneet, yleensä ei ole suhteellista afferenttia pupillaefektiä (RAPD) – lääkäreiden testi, jossa valon näyttäminen toiseen pimeään silmään laukaisee vähän tai ei lainkaan pupillireaktiota, koska toinen silmä on jo heikko. Kuparipuutoksessa tämä testi on yleensä normaali (koska molemmat näköhermot ovat samalla tavalla vaurioituneet) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Varhaisessa vaiheessa näköhermot voivat näyttää lähes normaaleilta tutkimuksessa tai vain hieman vaaleilta ohimon puolelta (eyewiki.org). (Varsinaisessa glaukoomassa näköhermoon sen sijaan kehittyy usein syvä ”kuppimainen” uurros levyllä.) Ajan myötä kuparipuutoksiset hermot voivat osoittaa temporaalista kalpeutta (vaaleampia ohimon puolelta) ja keskeistä näköä palvelevien hermosäiekerrosten ohenemista (eyewiki.org). Myöhäisessä vaiheessa sekä säikeet että levy voivat näyttää melko ohuilta (näköhermoatrofia).

Keskeinen havainto on, että kuparipuutos iskee usein suoraan näköhermon keskelle (papillomakulaariseen nippuun), joka kantaa keskeistä näköä. Vuoden 2020 katsaus pani merkille keskeisen näön ja värien heikkenemisen ja osoitti myös, että ääreisnäkökentät pääosin säästyvät ravitsemuksellisessa näköhermosairaudessa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sen sijaan glaukooma alkaa yleensä vahingoittamalla ensin ääreisnäköä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yksi klassinen artikkeli selitti, että glaukooman ”on perinteisesti ajateltu vaikuttavan ääreisnäkötoimintoihin varhaisessa vaiheessa ja säästävän keskeisen näkötoiminnon taudin myöhäiseen vaiheeseen asti” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selkokielellä: glaukooma jättää usein katseen keskipisteen ennalleen, kunnes sairaus on edennyt pitkälle, kun taas kuparipuutos tyypillisesti sumeuttaa keskeisen (suoraan eteenpäin suuntautuvan) näön jo varhaisessa vaiheessa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kun kuparipuutos jäljittelee ”pahenevaa glaukoomaa”

Glaukoomaa hoitavat lääkärit luottavat sairautta seuratessaan mittauksiin, kuten silmänpaineeseen (IOP), näköhermon ulkonäköön ja näkökenttiin (näkökenttätutkimukset). Kuparipuutoksen aiheuttama neuropatia voi tuottaa glaukooman kanssa päällekkäisiä löydöksiä: kahdenvälistä näkökentän menetystä, näköhermon kuppimaista uurrosta tai kalpeutta ja näön asteittaista heikkenemistä. Esimerkiksi äskettäisessä tapausselostuksessa 67-vuotiaasta naisesta, jolla oli kuparipuutoksen aiheuttama näköhermosairaus, todettiin piirteitä, jotka saattoivat muistuttaa glaukoomaa. Hänen silmänpaineensa oli alhainen-normaali, mutta hänen näkökenttänsä osoittivat nasaalisen kynnyksen (häviö toisella puolella kenttää) ja keski-sentraalisen skotooman kummassakin silmässä – löydöksiä, jotka ovat yleisiä glaukoomassa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Muut tapausselostukset osoittavat myös, miten kuparipuutoksen aiheuttama näköhermosairaus voidaan sekoittaa glaukoomaan. Näköhermonpäässä voi esiintyä suurentunut uurros joissakin silmissä (joskus symmetrisesti molemmissa silmissä) ja lievää kalpeutta. Potilaita on ohjattu ”etenevän glaukooman” vuoksi, vain huomatakseen, että heidän sinkkilisäravinteensa oli syyllinen. Eräässä esimerkissä lääkärit havaitsivat näköhermonpään kalpeutta mutta normaalit hermosäiekerrokset testauksessa – vihje, että jokin muu kuin glaukooma saattoi olla syynä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Keskeiset erot ja vihjeet

Samankaltaisuuksista huolimatta tietyt vihjeet auttavat erottamaan kuparipuutoksen aiheuttaman näköhermosairauden todellisesta glaukooman etenemisestä:

Silmänpaine (IOP): Glaukooma liittyy korkeaan paineeseen (tai vaatii ainakin paineenhallintaa). Kuparipuutoksessa silmänpaine on tyypillisesti normaali. Jos näkö heikkenee, vaikka paine on hyvin hallinnassa, harkitse toista syytä.
Näkökenttäkuvio: Glaukooma vaikuttaa klassisesti ensin ääreisnäköön kaarimaisilla skotoomilla, kun taas kuparipuutoksessa hermot menettävät keskeisen näön. Hallitseva sentraalinen tai keski-sentraalinen skotooma (sokea piste näkökentän keskellä) ehjällä ääreisnäkökentällä viittaa vahvasti ravitsemukselliseen/neurologiseen näköhermosairauteen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Värinäkö: Kuparipuutos aiheuttaa usein punavihervärien heikkenemistä. Sen sijaan glaukoomapotilailla on yleensä normaali värinäkö varhaisessa ja keskivaikeassa vaiheessa. Jos glaukoomapotilaan värinäkö heikkenee yhtäkkiä paljon, etsi toinen syy.
Pupillirefleksit: Kuparipuutoksessa molemmat silmät ovat samalla tavalla heikot, joten yleensä ei ole suhteellista afferenttia pupillaefektiä (ei suurta eroa, kun valoa näytetään silmien välillä) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glaukoomassa afferentti pupillaefekti voi esiintyä, jos toinen silmä on huomattavasti huonompi kuin toinen.
Näköhermonpään ulkonäkö: Ravitsemukselliset näköhermosairaudet aiheuttavat usein hermopään temporaalista kalpeutta (korvan puoleinen sivu näyttää vaalealta) ennen kupin suurenemista. Glaukooma aiheuttaa tyypillisesti neuroretinaalisen reunan ohenemista ja uurrosta (suurentunut kuppi-levy-suhde) erityisesti ylä- tai alaosassa, ja noudattaa usein ”ISNT-sääntöä” (paksuin reuna alhaalla, sitten ylhäällä, sitten nasaalinen, sitten temporaalinen). Jos kalpeus hallitsee tai jos uurros on suhteeton tai ISNT-sääntöä rikotaan, epäile muuta kuin glaukoomaperäistä vauriota.
Optinen koherenssitomografia (OCT): Kuparipuutoksessa voi nähdä verkkokalvon keskialueen (makulan) gangliosolukerroksen (sisempi verkkokalvokerros, joka palvelee keskeistä näköä) varhaisen ohenemisen ennen ympäröivän hermosäiekerroksen merkittävää ohenemista (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glaukoomassa alkuperäinen oheneminen ilmenee usein verkkokalvon hermosäiekerroksessa tyypillisissä kaarimaisissa kuvioissa. Tämän testin tekevät yleensä lääkärit; potilaat voivat kysyä epätavallisista kuvioista verkkokalvon kuvantamisessa.
Systeemiset merkit: Kuparipuutos aiheuttaa usein oireita myös silmien ulkopuolella. Etsi anemiaa, väsymystä tai neurologisia oireita (puutumista, kömpelöä kävelyä, muisti- tai tasapaino-ongelmia). Ruoansulatuskanavan leikkausten (esim. mahalaukun ohitusleikkaus) tai aliravitsemuksen historia lisää myös tämän puutteen riskiä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Lisäravinne- ja ruokavaliohistoria: Ratkaisevan tärkeää on kysyä sinkistä. Jos potilas käyttää suuriannoksisia sinkkilisäravinteita (flunssaan, immuunijärjestelmän vahvistamiseen tai ikään liittyvien silmäsairauksien, kuten AREDS-kaavojen, hoitoon makulan rappeumassa) ilman vastaavaa kuparia, se on varoitusmerkki. Esimerkiksi raportoiduissa tapauksissa on ollut henkilöitä, jotka käyttivät 50–80 mg sinkkiä päivittäin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Myös hammasproteesit, ihovoiteet tai sinkkiä sisältävät laksatiivit voivat edistää ongelmaa.

Lyhyesti sanottuna, jos iäkkään henkilön näkö heikkenee normaalista silmänpaineesta huolimatta, erityisesti keskeisen näön tai värinäön menetyksen kanssa, lääkärin tulisi kysyä ruokavaliosta ja lisäravinteista ja harkita kuparipuutosta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tutkimukset neuvovat, että ”kuparipuutosta tulisi harkita epätyypillisissä näköhermosairauksien tapauksissa” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Turvallinen sinkin käyttö ja kuparin seuranta

Sinkin aiheuttaman kuparipuutoksen ehkäisemiseksi noudata suositeltuja annostuksia. Aikuisten suositeltu päiväannos (RDA) on noin 8–11 mg sinkkiä, ja hyväksyttävä ylin saantitaso (UL) on 40 mg päivässä (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä tarkoittaa, että sinun ei yleensä tulisi ylittää 40 mg:n sinkin päiväannosta säännöllisesti, ellei lääkäri sitä määrää ja seuraa tilaasi (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vertailun vuoksi monet tavalliset monivitamiinit sisältävät 5–15 mg sinkkiä (mikä on turvallista), mutta jotkut erikoisvalmisteet (esim. suuriannoksiset flunssa- tai makulan rappeumavalmisteet) voivat sisältää 30–80 mg. Nämä suuriannoksiset sinkkilisäravinteet tarvitsevat aina lisättyä kuparia.

Monet silmävitamiinit (kuten AREDS/AREDS2-valmisteet makulan rappeumaan) sisältävät 80 mg sinkkiä ja 2–5 mg kuparia puutoksen ehkäisemiseksi. Jos otat sinkkilisäravinteita yli 25 mg päivässä, varmista, että se sisältää vähintään ~2 mg kuparia, tai että kokonaiskuparinsaantisi on riittävä ruokavaliosta tai erillisistä lisäravinteista. Hyviä kuparin lähteitä ovat pähkinät, siemenet, äyriäiset ja täysjyväviljat.

Jos sinä tai lääkärisi olette huolissanne siitä, että runsas sinkin käyttö saattaa vaikuttaa kuparitasoihin, verikokeilla voidaan tarkistaa asia. Seerumin kupari ja kerruloplasmiini (kuparia kuljettava proteiini) ovat yleisiä mittareita (vaikkakin ne vaihtelevat sairauden ja muiden tekijöiden mukaan) (ods.od.nih.gov). Jos kuparipitoisuus vahvistetaan alhaiseksi, hoito on yksinkertainen: lopeta ylimääräinen sinkki ja anna kuparilisäravinteita (kupariglukonaattia käytetään usein). Lääkärit voivat antaa useita milligrammoja kuparia päivittäin kuukausien ajan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näön paraneminen voi kestää monia kuukausia hoitoa, mutta monet potilaat toipuvat merkittävästi, jos hoito aloitetaan ajoissa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Johtopäätös

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka harvinainen, sinkin aiheuttama kuparipuutoksen näköhermosairaus on tärkeä glaukooman etenemisen jäljittelijä. Potilailla, joilla on tunnettu glaukooma ja joiden näkö heikkenee hyvin hallitusta silmänpaineesta huolimatta, tulee harkita ravitsemuksellisia syitä – erityisesti jos tutkimuksissa ilmenee keskeisen näkökentän menetystä, värivirheitä tai papillin kalpeutta. Kysyminen lisäravinteiden käytöstä voi antaa ratkaisevan vihjeen. Toisin kuin glaukooma (joka vahingoittaa ensin ääreisnäköä ja jättää värit yleensä rauhaan), kuparipuutos sumentaa usein keskeisen näön ja värit. Veren kuparipitoisuuden tarkistaminen ja lisäravinneannosten tarkastelu voivat paljastaa ongelman. Hyvä uutinen on, että kun kuparipuutos on tunnistettu, se voidaan hoitaa ja näön heikkeneminen voidaan pysäyttää tai jopa osittain korjata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Keskustele aina silmälääkärisi tai yleislääkärisi kanssa ennen lisäravinteiden aloittamista tai lopettamista. Jos käytät sinkkiä, noudata annostusohjeita ja varmista, että saat riittävästi kuparia. Ravitsemuksellisen näköhermosairauden varhainen tunnistaminen voi säilyttää näön, kun taas sen huomaamatta jättäminen voi johtaa tarpeettomaan näön heikkenemiseen.

Kliinikon tarkistuslista: ”Glaukooma” pahenee hyvästä IOP:stä huolimatta

Tarkista silmänpaine ja noudattaminen uudelleen: Varmista, että silmänpaine (IOP) on todella ollut hallinnassa ja että glaukoomatipat tai hoidot käytetään oikein.
Tutki näköhermot huolellisesti: Etsi hermopään kalpeutta, erityisesti ohimon puolelta, eikä vain reunan ohenemista/kuoppaantumista. Huomioi kaikki ISNT-säännön rikkomukset.
Arvioi näkökentät: Vertaa nykyisiä kenttiä vanhoihin. Sentraaliset tai keski-sentraaliset skotoomat (sokeat pisteet fiksaation lähellä) viittaavat ravitsemukselliseen näköhermosairauteen, kun taas klassiset nasaaliset askelmuutokset tai kaarimaiset viat viittaavat glaukoomaan. Etsi symmetriaa silmien välillä.
Testaa keskeinen toiminto ja värit: Tarkista näkö fiksaatiopisteessä (molemmat silmät) ja suorita värinäkötestaus. Suhteeton keskeisen näöntarkkuuden tai värinäön menetys on punainen lippu. Glaukoomassa keskeinen näöntarkkuus/värinäkö yleensä säästyy varhaisessa vaiheessa.
Tarkista RAPD: Testaa pupillit. Kahdenvälisessä symmetrisessä näön heikkenemisessä ei pitäisi olla selvää RAPD:tä. Piilevä RAPD tai epäsymmetria ”glaukooma”potilaalla voi viitata toiseen syyhyn.
Käy läpi systeeminen historia: Kysy mahdollisista neurologisista oireista (pistely, kävelyvaikeudet), anemiasta tai maha-suolikanavan leikkauksista/imeytymishäiriöistä. Nämä lisäävät ravitsemuksellisen syyn todennäköisyyttä.
Tarkista lisäravinteet ja ruokavalio: Kysy erityisesti, ottaako potilas sinkkiä yli 25–40 mg päivässä (mistä tahansa syystä: immuunijärjestelmän terveys, niveltulehdus, AMD jne.). Harkitse myös hammasproteesivoiteita tai muita paikallisia sinkin lähteitä. Tarkista, sisältääkö mikään monivitamiini sinkkiä ilman vastaavaa kuparia.
Tilaa verikokeet tarvittaessa: Jos epäily on suuri, tarkista seerumin kupari- (ja kerruloplasmiini-) tasot sekä B12-vitamiini ja folaatti. Muista, että seerumin kuparipitoisuuteen voi vaikuttaa tulehdus, mutta erittäin alhaiset tasot (µg/dL-teini-ikäisissä) viittaavat vahvasti puutokseen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Harkitse kuvantamista/tutkimuksia: Jos neurologisia oireita esiintyy tai syy on epäselvä, neurokuvaus (MRI) voi sulkea pois puristus- tai demyelinoivat tilat.
Lopeta sinkin/lisäravinteiden kokeilu: Jos kuparipuutos on todennäköinen, kehota potilasta lopettamaan sinkkilisäravinteet. Oraalisen kuparin (esim. kupariglukonaatti, muutama mg päivässä) aloittaminen tehdään usein empiirisesti, jos tasot ovat erittäin alhaiset (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Seuranta: Toista näkökenttätutkimukset ja näköhermon tutkimukset puutoksen korjaamisen jälkeen. Kentän ja näön paraneminen kuukausien kuluttua suosii kuparipuutosta glaukooman sijaan. OCT-seuranta voi osoittaa gangliosolukerrosten toipumista tai vakiintumista (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pitämällä tämän tarkistuslistan mielessään kliinikot voivat ”ajatella laatikon ulkopuolelta”, kun glaukoomapotilaiden tila yllättäen pahenee. Yksinkertainen kysymys ilman reseptiä saatavasta sinkistä ja kuparipitoisuuden tarkistaminen voi joskus paljastaa hoidettavissa olevan syyn ja pelastaa potilaan näön.