Vasospasm, Külmad Käed ja Normaalse Rõhuga Glaukoom: Raynaud' seos

Glaukoom on tavaliselt seotud kõrge silmasisese rõhuga, kuid normaalse rõhuga glaukoomi (NTG) korral on nägemisnärv kahjustatud isegi siis, kui silmarõhk on normaalne. Teadlased on pikka aega kahtlustanud, et vereringehäired mängivad NTG-s rolli. Tegelikult on paljudel NTG patsientidel vaskulaarse düsregulatsiooni (veresoonte ebanormaalne kontroll) sümptomeid, nagu Raynaud’ fenomen, migreenid või madal vererõhk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Raynaud’ fenomen on seisund, kus külm või stress põhjustab sõrmede ja varvaste väikeste arterite spasme ja vereringe peatumist (muutes naha esmalt valgeks, seejärel siniseks) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See liialdatud vasokonstriktsioon on selge näide vaskulaarsest düsregulatsioonist. Huvitaval kombel näitavad uuringud, et NTG-ga inimestel on tõenäolisemalt külmad käed (Raynaud’ sündroom) kui neil, kellel glaukoomi pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes uuringus, milles osales 246 NTG patsienti ja üle 1100 kontrollrühma liikme, olid sellised sümptomid nagu külmad käed või jalad NTG rühmas oluliselt sagedasemad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samuti märkis NTG ülevaade, et „Raynaud’ fenomen, migreen [ja] öine süsteemne hüpotensioon” on NTG peamiste seotud tegurite hulgas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Need leiud viitavad, et NTG-s esinev nägemisnärvi kahjustus võib tuleneda ebapiisavast verevarustusest pigem kui rõhust. Kui keha (ja silma) veresooned reageerivad külmale või stressile üle, võib nägemisnärv kannatada korduvate kergete isheemiate (hapnikupuudus) ja „reperfusioonikahjustuste” (kahjustus verevarustuse taastumisel) tõttu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt öeldes võib NTG osaliselt olla vaskulaarne glaukoom, ja Raynaud’ fenomen on üks selle vaskulaarse probleemi nähtav märk.

Kuidas külmtestid paljastavad veresoonkonna probleeme

Selle seose uurimiseks kasutavad teadlased külmaprovokatsiooni teste ja verevoolu mõõtmisi. Ühine test on külm pressortest: patsient kastab käe umbes minutiks jäävette ja arstid mõõdavad, kui palju sõrmede temperatuur langeb. Tervetel inimestel on langus mõõdukas; Raynaud’ või vasospasmiga inimesel on see suur.

Näiteks 2021. aasta uuringus kasteti 113 NTG patsienti (hea kontrolli all oleva madala silmarõhuga) oma käsi jäävette ja seejärel mõõdeti sõrme temperatuuri (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NTG patsientidel oli märkimisväärselt suurem temperatuurilangus kui tavalistel kontrollrühma liikmetel (umbes 31,8% vs 27,0% pärast ühte minutit, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lisaks, NTG rühmas edenesid kiiremini need, kelle sõrmede jahtumine oli suurem: nad kaotasid nägemisvälja (nägemise) kiiremini kui need, kellel jahtumine oli leebem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, „liigne sõrme temperatuuri langus pärast jäävett oli NTG-s oluliselt seotud kiirema nägemisvälja progresseerumisega” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab, et tugev perifeerne vasospasm ennustab glaukoomi halvenemist, arvatavasti seetõttu, et see peegeldab sarnast konstriktsiooni silma veresoontes.

Teises uuringus pildistati otseselt silma verevoolu külmtesti ajal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kasutades laser-flowmeetriat nägemisnärvi pea (ONH) piirkonnas ja video-kapillaroskoopiat sõrmeküüntel, võrdlesid Takahashi jt 14 NTG patsienti 15 terve kontrollrühma liikmega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nad leidsid, et NTG korral näitasid nägemisnärvi pea veresooned ja sõrme kapillaarid pärast külmastressi ebanormaalselt suuri konstriktsioone, samal ajal kui näoveresooned tegelikult dilateerusid (laienesid) rohkem kui tavaliselt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lihtsamalt öeldes langeb NTG patsientidel silma verevool ja sõrmede verevool külmale reageerides palju rohkem kui tervetel inimestel. See ebanormaalne vasoreaktiivsus (veresoonte reaktsioon) on vaskulaarse düsregulatsiooni tunnusjoon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Paljud varasemad uuringud on samuti leidnud NTG- ja glaukoomipatsientidel küünevoldi kapillaaride anomaaliaid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks külmtestide kombineerimine küünejuurel olevate pisikeste veresoonte suurendatud vaatlusega (küünevoldi kapillaroskoopia) näitab sageli, et glaukoomipatsientide kapillaarid ahenevad liigselt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Üks teadusuuringu taust märgib, et „uuringud on teatanud liigsest küünevoldi kapillaaride konstriktsioonist” glaukoomipatsientidel külmtestide ajal ja seostavad seda ahenemist isegi kiirema nägemisvälja kaotusega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kokkuvõttes näitavad külmaprovokatsiooni testid ja mikrotsirkulatsiooni mõõtmised järjepidevalt, et NTG patsientidel on ülireaktiivsed veresooned – täpselt nagu Raynaud’ puhul.

Vaskulaarne düsregulatsioon suurendab glaukoomi riski

Miks see oluline on? Nägemisnärv on verevoolu suhtes tundlik. Kui seda toitvad veresooned on spasmidele altid, võib närv kannatada korduvate kergete isheemiliste löökide all. Aja jooksul võib see põhjustada nägemisnärvikiudude surma ja nägemise halvenemist. See on eriti oluline NTG puhul, kus rõhk ei ole kahjustuse selgitamiseks piisavalt kõrge.

Lisaks külmtestidele toetavad suured uuringud Raynaud’ ja NTG seost. Nagu märgitud, leidis Flammeri sündroomi küsimustik, et NTG patsiendid teatavad külmadest jäsemetest, migreenidest ja muudest vaskulaarse düsregulatsiooni sümptomitest palju sagedamini kui glaukoomita inimesed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 2017. aasta uuring järeldas, et „normaalse rõhuga glaukoomi ja Flammeri sündroomi vahel on seos” (mõistet Flammeri sündroom kasutatakse sageli sellise vaskulaarse düsregulatsiooni kirjeldamiseks) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autorid pakkusid, et kui see seos paika peab, siis veresoonkonna probleemide ravi võib aidata NTG progresseerumist aeglustada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Seotud on ka spetsiifilised riskifaktorid. NTG patsientidel esineb sageli episoodiliselt madalat vererõhku öösel (mis vähendab silma perfusiooni) ja muid vereringeprobleeme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uuringud mainivad, et madal süsteemne vererõhk ja vererõhu kõikumised võivad suurendada NTG riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Juhtumiteatistes märgivad arstid isegi patsienti, kellel tekkisid timolooli silmatilkade (beetablokaator) kasutamisel Raynaud’ sümptomid, näidates, et veresooni ahendavad ravimid võivad vallandada vasospasme (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kriitiliselt näitavad andmed, et vaskulaarse düsregulatsiooni aste on seotud haiguse progresseerumisega. Külm-pressor testiga uuring (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) on hea näide: suurem perifeerne vasospasm tähendas kiiremat nägemisvälja kadu. Muud tööd viitavad sarnastele mustritele: ebanormaalsed küünevoldi mustrid NTG patsientidel olid seotud sagedasemate nägemisnärviketta hemorraagiate ja halvemate glaukoominähtudega (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt, kui NTG patsiendil on ka Raynaud’ sarnaseid tunnuseid, võib neil olla suurem risk glaukoomi halvenemiseks. Selliste patsientide tihedam jälgimine progresseerumise osas on mõistlik.

Toimetulekustrateegiad: Püsige soojas ja hallake stressi

Arvestades seda seost, on üks ilmne soovitus soojus. Käte (ja keha) soojas hoidmine aitab vältida vasospasmi, mis käivitab Raynaud’ rünnakud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks soovitatakse Raynaud’ga inimestel külma ilmaga kanda kindaid ja sooje riideid, kasutada soojendatavaid kätesoojendajaid ja vältida järske temperatuurilangusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Suitsetamist tuleks samuti vältida (see võib kahjustada veresoonte sisekesta) ja hoiduda tuleks veresooni ahendavatest ravimitest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tõepoolest, Raynaud’ ravi esimene samm on puhtalt kaitsev: „konservatiivsed meetmed, sealhulgas soojas hoidmine ja vasokonstriktsiooni tekitavate ravimite vältimine” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See kehtib võrdselt igaühe kohta, kellel on NTG ja külmad käed. Soojas püsides vähendate episoode, kus verevarustus kätte (ja potentsiaalselt silma) katkeb.

Stressi haldamine on veel üks oluline näpunäide. Emotsionaalne ärevus võib vallandada umbes kolmandiku Raynaud’ episoodidest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enamik meist ei mõtle stressist kui füüsilisi veresoonte spasme põhjustavast tegurist, kuid see võib seda teha. Raynaud’ga patsientidel on sageli kõrgem ärevus või depressioon, ja need võivad rünnakuid halvendada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lõdvestusharjutused, hingamistehnikad või keha-vaimu teraapiad võivad aidata. Ühes uuringus, kus osalesid haigusega seotud Raynaud’ga patsiendid, vähendas kaheksanädalane igapäevase juhendatud kujutluse meditatsiooni kursus oluliselt nende rünnakute raskust ja parandas elukvaliteeti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isegi bioloogilise tagasiside treening (õppides teadlikult käsi soojendama) võib mõnele inimesele abiks olla. Praktiliselt, viiside leidmine rahunemiseks – olgu see jooga, meditatsioonirakenduste või hobide kaudu – võib vähendada Raynaud’ ägenemisi ja seega kaudselt kaitsta teie nägemisnärvi korduvate alaperfusiooni episoodide eest.

Muud üldised tervisemeetmed aitavad samuti säilitada head vereringet. Vererõhu stabiilsena hoidmine (eriti vältides öiseid langusi) on tark; teie arst võib jälgida 24-tunnist vererõhku, kui NTG on olemas. Regulaarne mõõdukas liikumine võib parandada üldist veresoonkonna tervist (kuigi raske Raynaud’ puhul tuleks treeningute ajal vältida ekstreemset külma). Piisav vedelikutarbimine ja veresooni mõjutavate aneemia või hormonaalsete probleemide (näiteks kilpnäärme probleemide) ravi võivad samuti soodustada paremat verevoolu.

Kokkuvõttes keskendub nõustamine tavaliselt vallandajate leevendamisele. Peamised punktid, mida patsientidega arutada, on:

• Riietuda kihiliselt külma ilmaga (kindad, soojad sokid, sall).
• Vältida liibuvaid kindaid või käekelli, mis võiksid vereringet takistada.
• Lõpetada suitsetamine, kui see on asjakohane.
• Piirata kofeiini või dekongestantide tarbimist, mis võivad veresooni ahendada.
• Määratleda stressorid ja kasutada igapäevaselt lõdvestustehnikaid.
• Teatada igast uuest pearinglusest või minestamisest, kuna väga madal vererõhk võib NTG-d halvendada.

Need meetmed on odavad, madala riskiga ja võivad aeglustada glaukoomi kahjustusi, hoides veresooned avatuna.

Kaltsiumikanali blokaatorid: ettevaatlik pilk

Kui elustiili meetmetest ei piisa, kaaluvad arstid mõnikord ravimeid. Raynaud’ tõve (primaarse Raynaud’ sündroomi) korral on suukaudsed kaltsiumikanali blokaatorid (CCB-d) nagu nifedipiin kõige sagedamini kasutatavad ravimid veresoonte lõdvestamiseks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid isegi Raynaud’ puhul on eelised piiratud. Cochrane’i ülevaade leidis, et CCB-d on minimaalselt tõhusad: need vähendasid rünnakute sagedust keskmiselt vaid umbes 1,7 võrra nädalas ja avaldasid rünnaku raskusele vähe mõju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inimesed võivad saada mõningast leevendust, kuid peavalud, punetus ja turse on sagedased kõrvaltoimed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seega kirjeldatakse CCB-sid esmavaliku ravimitena ainult juhul, kui soojendamine üksi ebaõnnestub (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Mis puudutab NTG-d? Idee on, et veresooni laiendades võiksid CCB-d parandada nägemisnärvi perfusiooni. Mõned väikesed uuringud on seda testinud. Näiteks Jaapanis tehtud pikemaajaline uuring (3 aastat) nilvadipiini (CCB, mis võib silma mõjutada) kohta viitas, et see parandas nägemisnärvi verevarustust ja aeglustas kahjustusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tegelikult märgivad vanemad oftalmoloogia ülevaated, et mõnel nilvadipiiniga ravitud NTG patsiendil oli „ketta- ja väljakahjustuste määra oluline vähenemine” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Need uuringud on aga piiratud suurusega ja mitte kõik ei ole järjepidevad. Uuemad tõendid ei ole näidanud CCB-de selget kasu NTG-le. Suures populatsiooniuuringus (UK Biobank, 2023) leidsid teadlased tegelikult, et süsteemseid CCB-sid kasutanud inimestel oli suurem glaukoomi tekke tõenäosus ja õhemad närvikihid, ilma silmasisese rõhu languseta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autorid järeldasid, et see võib kujutada endast kõrvalmõju: CCB-d olid seotud 39% kõrgema glaukoomi tekke tõenäosusega ja õhemate võrkkesta närvikihtidega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See ei tõesta, et CCB-d põhjustavad glaukoomi, kuid see ei toeta kindlasti neid kui ilmset lahendust.

Praktikas on enamik silmaarste ettevaatlikud. Lokaalsed beetablokaatorid (nagu timolooli silmatilgad) võivad teadaolevalt tundlikel inimestel aeg-ajalt Raynaud’ sündroomi vallandada (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Suukaudsed CCB-d võivad langetada vererõhku ja põhjustada kõrvaltoimeid (pearinglus, kiire südametegevus), seega kaaluvad arstid võimalusi hoolikalt. Praegu ei kuulu kaltsiumikanali blokaatorid rutiinsete NTG ravisoovituste hulka, välja arvatud erijuhtudel. Neid võidakse proovida, kui patsiendil on tõesti raske vasospasm, mis ei reageeri teistele meetmetele – ja isegi siis on ootused tagasihoidlikud. Kui patsient kasutab juba hüpertensiooni raviks CCB-d, ei ole praeguste tõendite põhjal selget põhjust selle lõpetamiseks, kuid arst peaks olema neist leidudest teadlik ja jälgima silma seisundit hoolikalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nõustamine ja riskihindamine

Kokkuvõttes, siin on, kuidas kliinik võib patsienti nõustada ja riski stratifitseerida:

• Küsida süsteemsete sümptomite kohta. NTG-ga patsiendi puhul peaks arst küsima, kas neil esineb külmi käsi/jalgu, migreene, sagedast kaelavalu või pearinglust püsti tõustes. Positiivsed vastused viitavad vaskulaarsele düsregulatsioonile. (Samamoodi tuleks Raynaud’ diagnoosiga inimestel teha NTG sõeluuring, kui neil on mingeid nägemishäireid.)

• Määratleda muudetavad tegurid. Veenduda, et süsteemne vererõhk ei oleks liiga madal (eriti öösel), ja hallata seda vajadusel. Kontrollida muid veresoonkonna riske – nt vältida tugevaid vererõhuravimeid öösel, kuna liigne langus võib nägemisnärvi hapnikuvaegusesse jätta.

• Jälgida tihedamalt, kui risk on kõrge. Kui patsiendil on mitu vasospastilist tunnust (külmad jäsemed, migreeni anamnees, madal vererõhk), võivad nad olla kiire progresseerumise suuremas riskis. See võib õigustada tavapärasest sagedasemaid nägemisvälja teste või nägemisnärvi pildistamist, isegi kui rõhud on sihttasemel.

• Rõhutada elustiili muutusi. Iga külmatundlikkusega NTG patsiendi puhul tugevdada ülaltoodud termokaitse meetmeid ja stressijuhtimist. Selgitada, et need ei ole ravimeetodid, kuid võivad aeglustada kahjustusi, hoides verevoolu stabiilsena.

• Kaaluda spetsialistidega konsulteerimist. Raskete juhtumite puhul võib aidata koostöö reumatoloogi või internistiga. Nad võivad teha küünevoldi kapillaroskoopiat või muid teste vasospasmi kvantifitseerimiseks. Mõnes keskuses teostatakse 24-tunnist vererõhu jälgimist. Spetsialistid võivad anda juhiseid ka võimalike registreerimata näidustustega ravimite osas, kui neid on, lisaks kaltsiumikanali blokaatoritele (nagu PDE5 inhibiitorid jne – kuigi tõendid nende kohta on veelgi napimad).

• Toetav ravi. Tegeleda patsiendi muredega: külmad käed on ebamugavad ja murettekitavad. Anda selged juhised, kuidas keskkonnamuutused võivad aidata nii Raynaud’ sündroomi kui ka silmade tervist. Julgustada patsiente ise jälgima sõrmede värvi/temperatuuri muutusi.

Riski stratifitseerimine: Saame NTG patsiendid laias laastus liigitada „madala vs. kõrge vaskulaarse riski” kategooriatesse. Need, kellel on NTG ja selged Raynaud’ sümptomid, kuuluvad kõrgema riski kategooriasse. Neile tuleks öelda: „Teil on nägemisnärvi seisund, mida osaliselt mõjutab verevool. Teie külmast tingitud sõrmede värvimuutuste anamnees viitab, et teie veresooned on eriti tundlikud. See tähendab, et peame olema eriti valvsad teie silmade kaitsmisel ja kõigi riskifaktorite kontrollimisel.” Teisest küljest saab Raynaud’ sündroomi, migreenide või hüpotensioonita NTG patsienti jälgida standardmeetodil, keskendudes peamiselt silmarõhu konservatiivsele hoidmisele.

Kogu nõustamise käigus rõhutame, et silmasisese rõhu langetamine on endiselt oluline. Sageli ravitakse NTG patsiente silmatilkadega, et vähendada rõhku 25–30%. Kuid lisaks peaksid nad tegema kõik võimaliku silma perfusiooni maksimeerimiseks. Tasakaalustatud vererõhk (mitte liiga kõrge ega madal), vasokonstriktorite vältimine ja soe verevarustus võivad täiendada silmasisese rõhu ravi.

Kokkuvõte

Kokkuvõttes kasvab teadlikkus, et vaskulaarne düsregulatsioon – mis avaldub Raynaud’ fenomenina, külmade jäsemetena ja muude vereringeprobleemidena – võib muuta nägemisnärvi haavatavaks normaalse silmarõhu korral. Külmaprovokatsiooni testid ja verevoolu mõõtmised näitavad, et NTG patsientidel on liialdatud vasospasm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kui NTG patsiendid neid märke ilmutavad, näivad nad kiiremini halvenevat.

NTG patsiente tuleks nõustada mitte ainult silmatilkade, vaid ka vereringe kaitsmise osas. Soojas püsimine, lõdvestunult olemine ja veresooni ahendava käitumise vältimine on praktilised sammud. Ravimid nagu kaltsiumikanali blokaatorid võivad harvadel rasketel vasospasmi juhtudel aidata, kuid nende kasu silmade tervisele on tõestamata ja vaieldav (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Lõppkokkuvõttes tuleks NTG ja külmade kätega patsienti teavitada, et nende süsteemne seisund mõjutab nende silma riski. Regulaarsed silmauuringud, hoolikas vererõhu kontroll ja head vereringet soodustavad tervislikud harjumused pakuvad parimat strateegiat. Kombineerides rõhu langetamist verevoolule tähelepanu pööramisega, anname nägemisnärvile parima võimaluse tervena püsida.