SUKELDUMINE ja glaukoom: rõhk, perfusioon ja operatsioonijärgsed ettevaatusabinõud

Sissejuhatus

Sukeldumine on muutunud populaarseks harrastuseks, kuid see esitab ainulaadseid väljakutseid silmade tervisele. Sukeldujad puutuvad vee all kokku kiirete ümbritseva rõhu muutustega, mis võivad mõjutada silmasisest rõhku (SR) ja verevoolu silmades. Inimesed, kellel on glaukoom – seisund, mille puhul kõrgenenud SR võib kahjustada nägemisnärvi – võivad sukeldumise mõjude pärast muretseda. Õnneks teatavad eksperdid, et sukeldumine ise ei ole näidanud glaukoomi halvendavat toimet, tõenäoliselt seetõttu, et sukeldumine mõjutab rõhu erinevust silmasisese rõhu ja ümbritseva vee vahel, mitte ainult silma absoluutset rõhku (www.dansa.org). Sellest hoolimata peavad glaukoomiga sukeldujad võtma ettevaatusabinõusid. Käesolev artikkel vaatleb, kuidas veesurve, maski pigistus ja rõhu tasakaalustamine mõjutavad SR-i ja silma perfusiooni, kaalub sukeldumise tervislikke eeliseid võrreldes selle riskidega glaukoomihaigetel ning pakub praktilisi juhiseid. Kõik soovitused põhinevad praegustel uuringutel ja parimatel tavadel.

Kuidas veealune rõhk silma mõjutab

Vee all suureneb rõhk umbes ühe atmosfääri võrra iga 10 meetri (33 jala) sügavuse kohta. Teoreetiliselt võiks kõrgem välisrõhk silmamuna kokku suruda ja SR-i tõsta. Uuringud näitavad siiski üldiselt vastupidist efekti: sukeldumine või simuleeritud kõrgrõhukeskkonnad kipuvad SR-i veidi langetama (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks leidis hiljutine süstemaatiline ülevaade, et eksperimentaalsed hüperbaarilised uuringud teatasid sageli vähenenud SR-st suurenenud rõhu all (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Üks uuring täheldas ~8% langust SR-is, mis mõõdeti 30 minutit pärast 25-meetrist sukeldumist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); teine märkis, et SR püsis algtasemest madalamal isegi sukeldumise ajal. Põhjused ei ole täielikult selged, kuid võivad hõlmata muutusi verevoolus ja hapnikuga varustatuses.

Sukeldumine muudab ka silma perfusioonirõhku (arteriaalse vererõhu ja SR-i vahe). Vette kastmine ja külm vesi käivitavad perifeerse vasokonstriktsiooni, mis võib tõsta üldist vererõhku. See kipub suurendama silma perfusioonirõhku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Koostoimes põhjustavad kõrged vere hapnikutasemed (hüperoksia) võrkkesta ja soonkesta veresoonte ahenemist. Tegelikult märgib üks ülevaade, et hüperbaariline hapnik põhjustab sageli silma veresoonte ahenemist ja soonkesta hõrenemist, mis võib SR-i veelgi vähendada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kokkuvõttes tundub sukeldumisfüsioloogia netomõju olevat tagasihoidlik SR-i langus ja perfusioonirõhu tõus – potentsiaalselt kasulik glaukoomi puhul, kui nägemisnärv saab rohkem verevoolu. Siiski, mõjud võivad erineda ja ei ole täielikult mõistetavad.

Maski pigistus ja tasakaalustamine

Eriline mure sukeldujate jaoks on rõhu erinevus sukelduja maski ja ümbritseva vee vahel. Ilma rõhu tasakaalustamiseta võib mask rõhu suurenedes näole ja silmadele “imetada”, nähtust tuntakse kui maski pigistust. Selle vältimiseks õpetatakse sukeldujaid maski tasakaalustama, puhudes laskumise ajal õrnalt õhku nina kaudu maski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See hoiab maski siserõhu peaaegu võrdse ümbritseva rõhuga. Sukeldumisekspertide sõnul võib tasakaalustamise vahelejätmine põhjustada tõsist silma barotraumat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov): vaakum võib tõmmata silma ja silmalauge, põhjustades verevalumeid (periorbitaalne ekhümoos), silmalaugude turset ja subkonjunktiivseid hemorraagiaid (verejooks sidekesta all) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rasketel juhtudel võib see põhjustada isegi verejooksu silma sees (hüfeem) või orbiidis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Praktikas väldivad kogenud sukeldujad maski pigistust täielikult ja tasakaalustavad rõhku tavaliselt igal laskumisel varakult. Samuti on soovitatav kasutada madala mahuga sukeldumismaski (moodne disain väikese sisemise õhuruumiga), mis muudab rõhumuutuste haldamise lihtsamaks. Tegelikult leidis üks uuring tervete isikute seas, et hästi istuva sukeldumismaski lihtsalt ettepanek ei tõstnud SR-i, erinevalt tihedatest ujumisprillidest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Maski suurem raam jaotab rõhu luulisele orbiidile, selle asemel et pigistada pehmeid silmalauge. See viitab sellele, et korralikult paigaldatud sukeldumismask kujutab endast silmarõhule vähem ohtu kui kitsad ujumisprillid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sukeldumine glaukoomiga: eelised ja riskid

Sukeldumise tervisega seotud eelised

Sukeldumine pakub suurepärast vähese koormusega treeningut ja stressi leevendust, mis võib glaukoomihaigetele kasulik olla. Sukeldumine on füüsiliselt aktiivne: veetakistuse vastu ujumine tugevdab südant ja lihaseid. Uuringud näitavad, et mõõdukas aeroobne treening (nagu ujumine või sörkimine) langetab SR-i pärast treeningut (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks oli SR pärast kõndimist või jooksmist pidevalt madalam kui enne treeningut, ja langus oli suurem pikemate või intensiivsemate treeningute puhul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See peegeldab sukeldumisuuringute leide (SR sageli langeb sukeldumise ajal või pärast seda (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))). Lisaks on veetreening liigestele õrn: “vee takistus vähendab liigestele ja lihastele avalduvat stressi,” muutes sellised tegevused nagu ujumine või sukeldumine eriti atraktiivseks vanematele täiskasvanutele (www.mdpi.com).

Lisaks treeningule võib sukeldumine parandada vaimset heaolu. Paljud sukeldujad kirjeldavad vee all rahustavat, “zen-ilaadset” tunnet. Kontrollitud hingamine ja hinge kinnihoidmine jäljendavad meditatsiooni või jooga aspekte, aidates vähendada ärevust. Üks uuring märkis, et sukeldujad teatasid pärast sukeldumist oluliselt madalamast stressi-, ärevuse- ja unetuse tasemest (blog.padi.com) (blog.padi.com). Lühidalt, loodusliku ilu, keskendunud hingamise ja toetava sukeldumiskogukonna kombinatsioon võib vähendada stressitaset (blog.padi.com) (blog.padi.com) – ja stressi vähendamine ise võib aidata glaukoomi puhul, kuna suur stress võib ajutiselt SR-i tõsta. Seega, stabiilse glaukoomihaige jaoks võib sukeldumine olla tervislik ja madala stressitasemega viis aktiivsena püsimiseks.

Potentsiaalsed riskid glaukoomihaigetele

Vaatamata neile eelistele võivad sukeldumise teatud aspektid glaukoomihaigetele riske tekitada:

• Maski pigistus ja filtreeriv padi (bleb): Nagu märgitud, võib maski pigistus põhjustada silmaverejookse. Erilist muret valmistavad silmad, millel on trabekulektoomia (glaukoomi operatsioon) tagajärjel tekkinud filtreeriv padi (bleb). Filtreeriv padi on silma pinnal olev õhuke, õrn drenaažikott. Eksperdid hoiatavad, et õhuke padi ei pruugi maski pigistuse ajal lühikesele negatiivsele rõhule vastu pidada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teoreetiliselt võib padi kokku kukkuda või silma “tühjendada”, põhjustades potentsiaalselt sisemist verejooksu, nagu koroidaalne hemorraagia (verejooks võrkkesta taga) või hüpotoonia (äärmiselt madal SR) vee all. Näiteks märgivad glaukoomi spetsialist Robert Ritch ja kolleegid, et nõrgad, mitomütsiiniga tugevdatud padjad ei pruugi sukeldumist taluda ja võivad põhjustada ohtlikku verejooksu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seetõttu peaks iga sukelduja, kellel on uus või habras padi, olema äärmiselt ettevaatlik.

• Operatsioonijärgne silma stabiilsus: Lisaks trabekulektoomiatele muudavad ka toru shuntid ja vähem invasiivsed “MIGS” protseduurid vesivedeliku voolu. Toru shuntidel (nagu Ahmed klapid) on väline plaat, kuid need üldiselt tihendavad hästi ja võivad kujutada endast väiksemat riski kui avatud padi. MIGS (nagu iStent või trabekulaarsed šundid) ei jäta välist padjakest, seega teoreetiliselt on neil väiksem barotrauma risk. Siiski on murettekitav iga hiljutine silmaoperatsioon (mõne nädala kuni paari kuu jooksul). Ohutuse tagamiseks soovitavad enamik oftalmolooge enne sukeldumise jätkamist oodata mitu nädalat pärast glaukoomi või muud silmasisest operatsiooni, kuni haavad ja kõik padjad on täielikult paranenud.

• Ravimite mõju: Mõned glaukoomiravimid võivad sukeldumisega suhelda. Divers Alert Network märgib, et paiksed beetablokaatorid (nt timolooli tilgad) võivad aeglustada südame löögisagedust või langetada vererõhku, suurendades potentsiaalselt veealuse teadvusekaotuse riski vastuvõtlikel isikutel (www.dansa.org). Samamoodi võivad karboanhüdraasi inhibiitorid (nagu atsetasoolamiid, mida kasutatakse rõhu raviks ja ka profülaktikaks kõrgustõve vastu) põhjustada kätes ja jalgades tuimust või torkimist, mida võidakse segi ajada dekompressioonihaigusega (www.dansa.org). Kontrollimatu SR-iga või hiljutiste rõhulangustega silmad võivad stressi ajal silma sisse veritseda (ehkki see on pigem hüpoteetiline risk). Praktikas peaks iga glaukoomiravimeid tarvitav sukelduja enne sukeldumist oma raviskeemi arstiga läbi vaatama ja vajadusel kaaluma vähem süsteemselt aktiivsetele variantidele üleminekut.

• Nägemisvälja kadu: Glaukoom põhjustab perifeerse nägemise kadu. Vee all aitab hea nägemine igas suunas vältida ohte, nagu kivid, paadid või kaaslased. Olulise nägemisvälja kaotusega sukeldujal võib olla “tunnelnägemine” ja ta võib kergesti desorienteeruda või olulisi vihjeid märkamata jätta. Kuigi kindlat reeglit ei ole, tekitaks ulatuslik nägemisvälja kadu ühes või mõlemas silmas ohutusprobleeme. Mõned sukeldumisorganisatsioonid nõuavad vähemalt 20/40 nägemisteravust ühes silmas; kuigi tavaline sukeldumisvarustus (maskiga) korrigeerib tavaliselt lühinägelikkust. Lõppkokkuvõttes võib olulise nägemisvälja kahjustusega sukelduja pidada sukeldumiseks ebaturvaliseks ruumilise teadlikkuse halvenemise tõttu. See on eriti oluline külmas või sogases vees, kus halb nähtavus seab juba kõik sukeldujad proovile.

• Dekompressiooni mõjud: Kiired rõhumuutused võivad põhjustada gaasimulle vereringes (dekompressioonihaigus). Silm on tugevalt vaskulaarne, seega võivad mullid teoreetiliselt mõjutada võrkkesta või nägemisnärvi. Harva on teatatud silma dekompressioonihaigusest (võrkkesta või soonkesta gaasiemboolia), mis võib põhjustada nägemishäireid. Need juhtumid on aga äärmiselt haruldased ja seotud pigem ebaturvaliste tõusmisprofiilidega kui glaukoomiga endaga. Aeglastest, kontrollitud tõusudest kinnipidamine on peamine ennetav meede (vt allpool).

Ohutud sukeldumistavad glaukoomihaigetele

1. Maski õige paigaldus ja tasakaalustamine

Vali sukeldumismask, mis istub hästi, kuid ei ole liiga pingul. Madala mahuga maskid (moodsad disainid väiksema sisemise ruumiga) on soovitatavad, kuna need võimaldavad hõlpsat rõhu tasakaalustamist ja vähem imemistugevust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Reguleeri maski serv (tihend) tihedalt silmakoobaste luu kohale, kuid väldi liigset rihmarõhku silmalaugudele. Laskumise ajal tasakaalusta rõhku pidevalt: puhu õrnalt nina kaudu õhku maski vähemalt kord iga paari meetri järel. Ära sukeldu tasakaalustamata maskiga; nagu märgitud, võib isegi üks vahelejäänud tasakaalustamine rebida sidekesta veresooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tasakaalustamiste vahel on lubatud hoida kerget negatiivset rõhku, et mask oleks tihedalt suletud.

Kui su kõrvad või mask ei tasakaalustu kergesti (ummistuse või varustuse probleemide tõttu), katkesta sukeldumine. Korralik tasakaalustamine hoiab maski siserõhu peaaegu samana kui välise vee rõhu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vältides barotraumat ilma SR-i märkimisväärselt tõstmata. Tegelikult leidis üks uuring, et sukeldumismaski kandmine alandas kergelt SR-i normaalsetel isikutel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid ole alati ettevaatlik: kui miski tundub valesti, tõuse veidi üles ja tasakaalusta rõhku, selle asemel et edasi tegutseda.

2. Tõuse aeglaselt ja väldi hinge kinnihoidmist

Järgi standardseid sukeldumisprotseduure: ära kunagi tõuse kiiremini kui umbes 10 meetrit (33 jalga) minutis (www.cmas.org). Aeglane tõus (ja vajalike ohutuspeatuste tegemine) aitab inertsest lämmastikust vabaneda ja minimeerib dekompressioonihaiguse riski. See tagab ka, et rõhumuutused silmade ümber on järkjärgulised. Mis oluline, ära hoia hinge kinni tõustes. Hinge kinnihoidmine võib põhjustada kopsude ülevenitust ja mullide teket ning see surub ka rohkem vere mahtu tagasi pea suunas, tõstes ajutiselt koljusisest ja silmarõhku. Selle asemel hinga normaalselt ja tõuse ohutust silmas pidades (www.cmas.org).

3. Jälgi silmasisest rõhku ja nägemist

Enne sukeldumist veendu, et sinu glaukoom on stabiilne. See tähendab, et sinu SR on hästi kontrollitud (ravimite või varasema operatsiooniga) ja ei ole hiljuti tõusnud. Võimalusel tee hiljutine silmaarsti kontroll, et arst saaks mõõta SR-i ning hinnata nägemisnärvi ja nägemisvälju. Kui sul on filtreeriv padi, palu arstil kontrollida selle terviklikkust – hästi paranenud, difuusne padi on vähem murettekitav kui kitsas, kõrge padi. Sukeldumisreisil pööra tähelepanu igasugustele silmasümptomitele (punetus, nägemishäired) sukeldumiste ajal või pärast neid. Kui sul tekib ebatavaline silmavalu, kahekordne nägemine või äkiline nägemise kadu, katkesta sukeldumine ja otsi kohe meditsiinilist abi.

Samuti on mõistlik vältida sukeldumist, kui sul on äge silmaprobleem, näiteks suletud nurga glaukoom või tõsine silmapõletik. Need seisundid oleksid absoluutsed vastunäidustused. Teisest küljest on tilkadega kontrollitav kerge avatud nurga glaukoom tavaliselt vaid suhteline mure.

4. Planeeri sukeldumisi vastavalt oma seisundile

Isegi terved sukeldujad peaksid vältima ebavajalikult sügavaid või pingutavaid sukeldumisi. Glaukoomiga sukelduja jaoks on konservatiivne sukeldumise planeerimine mõistlik. Püsi rekreatiivsete sügavuspiiride piires (tavaliselt 18–30 meetrit sõltuvalt sertifikaadist ja õhuvarustusest) ning eelista päevasukeldumisi tehnilistele süvasukeldumistele. Hoia head paari kommunikatsiooni, et su kaaslane oleks teadlik võimalikest nägemisprobleemidest. Kui nähtavus on halb, kaalu sukeldumist hästi valgustatud kohas või ajal, mil nähtavus on parem. Kasuta alati paarisüsteemi – ära kunagi sukeldu üksi, eriti kui sul on mingi kahjustus.

Pea meeles hädaolukorra protseduure: hoia sukeldumistahvlit või veealust kommunikaatorit, et saaksid probleemidest oma kaaslasele märku anda. Pärast sukeldumist aruta, kuidas sa end tunned (silmade ebamugavustunne, peavalu jne), et tabada düsbaarilise haiguse varaseid märke.

Operatsioonijärgsed ja nägemisega seotud kaalutlused

Pärast filtreerimis- (trabekulektoomia) või šundioperatsiooni: Enamik oftalmolooge soovitab enne sukeldumist oodata mitu nädalat kuni kuud pärast operatsiooni, et silm ja mis tahes padi või sisselõige saaksid täielikult paraneda. Mõned allikad isegi soovitavad, et pärast glaukoomi filtreerimisoperatsiooni sukeldumine on “üldiselt mitte soovitatav” rõhumuutuste tõttu, mis mõjutavad operatsioonikohta (eyesurgeryguide.org). Kui sul on hiljuti tehtud trabekulektoomia mitomütsiin-C padjaga, loe seda tugevaks hoiatuseks või vastunäidustuseks, kuni padi on stabiilne ja kirurg on selle põhjalikult hinnanud. Toru šundid (klapid) võivad kanda väiksemat riski, kuid arutage seda individuaalselt. Kui sul on väline seade (nagu Molteno või Baerveldti implantaat), veendu, et plaat ja haav on kindlalt paigas.

Kui sul oli kaeoperatsioon implantaadiga, ütlevad enamik sukeldumisravimi juhiseid, et see on ohutu mõne nädala pärast, kui sisselõige on paranenud (sarnaselt rutiinsete kaeoperatsioonide taastumise ajaga). Kuid igasuguste äsja opereeritud silmade puhul tuleks alati oodata spetsialisti luba.

Nägemisvälja kadu/monokulaarne nägemine: Sukeldumisoperaatorid nõuavad tavaliselt sukeldujalt vähemalt 20/40 nägemisteravust ühes silmas (korrektsiooniga või ilma). Kuid perifeerse nägemisvälja nõudeid ei ole standardites selgelt määratletud. Praktikas, kui teie glaukoom on põhjustanud märkimisväärse tunnelnägemise või asümmeetrilise nägemisvälja kao, peate kaaluma, kuidas see mõjutab veealust ohutust. Konservatiivne reegel on: kui sa ei suuda mõlema silmaga mugavalt tajuda ja vältida takistusi ega näha oma kaaslast, on sukeldumine riskantne. Kaugelearenenud kahepoolne nägemisvälja kadu on üldiselt suhteline vastunäidustus; arutage seda avatult oma oftalmoloogi ja sukeldumisarstiga. Kergetel juhtudel võib treening (kaaslase lähedal püsimine, sagedane skaneerimine) riski vähendada.

Sukeldumiseks sobivuse otsustamise raamistik

Otsustades, kas glaukoomihaige on sukeldumiseks sobiv, peaksid koostööd tegema oftalmoloog ja sukeldumisraviarst. Kaaluge järgmist kontrollnimekirja:

1. Oftalmoloogiline hindamine: Kinnita glaukoomi tüüp/staadium, praegune SR ja nägemisvälja staatus. Uuri kirurgilisi padjakesi, implantaate või sarvkesta patoloogiat. Kontrolli, et kirurgiliselt ravitud silmad on hästi paranenud (lekkeid pole, padjad on kindlad).

2. Haiguse stabiilsus: Kas SR on ravi ajal stabiilne olnud? Pole hiljutisi rõhu tõuse ega ägedaid sündmusi? Stabiilne, hästi kontrollitud avatud nurga glaukoom on madalama riskiga stsenaarium. Kontrollimatu või kiiresti progresseeruv glaukoom on kõrgema riskiga.

3. Ravimite ülevaade: Märgi kõik glaukoomitilgad. Kui tarvitad süsteemseid karboanhüdraasi inhibiitoreid (atsetasoolamiid, metasoolamiid) või mitteselektiivseid beetablokaatoreid, aruta alternatiive või annuse kohandamist, et minimeerida kõrvalmõjusid vee all (www.dansa.org).

4. Nägemisnõuded: Veendu piisavas nägemisteravuses (vastavalt sukeldumissertifikaadi standarditele) ja funktsionaalses nägemisväljas. Kui kasutatakse prille/kontaktläätsesid, veendu, et neid saab maski all kanda (pehmed kontaktläätsed on tavaliselt sobivad).

5. Meditsiiniline luba: Kui ülaltoodud tegurid on vastuvõetavad, anna sukeldumisluba koos kohandatud nõuannetega. Kui on muresid (nt uus padi, kaugelearenenud nägemisvälja kadu), võib luba olla piiratud või edasi lükatud.

6. Sukeldumisplaan ja ettevaatusabinõud: Rõhuta õrnat laskumist/tõusmist, sagedast maski rõhu tasakaalustamist ja kaaslase teadlikkust nägemisprobleemidest. Kinnita ohutute sukeldumisprofiilide järgimist (maksimaalselt 10 m/min tõus) (www.cmas.org).

Ükski tegur ei keela glaukoomihaigel automaatselt sukeldumist. Lõplik otsus sõltub riski-kasu arutelust: patsiendi entusiasm ja füüsiline vorm versus silmahaiguse raskusaste. Kaubanduslikud sukeldumissertifitseerimisorganisatsioonid võivad nõuda meditsiinilise ekspertiisi kinnitust; lõppkokkuvõttes juhib ohutust informeeritud oftalmoloogi ja sukelduja otsustus.

Kokkuvõte

Kokkuvõttes võib sukeldumine ja glaukoom olla hooldusvajadusega ühildatav. Enamik uuringuid näitab, et õigesti teostatud sukeldumine ei kahjusta oluliselt glaukoomi puhul silmarõhku – tegelikult SR sageli veidi langeb sukeldumiste ajal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sukeldumine pakub head madala koormusega treeningut ja stressi leevendust, mis mõlemad on glaukoomi üldise tervise seisukohalt positiivsed. Kuid spetsiifilised ettevaatusabinõud on hädavajalikud. Sukeldujad peavad barotrauma vältimiseks tasakaalustama oma maske, kasutama korralikult istuvaid maske ja järgima aeglase tõusu reegleid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.cmas.org). Need, kellel on hiljuti tehtud glaukoomioperatsioon, eriti haprad filtreerivad padjad või väga kaugelearenenud haigus, peaksid sukeldumist vältima või edasi lükkama, kuni nad on täielikult hinnatud. Iga glaukoomiga sukelduja peaks kandma oma sukeldumislogis või meditsiinilises märkmikus märkust, et neil on ravitud glaukoom, ja üksikasjalikult kirjeldama oma silmaoperatsioone/ravimeid.

Eelkõige on oftalmoloogiga suhtlemine võtmetähtsusega. Enne sukeldumist peaksid patsiendid läbima põhjaliku silmauuringu ja avameelselt riske arutama. Stabiilse glaukoomi, heade sukeldumisharjumuste ja ekspertide juhendamisel saavad paljud patsiendid jätkata sukeldumise eeliste ohutut nautimist.