Selektiivne laser-trabekuloplastika käsimüügi verevedeldajate ajastul: Hüfeem ja SIL-i tõusud

Selektiivne laser-trabekuloplastika (SLT) ja argoonlaser-trabekuloplastika (ALT) on laserravid, mida kasutatakse silmarõhu langetamiseks glaukoomi korral. SLT kasutab lühikest, madala energiaga laserimpulssi, et sihtida ainult silma drenaaživõrgu (trabekulaarvõrgu) pigmenteerunud rakke (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), samas kui ALT (vanem tehnoloogia) kasutab kõrgema energiaga laserit, mis võib põhjustada rohkem koekahjustusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mõlemad on üldiselt ohutud ja ambulatoorsed protseduurid. Viimastel aastatel võtavad aga paljud patsiendid käsimüügist saadavaid „verevedeldajaid“ toidulisandeid või ravimeid (nagu madala annusega aspiriin, kalaõli, E-vitamiin, ginkgo biloba jne) südame tervise või üldise heaolu nimel. Patsiendid küsivad sageli, kas need toidulisandid võivad suurendada verejooksu või rõhu tüsistuste riski pärast SLT/ALT-d. See artikkel vaatleb tõendeid. Selgitame hüfeemi (verejooks silma eeskojas) ja mööduvaid silmasisese rõhu (SIL) tõuse ning seda, kuidas (kui üldse) antikoagulandid toidulisandid võivad mõjutada nende esinemissagedust või raskust. Samuti käsitleme riskitegureid, mida patsientidele enne laserravi öelda ning kuidas arstid neid tüsistusi pärast protseduuri jälgivad ja ravivad.

Kuidas laser-trabekuloplastika töötab

SLT ja ALT eesmärk on parandada vedeliku äravoolu silmast, et alandada rõhku. ALT puhul põhjustab argoonlaser trabekulaarvõrgustikus nähtavaid põletusi ja armistumist, mis võib avada lähedalasuvaid drenaažikanaleid, kuid sageli põhjustab ka põletikku ja lühiajalist rõhu tõusu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hiljem välja töötatud SLT kasutab väga lühikesi impulsse, mis selektiivselt soojendavad ainult võrgustiku pigmenteerunud rakke (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See käivitab bioloogilise vastuse (tsütokiinide, näiteks interleukiinide vabanemine ja kohalike rakkude muutus), mis aitab puhastada jääkaineid ja parandada väljavoolu ilma püsiva armistumiseta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuna SLT on õrnem (umbes 1% ALT energiast) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), on sellel tavaliselt vähem kõrvaltoimeid, näiteks pikaajalist põletikku. Mõlemaid meetodeid kasutatakse endiselt, kuigi SLT on tänapäeval ohutuse ja korratavuse tõttu populaarsem. Pärast laserravi võtavad patsiendid vajadusel ravimeid edasi, kuid SLT võimaldab mõnel inimesel silmatilkade kasutamist vähendada.

Verejooks silmas (hüfeem) pärast laser-trabekuloplastikat

Hüfeem on veri silma eeskojas (sarvkesta ja iirise vaheline vedelikuga täidetud ruum). See võib tekkida, kui kahjustatakse nurgas või iirises asuvaid veresooni. Pärast laser-trabekuloplastikat on märkimisväärne hüfeem väga haruldane. Tegelikult on avaldatud kirjanduses dokumenteeritud vaid kaks kinnitatud hüfeemi juhtumit pärast SLT-d (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühel juhul tekkis 77-aastasel patsiendil, kes kasutas mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-sid) (suukaudsed valuvaigistid ja põletikuvastased silmatilgad), hüfeem kolm päeva pärast SLT-d (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisel teatatud juhul tekkis SLT protseduuri ajal väike verejooks, kuid see kadus iseenesest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oluline on, et pärast ALT-d ei ole hüfeemi juhtumeid teatatud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Need üksikud aruanded viitavad sellele, et enamikul inimestest ei põhjusta SLT ega ALT nähtavat ega kahjulikku verejooksu. Kui võrgustikus tekib pisike mikroverejooks, ei leki see tavaliselt eeskambrisse.

Andmete puudumine toidulisandite kohta tähendab, et saame vaid spekuleerida. On mehhanistlikult tõenäoline, et verevedeldajad võivad pikendada isegi pisikese veresoone lekkimist. Laser-trabekuloplastika ajal võib energia aeg-ajalt kahjustada pisikesi veresooni trabekulaarvõrgustikus või Schlemm'i kanalis (vedeliku äravoolukanal). Kui patsient võtab tugevaid trombotsüütidevastaseid või antikoagulantravimeid, võib isegi väike vigastus tavapärasest rohkem veritseda. See veri või hüüve võiks teoreetiliselt blokeerida võrgustiku ja tõsta SIL-i (nähtus, mida teistes olukordades nähakse kui „kummitusrakkude“ glaukoomi). Kuid kuna dokumenteeritud hüfeemid on nii haruldased, on toidulisandite selline mõju praktikas tõenäoliselt minimaalne.

Võrdluseks pakuvad mõningaid juhiseid rutiinsete silmaoperatsioonide uuringud. Üks suur glaukoomikirurgia uuring leidis, et madala annusega aspiriini võtvatel patsientidel esines pärast operatsiooni rohkem kerget verevärvi (hüfeemi), kuid see ei mõjutanud pikaajalist rõhukontrolli (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tegelikult järeldasid autorid, et aspiriini on ohutu glaukoomikirurgia ajal jätkata, samas kui varfariin (tugev antikoagulant) põhjustas tõsisemat verejooksu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Katarakti operatsiooni ja võrkkesta protseduuride puhul soovitavad eksperdid üldiselt jätkata madala annusega aspiriini või sarnaste ainete kasutamist, sest verehüüvete tekke oht on sageli suurem kui väike verejooksu oht. Analoogiliselt ei peata enamik silmaarste rutiinselt verevedeldajaid toidulisandeid ega aspiriini enne SLT-d (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Silmaoperatsioonide juhistes on SLT loetletud protseduuride hulgas, mille puhul verevedeldajate jätkamine on vastuvõetav (eyewiki.org).) Peamine on see, et rutiinse SLT/ALT puhul avatud nurga glaukoomi patsiendil ei peeta madala annusega aspiriini või kalaõli lühiajalist kasutamist tavaliselt vastunäidustuseks. Kuid iga juhtum on individuaalne: kui patsient võtab tugevaid antikoagulantravimeid (nagu varfariin, DOAC-id või kahekordne trombotsüütidevastane ravi), kaalub arst tõsise verejooksu riski vs. hüübe riski hoolikamalt.

Mööduvad SIL-i tõusud pärast laser-trabekuloplastikat

On teada, et pärast laser-trabekuloplastikat võivad tekkida ajutised rõhu tõusud. Enamik neist SIL-i tõusudest ilmneb esimese 1–24 tunni jooksul. Kliinilistes uuringutes on sellised tõusud haruldased. Näiteks SLT-d käsitlevas FDA olulises uuringus teatati tõusust (mitme mmHg võrra) umbes 6% silmadel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 2016. aasta ülevaade leidis sarnaseid numbreid: umbes 4–5% silmadest koges pärast SLT-d lühiajalist rõhu tõusu (võrreldes umbes 3–4%-ga pärast ALT-d) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Need tõusud on tavaliselt mööduvad (sageli normaliseeruvad mõne tunni või päeva jooksul) ega püsi.

Laserijärgse SIL-i tõusu riskifaktoriteks on tugev pigmentatsioon või jääkained drenaažinurgas, varasem trauma või olemasolevad nurga seisundid. Näiteks pigmentdispersiooni sündroomiga patsientidel (palju pigmendihelbeid nurgas) on esinenud palju suuremaid tõuse – ühes juhtumiseerias teatati rõhkude tõusust 30–46 mmHg vahemikku pärast SLT-d pigmenteerunud glaukoomiga patsientidel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisest küljest esineb primaarse avatud nurga glaukoomi rutiinsetel juhtudel tavaliselt vaid minimaalseid tõuse. Nende laserijärgsete tõusude täpne põhjus ei ole täielikult teada, kuid arvatakse, et see tuleneb jääkainetest või pigmendist, mis ajutiselt blokeerivad väljavoolu ja/või lühiajalise põletikulise reaktsiooni tõttu.

Kas verevedeldajad võiksid rõhu tõusu halvendada? Jällegi, otseseid tõendeid on vähe. Enamik SLT-järgseid rõhu tõuse ei tundu olevat seotud verejooksuga – need tekivad isegi patsientidel, kes ei võta verevedeldajaid, tõenäoliselt jääkainete vabanemise või kerge põletikulise reaktsiooni tõttu. Kui tekiks mikro-hüfeem, siis igasugused vererakud või hüüve drenaažis võiksid kindlasti ajutiselt ummistust halvendada. Kuid kuna tegelik verejooks on aga nii haruldane, ei eeldata, et rutiinsed toidulisandid muudaksid oluliselt SIL-i tõusu riski. Märkimisväärne on, et rõhku alandavate silmatilkade või suukaudsete ravimite andmine laserravi ajal on näidanud nende tõusude vähenemist. Näiteks profülaktilised tilgad nagu brimonidiin või apraklonidiin, mida manustati enne/pärast SLT-d, vähendasid uuringutes ≥10 mmHg tõusu riski umbes 80–95% võrra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See praktika on olulisem kui toidulisandite pärast muretsemine.

Verevedeldajad toidulisandid: millised ja mida need teevad

„Verevedeldajad“ toidulisandid esinevad paljudes vormides. Levinud näited hõlmavad oomega-3 kalaõli, E-vitamiini, ginkgo bilobat, küüslauguekstrakti ja teisi, nagu kurkum/kurkumiin või ingver. Arvatakse, et need ained vähendavad trombotsüütide kleepuvust või pikendavad veidi hüübimisaega. Enamikul juhtudel on nende mõju kerge. Näiteks uuringud näitavad, et tavalisel ginkgo ekstraktil ei ole kliinilistes uuringutes trombotsüütidele ega hüübimisajale põhimõtteliselt mingit mõõdetavat mõju (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Samuti on kvaliteetsed kalaõli uuringud leidnud, et kalaõli jätkamine operatsiooni ajal ei suurenda tegelikku verejooksu ega vereülekannete määra (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, kuigi kalaõli võib biokeemiliselt trombotsüüte muuta, ei olnud reaalses kirurgilises olukorras verejooks kalaõli võtvatel patsientidel suurem.

Seevastu sellised ravimid nagu retseptiga aspiriin, klopidogreel või varfariin on tugevamad antikoagulandid. Kui patsient neid võtab, on vaja erilist hoolt. MSPVA-d (nagu ibuprofeen) inhibeerivad samuti kergelt trombotsüütide funktsiooni. Märkimisväärselt märgiti ühes SLT-järgse hüfeemi juhtumis patsiendi MSPVA-de kasutamist võimaliku põhjusena (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kui patsient kasutab mis tahes tugevat verevedeldajat (isegi taimseid suuri annuseid), võib arst ohutuse mõttes soovitada see mõne päeva enne SLT-d ettevaatusabinõuna peatada. Kuid enamiku tavaliste käsimüügi toidulisandite puhul tavalistes annustes viitavad tõendid, et need ei suurenda oluliselt verejooksu riski silmaprotseduuridel (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Enne protseduuri nõustamisel peaksid arstid küsima patsientidelt kõigi toidulisandite ja ravimite kohta. Kui patsient võtab aspiriini või retsepti alusel väljastatud verevedeldajaid, on põhjendatud arutelu tema perearsti või kardioloogiga. Sageli on vastus, et suhteliselt madala riskiga laserravi, nagu SLT (eriti kui see tehakse ühes silmas 360° ulatuses), korral saab neid ravimeid jätkata. Varfariini või DOAC-ide puhul võib nende peatamise risk (nt insult) kaaluda üles pisikese lisasilmaverejooksu riski. Arst kohandab nõuandeid: näiteks mõned kirurgid soovitavad peatada suureannuselise E-vitamiini või taimsete verevedeldajate võtmise 1 nädal enne mis tahes silmaoperatsiooni, kuid see on peamiselt ettevaatusabinõu.

Riski hindamine ja laserravi eelnev planeerimine

Enne SLT/ALT-d hindab silmaarst iga silma riskitegureid. Ebanormaalsete veresoonte või põletikuga silmad on suurema riskiga. Näiteks aktiivne iirise või nurga neovaskularisatsioon (nagu võib esineda diabeetilise või võrkkesta veeni oklusiooni glaukoomi korral) on vastunäidustus: sellised silmad veritsevad kergesti ja SLT põhjustaks tõenäoliselt suure hüfeemi. Sellistel juhtudel valitakse hoopis teised ravimeetodid (nagu süstid või operatsioon). Samamoodi võivad väga kitsa nurga või nurga retsessiooniga (traumast tingitud) silmad käituda erinevalt. Rutiinsete avatud nurga glaukoomide puhul, kui patsient võtab antikoagulante või trombotsüütidevastaseid ravimeid, märgib arst selle ära. Madala annusega aspiriini kasutamist tavaliselt jätkatakse, kuid kahekordne trombotsüütidevastane ravi (aspiriin + klopidogreel) või varfariin võivad nõuda täiendavat arutelu.

Teine tegur on nurga pigmentatsiooni aste. Kui nurk on tugevalt pigmenteerunud (läbivaatusel näha tumeda pigmentatsiooni või pseudoeksfoliatsioonimaterjalina), võivad mõned kirurgid ravida alguses vaid 180° nurgast ja seejärel silma hoolikamalt jälgida, selle asemel et teha korraga täielik 360° laserravi. See võib piirata ägedat reaktsiooni. Enamik arste teeb aga kõik 360° ühe seansi jooksul ja jälgib seejärel hoolikalt. Kõigil juhtudel tuleks patsiente enne laserravi nõustada, et väike kogus verd silmas või ajutine rõhu tõus on võimalik, kuid tavaliselt ei ole see tõsine. Neid tuleks juhendada hoiatavate märkide (nagu äkiline nägemise kaotus või valu) osas, mis nõuavad kohest arstiabi.

Kokkuvõttes tähendab riski stratifitseerimine järgmiste rühmade tuvastamist: (1) tugevaid antikoagulante võtvad või verejooksuhäiretega patsiendid, (2) ebanormaalsete veresoonte või põletikuga silmad ja (3) tehnilised tegurid (nurga pigment, varasemad operatsioonid). Nõustage patsiente vastavalt: näiteks „Kuna te võtate aspiriini, saame SLT-d siiski teha, kuid jälgime hoolikalt. Teie verejooksu risk on endiselt väga madal.“ Peamine on teadlik arutelu väga väikeste riskide üle.

Pärast laserravi: jälgimine ja ravi

Vahetult pärast laserravi: Pärast SLT-d või ALT-d manustab arst tavaliselt põletikuvastaseid silmatilku (steroidid või MSPVA-d) ja võib anda kiiretoimelise rõhku alandava tilga (nagu apraklonidiin või brimonidiin) enne või vahetult pärast laserravi. See aitab vältida ägedat SIL-i tõusu. Patsienti hoitakse tavaliselt lühikest aega kabinetis. Paljud kirurgid mõõdavad silmarõhku umbes üks tund pärast protseduuri, et kontrollida kohest tõusu. Praktikas esineb märkimisväärset tõusu vaid mõnel protsendil patsientidest; kui rõhk on 1 tunni möödudes mõõdukalt kõrgenenud (näiteks 6–10 mmHg üle algtaseme), võib arst lisada tilkasid või anda isegi lühiajalist ravimit nagu atsetasoolamiid, et seda langetada. Kui rõhk on ohtlikult kõrge (sageli määratletud kui umbes 30–35 mmHg või kui patsiendil on sümptomeid), antakse koheselt tugevam ravi.

Järgmise päeva ja lühiajaline järelkontroll: Patsiente vaadatakse tavaliselt järgmisel päeval või mõne päeva jooksul silma uuesti kontrollimiseks. Arst vaatab silma eesosa pilulambiga, et näha verejooksu või põletikku, ja mõõdab uuesti SIL-i. Väga väikesel arvul silmadest võib sel hetkel esineda mööduv punaste vereliblede kihistumine (mikro-hüfeem). Enamiku patsientide puhul ei vaja see erilist ravi, välja arvatud steroidtilkade jätkamine põletiku vähendamiseks. Silmarõhku jälgitakse; kui see on mõne punkti võrra kõrge, võib lisada ravimeid. Ühe nädala möödudes operatsioonist kaob tavaliselt igasugune väike punetus või rakud ja laseri lõplikku rõhku alandav toime hakkab ennast tõestama.

Hüfeemi ravi: Kui esineb märkimisväärne kogus verd, rakendatakse standardset hüfeemi ravi. See hõlmab patsiendi puhkamist pea kõrgendatud asendis, silmakaitse kasutamist hõõrumise vältimiseks, sagedasema steroidtilkade manustamist põletiku piiramiseks ja võimalikud silmakaitsed. Verejooksu ajal lõpetatakse aspiriini või MSPVA-de võtmine. Kui SIL on vere tõttu kõrgenenud (sest punased verelibled ummistavad äravoolu), kasutatakse rõhu kontrollimiseks glaukoomi silmatilku või suukaudseid ravimeid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Ekstreemsetel juhtudel pärast traumat kasutavad arstid hüübevastaseid ravimeid, kuid seda pole SLT-järgselt peaaegu kunagi vaja.) Suur või mittepuhastuv hüfeem on SLT puhul äärmiselt ebatõenäoline, kuid kui see juhtuks, raviks arst seda sarnaselt mis tahes operatsioonijärgse verejooksuga. Teatatud SLT juhtudel lahenes väike hüfeem iseenesest ilma nägemise kaotuseta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

SIL-i tõusude juhtimine: Rõhu tõusude korral on enamikul oftalmoloogidel sekkumiseks „lävi“. Mõõdukat tõusu (näiteks 5–10 mmHg üle patsiendi tavalise taseme) võidakse lihtsalt jälgida või ravida lisatilgaga. Kõrgemat tõusu (üle ~15–20 mmHg üle algtaseme või absoluutset rõhku 30-ni) võetakse tõsisemalt. Nendel juhtudel võivad kohesed meetmed hõlmata (lisaks tilkadele) suukaudseid karboanhüdraasi inhibiitoreid (nagu atsetasoolamiid) või isegi hospitaliseerimist rõhku alandavate ravimite saamiseks. Eesmärk on kaitsta nägemisnärvi kahjustuste eest. Pärast esimest päeva tõenäoliselt mis tahes rõhu tõus taandub raviga. Pikaajalisel järelkontrollil (nädalad kuni kuud) hindab arst laseri üldist edu SIL-i alandamisel ja kohandab silmaravimeid vastavalt.

Protokolli kokkuvõte: Sisuliselt on laserijärgne protokoll järgmine: kontrollida SIL-i ~1–2 tundi pärast laserravi, uuesti kontrollida järgmisel päeval ja järelkontroll umbes nädala ning ühe kuu pärast. Nende visiitide ajal ravitaks koheselt kõiki nägemist ohustavaid probleeme, näiteks kontrollimatut rõhku või suurt hemorraagiat. Kui tekib hüfeem või tõus, hoitakse patsienti hoolika jälgimise all, kuni see laheneb. Näiteks märgib üks konsensusjuhend, et SLT-d tehakse tavaliselt verevedeldajaid peatamata (eyewiki.org), kuid soovitab vajadusel pärast protseduuri kerget survet/plaasterdamist verejooksu vältimiseks. Arstid hoiatavad patsiente ka: kui märkate uut tugevat valu või nägemise kaotust, tulge viivitamatult vastuvõtule.

Kokkuvõte

Kokkuvõttes on laser-trabekuloplastika väga ohutu glaukoomi ravi vaid harvade tüsistustega. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Olemasolevad andmed näitavad SLT-järgseid äärmiselt väheseid hüfeemi juhtumeid ja ALT-järgseid teateid pole üldse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mööduvad SIL-i tõusud esinevad vaid väikesel protsendil patsientidest (umbes 5–6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), eriti kui nurk on tugevalt pigmenteerunud. Mehhanistlikud mured, et verevedeldajad toidulisandid võiksid neid riske suurendada, tunduvad suures osas tõendamata: näiteks süstemaatiline ülevaade ei leidnud kalaõli võtvatel patsientidel liigset kirurgilist verejooksu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), ja ginkgo lehtede ekstrakti uuringud ei näidanud hüübimisparameetrite muutust (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab sellele, et tavalised käsimüügi toidulisandid (ja isegi madala annusega aspiriin) tõenäoliselt ei tõsta oluliselt SLT/ALT tüsistuste määra.

Sellegipoolest jäävad arstid ettevaatlikuks. Enne protseduuri vaatab silmaarst üle kõik ravimid ja toidulisandid. Patsiendid peaksid teatama, kas nad võtavad aspiriini, klopidogreeli, varfariini/DOAC-e või taimseid verevedeldajaid. Arst võib soovitada väga tugevate ainete võtmise peatamist, kuid sageli rahustab patsiente, et SLT/ALT on madala riskiga. Õige nõustamine tähendab selgitamist, et minimaalne verejooks või lühiajaline rõhu tõus võib juhtuda, kuid on tavaliselt ohutu ja ravitav. Pärast laserravi kontrollitakse patsiendi rõhku kiiresti (sageli tunni jooksul) ja seejärel järelkontrolli käigus, et kõik tõusud või verejooksud avastataks varakult (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Märkimisväärse rõhu tõusu või märgatava hüfeemi korral rakendatakse standardseid ravimeetodeid (rõhku alandavad ravimid, silmade puhkus, steroidid) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Suurema osa patsientide puhul ei muuda käsimüügi verevedeldajate toidulisandite võtmine laser-trabekuloplastika tulemust. Nagu üks ülevaade märkis, ei põhjusta SLT tavalistes silmades märkimisväärset verejooksu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hoolika operatsioonieelse hindamise ja valvsate operatsioonijärgse jälgimisega saab haruldasi tüsistusi tõhusalt ravida. Lõppkokkuvõttes kaalub laserravi kasu silmarõhu alandamisel tavaliselt need minimaalsed riskid tublisti üles.