Mis põhjustab glaukoomi

Kõrgenenud silmarõhk: glaukoomi peamine põhjustaja

Glaukoom algab sageli siis, kui vesivedelik (silma selge vedelik) koguneb, tõstes silmasisest rõhku (SR). Tavaliselt voolab see vedelik vabalt silma eest välja läbi trabekulaarvõrgustiku ja sekundaarse uveoskleraalse tee. Kui need drenaažikanalid blokeeruvad või muutuvad vähem efektiivseks – vanusest tingitud muutuste või muude kahjustuste tõttu – ei pääse vedelik piisavalt kiiresti välja ja rõhk tõuseb (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See krooniline rõhk surub silma tagaosas asuvale nägemisnärvile. Aja jooksul närvikiud (mis kannavad nägemisinformatsiooni ajju) surutakse kokku ja surevad, mis viib glaukoomile iseloomuliku “kaevumise” ja pimedate laikudeni. Näiteks MYOC geeni mutatsioonid põhjustavad trabekulaarvõrgustikus valesti kokkuvolditud valgu teket, mis tõstab SR-i (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), illustreerides otseselt, kuidas vedeliku väljavoolu probleemid viivad glaukoomini.

Normaalrõhu glaukoom: rõhust kaugemale

Kõigil glaukoomihaigetel ei ole kõrget silmarõhku. Normaalrõhu glaukoomi (NRG) korral püsib silmasisene rõhk normaalses vahemikus, kuid nägemisnärvi kahjustus siiski tekib. Uuringud viitavad, et nägemisnärvi vähenenud verevool mängib võtmerolli. Ebapiisav silma või aju verevarustus (näiteks veresoonkonna haiguste, öise madala vererõhu või migreeni tõttu) jätab närvikiud hapnikuta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seda toetavad uuringud, mis näitavad, et NRG-patsientidel on sageli halva vereringe või süsteemse vererõhu languse märke, mis muudab nägemisnärvi haavatavamaks. Teine teooria on, et madal tserebrospinaalvedeliku (TSV) rõhk nägemisnärvi ümber võib suurendada rõhuerinevust närvipea kohal, surudes seda kokku isegi siis, kui silmarõhk on “normaalne”. Tõepoolest, NRG-patsientidel leiti madalam TSV rõhk kui tervetel inimestel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt, NRG hõlmab tõenäoliselt “halva verevoolu/halva vedelikeskkonna” efekti: nägemisnärvi rakud on olemuselt tundlikud ja tegurid nagu madal vere- või TSV rõhk ning muud kahjustused võivad neid kahjustada isegi ilma kõrge silmasisese rõhuta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukoomi geneetilised põhjused

Perekondlik anamnees on üks tugevamaid glaukoomi riske (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Erinevate glaukoomitüüpide puhul on tuvastatud spetsiifilisi geenimutatsioone. Primaarse avatud nurga glaukoomi (PANG) puhul paistavad silma kolm geeni: MYOC, OPTN ja TBK1. MYOC (esimene avastatud glaukoomiga seotud geen) moodustab umbes 3–4% tüüpilistest avatud nurga juhtudest kõrge silmasisese rõhuga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutanteerunud MYOC valk ummistab drenaaživõrgustiku, tõstes rõhku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teised geenid, OPTN ja TBK1, põhjustavad kumbki umbes 1% juhtudest, tavaliselt NRG (normaalrõhu) patsientidel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Need geenid aitavad tavaliselt rakkudel jääke eemaldada ja ellujäämist reguleerida, seega mutanteerudes võivad need kahjustada rakkude “majapidamist” (autofaagiat) ja vallandada närvirakkude puudulikkuse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kaasasündinud glaukoomi (esinedes imikutel ja väikelastel) peamine põhjus on CYP1B1 geen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 osaleb silma arengus; retsessiivsed mutatsioonid häirivad drenaažisüsteemi enne sündi, mistõttu rõhk tõuseb varakult (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Muud lapsepõlve glaukoomiga seotud geenid on FOXC1 ja PITX2, mis juhivad silma/eesmise struktuuri arengut – nende mutatsioonid (sageli Axenfeld-Riegeri sündroomi korral) viivad ebanormaalsete nurkade ja drenaaži blokeerumiseni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Haruldased TEK/ANGPT1 mutatsioonid (mis osalevad vedelikukanalite moodustumisel arengu käigus) põhjustavad samuti juveniilset glaukoomi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sulgur-glaukoomi puhul on geneetika keerulisem ja vähem selge. See vorm sõltub silma kujust (madal eeskamber) rohkem kui ühest geenist. Mõned uuringud on leidnud olulisi variante, mis mõjutavad silma arengut või sidekude (nt MFRP, MMP9, HGF, NOS3 ja HSPA1A/HSP70 variantid on seostatud nurga sulgumisega mõnes populatsioonis) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas esineb sulgur-glaukoom sageli perekondades päriliku silmaanatoomia ja rassi tõttu (vt allpool).

Isegi kui spetsiifilist geeni ei leita, suurendab glaukoomiga vanema või õe-venna olemasolu oluliselt teie enda haigestumise tõenäosust. Näiteks oli glaukoomihaigete esimese astme sugulastel eluaegne risk umbes 22%, võrreldes 2–3%-ga inimestel, kellel puudus perekondlik anamnees (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See näitab, kuidas perekondlikud tegurid (geenid pluss jagatud keskkond) on kvantitatiivselt tugevad riskifaktorid.

Muud soodustavad riskifaktorid

Vanus: Glaukoomi risk suureneb vanusega, eriti pärast 40–50 eluaastat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etniline kuuluvus: Aafrika päritolu inimestel on kõrgem avatud nurga glaukoomi esinemissagedus, samas kui Ida-Aasia ja inuiti elanikkonna seas on sulgur-glaukoomi risk märkimisväärselt kõrgem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Näiteks on sulgur-glaukoomi esinemissagedus ebaproportsionaalselt kõrge vanemate Aasia populatsioonide seas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Refraktsiooniviga: Kaugnägelikkus (hüperoopia) lühendab silma ja varjab drenaažinurka (suurendades sulgur-glaukoomi riski), samas kui tugev lühinägelikkus (müoopia) venitab nägemisnärvi kiude, suurendades avatud nurga glaukoomi riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Õhukesed sarvkestad: Õhem tsentraalne sarvkest viib tegeliku silmasisese rõhu alahindamisele ja on seotud suurema nägemisnärvi haavatavusega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diabeet: Diabeedihaigetel võib olla veidi kõrgem avatud nurga glaukoomi risk – kõrge veresuhkur võib muuta närvikiud kahjustuste suhtes tundlikumaks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Tõendid on segased, kuid mõned meta-analüüsid näitavad diabeedihaigetel kõrgemat glaukoomi esinemissagedust.)
Krooniline kortikosteroidide kasutamine: Steroidsilmatilgad või süsteemsed steroidid tõstavad sageli silmasisest rõhku, vallandades sekundaarse avatud nurga glaukoomi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ligikaudu kolmandik inimestest, kes kasutavad steroide uveiidi või astma tõttu, võivad muutuda steroididele reageerijateks ohtlike silmasisese rõhu tõusudega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Silmavigastus: Trauma võib armistada või rebida drenaažinurka (nt nurga retsessioon), mis viib glaukoomini kuid või aastaid hiljem (www.ncbi.nlm.nih.gov). Isegi tömp trauma (spordist või õnnetustest) kannab glaukoomi riski, kuna väärtuslikud väljavoolu struktuurid võivad pöördumatult kahjustada saada (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Põletikulised seisundid: Krooniline uveiit (vikerkesta või ripskeha põletik) põhjustab sageli silmasisese rõhu tõusu. Põletikulised rakud ja praht võivad ummistada trabekulaarvõrgustikku ning armistumine võib moodustada kleepuvaid sünehhiaid, mis nurga sulgevad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Üks ülevaade leidis, et umbes 20% uveiidihaigetest arenes glaukoom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ja kuni kolmandikul uveiitilistel silmadel tõuseb rõhk steroidravi tõttu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoimmuunhaigused (sarkoidoos, juveniilne artriit jne) suurendavad sarnaselt glaukoomi riski kroonilise silmapõletiku kaudu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nende riskifaktorite kombineerimine aitab arstidel tuvastada kõrge riskiga patsiente. Näiteks jälgitakse väga hoolikalt vanemat inimest, kellel on tugev perekondlik glaukoomi anamnees, kõrge vererõhu probleemid ja õhuke sarvkest, isegi kui praegune silmasisene rõhk tundub piiripealne.

Aju ja keha seosed: glaukoom kui neurodegeneratsioon

Uued uuringud viitavad, et glaukoom ei ole lihtsalt “kõrge rõhk”, vaid kompleksne neurodegeneratiivne haigus. Peamised leiud hõlmavad:

Oksüdatiivne stress: Võrkkestas ja drenaažikudedes on glaukoomihaigetel tõendeid reaktiivse hapniku kahjustuste kohta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Liigsed vabad radikaalid (ROS) võivad kahjustada võrkkesta ganglionirakke ja isegi jäigastada trabekulaarvõrgustikku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), suurendades väljavoolutakistust. Rahvastikupõhistes uuringutes on toidus sisalduvate antioksüdantsete toitainete puudust seostatud kõrgema glaukoomi riskiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mitokondriaalne düsfunktsioon: Nägemisnärvi närvirakud on suure energiatarbimisega, seega on mitokondrite tervis kriitilise tähtsusega. Glaukoomihaigete RGC-des on sageli kahjustusega seotud mitokondriaalseid signaale, mis vallandavad põletiku ja rakusurma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks võib defektne mitofaagia (vanade mitokondrite rakuline ringlussevõtt) OPTN või TBK1 mutatsioonide tõttu otseselt kahjustada RGC-sid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neuroinflammatsioon: Võrkkesta tugirakud (gliia) muutuvad glaukoomi korral krooniliselt aktiveerituks, vabastades tsütokiine ja kahjustavaid aineid, mis tapavad neuroneid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mikrogliia ja astrotsüütide aktivatsiooni peetakse nüüd närvikahjustuse varajaseks etapiks, mitte kõrvalsaaduseks. Sisuliselt võib madala taseme autoimmuunne protsess nägemisnärvi kahjustust süvendada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Soole-Silma immuuntelg: Isegi kauged süsteemid võivad rolli mängida. 2024. aasta uuring leidis, et glaukoomihaigetel on iseloomulikud soolestiku mikrobioomi muutused, mis võivad immuunsüsteemi ette valmistada silmanärvide ründamiseks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Soolestikust pärinevad T-rakud võivad ristreageerida võrkkesta antigeenidega (nn “soole-võrkkesta telg”), viidates, et soolestiku tervis ja immuunsus mõjutavad glaukoomi arengut (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kokkuvõttes käsitlevad teadlased glaukoomi nüüd sarnaselt Alzheimeri tõvele – hõlmates metaboolseid, immuun- ja vanusega seotud tegureid – mitte ainult silma veevärgi probleemina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukoomi alatüübid: erinevad päästikud erinevatele silmadele

Primaarne avatud nurga glaukoom (PANG): Kõige levinum vorm. Sellel on avatud drenaažinurk, kuid trabekulaarvõrgustik töötab halvasti. Põhjuste hulka kuuluvad pärilikud TM-probleemid (nt geen MYOC) ja ülaltoodud riskifaktorid. Eriti puudutatud on mustanahalised ja hispaania päritolu inimesed ning vanemad täiskasvanud. PANG areneb tavaliselt aeglaselt kergete esialgsete sümptomitega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Primaarne sulgur-glaukoom (PSG): Siin surutakse või tõmmatakse iiris drenaažinurga vastu, blokeerides järsult väljavoolu. See võib põhjustada ägedaid kõrgrõhuhooge (silmavalu, halod, oksendamine) või kroonilist kahjustust. Soodustavad tegurid on anatoomilised: hüperoopsed (kaugnägelikud) silmad lühikese ees-taha pikkuse, paksude läätsede või madalate eeskambritega. Ida-Aasia ja inuiti populatsioonidel on märkimisväärselt kõrgem PSG esinemissagedus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Silma suurust ja arengut mõjutavaid geene (nt MFRP, COL11A1, CYP1B1 variandid nanooftalmias) on seostatud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), peegeldades silma kuju pärilikku olemust.
Normaalrõhu glaukoom: Sageli peetakse PANG-i alamhulgaks, välja arvatud juhul, kui silmasisene rõhk on pidevalt normaalses vahemikus. Nagu märgitud, tuleneb NRG tõenäoliselt mitte-rõhupõhjustest: verevoolu probleemid, autoimmuunsus või TSV rõhu probleemid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patsiendid on sageli vanemad, neil võivad olla vaskulaarhaigused või migreenid ning nende nägemisnärvid võivad tunduda eriti vastuvõtlikud isegi keskmise rõhu korral.
Sekundaarne glaukoom: See tekib, kui mõni teine silmahaigus põhjustab glaukoomi. Levinumate näidete hulka kuuluvad uveitiline glaukoom (põletikust) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), steroidindutseeritud glaukoom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ja traumajärgne glaukoom (www.ncbi.nlm.nih.gov). Iga sekundaarne alatüüp järgib päästiku mehhanismi: nt nurga retsessiooni glaukoom pärast vigastust, neovaskulaarne glaukoom pärast diabeeti (uued veresooned blokeerivad nurga) jne. Põhjuse (põletik, steroidid, vigastus) teadmine on ravi seisukohalt oluline.
Kaasasündinud ja juveniilne glaukoom: Need esinevad imikutel või väikelastel. Need tulenevad drenaažinurga arenguhäiretest. Geneetika on oluline tegur: CYP1B1 mutatsioonid põhjustavad paljusid tõelise kaasasündinud glaukoomi juhtumeid ja haigus on sageli autosoom-retsessiivne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sündroomijuhtumid (Axenfeld-Rieger, aniridia) FOXC1 või PITX2 mutatsioonide tõttu viivad samuti varajase glaukoomini (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lapsepõlve glaukoomi perekondlik anamnees võib vastsündinute riski oluliselt tõsta, seega skriinitakse mõjutatud laste õdesid-vendi väga varakult.

Kokkuvõte

Glaukoomi põhjustavad mitmed mehhanismid. Kuigi blokeeritud vesivedeliku väljavoolust tingitud kõrge silmasisene rõhk on kõige levinum põhjus, võivad närvikahjustusi põhjustada ka halb verevool, immuunfaktorid ja geneetilised eelsoodumused. Glaukoomi risk on kõrgem vanematel inimestel, teatud etnilise kuuluvusega inimestel, perekondliku anamneesiga inimestel või neil, kellel on teatud geenimutatsioonid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uued tõendid näitavad glaukoomi kui neurodegeneratiivset seisundit, kus haigusesse panustavad oksüdatiivne stress, põletik ja isegi soolestiku mikrobioom. Nende põhjuste mõistmine – alates molekulaarsetest radadest kuni süsteemsete mõjudeni – aitab arstidel tuvastada kõige suuremas ohus olevaid isikuid ja osutab uutele ravimeetoditele lisaks rõhu alandamisele. Hoolikas riskirühma isikute (perekondade liikmed, steroidravi saavad patsiendid, anatoomiliste riskidega isikud) skriinimine koos silmasisese rõhu ja süsteemse tervise haldamisega pakub parima võimaluse selle “hiiliva nägemisvarga” vältimiseks.