Lipiidide ja ateroskleroosi mõistmine glaukoomi puhul

Glaukoom on kõige paremini tuntud kõrge silmasisese rõhu haigusena, kuid teadlased on üha teadlikumad, et rolli mängib ka veresoonkonna tervis. Eelkõige mõjutavad kolesterool ja sellega seotud vererasvad (lipiidid) nägemisnärvi varustavaid pisikesi artereid. Traditsioonilised kolesteroolitestid annavad teada LDL-kolesterooli (LDL-K) – mida sageli nimetatakse „halvaks“ kolesterooliks –, kuid uuemad näitajad, nagu apolipoproteiin B (ApoB) ja mitte-HDL-kolesterool, võivad anda aterosklerootilisest riskist täielikuma pildi. Iga LDL-osake kannab ühte ApoB valku, seega mõõdab ApoB sisuliselt potentsiaalselt kahjulike osakeste arvu. Mitte-HDL-kolesterool (üldkolesterool miinus HDL „hea“ kolesterool) hõlmab kogu kolesterooli LDL-is ja teistes artereid ummistavates osakestes. Uuringud näitavad, et need markerid peegeldavad südame- (ja veresoonkonna) haiguste riski sageli paremini kui ainult LDL-K (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Näiteks märkis hiljutine ekspertkonsensus, et „ApoB…esindab aterogeensete lipoproteiinide osakeste üldkontsentratsiooni“ ja „peegeldab aterogeenset koormust täpsemalt“ kui LDL-K (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisiti öeldes, kui teil on palju väikeseid LDL-osakesi, võib teie LDL-K (kui palju kolesterooli need sisaldavad) tunduda normaalne, kuid ApoB oleks kõrge – varjatud risk. Samamoodi hõlmab mitte-HDL-kolesterool kogu kolesterooli LDL-is, VLDL-is ja jääkpartiklites, mis samuti jälgib riski paremini. Üks metaanalüüs leidis, et ApoB oli tugevaim kardiovaskulaarse riski ennustaja, millele järgnes mitte-HDL-K, kusjuures LDL-K oli nõrgim (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas, kui inimese LDL-K ja ApoB (või mitte-HDL-K) erinevad, peavad arstid kõrgemat väärtust tõeliseks riskinäitajaks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Patsientide jaoks tähendab see, et lihtsamaid teste saab tõhusamalt kasutada. Standardsed lipiidiprofiilid annavad üldkolesterooli, HDL, LDL (tavaliselt arvutatud) ja triglütseriidid. Seejärel saate mitte-HDL-kolesterooli (üldkolesterool miinus HDL) ise arvutada ilma täiendava laboratoorse tellimuseta. ApoB-d saab mõõta vereanalüüsiga (kuigi see ei pruugi vaikimisi kaasas olla) ja ApoB tasemed peegeldavad otseselt ringlevate kahjulike osakeste arvu. Seevastu ApoA1 – HDL („hea kolesterooli“) peamine valk – näitab kaitsvaid osakesi. (Kõrgem ApoB/ApoA1 suhe tähendab rohkem „halbu“ osakesi võrreldes „heade“ osakestega.) Kuigi IOP (silmasisene rõhk) on glaukoomi peamine muudetav riskitegur, aitavad need lipoproteiinide näitajad tuvastada varjatud vaskulaarse riski, mis võib nägemisnärvi mõjutada.

Tõendid lipiidide ja glaukoomi seose kohta

Mitmed uuringud on leidnud, et glaukoomiga inimestel on sageli vähem soodsad kolesterooliprofiilid. Üldiselt on glaukoomipatsientidel kalduvus omada kõrgemat üld- („kogu“) kolesterooli ja madalamat HDL („hea“) kolesterooli võrreldes inimestega, kellel glaukoomi pole (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks leidis üks süstemaatiline ülevaade, et glaukoomipatsientidel oli keskmiselt umbes 8 mg/dl kõrgem üldkolesterool ja umbes 2 mg/dl madalam HDL (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Üks pildiuuring näitas, et glaukoomipatsientidel oli oluliselt kõrgemad LDL-K ja üldkolesterooli tasemed kui sobitatud kontrollrühmal, koos madalama silma perfusioonirõhu ja HDL-ga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selles uuringus kinnitasid silma värvilised Doppleri verevoolu skaneeringud, et glaukoomiga inimestel oli võrkkesta veresoontes aeglasem verevool, mis viitas nägemisnärvi perfusiooni vähenemisele (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oluline on, et kolesterooli erinevused olid statistiliselt seotud nende verevoolu muutustega – kui LDL-K ja triglütseriidid tõusid, langes silma verevool. Need leiud viitavad, et kõrge LDL ja üldkolesterool võivad käia käsikäes glaukoomi korral täheldatud alaperfusiooniga nägemisnärvis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Lipoproteiinide alatüüpide täpsemad analüüsid kordavad seda mustrit. Hiljutises Hiina patsientide uuringus oli avatudnurga glaukoomi ja kõrge LDL-K-ga inimestel oluliselt kõrgem mitte-HDL-kolesterooli, väikeste tihedate LDL-i ja oksüdeeritud LDL-i tase võrreldes kõrge LDL-K-ga kontrollrühmaga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lihtsamalt öeldes, juba kõrge kolesteroolitasemega inimeste seas oli glaukoomiga inimestel veelgi rohkem „halbu“ kolesteroolifraktsioone, sealhulgas rohkem väikseid LDL-osakesi, mis läbivad veresoonte seinu. See uuring leidis ka, et need aterogeensed osakesed korreleerusid õhemate võrkkesta närvikihtidega – glaukoomi kahjustuse struktuurilise markeriga.

Teisest küljest tunduvad kaitsvad HDL-iga seotud näitajad glaukoomi korral puudulikud. Geneetilised uuringud on seostanud kolesterooli käitlemise geene (nagu ABCA1, mis aitab HDL-i laadida) glaukoomiriskiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ja üks analüüs märkis, et tervisliku toitumise ja treeningu puudumine – peamised tegurid lipiidiprofiilide parandamisel – oli seotud kõrgema glaukoomiriskiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tõepoolest, suur Hispaania kohortuuring leidis, et Vahemere-tüüpi tervislikku elustiili (mittesuitsetamine, treening, hea toitumine jne) järgivatel inimestel oli glaukoomi esinemissagedus dramaatiliselt madalam: kõige tervislikumal rühmal oli glaukoomirisk poole väiksem võrreldes kõige ebatervislikuma rühmaga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab, et samad harjumused, mis vähendavad südamehaigusi (parandades vererasvu), näivad ka kaitsvat nägemist.

Kokkuvõttes viitavad tõendid, et suur „aterogeenne“ lipoproteiinide koormus – kõrge ApoB/mitte-HDL – võib glaukoomile kaasa aidata. On tõenäoline, et kui arterid kogu kehas on ebaterved, on kahjustatud ka pisikesed nägemisnärvi toitvad veresooned. Krooniliselt kõrge kolesteroolitase võib põhjustada mikrovaskulaarset kahjustust ja ahenemist, mis viib isheemiani (halb verevool) nägemisnärvi peaosas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aja jooksul võib see mikrovaskulaarne puudulikkus lisada stressi võrkkesta ganglionrakkudele, potentsiaalselt süvendades nägemisvälja kaotust.

Kardiovaskulaarsed sihtmärgid: milliseid tasemeid peaksime püüdma?

Kuna need lipiidiosakesed põhjustavad ka südamehaigusi, annavad kardioloogia juhised meile kasulikke sihtmärke. Traditsiooniliselt määravad arstid LDL-kolesterooli eesmärgid (nt <70 mg/dl kõrge riskiga patsientidel) kardiovaskulaarsete sündmuste vähendamiseks. Hilisemad juhised ja ekspertpaneelid rõhutavad ka mitte-HDL-kolesterooli ja ApoB-d. Praktikas on mitte-HDL-i sihtmärgid tavaliselt umbes 30 mg/dl kõrgemad kui LDL-i eesmärgid (näiteks, kui LDL-i eesmärk on 70, on mitte-HDL-i eesmärk ~100). Mõned ekspertorganid on pakkunud välja selgesõnalised ApoB künnised. Näiteks soovitab Rahvuslik Lipiidiliit (NLA) ravi intensiivistada, kui ApoB püsib umbes 60 mg/dl kõrgemal väga kõrge riskiga patsientidel (neil, kellel on südamehaigus, insult või perekondlik kõrge kolesteroolitase), 70 mg/dl kõrge riskiga ja 90 mg/dl mõõduka riskiga patsientidel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Võrdluseks, samad juhised soovitavad LDL-i eesmärke 55–100 mg/dl ja mitte-HDL-i eesmärke 85–130 neile kategooriatele (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Praktilise näitena on ApoB tase üle umbes 130 mg/dl umbes 90. protsentiili piires ja seda peetakse riski suurendavaks teguriks, mis ajendaks agressiivset ravi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Patsientide jaoks tähendavad need numbrid järgmist: kui teie arst teeb ApoB testi, siis väärtused, mis on kõrge riskiga inimesel tunduvalt üle ~80–90 mg/dl, käivitavad tavaliselt arutelu tugevama lipiide alandava ravi (statiinid, esetimiib, PCSK9 inhibiitorid või elustiili muutused) üle. Mitte-HDL-kolesterooli on lihtne jälgida standardse lipiidide analüüsi aruandes (lihtsalt üldkolesterool miinus HDL). Kui teie mitte-HDL on üle umbes 100–160 mg/dl (sõltuvalt riskitasemest), ravivad arstid agressiivsemalt. HDL-kolesterool peaks ideaalis olema kõrgem (üle 40–50 mg/dl) ja madal ApoB/ApoA1 suhe (eelistades rohkem HDL-i võrreldes LDL-iga) loetakse paremaks.

Oluline on, et igaüks saab neid näitajaid parandada. Standardsed vereanalüüsid annavad hõlpsalt LDL, HDL, üldkolesterooli ja triglütseriidide tasemed. Teie labor või arst saab seejärel arvutada mitte-HDL-i (lisakulu pole). ApoB testimine võib nõuda erisoovi, kuid seda pakuvad paljud laborid ja kindlustus katab selle üha sagedamini. Kui teil on tulemused käes, saate teie ja teie arst neid võrrelda juhiste sihtväärtustega. Kui väärtused on üle eesmärgi, saab ohutumate tasemete saavutamiseks kasutada elustiili muutusi (dieet, treening, suitsetamisest loobumine) ja ravimeid.

Parem veresoonkonna tervis aitab teie nägemist

Miks see kõik glaukoomi puhul oluline on? Sest hea kardiovaskulaarne tervis toetab stabiilset verevoolu nägemisnärvi ja võrkkestasse. Nägemisnärv sõltub pisikestest arteritest (tagumised tsiliaar- ja võrkkesta arterid), mis tarnivad hapnikku. Kui suured arterid ummistuvad või kui vererõhk langeb liiga madalale, võib närv kannatada halva perfusiooni all. Tõepoolest, paljud suured uuringud on leidnud, et madal silma perfusioonirõhk (vererõhu ja silmasisese rõhu vahe) on püsiv riskitegur glaukoomi tekkeks ja progresseerumiseks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt öeldes, kui silma vererõhk on madal (või selle veresooned on kitsad), suureneb nägemisnärvi kahjustuse oht.

Veresoonkonna tervise parandamine võib aidata stabiliseerida nägemisvälja. Näiteks on Doppleri ultraheliuuringutega seostatud aeglasem verevool silma arterites glaukoomi kiirema nägemisvälja kaotusega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab, et mis iganes neid väikeseid veresooni ummistab või ahendab – olgu see siis süsteemne ateroskleroos või vererõhu kõikumised – võib nägemise kaotust kiirendada. Vastupidi, arterite puhtana hoidmine (tervislike lipiidide ja vererõhu abil) aitab säilitada nägemisnärvi perfusiooni. Praktiliselt on patsientidel, kes kontrollivad oma kolesterooli, vererõhku ja veresuhkrut, sageli stabiilsem glaukoom. Üks pikaajaline uuring näitas isegi, et glaukoomipatsientidel, kellel oli silma arterites madalam verevool, kippus seisund halvenema kiiremini kui neil, kellel oli tervislikum verevool (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Lisaks kaitseb süsteemsete riskitegurite haldamine ka kardiovaskulaarhaiguste eest, millele glaukoomipatsientidel on kalduvus. Glaukoomiga patsientidel on suurem tõenäosus südamehaiguste tekkeks lähiaastatel (www.nature.com), ning tervislik elustiil või hüpertensiooni, kõrge kolesteroolitaseme või diabeedi ravi vähendab seda riski. Näiteks Ühendkuningriigi biopanga uuringus oli glaukoomipatsientidel umbes 19% suurem tõenäosus saada 9 aasta jooksul suur südamehaiguse sündmus, kuid need glaukoomiga patsiendid, kes harrastasid tervislikke harjumusi (dieet, treening, mittesuitsetamine), vähendasid seda riski oluliselt (www.nature.com). Südamele avalduva koormuse vähendamine tähendab tavaliselt verevoolu paranemist kogu kehas, sealhulgas silmades.

Kokkuvõttes on paremate lipiidiprofiilide ja üldise veresoonkonna tervise poole püüdlemine kasulik mõlemale poolele. LDL-i, mitte-HDL-i ja ApoB-sihtmärkide saavutamine mitte ainult ei vähenda aneurüsmi ja südameinfarkti riski, vaid võib ka tagada nägemisnärvile vajaliku verevarustuse. Kuigi glaukoomi peamine ravi jääb silmasisese rõhu alandamiseks, aitab aterogeensete lipiidide kontrollimine ainult kaasa. Patsiendid leiavad sageli, et kui kolesterool ja vererõhk on kontrolli all, näevad nende silmaarstid igal uuringul stabiilsemaid nägemisvälju.

Mida saate teha

• Tehke õiged testid. Rutiinne lipiidiprofiil (üldkolesterool, HDL, LDL, TG) on hea algus. Saate ise arvutada mitte-HDL-kolesterooli (üldkolesterool miinus HDL). Küsige oma arstilt ApoB vereanalüüsi, kui teil on kõrge LDL või muid riske; seda saab tänapäeval tavaliselt tellida ja kindlustus katab. Kontekstina on kõrge riskiga patsientidele väga konservatiivsed sihtmärgid ApoB <60–70 mg/dL; mitte-HDL <85–100 mg/dL; ja LDL <55–70 mg/dL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vähem ranged sihtmärgid kehtivad, kui üldine risk on madalam. Isegi kui alustate kõrgematest väärtustest, on nende juhiste poole püüdlemisel arteritele tõestatud kasu.

• Tõlgendage tulemusi arukalt. Kui teie ApoB või mitte-HDL on LDL-iga võrreldes ebaproportsionaalselt kõrge, võtke seda tõsiselt. Näiteks on mõnel inimesel „normaalne“ LDL-K, kuid kõrge ApoB, sest nende LDL-osakesed on väikesed ja arvukad; see on märkamatuks jääv risk. Teie arst arvestab ravi valikul kõige kõrgema riski markeriga. Paljud arstid kasutavad nüüd statiine või muid ravimeid LDL-i ja mitte-HDL-i alandamiseks, mis alandab ka ApoB-d (kuna kõik aterogeensed osakesed vähenevad ravi käigus).

• Keskendu elustiilile. Toitumine, treening ja harjumused on olulised. Südametervislik toitumine (Vahemere-dieet, madala küllastunud rasvade ja suhkrute sisaldusega) võib parandada kõiki lipiidide näitajaid. Dieet, mis on rikas kala, pähklite, köögiviljade ja täisteratoodete poolest, kus või asemel kasutatakse oliiviõli, kipub tõstma HDL-i ja alandama LDL/ApoB-d. Suitsetamisest loobumine ja tervisliku kehakaalu säilitamine tõstavad samuti HDL-i (hea kolesterool) ja alandavad triglütseriide. Ühes suures uuringus oli kõige tervislikuma eluviisiga osalejatel umbes poole väiksem glaukoomirisk võrreldes nendega, kellel olid kõige ebatervislikumad harjumused (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Jälgige verevoolu ja -rõhku. Jälgige regulaarselt vererõhku. Madal vererõhk öösel (ööaegne hüpotensioon) võib glaukoomi puhul probleemiks olla, seega veenduge, et teie rõhk ei langeks liiga palju (teie arst võib selle kohta nõu anda). Mõned glaukoomiga patsiendid jälgivad oma silma perfusiooni; lihtsad asjad, nagu piisav vedeliku tarbimine ja äkiliste vererõhu languste vältimine (nt ravimitest või dehüdratsioonist), on mõistlikud.

• Tehke koostööd oma silmaarstiga. Teavitage oma oftalmoloogi oma kolesterooli- ja vererõhutasemest. Kui teil on kõrge LDL või ApoB, arutage, kuidas ravi intensiivistamine (dieet, statiin jne) võiks ka teie silmade tervisele kaasa aidata. Jagage oma nägemisvälja teste ja mainige kõiki vaskulaarseid probleeme – mõnikord saavad oftalmoloog ja perearst koordineerida, et tagada LDL-i või ApoB-i sihtmärkide piisav agressiivsus.

Lühidalt, mõelge glaukoomi ravile koos südame raviga. Täiustatud lipiiditestide (mitte-HDL, ApoB) kasutamine aitab paljastada varjatud riske, mida ainuüksi LDL võib mööda vaadata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Südamele kasulike lipiidide sihtmärkide saavutamine mitte ainult ei vähenda insuldi või südameinfarkti riski, vaid aitab ka säilitada nägemisnärvi head verevarustust. Kui veresooned on puhtad ja rõhud stabiilsed, kipub glaukoom aeglasemalt progresseeruma, säilitades nägemisväljad. Tehke oma arstidega tihedat koostööd, et need sihtmärgid saavutada – veresoonkonna tervisele tähelepanu pööramine võib aidata teie silmi sama palju kui teie südant.

Viited: Uuringud, mis seostavad kolesterooli glaukoomiga, hõlmavad üldisi kolesteroolianalüüse (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), veresoonte kuvamist glaukoomi korral (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ja suuri kohortuuringuid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Eksperdiülevaated selgitavad, kuidas ApoB ja mitte-HDL haaravad osakeste arvu ja riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Asjakohased kardioloogia juhised ja konsensusdokumendid annavad ravipiirid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Vt lisateavet iga allika kohta teksti siseseid linke.)