NR vs NMN vs Nicotinamida para el Glaucoma: ¿Qué Potenciador de NAD+ Tiene la Evidencia Más Sólida?

NAD⁺ y Glaucoma: Por qué la Vitamina B₃ es Importante

El glaucoma es una enfermedad ocular relacionada con el envejecimiento en la que las células ganglionares de la retina (CGR) –las células nerviosas que transmiten las señales visuales del ojo al cerebro– mueren gradualmente. Los tratamientos para reducir la presión (gotas, láser, cirugía) son el estándar de atención, pero muchos pacientes siguen experimentando una lenta pérdida de visión. Por ello, los investigadores han estado explorando estrategias adicionales de neuroprotección. Una idea prometedora es potenciar el NAD⁺ (dinucleótido de nicotinamida y adenina) –una molécula vital para la energía celular– porque los niveles de NAD⁺ disminuyen naturalmente con la edad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un nivel más bajo de NAD⁺ puede hacer que las CGR sean menos capaces de satisfacer sus altas necesidades energéticas, especialmente bajo el estrés del glaucoma. De hecho, una revisión de laboratorio señala que “el glaucoma es una enfermedad neurodegenerativa en la que los niveles neuronales de NAD disminuyen”, y muestra que la nicotinamida (vitamina B₃) puede proteger las CGR en múltiples modelos animales de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este hallazgo ha inspirado ensayos en humanos de suplementos que potencian el NAD en el glaucoma.

La investigación actual se ha centrado en tres precursores de NAD: nicotinamida (vitamina B₃), ribósido de nicotinamida (NR) y mononucleótido de nicotinamida (NMN). Los tres son formas naturales de B₃ que alimentan la vía de rescate de NAD⁺ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La nicotinamida (a menudo llamada niacinamida) es una forma de vitamina B₃ que se encuentra en los alimentos y los multivitamínicos; el NR y el NMN son precursores especializados de NAD que se encuentran en pequeñas cantidades en algunos alimentos (y se venden como suplementos). Pero, ¿realmente ayudan al glaucoma? A continuación, comparamos lo que se sabe sobre cada uno en un lenguaje sencillo. Todas las afirmaciones siguientes están respaldadas por la ciencia y los ensayos recientes.

Nicotinamida para el Glaucoma

¿Por qué se está estudiando la nicotinamida?

Los investigadores estudian la nicotinamida porque aumenta directamente el NAD⁺ a través de la vía de rescate de la célula y tiene una fuerte evidencia de laboratorio en modelos de glaucoma. En las células envejecidas, el NAD⁺ “disminuye con la edad a nivel sistémico” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Las CGR son células que requieren mucha energía en un entorno de alto estrés (la alta presión puede dañar las mitocondrias dentro de ellas). El aumento de NAD⁺ podría potenciar el metabolismo de las CGR y ayudarlas a sobrevivir. En experimentos de glaucoma en roedores, la nicotinamida en dosis altas protegió drásticamente los cuerpos y los axones de las CGR. Por ejemplo, Tribble et al. (2021) informan que la nicotinamida dietética bloqueó las interrupciones metabólicas tempranas causadas por la alta presión ocular y mejoró la función mitocondrial en las retinas de ratas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En términos sencillos, la vitamina B₃ ayudó a las células energéticas de la retina a seguir funcionando correctamente bajo estrés. Estos sólidos datos preclínicos han dado confianza a los investigadores para probar la nicotinamida en el glaucoma humano.

Evidencia de ensayos en humanos para la nicotinamida

Los estudios en humanos todavía son pequeños pero alentadores. Un ensayo de 2022 en glaucoma de ángulo abierto (con pérdida de campo moderada) administró a los pacientes nicotinamida en dosis altas más otro agente (piruvato). Los participantes tomaron 1–3 gramos de nicotinamida al día. Durante aproximadamente 2 meses, el grupo de tratamiento mostró una mejora significativamente mayor en los puntos de la prueba de campo visual que el placebo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Específicamente, el número medio de localizaciones de campo mejoradas fue de 15 en el grupo de nicotinamida frente a 7 en el placebo (p=0,005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Las medidas secundarias de la sensibilidad del campo también tendieron a mejorar más con el tratamiento. Aunque este ensayo fue corto y se combinó con piruvato, proporciona una señal positiva de que el aumento de NAD puede ayudar al glaucoma (y, lo que es importante, no se informaron efectos secundarios graves (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov))).

Otro ensayo reciente se centró en el glaucoma de tensión normal (una forma de glaucoma sin presión ocular alta). Investigadores coreanos administraron 1,5–3,0 gramos de nicotinamida al día a pacientes que ya estaban usando gotas para reducir la presión. Durante 12 semanas, encontraron mejoras medibles en la función retiniana interna utilizando pruebas especializadas (la Respuesta Negativa Fotópica en un electrorretinograma) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En términos sencillos, las neuronas retinianas lesionadas funcionaron mejor después de tomar nicotinamida. La mayoría de los pacientes toleraron bien las dosis. Este ensayo no mostró cambios en las pruebas estándar de campo visual, pero la recuperación funcional temprana es prometedora (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Los datos de seguridad hasta ahora son tranquilizadores con una supervisión médica adecuada. La nicotinamida (a diferencia de la niacina) no causa enrojecimiento facial. Los efectos secundarios leves con varios gramos pueden incluir náuseas, dolor de cabeza o mareos, especialmente si se toma sin alimentos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dosis muy altas (superiores a 6–9 gramos al día) se han relacionado con elevaciones reversibles de las enzimas hepáticas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), por lo que los ensayos generalmente utilizan 1–3 gramos. Es importante destacar que no se observaron eventos adversos graves en los estudios de glaucoma mencionados anteriormente (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (En otros campos, la nicotinamida tiene una década de uso en humanos: por ejemplo, se está estudiando para prevenir cánceres de piel y tiene un perfil de seguridad favorable en esos ensayos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

En general, la nicotinamida tiene la evidencia más sólida hasta ahora en glaucoma debido a su efecto de laboratorio probado en las CGR y algunas señales clínicas positivas. Los estudios en curso (incluyendo ensayos de fase II/III más grandes) nos darán más información sobre los beneficios visuales y la dosificación óptima.

Comparación de Potenciadores de NAD⁺: Nicotinamida vs. NR vs. NMN

Los tres compuestos aumentan el NAD⁺ pero entran en la vía de forma diferente:

• Nicotinamida: Esta es la vitamina B₃ en forma de amida. En las células, la enzima NAMPT la convierte en NMN, y luego las enzimas NMNAT la convierten en NAD⁺ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por lo tanto, la nicotinamida necesita dos pasos (NAMPT y luego NMNAT) para convertirse en NAD. También se convierte muy rápidamente en NAD si se administra en dosis altas, pero puede competir con otras vías relacionadas con el NAD (por ejemplo, la nicotinamida alta puede inhibir las enzimas sirtuinas que utilizan NAD). En dosis nutricionales normales es simplemente una vitamina; en dosis altas inunda la vía del NAD.

• Ribósido de Nicotinamida (NR): Esta es otra forma de B₃ que las células pueden usar. El NR se convierte primero en NMN por las NR quinasas (enzimas NRK), y luego en NAD por NMNAT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, el NR también requiere dos pasos (NRK y luego NMNAT), pero el primer paso es diferente al de la nicotinamida. La ventaja es que el NR no depende de NAMPT y no eleva los niveles de nicotinamida, por lo que puede evitar cierta inhibición por retroalimentación y la demanda de donantes de metilo. En la práctica, el NR se absorbe bien por vía oral y se ha demostrado en ensayos en humanos que aumenta el NAD⁺ en sangre de forma dosis-dependiente con pocos efectos secundarios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Mononucleótido de Nicotinamida (NMN): Este compuesto está a solo un paso del NAD. El NMN se produce normalmente dentro de las células a partir de la nicotinamida, pero también puede ser absorbido (con ayuda). El NMN se convierte directamente en NAD a través de NMNAT (un paso) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto sugiere que el NMN está un paso químico más cerca del NAD que el NR o la nicotinamida. Sin embargo, se debate si el NMN tomado por vía oral entra eficientemente en el ojo/retina. Se identificó un transportador especializado para NMN (Slc12a8) en el intestino de ratones (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero su relevancia en humanos no está completamente clara. En resumen, el NMN podría teóricamente aumentar el NAD más rápido, pero no está tan bien validado en la nutrición humana.

Costo y disponibilidad: La nicotinamida es extremadamente barata (se vende como vitamina B₃ genérica). Los suplementos de NR (marca Niagen, etc.) son mucho más caros por dosis. El NMN también es costoso y actualmente no está aprobado como suplemento en algunas regiones. Por ejemplo, Europa clasifica el NMN como un “nuevo alimento”, por lo que no puede comercializarse legalmente allí como suplemento (www.klartext-nahrungsergaenzung.de). (En EE. UU., los suplementos de NMN se permitieron recientemente, pero el NR y la nicotinamida han sido nutracéuticos estándar durante mucho tiempo). En términos prácticos, los comprimidos de nicotinamida están ampliamente disponibles sin receta, mientras que el NR y el NMN se venden como suplementos especializados de alto costo.

¿Por qué elegir la nicotinamida en los ensayos?

Los ensayos clínicos hasta ahora se han centrado en la nicotinamida por varias razones. Primero, la nicotinamida tiene décadas de datos de seguridad como suplemento vitamínico, lo que hace que los reguladores se sientan cómodos con dosis más altas. Segundo, los estudios preclínicos de glaucoma utilizaron nicotinamida, por lo que hubo una justificación directa para trasladar eso a los humanos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tercero, la nicotinamida es barata y fácil de dosificar uniformemente en los ensayos. En contraste, el NR/NMN son moléculas más nuevas: tuvieron que ser producidas bajo condiciones más estrictas y hasta hace poco tenían datos limitados en humanos. Solo ahora se están planificando ensayos (como NCT06991712) para comparar NR, NMN y nicotinamida directamente en pacientes con glaucoma (clinicaltrials.gov). En resumen, los investigadores “comienzan con lo que funciona”: dado que la nicotinamida ya mostró beneficios para el glaucoma en animales, tiene sentido probarla primero en personas.

Evidencia para NR y NMN en Glaucoma

Ribósido de Nicotinamida (NR)

A partir de 2025, no se han publicado ensayos en humanos sobre el glaucoma con NR. Toda la evidencia proviene de estudios de laboratorio. Estos estudios en animales son prometedores, pero deben interpretarse con precaución. Por ejemplo, un modelo de rata de presión ocular crónica (glaucoma) mostró que la administración de NR (1000 mg/kg/día por vía oral) durante tres semanas aumentó los niveles de NAD⁺ en la retina y preservó los axones de las CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, un estudio en ratones utilizó una combinación de lesión aguda del nervio óptico y modelos crónicos de glaucoma con microesferas: encontró que el tratamiento sistémico con NR preservó significativamente la supervivencia de las CGR y la función visual (www.mdpi.com). Colectivamente, estos experimentos en animales demuestran que el NR puede proteger las CGR bajo estrés. Argumentan que el NR es biodisponible y bien tolerado en roedores, y “puede respaldar la propuesta de futuros estudios en humanos” (www.mdpi.com).

También hay evidencia de que la administración oral de NR a humanos sanos aumenta de forma segura el NAD⁺. En ensayos clínicos con adultos con sobrepeso, el NR (en dosis de hasta 1000 mg/día) duplicó el NAD⁺ en sangre sin causar enrojecimiento ni efectos secundarios graves (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La suplementación con NR no aumentó la homocisteína (un posible riesgo de los precursores de NAD) según un estudio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por lo tanto, el NR parece muy seguro incluso en dosis altas. En resumen: aún no hay ensayos directos sobre el glaucoma, pero los resultados en animales sugieren que el NR podría ayudar al glaucoma en teoría, y los datos de seguridad en humanos son sólidos.

Mononucleótido de Nicotinamida (NMN)

Aún no existen estudios en humanos sobre el glaucoma con NMN. El NMN tiene alguna evidencia en otros contextos oculares. Por ejemplo, en un modelo de desprendimiento de retina (lesión de fotorreceptores), el tratamiento con NMN aumentó el NAD retiniano y redujo la muerte celular (www.aging-us.com). Sin embargo, esa es una parte diferente de la retina (fotorreceptores) y una lesión diferente. En el contexto del glaucoma (lesión de CGR), ningún estudio publicado ha probado NMN en animales o humanos todavía. Por lo tanto, cualquier beneficio de NMN en el glaucoma es puramente teórico en este momento.

Sabemos algunas cosas sobre el NMN a partir de la investigación general: En ensayos en adultos sanos (para el envejecimiento), se encontró que el NMN hasta 900 mg al día aumentaba de forma segura el NAD⁺ en sangre sin eventos adversos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En el ensayo de rango de dosis de 60 días de 300–900 mg/día, “no hubo eventos adversos relacionados con el NMN ni abandonos” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pero si el NMN tomado por vía oral realmente llega a las células retinianas en pacientes con glaucoma es una pregunta abierta.

Pros y Contras Teóricos

• ¿Podrían NR o NMN ser mejores que la nicotinamida? Es posible en teoría. El NR y el NMN evitan el paso inicial de NAMPT, que algunos creen que es un cuello de botella en el envejecimiento. Pueden aumentar el NAD más directamente sin crear un exceso de nicotinamida (que consume grupos metilo). Los estudios en animales sugieren que el NR afecta a las células de diferentes maneras (por ejemplo, a través de las vías de AMPK (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Si la administración de NR o NMN al ojo es eficiente, podrían potenciar más fuertemente el NAD dentro de las CGR. Sin embargo, esto es especulativo. Es importante destacar que aumentar el NAD en sangre (como pueden hacer el NR y el NMN) no garantiza un aumento del NAD en la retina, debido a las diferencias en la absorción tisular. En los primeros estudios comparativos, se están probando dosis equimolares de NR, NMN y nicotinamida en pacientes con glaucoma (clinicaltrials.gov) precisamente porque nadie sabe cuál funcionará mejor.

• ¿Podría ser mejor la nicotinamida? Por otro lado, la nicotinamida tiene ventajas prácticas. Tiene décadas de seguridad y una farmacología bien conocida. Es la más barata y estable de formular. La nicotinamida también se convierte fácilmente en NAD en los tejidos; algunos datos sugieren que en el ojo se absorbe rápidamente para reponer las reservas de NAD. De hecho, se encontró que la nicotinamida restauraba el NAD en la retina lesionada en modelos animales de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hasta ahora, solo la nicotinamida tiene señales positivas claras en el glaucoma humano. Los investigadores valoran esta evidencia de “ensayo primero”. Por lo tanto, ninguno de los potenciadores de NAD tiene aún una ventaja definitiva de éxito; el historial práctico de la nicotinamida la convierte en una opción líder en los ensayos actuales.

Preocupaciones de Seguridad de los Potenciadores de NAD

Si bien los potenciadores de NAD son generalmente seguros cuando se usan apropiadamente, existen precauciones importantes:

• Hígado y metabolismo: La nicotinamida en dosis altas (por encima de ~6 gramos al día) se ha asociado con elevaciones reversibles de las enzimas hepáticas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En ensayos de cáncer de piel, dosis de 9–10 g/día causaron hepatitis en algunos pacientes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para el glaucoma, los ensayos utilizan dosis más moderadas (1–3 g/día). Aun así, los pacientes deben tomar nicotinamida con alimentos y bajo supervisión médica si usan dosis de varios gramos. El NR y el NMN hasta ahora en dosis de hasta 1 g/día no han mostrado toxicidad hepática en los ensayos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, la seguridad a largo plazo (años) aún se desconoce.

• Metilación y homocisteína: La nicotinamida se metila en el cuerpo (a N-metilnicotinamida), lo que consume el donante de metilo SAM. Ingestas muy altas de nicotinamida podrían, en teoría, agotar los donantes de metilo y aumentar la homocisteína, un factor de riesgo vascular. De hecho, una dosis única de 300 mg de nicotinamida demostró aumentar agudamente la homocisteína plasmática (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por el contrario, el NR en ensayos en humanos no aumentó la homocisteína (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), probablemente porque evita la misma vía de metilación. El efecto del NMN sobre la homocisteína está menos estudiado, pero eventualmente también alimenta el mismo grupo de NAD, por lo que la moderación es prudente. Los pacientes que toman dosis altas pueden considerar las vitaminas B (B6/B12/folato) para apoyar el metabolismo del metilo, como a veces recomiendan los médicos integrativos.

• Otros efectos: El NR y el NMN no causan el enrojecimiento o picazón que sí causa la niacina (ácido nicotínico). No se han observado efectos sobre el azúcar en sangre o los lípidos en las dosis estudiadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Informes raros de la industria sugieren que algunas personas pueden experimentar náuseas leves o dolores de cabeza al principio, pero estos se resolvieron o no fueron diferentes de las tasas de placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Interacciones farmacológicas: Los potenciadores de NAD podrían teóricamente interactuar con medicamentos al alterar las enzimas del metabolismo, pero no se han informado interacciones clínicamente importantes conocidas. Como con cualquier suplemento, es más seguro consultarlo con su oftalmólogo o farmacéutico, especialmente si toma varios medicamentos.

En resumen: Los suplementos precursores de NAD parecen de bajo riesgo en dosis típicas, pero las ingestas muy altas deben abordarse con precaución. Siempre informe a su médico antes de automedicarse con vitamina B₃ en niveles de gramos.

Qué deben llevarse los pacientes con glaucoma

• Evidencia clínica: Hasta la fecha, la nicotinamida (vitamina B₃) tiene la evidencia más sólida y específica para el glaucoma. Sus beneficios se han observado en estudios en animales y en ensayos humanos muy pequeños de la función de las CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En contraste, el ribósido de nicotinamida y el NMN siguen siendo en su mayoría teóricos para el glaucoma. Hay estudios prometedores en animales para el NR (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero aún no hay resultados publicados de ensayos en humanos. El NMN no tiene datos directos sobre el glaucoma todavía (solo algunos estudios de laboratorio en otros modelos oculares (www.aging-us.com)).

• No sustituye el tratamiento estándar: Es importante destacar que ninguno de estos suplementos debe reemplazar los tratamientos recetados para el glaucoma. Controlar la presión ocular, usar sus gotas, realizar pruebas de campo visual y tomografías OCT regularmente son las formas basadas en evidencia para ralentizar la pérdida de visión. Los potenciadores de NAD pueden considerarse estrategias adicionales, pero solo con la guía de un médico. Hasta que ensayos clínicos grandes muestren beneficios claros en la visión o la pérdida de campo, debemos considerar la nicotinamida/NR/NMN como experimentales/en desarrollo.

• Dosis y seguridad: Si considera la nicotinamida, la investigación actual utiliza aproximadamente 1–3 gramos al día (dosis divididas). Dosis más bajas (por ejemplo, un multivitamínico típico) están muy por debajo de lo que se ha estudiado. Siempre hable con su médico sobre cualquier régimen de vitaminas de dosis alta, porque su historial de salud (problemas hepáticos, diabetes, etc.) es importante. La nicotinamida es soluble en agua, por lo que cualquier exceso se excreta, pero las dosis grandes aún pueden afectar el metabolismo. Evite la automedicación con megadosis sin supervisión. Del mismo modo, los suplementos de NR o NMN (si tiene acceso a ellos) deben usarse con precaución e idealmente bajo condiciones de estudio por ahora.

• Resumen de la evidencia: En términos sencillos, la nicotinamida (vitamina B3) es actualmente la principal candidata para la neuroprotección del glaucoma. Tiene una justificación biológica real y algunos datos humanos tempranos. El NR y el NMN son potenciadores de NAD científicamente interesantes, pero para el glaucoma su uso aún no está probado; básicamente, esperamos que puedan funcionar basándonos en la ciencia básica, y se necesitan ensayos clínicos más grandes para ver si esa esperanza se materializa.

• Continuar con la monitorización estándar: No se salte sus chequeos regulares de glaucoma. Los potenciadores de NAD, incluso si son útiles, solo añadirían un modesto efecto protector. Sus principales defensas siguen siendo reducir la presión ocular cuando sea necesario, tomar las gotas recetadas fielmente y monitorear sus campos visuales y la salud del nervio retiniano con su oftalmólogo. Considere cualquier potenciador de NAD como una posible estrategia de “crédito extra” en lugar de una terapia primaria.

Comparación de Precursores de NAD⁺ para el Glaucoma

Conclusión

En resumen, la nicotinamida (vitamina B₃) es actualmente el candidato más fuerte en glaucoma de los tres potenciadores de NAD⁺. Su papel en el metabolismo de las CGR está bien fundamentado, y pequeños estudios en humanos insinúan un beneficio funcional (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). El NR y el NMN son prometedores en teoría y muestran efectos neuroprotectores en animales (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero carecen de evidencia directa en humanos con glaucoma. Futuros ensayos (incluidos los que están en curso) aclararán si estos nuevos potenciadores ayudan a los pacientes. Por ahora, los pacientes con glaucoma no deben abandonar los tratamientos probados. Si considera cualquier suplemento de NAD⁺, consúltelo con su oftalmólogo. Recuerde que la reducción de la presión intraocular, el seguimiento de las prescripciones y la monitorización regular (campos visuales, OCT) siguen siendo las principales prioridades para proteger la visión.

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Fuentes: Revisiones recientes y estudios clínicos sobre el metabolismo de NAD⁺ y el glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).