Introducción

El glaucoma es una enfermedad ocular que daña el nervio óptico, causando pérdida de la visión periférica. Una vez que ocurre el daño, los tratamientos convencionales (como la reducción de la presión ocular) no pueden restaurar la visión perdida. Por lo tanto, los investigadores han explorado si la estimulación cerebral no invasiva podría ayudar a mejorar la visión restante. Dos métodos comunes son la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) y la estimulación magnética transcraneal (TMS), que aplican pulsos eléctricos o magnéticos débiles al cuero cabelludo para modular la actividad cerebral. Pequeños estudios han probado estas técnicas en pacientes con glaucoma para ver si el procesamiento visual (sensibilidad al contraste, defectos de campo, etc.) puede mejorarse. Revisamos estos ensayos piloto y controlados, señalando dónde se colocaron los electrodos o bobinas, los parámetros de estimulación, las ganancias de visión medidas y cuánto duraron esas ganancias. También discutimos posibles mecanismos (como el aumento de la plasticidad cerebral o la reducción del "ruido" neural) y la importancia de diseños de estudio bien controlados con simulacro (ya que los efectos de la práctica o del placebo pueden imitar la mejora).

Técnicas de Estimulación Cerebral

La tDCS utiliza una corriente eléctrica constante suave aplicada a través de electrodos en el cuero cabelludo. Dependiendo de la polaridad, puede aumentar (anódica) o disminuir (catódica) la excitabilidad cortical. Típicamente, un electrodo se coloca sobre la región cerebral objetivo (a menudo la corteza visual occipital), y el otro electrodo (de referencia) se coloca en otro lugar (por ejemplo, la mejilla o la frente). Las sesiones de tratamiento suelen durar entre 10 y 20 minutos a 1-2 mA. La TMS utiliza pulsos magnéticos breves a través de una bobina para inducir corrientes eléctricas en la corteza subyacente. Ambos métodos se han utilizado para muchos trastornos cerebrales; para la visión, su objetivo es "impulsar" la función visual residual reclutando plasticidad en las vías visuales.

tDCS en Glaucoma

En los estudios de glaucoma, los investigadores generalmente se han dirigido a la corteza visual (lóbulo occipital). Un ensayo aleatorizado reciente hizo que los pacientes recibieran una sesión de tDCS anódica (a-tDCS) a 2 mA durante 20 minutos. El ánodo se colocó en Oz (occipucio de la línea media) y el cátodo en la mejilla. Esta única sesión mejoró modestamente la precisión de detección del campo visual (aproximadamente un 3-5% de ganancia en perimetría de alta resolución) en comparación con el simulacro (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los potenciales evocados visuales multifocales (mfVEP) también mostraron una relación señal/ruido ligeramente mayor y respuestas más rápidas después de la a-tDCS. Estas ganancias fueron estadísticamente significativas en comparación con el simulacro, pero de magnitud muy pequeña, aproximadamente del orden de la variabilidad test-retest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, la visión mejoró en algunas pruebas, pero solo en un pequeño porcentaje, lo que puede no ser perceptible en la vida diaria.

Parámetros de la sesión: Los estudios piloto típicos utilizaron una única sesión de 20 minutos de a-tDCS de 1 a 2 mA en el occipucio (Oz). Un estudio también probó formas de onda alternativas (corriente alterna tACS a 10 Hz y tRNS de ruido aleatorio) frente al simulacro, pero solo la a-tDCS mostró algún efecto claro (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ningún estudio ha utilizado una intensidad muy alta o una duración muy larga más allá de 20-30 minutos.

Resultados de la visión: Los resultados medidos han incluido índices de campo visual (por ejemplo, precisión de detección o defecto medio en perimetría) y, a veces, sensibilidad al contraste o agudeza visual. En el ensayo anterior, la a-tDCS produjo un pequeño aumento en la precisión de detección en una prueba de perimetría de alta resolución (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No se mostró un cambio importante en la perimetría automatizada estándar (defecto medio), ni en la agudeza visual. La sensibilidad al contraste no siempre se midió en los ensayos de glaucoma, aunque en otros trastornos oculares la tDCS puede aumentar transitoriamente los umbrales de contraste. Crucialmente, el ECAR de Glaucoma señaló que las pequeñas mejoras “pueden no ser clínicamente significativas” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Duración de los efectos: En estos estudios, los efectos se probaron inmediatamente antes y después de la sesión de estimulación. No se informó de un seguimiento sostenido más allá de unas pocas horas en este ensayo, por lo que no está claro cuánto dura el beneficio de una sola sesión. Otras investigaciones (sobre el daño del nervio óptico en general) sugieren que cualquier mejora a menudo se desvanece en días o semanas una vez que termina la estimulación (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

TMS y Otras Modalidades

TMS: Hasta la fecha, hay pocos ensayos publicados de TMS repetitiva (rTMS) específicamente para el glaucoma. La TMS puede excitar las neuronas de la corteza visual y se ha utilizado experimentalmente para inducir fosfenos (destellos de luz) incluso en individuos ciegos. En teoría, la rTMS podría aplicarse en múltiples sesiones al lóbulo occipital para mejorar la excitabilidad cortical y posiblemente desenmascarar la visión residual. Sin embargo, ningún estudio bien controlado en glaucoma ha mostrado aún ganancias claras de visión con la TMS. (La mayoría de las investigaciones sobre el campo visual con TMS se han realizado en la pérdida de visión relacionada con el accidente cerebrovascular, no con el glaucoma).

Estimulación eléctrica alternativa: Algunos ensayos han utilizado la estimulación transorbital de corriente alterna (rtACS), donde los electrodos se colocan en los párpados cerrados para estimular la retina/nervio óptico. Aunque esto se dirige principalmente al ojo y no al cerebro, se ha combinado con la monitorización cerebral. En un gran ensayo aleatorizado de rtACS en el daño del nervio óptico (incluyendo muchos pacientes con glaucoma), los sujetos recibieron 10 sesiones diarias de 50 minutos cada una. Tanto el grupo de estimulación real como el grupo de simulacro mejoraron su campo visual en las pruebas de rutina, con una ganancia media ligeramente mayor en el grupo de rtACS (mediana de ~41,3% frente a 29,3% de aumento de detección (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). La diferencia no alcanzó significación estadística para el resultado principal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Curiosamente, en el seguimiento de 2 meses hubo una modesta ventaja entre grupos en una medida (sensibilidad de perimetría estática) a favor de la rtACS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, esto sugiere algún beneficio persistente, pero la mayoría de las ganancias también se observaron en el grupo de simulacro, lo que indica efectos de aprendizaje o placebo. Los autores concluyeron que la rtACS parece “restaurar parcialmente la visión” al promover la plasticidad cerebral (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero en general el impacto clínico fue leve.

Resultados del Estudio – Ganancias y Límites

En todos los estudios, cualquier mejora en la visión ha sido generalmente modesta y de corta duración. Por ejemplo, en los ensayos transcraneales anteriores, la sensibilidad al contraste no cambió significativamente, y las mejoras del campo fueron solo unos pocos puntos porcentuales más altas que el valor inicial. Los pacientes rara vez notan cambios tan pequeños. La mayoría de los informes describen ganancias inmediatas post-estimulación, con poca evidencia sobre la durabilidad a largo plazo. En el ensayo rtACS, una pequeña mejora del campo persistió a los 2 meses en una medida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero muchas otras medidas regresaron. También se espera que los efectos de una sola sesión de tDCS se desvanezcan sin sesiones repetidas.

Además, los efectos placebo son importantes. Algunos estudios encontraron que las pruebas de visión mejoraron incluso con estimulación simulada (inactiva) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por eso el ensayo más grande observó una ganancia del 29% en los respondedores al simulacro. Una revisión reciente de la estimulación no invasiva en enfermedades oculares concluyó que los pequeños beneficios promedio (para la agudeza, la detección de campo, etc.) pueden reflejar en parte efectos de placebo o de práctica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, la estimulación "activa" a menudo superó al simulacro por un margen muy pequeño, y a veces las mejoras del simulacro fueron igual de grandes. Esta incertidumbre significa que debemos interpretar los primeros resultados piloto con cautela.

Posibles Mecanismos

Si la estimulación cerebral realmente mejora la visión, ¿cómo podría funcionar? Una idea es la plasticidad cortical: la corteza visual puede fortalecer vías débiles y desenmascarar circuitos de “respaldo” después de la lesión ocular. La estimulación podría aumentar los niveles de factores de crecimiento o cambiar los neurotransmisores, facilitando la adaptación del cerebro (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, se cree que la tDCS anódica despolariza ligeramente las neuronas, lo que podría mejorar la plasticidad sináptica en las áreas visuales. Otra idea es la reducción del ruido: en la visión degenerativa, las señales restantes del ojo pueden estar enterradas en "ruido neural". Algunos estudios (en otras enfermedades retinianas) sugieren que la reducción del ruido puede mejorar rápidamente la percepción. Por ejemplo, un ensayo en retinopatía diabética proliferativa encontró que la aplicación de tDCS catódica (que puede inhibir las neuronas hiperactivas) mejoró las tareas visuales. Los autores propusieron que la tDCS probablemente disminuyó el nivel de actividad neural aleatoria, clarificando así la señal visual real (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por analogía, si las células ganglionares retinianas sobrevivientes en el glaucoma son ruidosas, la tDCS podría ayudar a “silenciar” ese ruido y mejorar el contraste o la sensibilidad del campo.

Por otro lado, algunos efectos pueden no ser fisiológicos en absoluto. La estimulación puede aumentar el estado de alerta o la sensación de placebo de “algo está sucediendo,” lo que puede mejorar el rendimiento en las pruebas. De hecho, el ensayo de estimulación del nervio óptico señaló que gran parte de la corriente viaja en realidad a través de la retina y el nervio óptico, no a la corteza profunda (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esos autores todavía afirman cambios en la sincronía cerebral (ritmos EEG en áreas visuales) después del tratamiento, pero es difícil descartar efectos no específicos. Para desentrañar estas posibilidades, los estudios futuros deben combinar medidas cerebrales (como EEG o fMRI) con pruebas de visión.

Futuros Ensayos – Mejorando el Rigor

Dados los resultados modestos y mixtos hasta ahora, los ensayos futuros deben diseñarse cuidadosamente. Los elementos clave incluyen:

- Diseño aleatorizado controlado con simulacro: Cada grupo de estimulación real debe tener un tratamiento simulado que imite la sensación (por ejemplo, un breve aumento de corriente pero sin estimulación continua). Tanto los pacientes como los examinadores deben estar cegados. Esto es crucial para tener en cuenta el aprendizaje y el efecto placebo.
- Múltiples sesiones: Las sesiones únicas solo producen efectos de corta duración. Los ensayos deben probar sesiones repetidas (por ejemplo, diariamente durante 1-2 semanas) ya que los cambios neuroplásticos a menudo requieren repetición. El ensayo VIRON está realizando 10 sesiones de 25 minutos cada una para el glaucoma (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- Resultados objetivos: Utilizar pruebas de visión estandarizadas como la perimetría automatizada (defecto medio, desviación total), tablas de sensibilidad al contraste e incluso electrofisiología (VEP o EEG) como medidas secundarias. La perimetría de alta resolución puede detectar pequeños cambios, pero los resultados deben exceder la variabilidad normal de la prueba. La inclusión de cuestionarios de visión informados por el paciente puede evaluar el impacto en el mundo real.
- Mediciones de seguimiento: Para evaluar la durabilidad, la visión debe volver a probarse semanas después de la última estimulación. Si los beneficios duran, entonces el campo visual (o la agudeza) debería ser mejor que el valor inicial en el seguimiento.
- Neuroimagen / fisiología: La combinación con resonancia magnética funcional (fMRI) o EEG puede mostrar si las redes visuales del cerebro cambian después de la estimulación. Por ejemplo, se podría realizar fMRI mientras se presentan estímulos visuales antes y después del tratamiento, o medir la conectividad en estado de reposo de las áreas visuales. Esto ayuda a verificar que cualquier cambio perceptual tenga un correlato neural y puede distinguir los cambios plásticos de la mera práctica de la prueba.

Estos ensayos rigurosos aclararán si la estimulación cerebral realmente ayuda al glaucoma o es simplemente un efecto similar al placebo. Hasta entonces, la tDCS y la TMS siguen siendo herramientas de investigación prometedoras pero terapias no probadas para los pacientes.

Conclusión

En resumen, los estudios piloto de estimulación cerebral en el glaucoma informan pequeñas mejoras en las pruebas de campo visual o tareas de contraste, pero a menudo son similares a las mejoras observadas con la estimulación simulada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un ensayo aleatorizado reciente encontró que una sola sesión de a-tDCS occipital produjo solo un porcentaje ligeramente mejor de precisión de detección que el simulacro (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un estudio más amplio del nervio óptico mostró algunas ganancias en el campo visual después de varios días de corriente transorbital, pero la diferencia frente al simulacro no fue significativa inmediatamente después del tratamiento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La "durabilidad" informada de estas ganancias varía; un ensayo encontró una pequeña ventaja para la estimulación real a los 2 meses en una medida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero la mayoría de los efectos no duraron.

Mecanísticamente, las mejoras podrían reflejar cambios neuroplásticos reales –la reorganización cerebral para hacer un mejor uso de las señales retinianas restantes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)– o simplemente la reducción del ruido neural aberrante (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Alternativamente, factores motivacionales o de placebo pueden explicar algunas ganancias. La evidencia existente aún es preliminar. La investigación futura necesita ensayos bien controlados y de sesiones repetidas, con medidas objetivas e imágenes cerebrales, para probar definitivamente si la tDCS o la TMS pueden ayudar a los pacientes con glaucoma.