Einführung
Kohlenhydratarme Diäten (wie ketogene Diäten) sind zur Gewichtsabnahme und Blutzuckerregulierung populär geworden. Diese Diäten können die Stoffwechselgesundheit erheblich verbessern, indem sie Insulin, Blutzucker und sogar den Blutdruck senken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Doch für Menschen mit Augenerkrankungen wie Glaukom – insbesondere dem Normaldruckglaukom (NDG) – ist es wichtig zu berücksichtigen, wie große Veränderungen in der Ernährung und der Körperchemie die Blutdruckmuster beeinflussen könnten. Insbesondere achten Ärzte auf die nächtliche Hypotonie (übermäßige nächtliche Blutdruckabfälle), da der Sehnerv empfindlich auf eine geringe Perfusion reagiert. Hier untersuchen wir, ob eine Reduzierung von Kohlenhydraten den normalen Tag-Nacht-Blutdruckzyklus und die Augendurchblutung verändern könnte und wie diese zirkadianen Veränderungen sicher überwacht werden können. Wir werden auch die potenziellen Vorteile einer besseren Stoffwechselkontrolle gegen die Risiken eines zu niedrigen Blutdrucks in der Nacht abwägen. Dabei stützen wir uns auf Erkenntnisse aus klinischen Studien und Expertenreviews (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Kohlenhydratarme Diäten und Blutdruck
Low-Carb-Diäten (zum Beispiel sehr kalorienarme oder „Keto“-Diäten) können Stoffwechselmarker verbessern. Sie führen oft zu Gewichtsverlust, einer besseren Blutzuckerregulierung und reduzierten Insulinspiegeln (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Umstellung auf eine kohlenhydratarme Diät auch dazu neigt, den Blutdruck zu senken. Zum Beispiel senkte eine sehr kohlenhydratarme Diät in einer Studie mit übergewichtigen Erwachsenen mit hohem Blutzucker den systolischen Blutdruck über vier Monate durchschnittlich um fast 10 mmHg – ein stärkerer Abfall als bei einer Standard-DASH-Diät (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dieser Effekt ist wahrscheinlich teilweise auf den Verlust von Wassergewicht und Salz (da kohlenhydratarme Diäten eine anfängliche Diurese verursachen können) und teilweise auf eine insgesamt verbesserte Herz-Kreislauf-Gesundheit zurückzuführen. Tatsächlich stellt eine Übersicht fest, dass Keto-Diäten von Diabetes-Experten speziell empfohlen werden, weil sie sowohl den Blutdruck als auch die glykämische Kontrolle verbessern (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Eine schnelle Blutdrucksenkung kann jedoch Nebenwirkungen haben. Wenn Menschen eine ketogene Diät beginnen, berichten viele über das umgangssprachlich genannte „Keto-Grippe“: Kopfschmerzen, Benommenheit und Müdigkeit (www.frontiersin.org). Diese Symptome werden auf vorübergehende Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen zurückgeführt (zum Beispiel der Verlust von mehr Natrium und ein Abfall des Blutdrucks). In der Praxis bedeutet dies, dass sich manche Menschen, die eine strenge Low-Carb-Diät einhalten, besonders in den ersten Wochen schwindelig oder ungewöhnlich müde fühlen können. Für Patienten, die bereits Blutdruckmedikamente einnehmen, kann dieser zusätzliche Effekt das Risiko einer exzessiven Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), insbesondere nachts, erhöhen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Low-Carb-Diäten den Blutdruck langfristig oft verbessern (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), sie jedoch akute Abfälle verursachen können, die überwacht werden sollten, insbesondere bei empfindlichen Personen.
Nächtliche Blutdruckabfälle und Augengesundheit
Unser Blutdruck folgt normalerweise einem Tag-Nacht-Muster: Er fällt während des Schlafs ab und steigt am Morgen wieder an. Bei den meisten gesunden Menschen fällt der nächtliche Blutdruck um etwa 10–20 % unter die Tageswerte. Dieser „nächtliche Abfall“ ist Teil der normalen Physiologie. Ein übertriebener nächtlicher Abfall (zum Beispiel ein Abfall von deutlich mehr als 10–20 %) kann jedoch riskant für die Augen sein. Der Grund ist die okuläre Perfusion: Sehnerv und Netzhaut benötigen eine konstante Blutzufuhr. Der okuläre Perfusionsdruck (OPP) ist grob die Differenz zwischen dem arteriellen Blutdruck, der Blut in das Auge drückt, und dem Druck im Auge (intraokulärer Druck, IOP), der entgegenwirkt. Nachts sinkt der Blutdruck, während der IOP oft ansteigt, sodass der OPP auf niedrige Werte fallen kann.
Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass übermäßige nächtliche Hypotonie mit glaukomatösen Schäden verbunden ist. Tatsächlich fanden Hayreh und Kollegen heraus, dass nächtliche Blutdruckabfälle den „Blutfluss zum Sehnervenkopf unter ein kritisches Niveau senken“ und eine Rolle bei der glaukomatösen Sehnervenschädigung spielen können (www.sciencedirect.com). Studien an Glaukompatienten stützen dies: Zum Beispiel ergab eine klassische Studie von 1995 (Graham et al.) durch 24-Stunden-Blutdruckmessung bei Patienten mit Offenwinkel- und Normaldruckglaukom, dass diejenigen, deren Gesichtsfelder sich verschlechterten, signifikant stärkere nächtliche Blutdruckabfälle aufwiesen als Patienten, die stabil blieben (researchers.mq.edu.au). In jüngerer Zeit kam eine umfassende Übersicht zu dem Schluss, dass bei Glaukompatienten die Wahrscheinlichkeit eines Gesichtsfeldverlusts viel höher ist, wenn die nächtlichen Blutdruckabfälle stark sind (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In dieser Übersicht hatten Patienten, deren systolischer oder diastolischer Blutdruck nachts um mehr als 10 % abfiel, über zwei Jahre hinweg ein etwa dreifach höheres Risiko für das Fortschreiten des Glaukoms im Vergleich zu denen ohne solche Abfälle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Kurz gesagt, nächtliche Hypotonie ist ein bekannter Risikofaktor für das Fortschreiten des Glaukoms. Dies gilt insbesondere für das Normaldruckglaukom, bei dem der Augeninnendruck bereits im Normalbereich liegt und Schwankungen der Durchblutung als Ursache für Schäden angesehen werden. Choi und Kollegen stellen fest, dass nächtliche Blutdruckabfälle den okulären Perfusionsdruck beeinflussen und dass große 24-Stunden-OPP-Schwankungen konsequent mit der Entwicklung und Verschlechterung des NDG verbunden sind (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Um die Analogie eines Gartenschlauchs zu bemühen: Wenn der Druck zum Auge nachts sinkt, während das „Ventil“ (Augeninnendruck) relativ hoch ist, kann der Sehnerv unterversorgt werden. Patienten mit systemischer Hypertonie, die nachts übermäßig medikamentös behandelt werden, können das gleiche Problem haben. Tatsächlich zeigten Studien, dass Glaukompatienten unter Blutdruckmedikation, die eine nächtliche Hypotonie erlebten, eine fortgeschrittenere Erkrankung hatten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Wichtig ist, dass der Augeninnendruck selbst einem zirkadianen Rhythmus unterliegt. Moderne kontinuierliche IOP-Monitore haben gezeigt, dass die meisten Augen ihren höchsten Augendruck außerhalb der Bürozeiten erreichen. Eine Studie mit einem implantierbaren IOP-Sensor ergab, dass 80 % der beobachteten maximalen IOP-Werte tatsächlich nachts oder am frühen Morgen auftraten (www.sciencedirect.com). Somit haben viele Menschen in den Stunden vor dem Morgengrauen einen hohen IOP, der mit einem niedrigen Blutdruck zusammenfällt. Ein Glaukomexperte fasst dies als gefährliche Diskrepanz zusammen: „Frühmorgens, kurz bevor Sie aufwachen, ist Ihr IOP normalerweise am höchsten – gleichzeitig ist Ihr Blutdruck normalerweise am niedrigsten, was ein Ungleichgewicht in der Blutversorgung Ihres Auges verursacht“ (www.reviewofophthalmology.com). Obwohl gesunde Augen sich normalerweise an diese Schwankung anpassen können, können die Sehnerven von Glaukompatienten (insbesondere bei NDG) dies möglicherweise nicht, was die nächtliche Hypotonie zu einem kritischen Problem macht.
Erfassung von 24-Stunden-Mustern mit ambulanter Überwachung
Angesichts dieser zirkadianen Wechselwirkungen stellt sich die zentrale Frage, wie Blutdruck und Augendruck rund um die Uhr überwacht werden können. Klinisch bedeutet dies die Verwendung von ambulanter Blutdruckmessung (ABPM) und etwas Ähnlichem für den Augeninnendruck. ABPM-Geräte (breite Gurte oder Manschetten, die am Oberarm getragen werden) werden bereits für 24-Stunden-Blutdruckprofile eingesetzt. Sie können den Blutdruck alle 15–30 Minuten aufzeichnen, während ein Patient seinen normalen Aktivitäten nachgeht und schläft. Zum Beispiel verwendete eine Glaukomstudie eine automatische Oberarmmanschette, um den Blutdruck alle 30 Minuten über 48 Stunden zu messen (www.reviewofophthalmology.com). In der Praxis wird das Tragen eines Blutdruckmessgeräts über Nacht gut vertragen und birgt kaum Risiken. Die Analyse von ABPM-Daten kann genau aufzeigen, wie stark der Blutdruck einer Person im Schlaf abfällt. Tatsächlich empfehlen Experten die 24-Stunden-ABPM zur Beurteilung von Glaukompatienten: Sie „kann durchgeführt werden, um die Merkmale der zirkadianen Blutdruckvariabilität bei Glaukompatienten aufzudecken“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mit anderen Worten, ABPM kann feststellen, ob ein Patient ein extremer „Dipper“ (starker nächtlicher Abfall) oder „Non-Dipper“ ist, beides mit unterschiedlichen Risiken verbunden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Für den Augeninnendruck ist die ambulante Überwachung seltener, aber im Kommen. Herkömmliche IOP-Kontrollen (Goldmann-Tonometrie) finden nur in der Klinik statt und erfassen nächtliche Spitzenwerte nicht. Neue Technologien ermöglichen eine kontinuierlichere IOP-Verfolgung. Zum Beispiel kann ein während einer Kataraktoperation eingesetzter implantierbarer IOP-Sensor (EYEMATE-IO) IOP-Messungen drahtlos bei Bedarf übermitteln (www.sciencedirect.com). Eine Übersicht über diese Technologie weist darauf hin, dass sie kontinuierliche IOP-Messwerte liefern kann. Auf Kontaktlinsen basierende Sensoren (klinisch noch nicht weit verbreitet) sind ein weiterer Ansatz. In Forschungsumgebungen wurde die Kombination von ABPM mit einer 24-Stunden-IOP-Aufzeichnung durchgeführt, um den 24-Stunden-okulären Perfusionsdruck zu berechnen. Im Prinzip würde eine solche kombinierte Überwachung genau erfassen, wie Blutdruck und Augendruck über den Tag hinweg interagieren. Obwohl diese Methoden derzeit hauptsächlich Forschungswerkzeuge sind, veranschaulichen sie, was möglich ist: Indem man sowohl Blutdruck- als auch IOP-Kurven zusammen betrachtet, kann man erkennen, ob der OPP nachts gefährlich abfällt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Messung zirkadianer Muster Folgendes umfassen kann:
- Ambulante Blutdruckmessung: Tragbare Blutdruckmanschetten zeichnen den Blutdruck alle 15–30 Minuten über 24 Stunden auf und erfassen Tages- und Nachtwerte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Kontinuierliche IOP-Aufzeichnung: Geräte wie implantierbare Sensoren oder spezielle Kontaktlinsen können den Augeninnendruck Tag und Nacht erfassen (www.sciencedirect.com).
- Berechnung des okulären Perfusionsdrucks: Anhand der oben genannten Daten können Kliniker den Perfusionsdruck (ungefähr mittlerer arterieller Blutdruck minus IOP) zu jeder Stunde des Tages berechnen. Dies zeigt direkt, ob der Sehnerv im Schlaf eine geringe Durchblutung erfährt.
Zusammen könnten diese ambulanten Methoden Ärzten helfen zu erkennen, ob das zirkadiane Profil eines Patienten sicher oder bedenklich ist, und könnten Behandlungsentscheidungen leiten (zum Beispiel die Anpassung des Zeitpunkts der Blutdruckmedikation).
Abwägung der Risiken von Hypotonie gegenüber metabolischen Vorteilen
Für Glaukompatienten, die eine kohlenhydratarme Diät in Betracht ziehen, hängt das Gleichgewicht von Risiken und Vorteilen von individuellen Faktoren ab. Einerseits sind die Stoffwechselverbesserungen eindeutig vorteilhaft: Die Senkung des Blutzuckers, die Verbesserung des Cholesterinspiegels und die Reduzierung von Bluthochdruck sind generell gut für die vaskuläre Gesundheit. Eine große Metaanalyse ergab, dass das metabolische Syndrom (hoher Blutdruck, hoher Blutzucker, überschüssiges Bauchfett usw.) das Glaukomrisiko um etwa 34 % erhöht (dmsjournal.biomedcentral.com). In dieser Studie waren hoher Blutdruck und hoher Blutzucker die stärksten Risikofaktoren (dmsjournal.biomedcentral.com). Somit könnte alles, was diese Faktoren sicher verbessert – einschließlich Ernährung und Gewichtsverlust – indirekt Glaukomschäden verlangsamen, indem es die Blutgefäße des Auges langfristig gesünder hält. Zum Beispiel bedeutet ein besser kontrollierter Diabetes insgesamt weniger Blutgefäßschäden, und die Reduzierung von Hypertonie (ohne Überschreitung) kann die Sauerstoffversorgung unterstützen.
Andererseits könnte ein zu starker Blutdruckabfall in der Nacht das Glaukom, insbesondere das NDG, potenziell verschlimmern. Dieses Risiko ist am höchsten für Patienten, die nachts bereits zu starken Abfällen neigen, oder die Medikamente einnehmen, die den Blutdruck vor dem Schlafengehen weiter senken. Beim NDG wird angenommen, dass der Sehnerv besonders empfindlich auf eine geringe Perfusion reagiert. In der Praxis könnte ein NDG-Patient, der eine energische kohlenhydratarme Diät einhält, durch Gewichtsverlust und Ernährungsumstellung einen zusätzlichen nächtlichen Blutdruckabfall erfahren. Nimmt dieser Patient abends auch blutdrucksenkende Medikamente ein (eine gängige Praxis), könnte der kombinierte Effekt den nächtlichen Blutdruck unter einen sicheren Schwellenwert drücken. Die oben diskutierten Studien legen nahe, dass übermäßige Hypotonie in der Nacht eine letzte Schädigung des Sehnervs sein kann (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Wichtig ist, dass eine „übermäßig aggressive“ Blutdrucksenkung besonders bei älteren Menschen oder solchen mit beeinträchtigter Durchblutung riskant zu sein scheint. Zum Beispiel zeigen Befunde bei Hypertonie, dass eine Behandlung, die den diastolischen Blutdruck zu stark senkt (unter 90 mmHg), mit schlechteren Ergebnissen des Sehnervenkopfes verbunden ist, selbst wenn der Tages-Blutdruck normal ist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mit anderen Worten, das Ziel ist Mäßigung: wir wollen vermeiden, dass der nächtliche Druck dauerhaft auf gefährlich niedrige Werte absinkt.
Glücklicherweise verbessern kohlenhydratarme Diäten die Stoffwechselgesundheit oft schrittweise, was Zeit für die Anpassung von Medikamenten und Hydratation lässt. Patienten, die solche Diäten in Erwägung ziehen, sollten dies unter ärztlicher Aufsicht tun: Wenn Blutdruckmedikamente bei Gewichtsverlust angemessen reduziert werden, kann das Risiko eines „doppelten Abfalls“ in der Nacht (Diät + Medikamente) minimiert werden. In der Praxis könnte man die Dosis blutdrucksenkender Mittel (nach ärztlicher Anweisung) bei Beginn einer Diät reduzieren, insbesondere wenn sich der Tagesblutdruck bereits normalisiert.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass für die meisten Glaukompatienten die metabolischen Vorteile einer besseren Gewichts- und Diabeteskontrolle durch einen Low-Carb-Ansatz real und hilfreich sind. Patienten mit NDG oder bekanntem extremen Abfall sollten jedoch vorsichtig sein. Entscheidend ist das Bewusstsein: Wenn ein Patient Symptome eines niedrigen Blutdrucks (Benommenheit, verschwommenes Sehen, ungewöhnliche Müdigkeit) bemerkt, insbesondere nachts oder am frühen Morgen, sollte er seinen Arzt seinen ambulanten Blutdruck überprüfen lassen. Die Anpassung des Medikationszeitpunkts (zum Beispiel die Einnahme von Blutdruckpillen morgens statt vor dem Schlafengehen) oder die Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeits-/Salzzufuhr kann helfen, den Sehnerv zu schützen.
Letztendlich kann eine sorgfältige Beachtung der zirkadianen Muster des Körpers dazu beitragen, dass die Verbesserung eines Gesundheitsaspekts (Stoffwechselkontrolle) nicht unbeabsichtigt einen anderen (Sehnervperfusion) schädigt.
Besondere Überlegungen: Blutdruckmedikamente und autonome Funktion
Bestimmte Patientengruppen verdienen besondere Aufmerksamkeit. Antihypertensive Medikamente können das Glaukomrisiko sowohl positiv als auch negativ beeinflussen. Positiv ist, dass die Behandlung von hohem Tagesblutdruck die allgemeine vaskuläre Gesundheit verbessern kann. Negativ ist, dass einige Medikamente (insbesondere wenn sie nachts eingenommen werden) einen übermäßigen Blutdruckabfall während des Schlafs verursachen können. Eine Übersicht über Glaukom-Risikofaktoren weist darauf hin, dass die antihypertensive Behandlung eine Hauptursache für nicht-physiologische Hypotonie ist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tatsächlich wird zitiert, dass antihypertensive Medikamente Blutdruckschwankungen und okuläre Perfusionsschwankungen verstärken können, insbesondere bei Menschen mit autonomer Dysfunktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinisch wurde dies beobachtet: Bei ähnlichen nächtlichen Abfällen zeigten Patienten unter Blutdruckmedikation eine stärkere glaukomatöse Progression als unbehandelte Patienten (www.reviewofophthalmology.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dies bedeutet, dass Ärzte den Zeitpunkt der Medikation berücksichtigen sollten: zum Beispiel eine Abdeckung über die ganze Nacht vermeiden, wenn dies das Risiko zu niedriger Drücke birgt.
Ein weiterer Faktor ist die autonome Funktion. Das autonome Nervensystem hilft normalerweise, den Blutdruck und den Blutgefäßtonus zu regulieren, wenn wir stehen, uns bewegen oder schlafen. Einige Patienten – wie solche mit diabetischer Neuropathie oder anderen Dysautonomien – haben eine eingeschränkte Fähigkeit, den Blutdruck stabil zu halten. Bei diesen Personen kann der nächtliche Blutdruck stärker schwanken. Ernährungsänderungen (wie eine kohlenhydratarme Diät, die Insulin senkt) könnten ihre autonome Regulation zusätzlich belasten. Obwohl uns spezifische große Studien zum Glaukom fehlen, ist in der Herz-Kreislauf-Medizin bekannt, dass Patienten mit autonomer Insuffizienz oft übertriebene Blutdruckabfälle während des Schlafs erleben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daher sollte man bei Glaukompatienten mit bekannten autonomen Problemen (zum Beispiel signifikanter orthostatischer Hypotonie oder autonomer Neuropathie aufgrund von Diabetes) besonders vorsichtig sein, wenn man mehrere blutdrucksenkende Strategien kombiniert. Solche Patienten benötigen möglicherweise eine häufigere Überwachung (wie regelmäßige Blutdruckmessungen zu Hause oder sogar ambulante Studien), wenn sie eine neue Diät oder Medikation beginnen.
In der Praxis könnte eine Subgruppenanalyse von Patienten in zukünftiger Forschung nützlich sein: ein Vergleich von Patienten unter antihypertensiver Therapie gegenüber nicht behandelten Patienten und solchen mit normalen versus abnormen autonomen Reaktionen. Doch während wir auf weitere Daten warten, ist der umsichtige Ansatz, diese Hochrisikogruppen sorgfältig zu überwachen.
Fazit
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass kohlenhydratarme Diäten wichtige gesundheitliche Verbesserungen bewirken können – niedrigerer Blutzucker, besseres Gewicht und oft niedrigerer Blutdruck –, die indirekt den Augen zugutekommen. Für Glaukompatienten (insbesondere solche mit Normaldruckglaukom) müssen wir jedoch den „nächtlichen Blutdruckfaktor“ beachten. Übermäßige Blutdruckabfälle während des Schlafs können die okuläre Perfusion auf gefährliche Werte reduzieren und potenziell die Sehnervenschädigung verschlimmern (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Um dies zu managen, empfehlen Kliniker zunehmend eine 24-Stunden-Überwachung sowohl des Blutdrucks als auch des Augendrucks. Ein ambulanter Blutdruckmonitor kann versteckte Hypotonie erfassen, und neue Tools (wie implantierbare oder Kontaktlinsen-IOP-Sensoren) können nächtliche IOP-Spitzenwerte aufzeigen. Durch die gemeinsame Analyse dieser Daten können Ärzte die Behandlung anpassen – zum Beispiel den Zeitpunkt der Medikation oder das diätetische Salz anpassen –, um den nächtlichen Blutdruck in einem sichereren Bereich zu halten, ohne die metabolischen Vorteile der Diät zu verlieren.
Sowohl Patienten als auch Ärzte sollten sich dieses Gleichgewichts bewusst sein. Wenn Sie oder ein Angehöriger mit Glaukom eine kohlenhydratarme Diät ausprobieren, erwähnen Sie dies bei Ihrem nächsten Augenarzttermin. Ihnen könnte geraten werden, den Blutdruck zu Hause zu überprüfen oder sogar einen 24-Stunden-ABPM-Test durchzuführen, insbesondere wenn Sie sich beim Aufstehen oder Aufwachen benommen fühlen. Mit guter Überwachung und Kommunikation ist es möglich, die Vorteile eines verbesserten Stoffwechsels zu nutzen und gleichzeitig die Risiken der nächtlichen Hypotonie zu minimieren. Letztendlich kann eine sorgfältige Beachtung der zirkadianen Muster des Körpers dazu beitragen, dass die Verbesserung eines Gesundheitsaspekts (Stoffwechselkontrolle) nicht unbeabsichtigt einen anderen (Sehnervperfusion) schädigt.
Quellen: Jüngste Übersichten und Studien zu Glaukom und Blutdruck (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), klinische Studien zu kohlenhydratarmen Diäten bei Hypertonie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) sowie Berichte über zirkadianen IOP und ABPM bei Glaukom (www.sciencedirect.com) (researchers.mq.edu.au) bilden die Grundlage für diese Empfehlungen.