Vazospasmus, studené ruce a glaukom s normálním tlakem: Souvislost s Raynaudovým fenoménem

Glaukom je obvykle spojován s vysokým očním tlakem, ale u glaukomu s normálním tlakem (NTG) dochází k poškození zrakového nervu i při normálním očním tlaku. Výzkumníci dlouho předpokládali, že problémy s prokrvením hrají roli u NTG. Ve skutečnosti mnoho pacientů s NTG má příznaky vaskulární dysregulace (abnormální kontrola krevních cév), jako je Raynaudův fenomén, migrény nebo nízký krevní tlak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Raynaudův fenomén je stav, kdy chlad nebo stres způsobí křeč malých tepen v prstech rukou a nohou a zastavení průtoku krve (kůže zbělá a poté zmodrá) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tato přehnaná vazokonstrikce je jasným příkladem vaskulární dysregulace. Zajímavé je, že studie ukazují, že lidé s NTG mají větší pravděpodobnost studených rukou (Raynaudův fenomén) než ti bez glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V jedné studii s 246 pacienty s NTG a více než 1 100 kontrolními subjekty byly příznaky jako studené ruce nebo nohy významně častější ve skupině NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně přehled o NTG poznamenal, že „Raynaudův fenomén, migréna [a] noční systémová hypotenze“ patří mezi hlavní související faktory pro NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tyto nálezy naznačují, že poškození zrakového nervu u NTG může pocházet spíše z nedostatečného prokrvení než z tlaku. Když krevní cévy v těle (a oku) přehnaně reagují na chlad nebo stres, zrakový nerv může trpět opakovanou mírnou ischemií (nedostatek kyslíku) a „reperfuzním poškozením“ (poškození, když se krev vrátí) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, NTG může být zčásti vaskulární glaukom, a Raynaudův fenomén je jedním viditelným znakem těchto cévních problémů.

Jak chladové testy odhalují vaskulární problémy

K prozkoumání této souvislosti výzkumníci používají chladové provokační testy a měření průtoku krve. Běžným testem je chladový presorový test: pacient ponoří ruku do ledové vody asi na minutu a lékaři měří, o kolik klesne teplota prstu. U zdravých lidí je pokles mírný; u někoho s Raynaudovým fenoménem nebo vazospasmem je velký.

Například studie z roku 2021 zahrnovala 113 pacientů s NTG (s dobře kontrolovaným nízkým očním tlakem), kteří ponořili ruku do ledové vody a poté se jim měřila teplota prstu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienti s NTG vykazovali výrazně větší pokles teploty než normální kontrolní subjekty (asi 31,8 % oproti 27,0 % po jedné minutě, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Navíc v rámci skupiny NTG ti s větším ochlazením prstů progredovali rychleji: ztráceli zorné pole (zrak) rychleji než ti s mírnějším ochlazením (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, „nadměrný pokles teploty prstu po ledové vodě byl významně spojen s rychlejší progresí zorného pole“ u NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To naznačuje, že silný periferní vazospasmus předpovídá horší průběh glaukomu, pravděpodobně proto, že odráží podobnou konstrikci v cévách oka.

Další studie přímo zobrazovala průtok krve v oku během chladového testu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). S použitím laserové flowmetrie na hlavici zrakového nervu (ONH) a videokapilaroskopie na nehtech prstů porovnávali Takahashi et al. 14 pacientů s NTG s 15 zdravými kontrolními subjekty (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zjistili, že u NTG cévy hlavice zrakového nervu a kapiláry prstů vykazovaly abnormálně velké zúžení po chladovém stresu, zatímco obličejové cévy se ve skutečnosti rozšířily více než normálně (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zjednodušeně řečeno, průtok krve v očích a prstech pacientů s NTG klesá mnohem více v reakci na chlad než u zdravých lidí. Tato abnormální vasoreaktivita (reakce cév) je charakteristickým znakem vaskulární dysregulace (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Mnoho starších studií podobně zjistilo abnormality kapilár nehtového lůžka u pacientů s NTG a glaukomem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například kombinace chladových testů se zvětšeným pozorováním drobných krevních cév u kořene nehtu (kapilaroskopie nehtového lůžka) často ukazuje, že kapiláry glaukomových pacientů se nadměrně stahují (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jeden výzkumný přehled uvádí, že „studie zaznamenaly nadměrnou konstrikci kapilár nehtového lůžka“ během chladových testů u glaukomových pacientů a dokonce spojuje tuto konstrikci s rychlejší ztrátou zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Souhrnně řečeno, chladové provokační testy a měření mikrocirkulace konzistentně ukazují, že pacienti s NTG mají nadměrně reaktivní cévy – stejně jako u Raynaudova fenoménu.

Vaskulární dysregulace zvyšuje riziko glaukomu

Proč je to důležité? Zrakový nerv je citlivý na průtok krve. Pokud jsou cévy, které ho zásobují, náchylné ke spasmu, nerv může trpět opakovanými mírnými ischemickými ataky. Postupem času to může způsobit odumření vláken zrakového nervu a zhoršení zraku. To je zvláště významné u NTG, kde není vysoký tlak, který by vysvětloval poškození.

Kromě chladových testů podporují souvislost Raynaudova fenoménu s NTG rozsáhlé průzkumy. Jak bylo poznamenáno, dotazník Flammerova syndromu zjistil, že pacienti s NTG hlásí studené končetiny, migrény a další příznaky vaskulární dysregulace mnohem častěji než lidé bez glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studie z roku 2017 dospěla k závěru, že „existuje souvislost mezi glaukomem s normálním tlakem a Flammerovým syndromem“ (termín Flammerův syndrom se často používá k popisu takové vaskulární dysregulace) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoři naznačili, že pokud se tato souvislost potvrdí, pak léčba vaskulárních problémů může pomoci zpomalit progresi NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Souvisí s tím i specifické rizikové faktory. Pacienti s NTG mají často epizodický nízký krevní tlak v noci (který snižuje prokrvení oka) a další oběhové problémy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studie uvádějí, že nízký systémový krevní tlak a kolísání krevního tlaku mohou zvýšit riziko NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V kazuistikách lékaři dokonce zaznamenali pacienta, u kterého se po použití očních kapek s timololem (beta-blokátor) vyvinuly příznaky Raynaudova fenoménu, což ukazuje, že léky, které zužují cévy, mohou vyvolat vazospasmy (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kriticky, data ukazují, že stupeň vaskulární dysregulace souvisí s progresí onemocnění. Studie s chladovým presorovým testem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) je názorným příkladem: větší periferní vazospasmus znamenal rychlejší ztrátu zorného pole. Jiné práce naznačují podobné vzorce: abnormální vzorce kapilár nehtového lůžka u pacientů s NTG byly spojeny s větším počtem krvácení zrakového disku a horšími glaukomovými nálezy (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, pokud pacient s NTG má také příznaky podobné Raynaudovu fenoménu, může být vystaven vyššímu riziku zhoršení glaukomu. Důkladnější monitorování těchto pacientů ohledně progrese je opodstatněné.

Strategie zvládání: Zůstaňte v teple a zvládejte stres

Vzhledem k této souvislosti je jedním zřejmým doporučením teplo. Udržování rukou (a těla) v teple pomáhá předcházet vazospasmu, který spouští Raynaudovy záchvaty (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například lidem s Raynaudovým fenoménem se doporučuje nosit rukavice a teplé oblečení v chladném počasí, používat vyhřívané ohřívače rukou a vyhýbat se náhlým poklesům teploty (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mělo by se také vyhnout kouření (může poškodit výstelku cév) a vyvarovat se léků, které zužují cévy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V péči o Raynaudův fenomén je prvním krokem čistě ochranné opatření: „konzervativní opatření, včetně udržování v teple a vyhýbání se lékům s vazokonstrikčním účinkem“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To platí stejně pro každého s NTG a studenými rukama. Tím, že zůstanete v teple, snižujete epizody, kdy je přerušen průtok krve do ruky (a potenciálně i do oka).

Zvládání stresu je dalším klíčovým tipem. Emoční úzkost může vyvolat zhruba jednu třetinu Raynaudových epizod (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Většina z nás si nemyslí, že stres způsobuje fyzické křeče krevních cév, ale může. Pacienti s Raynaudovým fenoménem mají často vyšší úzkost nebo depresi, a ty mohou zhoršovat záchvaty (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Relaxační cvičení, dechové techniky nebo terapie mysli a těla mohou pomoci. V jedné studii s pacienty, kteří měli Raynaudův fenomén související s onemocněním, osmitýdenní kurz denní meditace s řízenou imaginací významně snížil závažnost jejich záchvatů a zlepšil kvalitu života (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dokonce i biofeedback trénink (učení se vědomě zahřívat ruce) může být pro některé lidi užitečný. Prakticky řečeno, nalezení způsobů, jak se uklidnit – ať už prostřednictvím jógy, meditačních aplikací nebo koníčků – může snížit vzplanutí Raynaudova fenoménu a tím nepřímo chránit váš zrakový nerv před opakovanými epizodami nedostatečného prokrvení.

Další obecná zdravotní opatření také pomáhají udržovat dobrý oběh. Udržování stabilního krevního tlaku (zejména vyhýbání se poklesům v noci) je rozumné; váš lékař může monitorovat 24hodinový krevní tlak, pokud je přítomen NTG. Pravidelné mírné cvičení může zlepšit celkové cévní zdraví (i když u závažného Raynaudova fenoménu by se mělo během cvičení vyhýbat extrémnímu chladu). Dobrá hydratace a léčba jakékoli anémie nebo hormonálních problémů (jako jsou problémy se štítnou žlázou), které ovlivňují cévy, mohou také podpořit lepší průtok krve.

Souhrnně řečeno, poradenství se obvykle zaměřuje na zmírnění spouštěčů. Klíčové body k prodiskutování s pacienty jsou:

• Oblékejte se ve vrstvách v chladném počasí (rukavice, teplé ponožky, šála).
• Vyhněte se těsným rukavicím nebo hodinkám, které by mohly omezit oběh.
• Přestaňte kouřit, pokud je to relevantní.
• Omezte kofein nebo dekongestiva, které mohou stahovat cévy.
• Identifikujte stresory a denně používejte relaxační techniky.
• Nahlašte jakékoli nové závratě nebo mdloby, protože velmi nízký krevní tlak může zhoršit NTG.

Tato opatření jsou nízkonákladová, nízkoriziková a mohou zpomalit poškození glaukomem tím, že udržují krevní cévy otevřené.

Blokátory kalciových kanálů: Opatrný pohled

Když životní styl nestačí, lékaři někdy zvažují léky. U Raynaudovy choroby (primární Raynaudův fenomén) jsou perorální blokátory kalciových kanálů (CCB) jako nifedipin nejčastějšími léky používanými k uvolnění krevních cév (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nicméně i u Raynaudova fenoménu jsou přínosy omezené. Cochraneova recenze zjistila, že CCB jsou minimálně účinné: snížily frekvenci záchvatů v průměru pouze o asi 1,7 týdně a měly malý vliv na závažnost záchvatů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lidé mohou pocítit úlevu, ale bolesti hlavy, zarudnutí a otoky jsou běžné vedlejší účinky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Proto jsou CCB popsány jako léky první volby pouze v případě, že samotné zahřívání selže (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Co NTG? Myšlenka je, že rozšířením cév by CCB mohly zlepšit prokrvení zrakového nervu. Několik malých studií to testovalo. Například v Japonsku dlouhodobá studie (3 roky) nilvadipine (CCB, který může ovlivňovat oko) naznačila, že zlepšuje průtok krve do zrakového nervu a zpomaluje poškození (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve skutečnosti starší oftalmologické přehledy uvádějí, že někteří pacienti s NTG léčení nilvadiplinem měli „významné snížení rychlosti poškození disku a zorného pole“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tyto studie jsou však omezené co do velikosti a ne všechny jsou konzistentní. Novější důkazy neprokázaly jasný přínos CCB pro NTG. Ve velké populační studii (UK Biobank, 2023) výzkumníci ve skutečnosti zjistili, že lidé užívající systémové CCB měli vyšší pravděpodobnost glaukomu a tenčích nervových vrstev, bez jakéhokoli snížení očního tlaku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoři dospěli k závěru, že to může představovat nežádoucí účinek: CCB byly spojeny s o 39 % vyšší pravděpodobností glaukomu a tenčími vrstvami sítnicového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To neprokazuje, že CCB způsobují glaukom, ale jistě je to nepodporuje jako zjevné řešení.

V praxi většina očních lékařů zůstává opatrná. Je známo, že topické beta-blokátory (jako oční kapky s timololem) občas spouštějí Raynaudův fenomén u náchylných jedinců (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Perorální CCB mohou snižovat krevní tlak a způsobovat vedlejší účinky (závratě, rychlá srdeční frekvence), takže lékaři pečlivě zvažují možnosti. V současné době nejsou blokátory vápníku součástí rutinních pokynů pro léčbu NTG, s výjimkou zvláštních případů. Mohly by být vyzkoušeny, pokud má pacient skutečně závažný vazospasmus nereagující na jiná opatření – a i tehdy jsou očekávání skromná. Pokud pacient již užívá CCB pro hypertenzi, není podle současných důkazů jasný důvod k jejich vysazení, ale lékař by si měl být vědom těchto zjištění a pečlivě sledovat stav oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Poradenství a posouzení rizika

Shrnuto, zde je, jak by klinický lékař mohl poradit pacientovi a stratifikovat riziko:

• Zeptejte se na systémové příznaky. U pacienta s NTG by se měl lékař zeptat, zda pociťuje studené ruce/nohy, migrény, časté bolesti krku nebo závratě při stání. Kladné odpovědi naznačují vaskulární dysregulaci. (Stejně tak by měl být někdo s diagnostikovaným Raynaudovým fenoménem vyšetřen na NTG, pokud má jakékoli zrakové potíže.)

• Identifikujte ovlivnitelné faktory. Zajistěte, aby systémový krevní tlak nebyl příliš nízký (zejména v noci), a v případě potřeby jej upravte. Kontrolujte další vaskulární rizika – např. vyhněte se silným lékům na krevní tlak v noci, protože nadměrné snížení může zrakový nerv zbavit živin.

• Monitorujte pozorněji, pokud je riziko vysoké. Pokud má pacient více vazospastických příznaků (studené končetiny, anamnéza migrény, nízký krevní tlak), může být vystaven vyššímu riziku rychlé progrese. To může odůvodnit častější testy zorného pole nebo zobrazování zrakového nervu než obvykle, i když jsou tlaky v cílovém rozmezí.

• Zdůrazněte změny životního stylu. Pro každého pacienta s NTG a citlivostí na chlad posilujte výše prodiskutovaná opatření tepelné ochrany a zvládání stresu. Vysvětlete, že se nejedná o léky, ale mohou zpomalit poškození tím, že udržují stabilní průtok krve.

• Zvažte konzultaci se specialisty. V refrakterních případech může pomoci spolupráce s revmatologem nebo internistou. Mohou provést kapilaroskopii nehtového lůžka nebo jiné testy k kvantifikaci vazospasmu. V některých centrech se provádí 24hodinové monitorování krevního tlaku. Specialisté mohou také poradit ohledně možných mimolabelových léčebných postupů, pokud existují, kromě blokátorů vápníku (jako jsou inhibitory PDE5 atd. – ačkoli důkazy jsou tam ještě řidší).

• Podpůrná péče. Řešte obavy pacienta: studené ruce jsou nepříjemné a znepokojující. Poskytněte jasné pokyny, jak environmentální změny mohou pomoci jak Raynaudovu fenoménu, tak zdraví očí. Podporujte u pacienta vlastní monitorování změn barvy/teploty prstů.

Stratifikace rizika: Pacienty s NTG můžeme obecně rozdělit do kategorií „nízké vs. vysoké vaskulární riziko“. Ti s NTG a jasnými příznaky Raynaudova fenoménu spadají do kategorie vyššího rizika. Mělo by jim být řečeno: „Máte onemocnění zrakového nervu, které je částečně ovlivněno průtokem krve. Vaše anamnéza změn barvy prstů vyvolaných chladem naznačuje, že vaše cévy jsou mimořádně citlivé. To znamená, že musíme být obzvláště ostražití ohledně ochrany vašich očí a kontroly všech rizikových faktorů.“ Na druhou stranu, pacient s NTG bez Raynaudova fenoménu, migrén nebo hypotenze může být sledován standardním způsobem, se zaměřením hlavně na udržování konzervativního očního tlaku.

Během celého poradenství zdůrazňujeme, že snižování nitroočního tlaku je stále důležité. Často jsou pacienti s NTG léčeni očními kapkami ke snížení tlaku o 25–30 %. Kromě toho by však měli dělat vše pro maximalizaci prokrvení oka. Vyvážený krevní tlak (ne příliš vysoký ani nízký), vyhýbání se vazokonstriktorům a teplé prokrvení mohou doplňovat terapii nitroočního tlaku.

Závěr

Souhrnně řečeno, roste povědomí o tom, že vaskulární dysregulace – projevující se jako Raynaudův fenomén, studené končetiny a další oběhové problémy – může učinit zrakový nerv zranitelným i při normálním očním tlaku. Chladové provokační testy a měření průtoku krve ukazují, že pacienti s NTG mají přehnaný vazospasmus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Když pacienti s NTG vykazují tyto příznaky, zdá se, že se jejich stav zhoršuje rychleji.

Pacientům s NTG by se mělo poradit nejen ohledně očních kapek, ale také ohledně ochrany jejich oběhu. Udržování v teple, relaxace a vyhýbání se chování, které stahuje cévy, jsou praktickými kroky. Léky jako blokátory kalciových kanálů mohou pomoci ve vzácných případech závažného vazospasmu, ale jejich přínosy pro zdraví očí jsou neprokázané a diskutabilní (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nakonec by měl být pacient s NTG a studenými rukama informován, že jeho systémový stav ovlivňuje riziko pro jeho oči. Pravidelné oční prohlídky, pečlivá kontrola krevního tlaku a zdravé návyky zaměřené na dobrý oběh nabízejí nejlepší strategii. Kombinací snížení tlaku s pozorností k průtoku krve dáváme zrakovému nervu nejlepší šanci zůstat zdravý.