Syndrom suchého oka a glaukom: Upravte povrch, zpřesněte testy

Přetrvávající suchost a podráždění očního povrchu – často nazývané syndrom suchého oka nebo onemocnění očního povrchu – je velmi běžné u lidí s glaukomem (zvláště u těch, kteří používají oční kapky). Tento povrchový problém může rozmazávat vidění, způsobovat častější mrkání a měnit způsob, jakým vaše oči vnímají světlo. To zase může zkreslit výsledky testů na glaukom. Například frustrované, pálící oko může způsobit více falešně pozitivních výsledků nebo selhání sledování při testu zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), nebo nerovnoměrný slzný film může způsobit rozptyl světla OCT skeneru a „minout“ část vrstvy nervových vláken. Stručně řečeno, syndrom suchého oka může falšovat progresi glaukomu tím, že testy vypadají hůře, i když se nervová vlákna nezměnila.

Před prohlášením, že se váš glaukom zhoršuje, musí lékaři zkontrolovat a optimalizovat oční povrch. Léčba suchosti a víček nejdříve povede ke spolehlivějším výsledkům testů. V tomto článku vysvětlíme proč a poskytneme podrobný průvodce „opravou povrchu.“

Jak onemocnění očního povrchu zkresluje testy na glaukom

• Testy zorného pole (perimetrie): Pokud jsou vaše oči podrážděné nebo vaše vidění kolísá, je obtížné se soustředit během perimetrického testu (když stisknete tlačítko pro každé světlo, které vidíte). Studie ukázaly, že pacienti s těžšími příznaky syndromu suchého oka mívají více selhání sledování a nespolehlivých testů zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V jedné studii, pouhé jedna kapka umělých slz před testováním znatelně zlepšila kvalitu zorného pole – snížila falešné negativy a poskytla lepší průměrný výsledek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi může neřešená suchost vyvolat dojem, že se vaše zorné pole zhoršuje.

• OCT skeny: Optická koherenční tomografie (OCT) používá světlo k mapování sítnice a nervových vrstev. Pro ostré snímky je zapotřebí zdravý slzný film a čistá rohovka. Suché nebo nepravidelné slzy mohou způsobit chyby segmentace – software může chybně identifikovat hranice vrstev, když jsou snímky nejasné nebo obsahují nečistoty (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto chyby často podceňují tloušťku nervových vláken o několik mikronů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, OCT sken provedený přes špatný slzný film může vypadat falešně tenký, napodobující poškození glaukomem. Ve skutečnosti klasická studie zjistila, že asi 20–50 % automatizovaných OCT RNFL skenů mělo nějakou chybu, zejména když byla kvalita obrazu nižší (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Vždy se zeptejte svého lékaře, zda zkontroloval kvalitu skenu nebo opakoval OCT, pokud výsledky vypadaly překvapivě.)

• Proč na tom záleží: Pokud suchost způsobí, že test vypadá hůře při jedné návštěvě (a lépe při další), oční lékař by to mohl chybně interpretovat jako progresi onemocnění. Naopak, pokud je povrch zdravý a stabilní, jakákoli změna je s větší pravděpodobností skutečná. Chceme odstranit „falešné“ změny způsobené povrchem.

Jasné a dokonale zdravé oči poskytnou mnohem konzistentnější výsledky testů. Takže nejprve léčit, pak testovat.

Zlepšení očního povrchu: Krok za krokem

Váš oční lékař nebo optometrista může navrhnout postupný přístup k obnovení hladkého, hydratovaného povrchu. Zde je typický plán:

• Časté používání umělých slz bez konzervačních látek: Několikrát denně, před testováním a mezi léky na glaukom, aplikujte lubrikační oční kapky bez konzervačních látek. Konzervační látky v mnoha očních kapkách (jako je benzalkoniumchlorid) mohou časem zhoršovat suchost a podráždění (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Volba formulací bez konzervačních látek (které má mnoho lékáren) pomáhá předcházet dalšímu poškození. Umělé slzy obnovují hladký slzný film a čisté vidění. Výzkum ukazuje, že i jedna kapka ihned před testem zorného pole může zlepšit výsledek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi se snažte udržovat slzy doplňované po celý den (například 4–6krát denně nebo dle pokynů).

• Hygiena víček (teplé obklady + čištění): Mnoho pacientů s glaukomem má dysfunkci mazových žláz nebo blefaritidu, což způsobuje nestabilní slzy. Teplé obklady změkčují zaschlé oleje ucpávající víčka. Důkazy naznačují, že denní aplikace zahřátého (kolem 40 °C/104 °F) vlhkého obkladu na každé víčko po dobu asi 10 minut významně zlepšuje kvalitu slz a příznaky suchého oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Po obkladu jemně masírujte víčka směrem k řasám, abyste vytlačili oleje. Poté očistěte okraje víček jemným čisticím prostředkem na víčka (dětský šampon na vatovém tamponu nebo komerční ubrousky na víčka). Pravidelná hygiena víček (zahřívání, masáž a čištění) je základem léčby suchého oka a blefaritidy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U MGD (dysfunkce meibomských žláz) bylo prokázáno, že dobrá hygiena víček „obnovuje stabilitu slzného filmu, zlepšuje sekreci žláz a snižuje příznaky suchého oka“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Ochrana před dráždivými látkami: Klimatizace, ventilátory, vítr, kouř nebo nízká vlhkost mohou zhoršovat suché oči. Během léčebné fáze se pokud možno těmto spouštěčům vyhýbejte. Během dlouhého používání obrazovky si dělejte přestávky, abyste normálně mrkali. Zvlhčovač vzduchu doma nebo denní brýle mohou také pomoci zabránit odpařování slz.

• Krátkodobá protizánětlivá léčba: Pokud je oční povrch dosti zanícený (červený, bolestivý nebo silně obarvený) a nezlepšuje se samotnými slzami, váš lékař vám může předepsat krátkodobou léčbu mírnými steroidními očními kapkami (například loteprednol nebo fluorometholon) nebo nesteroidními protizánětlivými kapkami. Lokální steroidy jsou silné protizánětlivé látky a bylo prokázáno, že významně snižují příznaky suchého oka a barvení rohovky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a to dokonce více než samotné umělé slzy. (Jejich účinek je obvykle patrný za 1–2 týdny.) Upozornění: Steroidy mohou u některých lidí zvýšit oční tlak, proto je nutné je používat pod dohledem a pouze krátkodobě. Pro dlouhodobé zlepšení může lékař zvážit také imunomodulátory, jako je cyklosporin nebo lifitegrast, ale ty začnou působit až za několik týdnů. Pro okamžitou přesnost testů může i týden nebo dva bezpečné steroidní masti (pod vedením lékaře) uklidnit povrch. Některé kombinované kapky (steroid + antibiotikum) se také používají při blefaritidě.

• Opakovaná kontrola a testování před „progresí“: Po několika týdnech nebo měsíci těchto povrchových léčebných postupů opakujte testy na glaukom (zorné pole, OCT) s optimalizovaným povrchem. V mnoha případech jsou nálezy, které při první návštěvě vypadaly znepokojivě, ve skutečnosti stabilní, jakmile je oko promazané a pohodlné. Například jedna studie ukázala, že po použití umělých slz se zlepšila průměrná odchylka zorného pole pacientů a snížil se počet falešných defektů (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně OCT sken provedený přes čistý slzný film bude trpět méně chybami segmentace (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V případě potřeby pokračujte v režimu a opakujte test znovu, namísto spěšného navyšování terapie glaukomu na základě možná falešné změny.

Stručně řečeno, typický „režim pro suché oko“ před opakovaným testováním může zahrnovat:

• Umělé slzy (bez konzervačních látek) po celý den
• Denní teplý obklad (10–15 min) + jemná masáž a čištění víček
• Krátkodobé protizánětlivé léky na předpis, pokud přetrvává značný zánět
• Pokračujte několik týdnů, poté opakujte testy na glaukom.

Před a po: Příklady případů

Níže jsou uvedeny ilustrativní příklady toho, jak optimalizace povrchu může změnit výsledky testů. (Poznámka: jedná se o reprezentativní případy, nikoli vaše skutečná data. Jakékoli výsledky testů po léčbě jsou zobrazeny bez osobních identifikačních údajů pacienta.)

• Zlepšení zorného pole: Sedmdesátiletý muž se stabilním glaukomem měl náhlé zhoršení zorného pole – jeho průměrná odchylka (MD) klesla a defekty vzorce se zvětšily. Také přiznal, že nepoužíval umělé slzy. Po čtyřech týdnech používání umělých slz bez konzervačních látek 4× denně a teplých obkladů se vrátil na opakovaný test zorného pole. Tentokrát byla jeho MD zpět na základní hodnotě a falešné defekty zmizely, což neukázalo žádnou skutečnou progresi. (Studie potvrzují, že podání slz ihned před testem zorného pole může vést k lepšímu testu a vyšší MD (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).)

• Odstranění OCT artefaktů: Rutinní OCT RNFL sken šedesátileté ženy ukázal podezřelé ztenčení v jednom kvadrantu, které vypadalo znepokojivě. Při vyšetření měla výrazné krustování víček a punktátní barvení rohovky (známky suchosti/blefaritidy). Byla léčena čisticími prostředky na víčka a očními kapkami. O týden později byl OCT sken opakován. Nový sken ukázal hladký obrys RNFL bez zjevného ztenčení – potvrdilo se, že počáteční anomálie byla artefaktem špatného povrchu, nikoli skutečnou ztrátou nervu.

(Ideálně by lékaři v těchto scénářích pořídili snímky „před a po“ nebo výtisky zorného pole, aby tento bod ilustrovali. To podtrhuje, proč je klíčové nejprve léčit suchost.)

Rychlý screening suchého oka při návštěvách kvůli glaukomu

Protože je syndrom suchého oka u pacientů s glaukomem tak běžný (až 60 % užívajících kapky se s ním potýká (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), může malý screening na začátku každé návštěvy ušetřit pozdější zmatky. Zde jsou některé rychlé screeningové „nástroje“:

• Dotazy na symptomy: Ptejte se na pálení, pocit škrábání nebo kolísavé vidění. Jednoduchá otázka jako „Cítíte, že vaše oči jsou často suché, drsné nebo unavené?“ nebo použití krátkého dotazníku (například DEQ-5 nebo SPEED dotazník) může rychle identifikovat lidi s významnými příznaky suchého oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). DEQ-5 je dotazník s 5 otázkami používaný ve studiích k posouzení suchosti před testováním (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I otázka pacientům „Jak často musíte mrkat nebo používat kapky, když čtete?“ poskytuje vodítko.

• Test mrkání: Rychlý sebetest je zjistit, jak dlouho může pacient pohodlně udržet oči otevřené a dívat se na cíl, aniž by mrkl. Doba pod ~10 sekund může naznačovat nestabilitu slzného filmu. (Jedna studie zjistila, že požadavek, aby pacienti drželi oči otevřené bez mrkání, předpověděl přítomnost suchého oka s dobrou přesností (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).) Pokud někdo mrká velmi často nebo si stěžuje na okamžité nepohodlí, naznačuje to, že jeho slzy potřebují rehydrataci.

• Rychlé známky při vyšetření: Pozorujte oči na štěrbinové lampě: hledejte červená víčka, šupinky/krusty na řasách nebo nerovnoměrné roztržení slzného filmu po mrknutí. Rychlá instilace fluoresceinového barviva (pokud má vaše ordinace čas) může odhalit krátkou dobu roztržení slzného filmu. Všimněte si, zda je slzný meniskus (slzná jezírka na dolním víčku) nízký. Také zhodnoťte okraje víček na přebytek mazu nebo nečistot. Tyto známky znamenají, že povrch je abnormální.

• Okamžitá akce: Pokud screening naznačuje suchost, nečekejte. Často můžete požádat pacienta, aby si aplikoval kapku umělých slz do každého oka před provedením jakéhokoli měření očního tlaku nebo testu zorného pole. Tento jednoduchý krok může okamžitě zlepšit přesnost testu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně připomeňte pacientům, aby dodržovali plán pro kapky bez konzervačních látek nebo hygienu víček, který doporučíte.

Díky integraci těchto krátkých kontrol do návštěvy kliniky lze odlišit progresi glaukomu od chyby testu. Jedna pronikavá studie dospěla k závěru, že skóre příznaků suchého oka by mělo být zohledněno při interpretaci metrik spolehlivosti zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi, pokud je pacient velmi suchý nebo užívá mnoho kapek, buďte opatrnější při označování zorného pole jako „skutečné ztráty“, dokud není povrch ošetřen.

Závěr

Syndrom suchého oka je u glaukomu běžný, ale jeho účinky na testování lze snadno přehlédnout. Podrážděný, nestabilní oční povrch může napodobovat progresi onemocnění tím, že zorná pole jsou nekonzistentní a OCT skeny nepřesné. Řešení je v zásadě jednoduché: „Opravte povrch, pak testujte.“

• Agresivně léčte suché oko umělými slzami bez konzervačních látek, teplými obklady, čisticími prostředky na víčka a bezpečnými protizánětlivými léky podle potřeby.
• Teprve poté, co je povrch stabilní a pohodlný, byste měli důvěřovat změnám ve vašem zorném poli nebo OCT jako skutečným změnám glaukomu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Tento přístup zabraňuje zbytečné eskalaci léčby a šetří pacientům starosti s „falešně“ progredujícím onemocněním.

Vždy řekněte svému lékaři, pokud se vaše oči cítí suché nebo nepohodlné. Několik týdnů jednoduché povrchové terapie může zajistit, že vaše testy na glaukom skutečně odrážejí zdraví vašeho zrakového nervu – nejenže ušetří čas a testy, ale pomůže zachovat zrak tím, že se zaměří na skutečné změny, nikoli na ty fantomové.