Úvod

Vysoký oční tlak u onemocnění jako glaukom s otevřeným úhlem nebo oční hypertenze může časem poškodit zrak. Tradičně lékaři zahajují léčbu denními lékovými kapkami ke snížení nitroočního tlaku (NOT). Avšak selektivní laserová trabekuloplastika (SLT) je jednorázová laserová léčba, která bezpečně otevírá odtokový úhel oka, aby pomohla odtoku tekutiny a snížila NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nedávné rozsáhlé studie ukazují, že použití SLT jako první volby může dosáhnout podobné kontroly tlaku jako kapky, přičemž mnoho pacientů se zcela vyhne potřebě kapek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). To může snížit nepohodlí a vedlejší účinky léků.

Důkazy pro SLT jako terapii první volby

Studie LiGHT (SLT vs. kapky)

Klíčová studie LiGHT (Lancet 2019) srovnávala SLT jako první volbu s očními kapkami u nově diagnostikovaných pacientů s glaukomem/oční hypertenzí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Během 3 let obě skupiny dosáhly svých cílových tlaků stejně dobře, ale 74 % pacientů, kteří začali s SLT, nepotřebovalo k udržení kontroly žádné kapky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, přibližně tři ze čtyř pacientů léčených pouze SLT zůstali na cílovém tlaku bez trvalé medikace po dobu nejméně tří let (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Naproti tomu pacienti, kteří začali s kapkami, potřebovali tyto léky nepřetržitě. Důležité je, že oční tlak byl v cílovém rozmezí o něco častěji ve skupině s SLT jako první volbou (93 % návštěv) než ve skupině s kapkami (91 %) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Žádný z pacientů, kteří začali s SLT, nepotřeboval operaci glaukomu, zatímco ve skupině s kapkami ji podstoupilo 11 pacientů. Studie také zjistila, že SLT je vysoce nákladově efektivní – šetří náklady na zdravotní péči snížením počtu operací a léků (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Další randomizované studie

Další randomizovaná studie s dosud neléčenými pacienty s glaukomem (Glaucoma Initial Treatment Study) zjistila, že jak SLT, tak kapky účinně snižují NOT (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Během 24 měsíců léky mírně předčily SLT v míře dosažení 25% poklesu NOT, ale pacienti s kapkami zaznamenali více zarudnutí očí a podráždění očních víček (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Míry kvality života byly v obou skupinách podobně zlepšeny (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Shrnuuto, studie ukazují, že SLT se vyrovná lékům ve snižování NOT a často ušetří většinu pacientů od denních kapek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kdo má největší prospěch ze SLT jako první volby?

Rozhodnutí, kdo by měl dostat SLT jako první, závisí na individuálních faktorech. Výzkum identifikoval několik prediktorů úspěšnosti SLT:

• Výchozí oční tlak (NOT): Pacienti s vyšším počátečním NOT obecně zaznamenávají větší pokles tlaku po SLT. V jedné studii oči s výchozím NOT >18 mmHg zaznamenaly průměrný pokles o 23,7 %, zatímco oči s nižším počátečním NOT neměly téměř žádnou změnu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To znamená, že pacienti s velmi vysokým očním tlakem mají tendenci ze SLT více profitovat.
• Pigmentace trabekulární síťoviny: Odtoková oblast (trabekulární síťovina) často obsahuje pigment. Některé studie naznačují, že silně pigmentované úhly mohou na SLT reagovat silněji. Například pacienti s vysokou pigmentací úhlu měli průměrný pokles tlaku o 4,8 mmHg oproti přibližně 2,1 mmHg u slabě pigmentovaných očí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jiný výzkum však naznačuje, že SLT stále funguje u očí s nízkým pigmentem a že pigment může ovlivňovat hlavně riziko krátkodobého pooperačního skoku tlaku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi může silná pigmentace vést k výraznému účinku, ale také vyžaduje pečlivé sledování ihned po zákroku.
• Další faktory: Některé zprávy spojují vyšší věk, určité typy glaukomu (jako je exfoliační nebo pigmentový glaukom) nebo potřebu mnoha typů kapkových léků s lepší odpovědí na SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Také reakce pacienta v jednom oku často předpovídá výsledek druhého oka (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Celkově lze u téměř všech typů glaukomu s otevřeným úhlem pozorovat snížení NOT pomocí SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Největší prospěch často mají pacienti se zvýšeným tlakem a obtížemi s používáním kapek doma.

Opakování a trvanlivost SLT

Jak dlouho SLT vydrží?

Účinek SLT na snížení tlaku obvykle začíná během několika týdnů a může trvat 1–2 roky nebo déle. V praxi mnoho pacientů udržuje nižší tlak po dobu až 2–3 let, než potřebují další zákrok. U těch, kteří v rámci studie LiGHT podstoupili SLT jako první, zůstalo asi 74 % pacientů pod kontrolou bez kapek po dobu tří let (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V průměru mohou přínosy tlaku přetrvávat 1–2 roky nebo déle.

Opakování SLT

Když tlak opět stoupne, SLT lze bezpečně opakovat. Studie ukazují, že druhá nebo třetí SLT může dosáhnout dalšího snížení tlaku. Například jedna zpráva o 52 pacientech zjistila, že první, druhá i třetí SLT léčba vyvolala pokles NOT o přibližně 26–27 % a doba, po kterou se tlak držel, se po opakovaných zákrocích zvýšila (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Zajímavé je, že druhá SLT často vydržela dokonce déle (průměrně přes 33 měsíců) než první (22 měsíců) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Další výzkumy potvrzují, že opakování SLT funguje: opakovaná SLT dosáhla podobných úspěšností (>20% pokles NOT) jako první léčba (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). V této studii mohly být oči vyžadující druhou SLT znovu ošetřeny již 6 měsíců po první. Obecně platí, že pokud počáteční SLT časem ztratí účinnost, lékař může nabídnout další SLT namísto operace nebo dalších léků (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Každé opakování SLT nese přibližně stejný profil bezpečnosti a vedlejších účinků: může se vyskytnout mírné, krátkodobé zarudnutí nebo nepohodlí, ale nedochází k žádným řezům ani incizím.

Nákladová efektivnost

SLT může být velmi nákladově efektivní ve srovnání s lety užívání očních kapek. Studie LiGHT zahrnovala podrobnou ekonomickou analýzu a zjistila, že SLT jako první volba je celkově méně nákladná. Během 3 let pacienti ve skupině začínající s kapkami utratili v průměru o £465 více za léky než ti ve skupině začínající s SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve skutečnosti, zahájení laserem vedlo k čistým úsporám (všechny náklady zohledněny, včetně menšího počtu operací) přibližně £450 na pacienta během tří let (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Téměř všechny zdravotně-ekonomické modely se shodují: SLT se zaplatí sama za 1–3 roky, v závislosti na cenách kapek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pokud se SLT opakuje do 3 let dle potřeby, zůstává nákladově efektivnější než vícenásobná medikace (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Z pohledu pacienta znamená SLT méně nákladů na recepty a méně návštěv kliniky kvůli vedlejším účinkům. Mnoho pacientů také oceňuje, že se vyhne každodennímu obtěžování s očními kapkami. Na systémové úrovni by široké použití SLT jako první volby mohlo ušetřit značné zdravotnické zdroje a zároveň zajistit stejně dobrou kontrolu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Rozhodování: SLT jako první volba vs. léky

Volba, zda začít s SLT nebo s léky, zahrnuje klinické faktory i preference pacienta. Zde je zjednodušený průvodce rozhodováním:

• Diagnóza: Máte potvrzený glaukom s otevřeným úhlem nebo oční hypertenzi (vysoký tlak bez poškození nervu).
• Faktory pacienta:
  • Dodržování léčby: Budete pravděpodobně spolehlivě používat denní kapky? Pokud máte problémy s pamatováním nebo s očními kapkami, SLT může tuto zátěž odstranit (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Preference: Dáváte přednost jednorázovému zákroku před denními kapkami? Někteří pacienti upřednostňují laser, aby se vyhnuli neustálé léčbě.
  • Vedlejší účinky: Pokud byly minulé zkušenosti s vedlejšími účinky kapek (červené oči, změny víček atd.) špatné, SLT se jim vyhne.
• Klinické faktory:
  • Výchozí NOT: Pokud je váš počáteční oční tlak vysoký, SLT může dosáhnout silného snižujícího účinku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Stav úhlu: SLT funguje pouze u glaukomu s otevřeným úhlem. Pokud je váš odtokový úhel příliš úzký nebo abnormální, kapky nebo operace mohou být bezpečnější první volbou.
  • Stádium glaukomu: U mírných až středně závažných případů je SLT jako první volba často vhodná. U velmi pokročilých případů, kde je potřeba co nejrychleji dosáhnout velmi nízkých cílových hodnot, může být nutná kombinace léčby.
  • Typ glaukomu: SLT může prospět většině typů (exfoliační, pigmentový glaukom atd.), ale pokud má vaše oko velmi silnou pigmentaci nebo pseudoexfoliaci, informujte svého lékaře, protože může pečlivě sledovat výkyvy tlaku po laseru.
• Předchozí léčba: Pokud jste již užívali kapky a tlak je stále vysoký, přidání nebo přechod na SLT je dobrým dalším krokem (to je dobře podloženo a bezpečné).

Typický rozhodovací postup může vypadat takto:

• Diagnóza glaukomu/oční hypertenze potvrzena.
• Jsou vaše úhly otevřené a viditelné?
  • Ano: SLT je možnost.
  • Ne: Zvažte oční kapky nebo jinou operaci.
• Máte potíže s kapkami (cena, vedlejší účinky, dodržování)?
  • Ano: Přikloňte se k SLT jako první volbě (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Ne: Obě možnosti jsou životaschopné.
• Je váš cílový tlak velmi nízký (např. agresivní onemocnění)?
  • Ano: Někteří lékaři mohou začít s kapkami nebo kombinovat SLT+kapky pro rychlejší účinek.
  • Ne: Pouze SLT je rozumné.
• Volba pacienta: Po prodiskutování výhod a nevýhod se se svým lékařem rozhodněte, zda nejprve vyzkoušíte SLT nebo začnete s kapkami.

Ve všech případech je důležité pečlivé sledování. Pokud je nejprve zvoleno SLT a později tlak není dostatečně nízký, mohou být vždy přidány kapky nebo laser opakován. Pokud se začne s medikací a ta se ukáže jako nedostatečná nebo obtěžující, SLT může být provedena později s podobným přínosem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Závěr

Selektivní laserová trabekuloplastika je účinnou a bezpečnou možností první volby pro mnoho pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem nebo oční hypertenzí. Rozsáhlé studie prokázaly, že se může vyrovnat lékům ve snižování tlaku a často eliminuje potřebu denních kapek na léta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienti s vyšším výchozím NOT a otevřenými, pigmentovanými úhly mají tendenci zaznamenat nejlepší poklesy po SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Důležité je, že SLT má nízké riziko vedlejších účinků, lze ji podle potřeby opakovat a prokázala úsporu nákladů ve srovnání s dlouhodobou medikací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Při výběru terapie první volby by měly rozhodnutí vést faktory jako závažnost vašeho glaukomu, anatomie oka, životní styl a preference. Prodiskutujte se svým lékařem, zda je pro vás nejrozumnější začít s SLT nebo s kapkami. V mnoha případech SLT jako počáteční terapie nabízí dlouhodobou kontrolu a větší pohodlí pro pacienta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).