Úvod
Glaukom je chronické oční onemocnění, při kterém postupně odumírají nervové buňky v sítnici a očním nervu, což často vede k oslepnutí, pokud není léčen. Po desetiletí bylo hlavním prokázaným způsobem léčby snižování nitroočního tlaku (NOT) – tlaku tekutiny uvnitř oka – za účelem zpomalení poškození (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Toho se dosahuje očními kapkami, laserem nebo chirurgickým zákrokem. Tlak ale není celý příběh. Mnoho pacientů stále ztrácí zrak, i když je jejich tlak dobře kontrolován. Ve skutečnosti asi jedna třetina léčených pacientů nakonec oslepne na jedno oko (www.washingtonpost.com). A někteří lidé (tzv. glaukom s „normálním napětím“) utrpí poškození i při normálním tlaku. Tato fakta nám říkají, že pouhé snižování tlaku nestačí. Glaukom je v podstatě neurodegenerativní onemocnění – nervy odumírají. Vědci nyní zkoumají, zda nové léky mohou modifikovat samotné onemocnění spíše než jen léčit tlak, a to ochranou nervů a zlepšením prokrvení oka.
V tomto článku vysvětlíme, co „modifikující průběh onemocnění“ znamená u glaukomu a proč je to vzrušující. Podíváme se na důležitost průtoku krve okem a dráhy endothelinu (který může stahovat krevní cévy) a na to, jak zlepšení průtoku krve nebo zdraví buněk může zachránit zrak. Představíme také PER-001, nový lék vyvíjený společností Perfuse Therapeutics (nyní vlastněnou společností Bayer), který cílí na endothelin. Zvážíme důkazy – co se dosud ukázalo v malých studiích, co je stále nejisté – a prodiskutujeme, co by mohla přinést budoucnost za 3–10 let. Tón je nadějný, ale realistický: terapie modifikující průběh onemocnění by mohly změnit způsob, jakým léčíme glaukom, ale nejsou léčbou (alespoň zatím ne).
Co „modifikující průběh onemocnění“ znamená u glaukomu
Terapie modifikující průběh onemocnění je taková, která mění samotný průběh choroby, namísto pouhého zmírňování příznaků. U glaukomu by to znamenalo lék, který skutečně zpomaluje nebo zastavuje odumírání nervových buněk v oku, nejen snižuje tlak. Je to trochu jako u některých léků na artritidu, které dělají víc než jen maskují bolest tím, že zpomalují poškození kloubů. Pro glaukom se tato myšlenka často nazývá „neuroprotekce“ – ochrana gangliových buněk sítnice (GBS), neuronů, které přenášejí zrakové signály z oka do mozku. Klasická definice říká, že neuroprotekce je léčba glaukomu „mechanismem nezávislým na snižování nitroočního tlaku“ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
V současné době nebyla u pacientů prokázána žádná terapie, která by to dokázala. Ve velkých, desetiletí trvajících studiích prokázalo jasný přínos pouze snižování tlaku. Ve skutečnosti recenze z roku 2023 v Molecular Aspects of Medicine uvádí, že „současné strategie cílí pouze na nitrooční tlak… a přímo necílí na neurodegenerativní procesy“ glaukomu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dále uvádí, že až 40 % pacientů stále postupuje k oslepnutí alespoň na jedno oko navzdory přísné kontrole tlaku (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vědci proto říkají, že naléhavě potřebujeme terapie, které jdou nad rámec tlaku. Jednoduše řečeno: představte si oční nerv jako rostlinu, která potřebuje nejen správný tlak vody, ale také dobrou půdu a světlo. Kapky snižující tlak pomáhají vodě cestovat (dobře!), ale pokud jsou kořenové buňky nemocné nebo hladové, rostlina stejně zemře. Chorobu modifikující léčby se snaží rozjasnit světlo nebo zlepšit půdu – přímo pomáhají buňkám přežít a fungovat.
Průtok krve a Endothelin: Proč jsou důležité
Jednou z velkých oblastí výzkumu je zlepšení průtoku krve okem. Sítnice je jedna z tkání těla s největší spotřebou kyslíku a živin. Je to jako vysoce výkonný motor, který potřebuje neustálé palivo. Pokud je narušen průtok krve do sítnice nebo očního nervu, buňky mohou trpět ischemií (nedostatkem kyslíku). Postupem času mohou i krátkodobé nedostatky v prokrvení zabít gangliové buňky sítnice. Mnoho lidí s glaukomem má vaskulární problémy: například někteří trpí stavem zvaným Flammerův syndrom (krevní cévy, které přehnaně reagují) nebo nízkým krevním tlakem v noci, což může zhoršit průtok krve okem. U glaukomu s normálním tlakem (glaukom při normálních tlacích) je špatný průtok krve považován za klíčového viníka.
Vědecké studie to podporují. Například experiment ukázal, že podání endothelinu-1 (přirozené chemické látky) zvířatům snížilo průtok krve v sítnici a očním nervu, což způsobilo ischemické poškození (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stejná molekula, endothelin-1, také zvyšuje tlak a podporuje poškození očního nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Endothelin je pravděpodobně nej silnější vazokonstriktor v lidském těle (www.bayer.com) – představte si ho jako velmi silné stahování cév. U pacientů s glaukomem bývají hladiny endothelinu-1 v krvi vyšší než normální. Vědci dokonce zjistili, že blokování endothelinových receptorů u zdravých zvířat nemělo žádný vliv na normální průtok, ale podání extra endothelinu způsobilo velký pokles průtoku krve (clinicaltrials.gov). Jinými slovy, endothelin se aktivuje pouze tehdy, když už je situace špatná.
Proč je to důležité? Pokud je endothelin-1 u glaukomu vysoký, mohl by stahovat malé cévy v oku a zbavovat nervové buňky kyslíku. Recenze z roku 2011 o endothelinu u glaukomu to výstižně shrnula: zvýšený endothelin může „vést k patologickým změnám v sítnici a hlavě očního nervu, což se předpokládá, že přispívá k degeneraci gangliových buněk sítnice“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednodušeji řečeno, vysoký endothelin je jako snížení přísunu krevního zásobení do očního nervu a zároveň zvýšení tlaku, což nerv zasahuje dvojitě. Proto by léky, které blokují endothelin (tzv. antagonisté endothelinových receptorů), mohly teoreticky udržet cévy otevřené a chránit nervy.
Existují důkazy, že OBF (průtok krve okem) je u pacientů důležitý? Měření průtoku krve u glaukomových očí často vykazují abnormality a riziko glaukomu se zvyšuje, pokud je perfuzní tlak (krevní tlak minus NOT) příliš nízký (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinicky někteří pacienti s glaukomem těží z léčby, která zlepšuje oční perfuzi (například někteří lékaři řídí krevní tlak nebo používají blokátory vápníkových kanálů mimo schválené indikace). Dosud však neexistuje žádný schválený lék na glaukom, jehož hlavním účinkem je podpora průtoku krve. To se ve výzkumu mění: myšlenkou je, že pokud dokážeme bezpečně otevřít oční cévy nebo napravit vaskulární dysregulaci, můžeme chránit oční nerv před ischemickým poškozením.
Mitochondrie a přežití sítnicových buněk
Dalším špičkovým konceptem je mitochondriální ochrana. Mitochondrie jsou „elektrárny“ buněk a gangliové buňky sítnice mají extrémně vysoké energetické nároky. Potřebují velké množství ATP k udržení svých dlouhých axonů a signalizace v sítnici. U glaukomu může několik stresorů (vysoký tlak, volné radikály, zánět) poškodit mitochondrie, což vede k energetickému selhání a nakonec k buněčné smrti. Některé genetické formy optické neuropatie (jako Leberova hereditární optická neuropatie) ukazují, že problémy s mitochondriální DNA způsobují odumírání GBS. U glaukomu, i bez genetické mutace, může chronický stres přetížit mitochondrie.
Vědci testují způsoby, jak udržet mitochondrie zdravé u glaukomu. Například nikotinamid (vitamin B3), který podporuje mitochondriální energetickou molekulu NAD+, ukázal slibné výsledky. V malé studii fáze 2 vedlo podání kombinace nikotinamidu a pyruvátu (dalšího metabolického paliva) pacientům s glaukomem ke krátkodobému zlepšení zrakové funkce u mnoha účastníků (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Léčení pacienti měli více bodů testu zorného pole, které se během několika měsíců zlepšily (nejen přestaly zhoršovat) ve srovnání s placebem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ačkoli to byl velmi krátkodobý výsledek a zatím ne důkaz, že ztráta zraku je trvale zpomalena, naznačuje to, že pomoc GBS s dodatečným palivem může zlepšit jejich fungování.
Studují se i další strategie zaměřené na mitochondrie a buňky. Některé jsou antioxidanty (k zachycení volných radikálů) a jiné jsou léky, které blokují programy buněčné smrti. Například experimentální léčby, které buňky předkondicionují (pomocí mírného stresu, jako je nízký kyslík), mohou aktivovat vestavěné geny přežití (medicalxpress.com) – tato „stresová reakce“ může dočasně zvýšit odolnost GBS. Dalším přístupem je použití neurotrofických faktorů (jako je neurotrofický faktor odvozený od mozku nebo BDNF) nebo růstových faktorů k podpoře přežití buněk. Ve skutečnosti se nyní oční kapky obsahující nervový růstový faktor (rhNGF) testují v raných studiích pro glaukom (www.washingtonpost.com), s cílem blokovat signál, který GBS říká, aby odumřely. Je však důležité poznamenat, že většina těchto strategií je experimentální. Například memantin (lék na Alzheimerovu chorobu, o kterém se předpokládá, že chrání nervové buňky blokováním glutamátové toxicity) prošel velkými klinickými studiemi, ale významně nezpomalil glaukom ve srovnání s placebem (www.sciencedirect.com). A tak, ačkoli metabolické a ochranné přístupy jsou koncepčně velmi slibné, důkaz trvalého přínosu u pacientů stále čeká.
PER-001 a další přístupy modifikující průběh onemocnění
Velkou nadějí v této oblasti je v současnosti lék zvaný PER-001 (od Perfuse Therapeutics, brzy Bayer) – intravitreální (dovnitř oka) implantát antagonisty endothelinových receptorů. To je přesně ta strategie blokování endothelinu, o které jsme hovořili výše. PER-001 pomalu uvolňuje malou molekulu, která blokuje endothelinové receptory v oku přibližně každých šest měsíců (www.bayer.com). Myšlenkou je udržovat oční cévy otevřené, snižovat zánět a chránit buňky sítnice, navíc k pomoci snižovat tlak prostřednictvím lepšího odtoku.
Co zatím víme o PER-001? Perfuse a Bayer zveřejnily povzbudivé rané výsledky. Ve studii fáze 1/2a prezentované v roce 2025 jednorázová injekce PER-001 zlepšila zrakovou funkci a strukturu sítnice ve srovnání s kontrolní skupinou po dobu 24 týdnů (perfusetherapeutics.com). Jednoduše řečeno, pacienti, kteří dostali PER-001, nejenže lépe viděli v testech, ale jejich skeny očního nervu (jako OCT) vypadaly zdravěji. Důležité je, že také změřili, že se zvýšil průtok krve okem v léčených očích, což potvrdilo, že lék zasáhl svůj cíl (perfusetherapeutics.com). V pozdější studii fáze 2 společnosti uvádějí, že někteří pacienti s glaukomem skutečně získali zrak zpět během šesti měsíců – to, co nazývají „zvrácenou progresivní ztrátou zraku“ – zatímco u kontrolních skupin se stav nadále zhoršoval (perfusetherapeutics.com) (www.prnewswire.com). (Pro srovnání, téměř všechny existující studie glaukomu pouze zpomalují ztrátu zraku; jakékoli zlepšení je neobvyklé.)
Většina těchto výsledků týkajících se PER-001 je dosud zveřejněna společností v tiskových zprávách, nikoli v recenzovaném časopise. Přesto přitáhly značnou pozornost: samotný Bayer oznámil plány na akvizici Perfuse v roce 2026, přičemž poznamenal potenciál PER-001 jako „jedné z prvních léčeb modifikujících průběh onemocnění jak pro glaukom, tak pro diabetickou retinopatii“ (www.bayer.com). Tisková zpráva společnosti Bayer konkrétně zdůrazňuje, že PER-001 je studován pro svou schopnost „zlepšit zorné pole u pacientů s glaukomem“ a „snížit ischemii“ u diabetických očí (www.bayer.com). Tyto fráze znamenají, že lék nejen snižuje tlak, ale snaží se zlepšit nervovou funkci a průtok krve.
Nicméně je na místě opatrnost. Tyto výsledky zatím pocházejí z malých studií (desítky pacientů) a firemních tiskových prohlášení. Zatím nemáme nezávislá publikovaná data k posouzení a velké studie mohou někdy zklamat dřívější nadšení. Je také třeba poznamenat, že PER-001 je podáván jako oční injekční implantát – invazivnější cesta než jednoduché oční kapky. Pacienti mohou potřebovat zvážit přínosy oproti zátěži (i když injekce každých šest měsíců je poměrně pohodlná ve srovnání s denními kapkami). Další nápady modifikující průběh onemocnění jsou stále v ranějších fázích. Například oční kapky nebo zařízení dodávající neurotrofické faktory (jako NGF) jsou v raných studiích (www.washingtonpost.com) a zkoumají se i strategie životního stylu (jako je cvičení nebo doplňky stravy). Žádný jiný specifický lék pro pokročilou neuroprotekci u glaukomu dosud neprokázal přesvědčivý úspěch u lidí.
Důkazy: Silné vs. Spekulativní
Jaké máme důkazy? Existují silné důkazy, že snížení nitroočního tlaku pomáhá většině pacientů – to je podloženo desetiletími klinických studií (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kromě toho se důkazy stále objevují. Údaje Perfuse/Bayer o PER-001 jsou sice zajímavé, ale předběžné (perfusetherapeutics.com) (perfusetherapeutics.com). Podobně studie s nikotinamidem ukázala krátkodobé zlepšení zraku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale není známo, zda se to promítne do dlouhodobé ochrany. Studie na zvířatech a v laboratoři poskytují silné zdůvodnění těchto přístupů (např. je dobře zdokumentováno, že ischemie a poškození mitochondrií poškozují GBS), ale zvířecí modely ne vždy předpovídají lidské výsledky.
Na slabé nebo spekulativní straně, mnoho léčeb, které vypadaly dobře v laboratoři, selhalo u lidí. Kromě memantinu (www.sciencedirect.com), další antioxidanty a doplňky stravy měly smíšené výsledky mimo rané studie. Genové terapie nebo léčba kmenovými buňkami jsou teoreticky možné, ale v této fázi jsou spíše futuristické a nejsou v žádných pokročilých studiích glaukomu. Také neznáme plná rizika některých neuroprotektivních látek v oku. Stručně řečeno, jsme optimističtí, ale neprokázaní: terapie by mohly zpomalit glaukom ochranou nervů, ale to se ještě musí pevně potvrdit v klinických studiích.
Pohled dopředu (3–10 let)
Co by se realisticky mohlo dostat k pacientům v příštím desetiletí? Krátká odpověď zní: doufejme něco, ale bude to trvat. Pokud budou úspěšné střednědobé studie PER-001 (fáze 2b/3), schválení FDA nebo EMA by mohlo být možné do počátku 30. let 21. století. To je přibližně 7–10 let. V bližším horizontu (3–5 let) uvidíme více výsledků z probíhajících studií. Například Perfuse plánoval klíčovou studii koncem roku 2025 (perfusetherapeutics.com); její výsledky za 2–3 roky budou klíčové. Ostatní společnosti a akademické skupiny pravděpodobně testují související blokátory endothelinu a neuroprotektivní kapky.
Některé změny nevyžadují nová schválení FDA. Lékaři by mohli začít doporučovat vitamíny nebo doplňky stravy, jako je nikotinamid, mimo schválené indikace, pokud větší studie potvrdí přínosy, protože je to relativně nízké riziko. Mohou se také objevit nová použití stávajících léků (například blokátorů vápníkových kanálů pro vaskulární podporu) řízená výzkumem. Důležité je, aby oftalmologové a pacienti zůstali informováni: asi před 20 lety nikdo neočekával, že se objeví první selektivní inhibitor Rho-kinázy (Netarsudil) a NO-donující prostaglandin (latanoprostene bunod). Je možné, že i léčby určené pro jiná oční onemocnění (jako implantáty pro ischemii sítnice u diabetických pacientů) by mohly být testovány i u glaukomu.
Je však realistické říci, že v příštích několika letech glaukom nevyléčíme. I když se objeví léky modifikující průběh onemocnění, pravděpodobně budou přidány ke standardní léčbě snižující nitrooční tlak, nikoli je zcela nahradí. V nejlepším případě by pacient mohl pokračovat v užívání kapek snižujících tlak a také dostat injekci nebo oční kapky, které pomáhají chránit jeho oční nerv. Během 10 let můžeme zaznamenat postupné zlepšení: někteří pacienti si udrží zrak déle, méně jich postupuje k oslepnutí. Musíme však být připraveni i na neúspěchy: klinický výzkum je plný překvapení, dobrých i špatných. Pokud velká studie selže (jako se stalo s memantinem), je to také cenná informace, která navede výzkumníky k jiným cílům.
Závěr
Hledání léčeb modifikujících průběh glaukomu je dnes jednou z nejvzrušujících oblastí očního výzkumu. Základní myšlenka je jasná: snižování tlaku pomáhá mnoha pacientům, ale ne všem. Zlepšení průtoku krve, blokování škodlivých molekul, jako je endothelin, a přímé posílení nervových buněk by v zásadě mohlo dále chránit zrak. Nové léky, jako je PER-001, tyto myšlenky testují. Rané známky jsou povzbudivé – například jedna studie zaznamenala zlepšený průtok krve očním nervem a zrak s blokátorem endothelinu (perfusetherapeutics.com) – musíme si však uvědomit, že se jedná o ranou fázi této práce.
Prozatím zůstává nejlepším přístupem pečlivá kontrola nitroočního tlaku a pravidelné kontroly, jak prokázaly dlouhodobé studie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienti by měli se svými lékaři prodiskutovat faktory životního stylu (jako je krevní tlak, cvičení, výživa), které podporují zdraví očí. Během příštích 5–10 let se můžeme realisticky dočkat schválení prvního léku, který zpomalí glaukom ochranou nervů – milník, i když stále daleko od vyléčení. Do té doby je moudré být nadějný, ale opatrný. Každý nový výzkumný objev nás posouvá o krok blíž, ale zatím se neobjevila žádná zázračná kulka. Věda dělá pokroky – jednoho dne by tyto strategie mohly změnit péči o glaukom, ale bude to proces. Pacienti se mohou těšit na více nástrojů, přičemž se stále spoléhají na léčbu, která je dnes prokázaná.
Shrnutí: Snižování očního tlaku zůstává hlavním pilířem léčby glaukomu, ale ne zastaví onemocnění u každého (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (www.washingtonpost.com). Vědci usilují o chorobu modifikující terapie – s cílem přímo chránit sítnicové nervy zlepšením průtoku krve, blokováním vazokonstriktorů, jako je endothelin, a posílením buněčné energie. Lék PER-001 (implantát blokující endothelin) je předním příkladem: rané výsledky naznačují, že může zvýšit průtok krve očním nervem a dokonce zlepšit zrak u některých pacientů (perfusetherapeutics.com) (www.bayer.com). Další nápady (vitamíny, neurotrofické faktory atd.) jsou v menších studiích. Všechny takové důkazy jsou však předběžné. Potřebujeme větší klinické studie, abychom prokázali, že tyto přístupy skutečně zpomalují glaukom. V příštích několika letech sledujte studie PER-001 a podobných léků; za 10 let bychom mohli vidět první schválenou „neuroprotektivní“ léčbu glaukomu. Do té doby by pacienti měli zůstat optimističtí, ale realističtí: tento vývoj je vzrušující, ale lék na glaukom zatím nedorazil.