HDL cholesterol, ApoA-I a glaukom – přítel, nebo nepřítel?

Glaukom – hlavní příčina ztráty zraku – je ovlivněn nejen nitroočním tlakem, ale také průtokem krve a zánětem v oku. Někteří vědci si kladou otázku, zda HDL cholesterol (často nazývaný „dobrý cholesterol“) a jeho hlavní proteinová složka, apolipoprotein A-I (ApoA-I), pomáhají chránit zrakový nerv, nebo zda za určitých podmínek působí paradoxním způsobem.

V celkovém zdraví HDL transportuje cholesterol z tkání zpět do jater a má protizánětlivé a antioxidační účinky. Například HDL stimuluje buňky krevních cév k produkci oxidu dusnatého (NO), molekuly, která uvolňuje cévy a zlepšuje průtok krve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Částice HDL také přenášejí enzymy jako paraoxonáza-1 (PON1), které rozkládají škodlivé oxidované tuky. Ve skutečnosti výzkum očních chorob poznamenává, že nízká aktivita PON1 (a tedy dysfunkční HDL) byla pozorována u pacientů s glaukomem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ApoA-I, hlavní protein na HDL, sám má silné protizánětlivé účinky: jeho hladiny prudce klesají během akutního zánětu a může potlačovat klíčové zánětlivé signály jako TNF-α a IL-1 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, za zdravých podmínek mají HDL a ApoA-I tendenci podporovat zdraví krevních cév a tlumit záněty – což by teoreticky mělo pomoci udržet otevřené drobné cévy sítnice a zrakového nervu.

„HDL paradox“ u chronických onemocnění

Příběh se však stává složitějším u chronických onemocnění. Studie zjistily, že v trvale zánětlivých stavech (jako je artritida, cukrovka nebo srdeční choroby) se HDL může stát „dysfunkčním“ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Místo ochrany cév může přenášet abnormální proteiny nebo ztratit své prospěšné enzymy. Jedna recenze poznamenává, že během aterosklerózy nebo chronického zánětu může HDL dokonce získat prozánětlivé vlastnosti (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). U revmatických onemocnění je pozorován takzvaný „lipidový paradox“: pacienti mají často nízký cholesterol, ale vyšší riziko srdečních onemocnění, protože zánět snižuje hladiny HDL a zároveň způsobuje, že zbývající HDL funguje špatně (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dokonce i v běžné populaci může být hodnocení velmi vysokých hladin HDL zavádějící. Velká kodaňská studie zjistila, že lidé s extrémně vysokým HDL měli vyšší úmrtnost, což vedlo k rizikové křivce ve tvaru U (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, příliš mnoho HDL bylo paradoxně spojeno s horšími výsledky. To neznamená, že HDL je samo o sobě špatné, ale zdůrazňuje to, že jednoduchá hodnota HDL cholesterolu vždy nevystihuje jeho skutečnou funkci.

HDL, ApoA-I a průtok krve v oku

Jak se to může týkat oka? Glaukom zahrnuje ztrátu nervových buněk sítnice a poškození zrakového nervu. Dobré zdraví zrakového nervu pravděpodobně závisí na stabilním přísunu krve. Optická koherentní tomografie angiografie (OCTA) je vyšetření, které umožňuje lékařům vidět drobné krevní cévy v oku. Studie ukazují, že pacienti s glaukomem mají často sníženou hustotu cév na OCTA – zejména kolem zrakového nervu a makuly – a horší zorné pole, pokud je průtok krve horší. Například jedna studie zjistila, že každý 1% pokles kapilární hustoty hlavy zrakového nervu na OCTA zdvojnásobil riziko zhoršení zorného pole u glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, lepší oční perfuze (průtok krve) zřejmě zpomaluje progresi onemocnění.

Vzhledem k roli HDL ve zdravých cévách bychom mohli očekávat, že vyšší HDL nebo ApoA-I bude podporovat oční perfuzi. Některé skupiny skutečně zjistily, že vyšší HDL nebo ApoA-I souvisí se zdravějšími očními parametry. Molekulárně-vizuální studie 282 pacientů s glaukomem s normálním tlakem uvedla, že vyšší HDL bylo spojeno s menší exkavací zrakového nervu a silnějšími vrstvami nervových vláken (obojí jsou známky mírnějšího poškození glaukomem) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jiná meta-analýza napříč 7196 pacienty s glaukomem zjistila, že v průměru byl glaukom spojen s mírně nižším HDL-C než u lidí bez glaukomu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). U některých čínských pacientů s glaukomem hladiny HDL a ApoA-I inverzně korelovaly s očním tlakem – více HDL bylo spojeno s nižším nitroočním tlakem (možná prostřednictvím účinků na krevní cévy a odvodnění) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Na druhou stranu existují důkazy o paradoxu u očních onemocnění. Jedna studie oční tekutiny zjistila vyšší hladiny ApoA-I u pacientů s glaukomem ve srovnání s kontrolními skupinami. Autoři naznačili, že to může odrážet probíhající zánět, protože ApoA-I může stoupat v některých poškozených tkáních (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve studiích krve jsou výsledky smíšené: některé nezjistily žádný rozdíl v HDL, jiné, jako studie glaukomu s normálním tlakem, poznamenaly, že vyšší HDL se zdálo být ochranné. Celkově vzor naznačuje, že dobrá funkce HDL může prospět oku, ale pouze pokud HDL skutečně dobře funguje.

Zánět (hs-CRP) jako klíčový moderátor

Kritickým faktorem je systémový zánět, často měřený vysoce citlivým C-reaktivním proteinem (hs-CRP). Když je zánět nízký (normální hs-CRP), HDL obvykle funguje, jak se očekává. Ale když je hs-CRP vysoké, zdá se, že HDL ztrácí svou účinnost. Například studie pacientů se srdečními chorobami zjistila, že vyšší hs-CRP bylo silně spojeno s nižší kapacitou efluxu cholesterolu – laboratorním měřením schopnosti HDL odstraňovat cholesterol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U těchto zanícených pacientů již HDL-C nepředpovídal kapacitu efluxu. Přeloženo do souvislosti s glaukomem to naznačuje: pokud má pacient s glaukomem vysoký chronický zánět, jeho HDL nemusí příliš pomáhat s průtokem krve v oku nebo s ochranou.

Mohli bychom předpokládat, že u pacientů s nízkou hladinou CRP by se vyšší HDL/ApoA-I spojovalo s lepší perfuzí OCTA a pomalejší progresí glaukomu, zatímco u pacientů s vysokou hladinou CRP by tento přínos mohl být oslaben nebo zvrácen. Tato teorie odráží zjištění v kardiovaskulárním výzkumu: CRP může „paralyzovat“ normální funkce HDL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rovněž zapadá do souvislosti glaukomu s neurozánětem.

Zohlednění životního stylu, léků a zdraví jater

Interpretace hladin HDL vyžaduje opatrnost. Některé běžné faktory mohou HDL zvyšovat nebo snižovat, takže studie je musí zohlednit. Například mírná konzumace alkoholu obvykle zvyšuje HDL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), takže uživatelé alkoholu mají často vyšší HDL-C. Některé léky – zejména statiny nebo niacin – mohou také zvyšovat HDL, zatímco jiné mohou měnit lipidové profily. Zdraví jater je klíčové: játra produkují většinu složek HDL, takže chronické onemocnění jater často vede k nižším hladinám HDL-C a dysfunkčním částicím HDL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U pokročilého onemocnění jater vědci pozorovali velmi nízké HDL-C a narušené HDL enzymy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Z tohoto důvodu musí každá analýza HDL ve vztahu k glaukomu zohlednit konzumaci alkoholu, léky ovlivňující lipidy a testy jaterních funkcí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tímto způsobem lze izolovat, zda je samotný HDL (a nikoli tyto jiné faktory) spojen s průtokem krve v oku nebo onemocněním.

Měření funkce HDL – možné na klinikách?

Měření samotného HDL cholesterolu a obsahu ApoA-I je rutinní: většina pacientů je může získat standardními krevními testy. Apolipoprotein A-I je často dostupný na rozšířených lipidových panelech (imunoanalýzy jej rutinně kvantifikují (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Tato měření nám však říkají pouze množství, nikoli kvalitu. Nejlepší testy funkce HDL (jako je kapacita efluxu cholesterolu nebo zánětlivý index HDL) jsou složité a experimentální. Například klasický test efluxu cholesterolu (s použitím kultivovaných buněk a radioaktivně značeného cholesterolu) poskytuje vhled do funkce HDL, ale je časově náročný a není dostupný v rutinní praxi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně přímé měření oxidovaného HDL nebo aktivity PON1 vyžaduje specializované laboratoře.

Existují některé zprostředkující ukazatele. Laboratoře nukleární magnetické rezonance (NMR) mohou počítat částice HDL nebo klasifikovat „subfrakce“ HDL – jedná se však převážně o výzkumné nástroje. Samotná hladina ApoA-I může být považována za hrubý ukazatel (vysoká hladina ApoA-I obvykle znamená přítomnost funkčního HDL), ale je ovlivněna výše uvedenými problémy (zánět atd.). Závěr: V současné době lékaři získávají HDL-C a ApoA-I převážně ze standardních testů. Skutečné funkční testy zůstávají pouze ve výzkumné fázi.

V budoucnu se možná dočkáme jednodušších ukazatelů zdraví HDL – například poměrů apolipoproteinů nebo nových krevních testů – ty však dnes nejsou součástí rutinní oční péče. Místo toho by oční lékaři mohli zvážit stávající markery: například pacient s glaukomem s velmi vysokým CRP by nám mohl připomenout, že i když je jeho HDL-C dobré, částice HDL nemusí oko chránit.

Závěr

Souhrnně řečeno, HDL cholesterol a ApoA-I mají mnoho vaskulárních a protizánětlivých rolí, které by měly pomáhat chránit zrakový nerv podporou perfuze sítnice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pro většinu lidí může být zvýšení HDL prostřednictvím zdravého životního stylu nebo léčby prospěšné. Avšak u chronických onemocnění nebo stavů s vysokým zánětem se HDL může stát dysfunkčním a velmi vysoké HDL může dokonce signalizovat potíže (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Konkrétně u glaukomu se nižší HDL-ApoA často pojí s horším průběhem onemocnění, což naznačuje ochranný trend (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale některé studie nacházejí vyšší ApoA-I v očích s glaukomem – což možná odráží zánět (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Současné důkazy naznačují, že optimální zdraví očí pravděpodobně vyžaduje nejen vysoké hladiny HDL, ale také dobře fungující HDL. Sledování zánětu (hs-CRP) a jeho kontrola může být stejně důležité jako sledování hladin HDL. Budoucí oční vyšetření mohou zahrnovat měření zánětu nebo pokročilejší lipidové markery. Prozatím rutinní testy (HDL-C, ApoA-I) poskytují některé vodítka, ale vědci stále pracují na praktických způsobech měření funkce HDL.

Co mohou pacienti udělat dnes: Zaměřte se na celkové vaskulární zdraví. Pravidelně cvičte, jezte vyváženou stravu, vyhýbejte se kouření a udržujte si zdravou váhu – to vše má tendenci zlepšovat kvalitu HDL. Pokud máte chronický zánět (vysoké CRP) nebo problémy s játry, spolupracujte se svým lékařem na jejich řešení, protože mohou narušit ochranné účinky HDL. Zatímco čekáme na nové testy funkce HDL na klinikách, je moudré udržovat HDL v zdravém rozmezí a udržovat nízkou systémovou zánětlivost pro podporu zdraví očí a potenciální zpomalení progrese glaukomu.