Co způsobuje glaukom

Zvýšený oční tlak: Hlavní příčina glaukomu

Glaukom často začíná, když se nahromadí komorová voda (čirá tekutina oka), což zvyšuje nitrooční tlak (NOT). Za normálních okolností tato tekutina volně odtéká z přední části oka přes trámčinu a sekundární uveosklerální cestou. Pokud se tyto odtokové kanály zablokují nebo se stanou méně účinnými – kvůli změnám souvisejícím s věkem nebo jiným poškozením – tekutina nemůže odtékat dostatečně rychle a tlak stoupá (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tento chronický tlak tlačí na zrakový nerv v zadní části oka. Postupem času jsou nervová vlákna (která přenášejí vidění do mozku) stlačena a odumírají, což vede ke klasickému „vyhloubení“ glaukomu a slepým skvrnám. Například mutace v genu MYOC způsobují nesprávně sbalený protein v trámčině, který zvyšuje NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), což přímo ilustruje, jak problémy s odtokem tekutiny vedou ke glaukomu.

Glaukom s normálním tlakem: Nejen o tlaku

Ne všichni pacienti s glaukomem mají vysoký oční tlak. U glaukomu s normálním tlakem (GNT) zůstává NOT v normálním rozmezí, přesto však dochází k poškození zrakového nervu. Výzkum naznačuje, že klíčovou roli hraje snížený průtok krve do zrakového nervu. Nedostatečné prokrvení oka nebo mozku (například v důsledku cévních onemocnění, nočního nízkého krevního tlaku nebo migrény) zbavuje nervová vlákna kyslíku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na podporu toho studie ukazují, že pacienti s GNT často vykazují známky špatného krevního oběhu nebo poklesů systémového krevního tlaku, což činí zrakový nerv zranitelnějším. Další teorie je, že nízký tlak mozkomíšního moku (TMM) kolem zrakového nervu může zvýšit tlakový rozdíl přes hlavu nervu a stlačovat jej, i když je oční tlak „normální“. Skutečně, u pacientů s GNT byl zjištěn nižší TMM než u zdravých lidí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, GNT pravděpodobně zahrnuje efekt „špatného krevního oběhu/špatného tekutinového prostředí“: buňky zrakového nervu jsou přirozeně citlivé a faktory jako nízký krevní tlak nebo TMM, plus další inzulty, je mohou poškodit i bez vysokého NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Genetické příčiny glaukomu

Rodinná anamnéza je jedním z nejsilnějších rizikových faktorů pro glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Byly identifikovány specifické genové mutace pro různé typy glaukomu. U primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) vynikají tři geny: MYOC, OPTN a TBK1. Gen MYOC (první objevený gen glaukomu) zodpovídá za přibližně 3–4 % typických případů otevřeného úhlu s vysokým NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutovaný protein MYOC ucpává trámčinu, což zvyšuje tlak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Další geny, OPTN a TBK1, každý způsobují přibližně 1 % případů, obvykle u pacientů s GNT (s normálním tlakem) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto geny normálně pomáhají buňkám odstraňovat odpad a regulovat přežití, takže při mutaci mohou narušit buněčnou údržbu (autofagii) a spustit selhání nervových buněk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

U vrozeného glaukomu (pozorovaného u kojenců a malých dětí) je hlavní příčinou gen CYP1B1 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 se podílí na vývoji oka; recesivní mutace narušují odvodňovací systém před narozením, takže tlak stoupá brzy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Další geny spojené s dětským glaukomem zahrnují FOXC1 a PITX2, které řídí vývoj oka/přední struktury – mutace v těchto genech (často u syndromu Axenfeld-Rieger) vedou k abnormálním úhlům a blokádě odtoku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vzácné mutace genů TEK/ANGPT1 (podílející se na tvorbě tekutinových kanálů během vývoje) také způsobují juvenilní glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

U glaukomu s uzavřeným úhlem je genetika složitější a méně jasná. Tato forma závisí spíše na tvaru oka (mělké přední komoře) než na jednom genu. Některé studie zjistily klíčové varianty ovlivňující vývoj oka nebo pojivové tkáně (např. varianty v genech MFRP, MMP9, HGF, NOS3 a HSPA1A/HSP70 byly spojeny s uzavřeným úhlem u některých populací) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi se uzavřený úhel často vyskytuje v rodinách kvůli zděděné anatomii oka a rase (viz níže).

I když není nalezen konkrétní gen, mít rodiče nebo sourozence s glaukomem výrazně zvyšuje vaši vlastní šanci. Například příbuzní prvního stupně osob s glaukomem měli celoživotní riziko přibližně 22 %, ve srovnání s 2–3 % u lidí bez rodinné anamnézy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To ukazuje, jak silnými kvantitativními rizikovými faktory jsou rodinné faktory (geny plus sdílené prostředí).

Další přispívající rizikové faktory

Věk: Riziko glaukomu stoupá s věkem, zejména po 40–50 letech (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnická příslušnost: Lidé afrického původu čelí vyššímu výskytu glaukomu s otevřeným úhlem, zatímco Východoasiaté a Inuité mají mnohem vyšší riziko glaukomu s uzavřeným úhlem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Například výskyt glaukomu s uzavřeným úhlem je neúměrně vysoký u starších asijských populací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Refrakční vada: Dalekozrakost (hypermetropie) zkracuje oko a skrývá odtokový úhel (zvyšuje riziko uzavřeného úhlu), zatímco těžká krátkozrakost (myopie) protahuje vlákna zrakového nervu, což zvyšuje riziko otevřeného úhlu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tenká rohovka: Tenčí centrální rohovka vede k podhodnocení skutečného NOT a zdá se být spojena s větší zranitelností zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Cukrovka: Lidé s cukrovkou mohou mít mírně vyšší riziko glaukomu s otevřeným úhlem – vysoká hladina cukru v krvi může senzibilizovat nervová vlákna k poškození (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Důkazy jsou smíšené, ale některé meta-analýzy ukazují vyšší výskyt glaukomu u diabetických pacientů.)
Chronické užívání kortikosteroidů: Steroidní oční kapky nebo systémové steroidy často zvyšují NOT, což spouští sekundární glaukom s otevřeným úhlem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zhruba třetina jedinců užívajících steroidy pro uveitidu nebo astma se může stát „steroidními respondenty“ s nebezpečnými skoky NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Poranění oka: Trauma může zjizvit nebo natrhnout odtokový úhel (např. recese úhlu), což vede ke glaukomu měsíce nebo roky později (www.ncbi.nlm.nih.gov). I tupý náraz (ze sportu nebo nehod) nese riziko glaukomu, protože cenné odtokové struktury mohou být nenávratně poškozeny (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Zánětlivá onemocnění: Chronická uveitida (zánět duhovky nebo řasnatého tělíska) často způsobuje zvýšený NOT. Zánětlivé buňky a zbytky mohou ucpat trámčinu a jizvení může vytvářet lepivé synechie, které utěsní úhel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jedna recenze skutečně zjistila, že u přibližně 20 % pacientů s uveitidou se rozvinul glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a až u třetiny uveitických očí se zvýší tlak v důsledku léčby steroidy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoimunitní onemocnění (sarkoidóza, juvenilní artritida atd.) podobně zvyšují riziko glaukomu prostřednictvím chronického zánětu oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kombinace těchto rizikových faktorů pomáhá lékařům identifikovat pacienty s vysokým rizikem. Například starší osoba se silnou rodinnou anamnézou glaukomu, problémy s vysokým krevním tlakem a tenkou rohovkou by byla velmi pečlivě sledována, i kdyby současný NOT vypadal hraniční.

Souvislosti mezi mozkem a tělem: Glaukom jako neurodegenerace

Nový výzkum naznačuje, že glaukom není jen „vysoký tlak“, ale komplexní neurodegenerativní onemocnění. Mezi klíčová zjištění patří:

Oxidační stres: Sítnice a odvodňovací tkáně vykazují u pacientů s glaukomem známky poškození reaktivními formami kyslíku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nadměrné množství volných radikálů (ROS) může poškodit retinální gangliové buňky a dokonce ztuhnout trámčinu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), což zvyšuje odpor odtoku. Nízký obsah antioxidačních živin ve stravě byl ve populačních studiích spojen s vyšším rizikem glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mitochondriální dysfunkce: Nervové buňky ve zrakovém nervu jsou energeticky náročné, takže zdraví mitochondrií je kritické. RGC pacientů s glaukomem často vykazují signály poškozených mitochondrií, které spouštějí zánět a buněčnou smrt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například defektní mitofagie (buněčná recyklace starých mitochondrií) způsobená mutacemi OPTN nebo TBK1 může přímo poškodit RGC (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neurozánět: Podpůrné buňky v sítnici (glie) se u glaukomu stávají chronicky aktivovanými, uvolňují cytokiny a poškozující látky, které ničí neurony (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aktivace mikroglií a astrocytů je nyní považována za raný krok v poškození nervů, nikoli za vedlejší produkt. V podstatě může nízkoúrovňový autoimunitní proces zhoršovat poškození zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Imunitní osa střevo-oko: Dokonce i vzdálené systémy mohou hrát roli. Studie z roku 2024 zjistila, že pacienti s glaukomem mají odlišné změny střevního mikrobiomu, které mohou připravit imunitní systém k útoku na oční nervy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). T-buňky odvozené ze střeva mohou zkříženě reagovat s retinálními antigeny (tzv. „osa střevo-sítnice“), což naznačuje, že zdraví střev a imunita ovlivňují rozvoj glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Celkově vědci nyní považují glaukom za podobný onemocněním, jako je Alzheimerova choroba – zahrnující metabolické, imunitní a věkem související faktory – nikoli jen za problém s „vodoinstalací“ oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Subtypy glaukomu: Různé spouštěče pro různá oka

Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG): Nejčastější forma. Má otevřený odtokový úhel, nicméně trámčina funguje špatně. Příčiny zahrnují zděděné problémy s TM (např. gen MYOC) a výše uvedené rizikové faktory. Postiženi jsou zejména lidé černé a hispánské pleti a starší dospělí. POAG se obvykle rozvíjí pomalu s mírnými počátečními příznaky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Primární glaukom s uzavřeným úhlem (PACG): Zde je duhovka tlačena nebo tažena proti odtokovému úhlu, což náhle blokuje odtok. To může způsobit akutní záchvaty vysokého tlaku (bolest oka, haló efekty, zvracení) nebo chronické poškození. Predisponující faktory jsou anatomické: hypermetropické (dalekozraké) oči s krátkou předozadní délkou, tlustými čočkami nebo mělkými předními komorami. Východoasijské a inuitské populace mají mnohem vyšší výskyt PACG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Byly zapleteny geny ovlivňující velikost a vývoj oka (např. varianty MFRP, COL11A1, CYP1B1 u nanoftalmu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), což odráží zděděnou povahu tvaru oka.
Glaukom s normálním tlakem: Často považován za podtyp POAG, avšak NOT je konzistentně v normálním rozmezí. Jak bylo uvedeno, GNT pravděpodobně pramení z příčin nesouvisejících s tlakem: problémy s průtokem krve, autoimunitou nebo problémy s tlakem mozkomíšního moku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienti jsou často starší, mohou mít cévní onemocnění nebo migrény a jejich zrakové nervy se mohou jevit obzvláště náchylné i při průměrných tlacích.
Sekundární glaukom: Nastává, když jiné oční onemocnění způsobuje glaukom. Mezi běžné příklady patří uveitický glaukom (ze zánětu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), glaukom vyvolaný steroidy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) a glaukom způsobený traumatem (www.ncbi.nlm.nih.gov). Každý sekundární podtyp se řídí mechanismem spouštěče: např. glaukom s recesí úhlu po poranění, neovaskulární glaukom po cukrovce (nové cévy blokující úhel) atd. Znalost příčiny (zánět, steroidy, poranění) je klíčová pro léčbu.
Vrozený a juvenilní glaukom: Objevují se u kojenců nebo malých dětí. Pocházejí z vývojových vad odtokového úhlu. Genetika je hlavním faktorem: mutace CYP1B1 způsobují mnoho případů pravého vrozeného glaukomu a onemocnění je často autozomálně recesivní (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Syndromové případy (Axenfeld-Rieger, aniridie) z mutací FOXC1 nebo PITX2 také vedou k časnému glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rodinná anamnéza dětského glaukomu může výrazně zvýšit riziko pro novorozence, takže sourozenci postižených dětí jsou vyšetřováni velmi brzy.

Závěr

Glaukom je řízen řadou mechanismů. Zatímco vysoký oční tlak z blokovaného odtoku komorové vody je nejčastější příčinou, poškození nervů může být také způsobeno špatným prokrvením, imunitními faktory a genetickými predispozicemi. Riziko glaukomu je vyšší u starších lidí, u určitých etnických skupin, u lidí s rodinnou anamnézou nebo u nositelů konkrétních genových mutací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nové důkazy klasifikují glaukom jako neurodegenerativní onemocnění, přičemž k rozvoji onemocnění přispívají oxidační stres, zánět a dokonce i střevní mikrobiom. Pochopení těchto příčin – od molekulárních drah po systémové vlivy – pomáhá lékařům identifikovat ty, kteří jsou nejvíce ohroženi, a ukazuje na nové léčby nad rámec snižování tlaku. Opatrné vyšetření rizikových jedinců (rodinní příslušníci, pacienti na steroidech, ti s anatomickými riziky) v kombinaci s řízením NOT a systémového zdraví nabízí nejlepší šanci, jak zabránit tomuto „tichému zloději zraku.“