Co je to glaukom s úzkým úhlem

Co je to glaukom s úzkým úhlem?

Primární glaukom je obvykle vnímán jako glaukom s „otevřeným úhlem“, kdy odtokový systém oka (trabekulární síťovina v úhlu mezi rohovkou a duhovkou) zůstává otevřený. Glaukom s úzkým úhlem – nazývaný také glaukom s uzavřeným úhlem – je odlišný. U těchto očí je přední část oka přeplněná: duhovka (barevná část) sedí příliš blízko odtokového úhlu a blokuje odtok tekutiny. Drobné póry v odtokové tkáni mohou být částečně nebo zcela uzavřeny duhovkou. To zastaví normální odtok komorové vody a způsobí rychlý vzestup nitroočního tlaku (NOT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). U glaukomu s otevřeným úhlem tlak obvykle stoupá pomalu po léta a poškozuje nervy postupně. Naproti tomu úzké úhly mohou náhle zachytit tekutinu a během několika hodin vyhnat NOT do závratných výšin – což je špička, která může neléčena velmi rychle zničit vlákna zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vysoký tlak v oku vede k nevratné ztrátě zraku, pokud není uvolněn. Ve skutečnosti studie ukazují, že glaukom s uzavřeným úhlem způsobuje slepotu mnohem častěji než onemocnění s otevřeným úhlem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ačkoli jsou záchvaty s uzavřeným úhlem vzácné ve srovnání s glaukomem s otevřeným úhlem, mohou být katastrofální. Jedná se o jednu z mála skutečných očních nouzových situací, protože zrak může být ztracen během několika hodin bez léčby (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anatomie: Uzavřený úhel vs. otevřený úhel

Pro pochopení úzkých úhlů si představte přední oční komoru (prostor mezi rohovkou a duhovkou) jako misku. U glaukomu s otevřeným úhlem je tato miska dostatečně hluboká, takže tekutina (komorová voda) snadno protéká úhlem na periferii. U glaukomu s úzkým úhlem se vnitřní stěna misky (duhovka) prohýbá dopředu směrem k vnější stěně (rohovce). To zplošťuje a zužuje úhel, kterým tekutina odtéká (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Užitečný způsob, jakým oftalmologové definují uzavření úhlu, je podle toho, jak moc se duhovka dotýká trabekulární síťoviny. Pokud je více než polovina síťoviny zablokována kontaktem s duhovkou, úhel je považován za „uzavřený“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi lékaři používají gonioskopii – speciální kontaktní čočku se zrcátky – k nasvícení úhlu a zjištění, jak je otevřený (eyewiki.org). Pomocí gonioskopie mohou zjistit, zda duhovka naráží na odtokové místo. Stručně řečeno, glaukom s uzavřeným úhlem znamená, že odtoková cesta je fyzicky zúžena nebo uzavřena duhovkou, zatímco glaukom s otevřeným úhlem znamená, že cesta zůstává otevřená, ale stane se ucpanou nebo neefektivní jinými způsoby.

Spektrum onemocnění s uzavřeným úhlem

Úzké úhly mají různé stupně. Někteří lidé jsou „podezřelí z uzavřeného úhlu“ s anatomicky úzkými úhly, ale zatím bez poškození glaukomem. Jiní postupují k chronickému nebo akutnímu uzavření.

• Úzké úhly (podezření na uzavřený úhel)

  Některé oči mají jednoduše přirozeně mělké přední komory. Tyto oči jsou ohroženy: duhovka je blíže k úhlu než normálně, ale tekutina stále odtéká (i když trochu pomaleji). Mnoho lidí s úzkými úhly nikdy nemá příznaky ani ztrátu zraku. Nazýváme je „podezřelými“ nebo „předglaukomem“. Mají úzké úhly při vyšetření, ale tlak a zdraví nervů zůstávají normální. Takové oči vyžadují sledování a často preventivní léčbu, protože mohou progredovat ke skutečnému uzavření úhlu.

• Chronický glaukom s uzavřeným úhlem (subakutní, plíživý)

  Postupem času se u úzkého úhlu mohou vyvinout synechie (srůsty duhovky) – místa, kde se duhovka přilepí k síťovině. To může postupně blokovat odtok. Chronický glaukom s uzavřeným úhlem často probíhá bez varovné bolesti. Pacienti pomalu ztrácejí periferní vidění, podobně jako u glaukomu s otevřeným úhlem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bohužel je často odhalen pozdě. Protože je méně dramatické, chronické uzavření úhlu je často zaměňováno za běžný glaukom s otevřeným úhlem. Mnoho odborníků však uvádí, že k němu jsou predisponovány malé, dalekozraké (hypermetropické) oči a že asijské populace mají obzvláště vysoký výskyt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Ve skutečnosti v některých asijských a inuitských komunitách jsou úzké úhly velmi běžné kvůli přirozeně mělčím očím (www.optometrists.org).

• Akutní krize s uzavřeným úhlem (Oftalmologická pohotovost)

  Toto je klasický „oční záchvat“. Náhle se duhovka posune dopředu a zcela uzavře odtokový úhel, často vyprovokováno spouštěčem (viz níže). Při akutním záchvatu oko vůbec nedokáže odvádět tekutinu. Tlak uvnitř oka může vystřelit na velmi vysoké hodnoty (často >50–60 mmHg). Výsledkem je intenzivní, oslepující stav nouze. Pacienti pociťují silnou pulzující bolest oka, bolest hlavy a nevolnost/zvracení (www.optometrists.org). Zrak se dramaticky rozmazává a stává se „mléčným“, jak se buňky rohovky z tlaku zduří. Lidé popisují „haló“ nebo duhové prstence kolem světel (www.optometrists.org). Zornice může být středně rozšířená a nereagující. Kvůli systémovým příznakům mnoho pacientů končí nejprve na pohotovosti, někdy s chybnou diagnózou migrény, mrtvice nebo bolesti břicha (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pokud není léčeno během několika hodin, zrakový nerv může utrpět trvalé poškození.

Akutní uzavření úhlu je jednou z mála skutečných očních nouzových situací: lékaři zdůrazňují, že rychlé uvolnění tlaku obvykle vede k dobrému zotavení, ale zpoždění může znamenat nevratnou slepotu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Krize je děsivá, ale při rychlém zvládnutí má lepší prognózu než chronické uzavření.

Rizikové faktory a spouštěče

Některé oči mají anatomii, která predisponuje k uzavření úhlu. Mezi klíčové rizikové faktory patří:

• Hypermetropie (dalekozrakost): Dalekozrací lidé mají kratší oči a přirozeně mělké přední komory. To tlačí duhovku dopředu. Studie ukazují, že hypermetropické oči jsou mnohem náchylnější k rozvoji úzkých úhlů (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Věk a růst čočky: S přibývajícím věkem se čočka uvnitř oka stává silnější. Silnější čočka stlačuje přední část oka, tlačí duhovku blíže k rohovce a zužuje úhel. Glaukom s uzavřeným úhlem se proto obvykle objevuje po 50. nebo 60. roce života (www.optometrists.org).
• Pohlaví: Ženy mají v průměru užší odtokové úhly (často kvůli menším očím), což je činí náchylnějšími. Rozsáhlé studie ukazují, že ženy mají zhruba 2–4krát vyšší pravděpodobnost vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem než muži (www.optometrists.org). (Jedna velká americká studie zjistila, že onemocnění s úzkým úhlem postihlo zhruba 3krát více bělošských žen než mužů (www.optometrists.org).)
• Etnická příslušnost/původ: Lidé asijského nebo inuitského (eskimáckého) původu mají obzvláště vysoký výskyt úzkých úhlů. Například populace východní Asie mohou mít až desetkrát vyšší prevalenci uzavření úhlu ve srovnání s Evropany (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inuité a další severní domorodé skupiny mají podobně mělčí oční anatomii. Genetické faktory v těchto populacích vedou ke kratším očím, silnějším čočkám a užším úhlům.
• Rodinná anamnéza: Existuje dědičná složka. Rodinná anamnéza vzbuzuje podezření.

Kromě toho mohou některá chování a léky spustit akutní záchvat u osoby s již existujícími úzkými úhly:

• Špatné osvětlení nebo tmavé místnosti: Ve tmě se zornice přirozeně rozšiřuje. Když se zornice zvětší, středoperiferní duhovka se shlukuje a může ucpat úhel v úzkém oku. Jednoduché tmavé kino nebo tmavá ložnice mohou vyvolat uzavření.
• Léky, které rozšiřují zornice: Mnoho běžných léků má anticholinergní nebo sympatomimetické účinky, které rozšiřují zornici. Například volně prodejné léky proti nachlazení a některé antihistaminové tablety (které mají anticholinergní vlastnosti) mohou vyvolat záchvat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viníky jsou nosní dekongestanty, antidepresiva, některá antipsychotika a léky proti Parkinsonově chorobě (které mohou rozšiřovat zornice) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dokonce i oční kapky podávané pro jiná oční vyšetření – nebo běžné sluneční brýle, které snižují světlo – mohou vyvolat uzavření úhlu u náchylného oka. Ve skutečnosti výzkum u pacientů s diabetem (kteří si rutinně nechávají rozšiřovat zornice pro screening) zjistil, že asi 0,04 % utrpělo akutní záchvat po dilataci – malé číslo, ale dostatečné k opatrnosti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klíčové je, že kdykoli se zornice zvětší, duhovka se shlukuje a zužuje úhel v těchto očích.
• Další spouštěče: Dlouhodobý klid na lůžku ve tmě (např. zotavování po operaci), některé léky na migrénu a nelegální drogy, které rozšiřují zornice, mohou také působit jako spouštěče.

Pochopení těchto spouštěčů je zásadní: pacienti s úzkými úhly jsou často varováni, aby se vyhnuli bolestivému rozšíření zornice nebo tmavým místnostem.

Příznaky a průběh

Příznaky závisí na tom, jak akutní je uzavření:

• Chronické uzavření úhlu: Zpočátku obvykle žádná bolest. Nemusí se objevit žádné znatelné příznaky, dokud nedojde k výrazné ztrátě zraku. Někteří pacienti si mohou všimnout postupného rozmazání nebo defektů periferního pole velmi pozdě. Občas se mohou vyskytnout přerušované bolesti hlavy nebo mírné bolesti (často zaměňované za migrény nebo bolesti dutin). Pomalu se rozvíjející haló nebo mírné zarudnutí mohou zůstat neodhaleny. Protože chronické uzavření je plíživé, je často objeveno až při rutinních očních vyšetřeních, která odhalí poškození nervů nebo vzestup tlaku.

• Akutní záchvat uzavření úhlu: To je dramatické. Pacienti hlásí nesnesitelnou bolest oka a hlavy tak silnou, že ji často popisují jako nejhorší bolest, jakou kdy zažili (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oko je zarudlé, zrak je rozmazaný (někdy jen pohyb ruky) a člověk může vidět barevné haló kolem světel v důsledku otoku rohovky (www.optometrists.org). Nevolnost a zvracení jsou extrémně běžné; v mnoha studiích se více než polovina akutních pacientů cítí nemocně natolik, že jdou na pohotovost s domněnkou, že jde o migrénu nebo žaludeční chřipku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Při vyšetření se postižené oko cítí „tvrdé jako kámen“ na dotek kvůli velmi vysokému tlaku. Zornice je často středně rozšířená a fixovaná.

Po úlevě od akutního záchvatu může oko stále mít trvalé poškození zrakového nervu a může zůstat trvale úzké. Důležité je, že ani jedno normální měření tlaku nevylučuje uzavření úhlu: úhel se může přerušovaně zavírat a otevírat. Proto zdůrazňujeme vyšetření úhlu namísto spoléhání se na jedno měření tlaku.

Diagnostika úzkých úhlů

Uzavření úhlu lze diagnostikovat pouze pohledem na odtokový úhel. Zlatým standardem je gonioskopie. Lékař znecitliví oko, umístí na rohovku speciální kontaktní čočku se zrcátky a poté pomocí štěrbinové lampy přímo vizualizuje, jak je úhel otevřený (eyewiki.org). Gonioskopie dokáže klasifikovat úhel (otevřený, úzký nebo uzavřený) a identifikovat jakékoli srůsty duhovky s trabekulární síťovinou (synechie).

Protože gonioskopie vyžaduje zručnost, mohou být použity i novější testy:

• Optická koherenční tomografie předního segmentu (AS-OCT): Jedná se o kameru, která bez dotyku pořizuje průřezový snímek přední části oka. Dokáže rychle měřit šířku úhlu v několika bodech. AS-OCT je užitečná pro screening (pokud je k dispozici) a dokáže dokumentovat, kolik úhlu je otevřeného. Nezobrazuje však krevní cévy ani jemnější detaily, které by mohly být potřebné pro některé laserové zákroky.

• Ultrazvuková biomikroskopie (UBM): Tento vysokofrekvenční ultrazvuk dokáže zobrazit hlubší struktury za duhovkou. Je zvláště užitečná pro diagnostiku „plató duhovky“, stavu, kdy konfigurace kořene duhovky způsobuje uzavření i po laserovém otvoru. Pokud lékař má podezření na plató duhovky, UBM to může potvrdit a navrhnout dodatečnou laserovou léčbu (iridoplastiku).

• Provokační testování: V některých případech mohou lékaři použít testy, které vyprovokují rozšíření zornice (jako je test v tmavé místnosti nebo dilatační kapky za kontrolovaných podmínek), aby zjistili, zda tlak stoupá. To se provádí opatrně, protože to může vyvolat záchvat.

Často lékaři provádějí kontrolu periferních předních synechií (hledání trvalých srůstů duhovky) a měří hloubku přední komory. Jednoduché vyšetření štěrbinovou lampou může odhalit mělké komory stínováním. Pro diagnózu jsou však nezbytné definitivní techniky zobrazení úhlu (jako gonioskopie nebo AS-OCT).

A konečně, pokud měl pacient akutní záchvat v jednom oku, lékař vždy zkontroluje druhé oko. Úzké úhly jsou často oboustranné, takže se běžně diskutuje o profylaktické léčbě (jako je laserová iridotomie) druhého oka.

Možnosti léčby

Protože uzavření úhlu je anatomický problém, mnoho léčebných postupů se zaměřuje na otevření nebo obejití zúžené oblasti. Strategie léčby zahrnují:

• Léčba snížení tlaku: Při akutním záchvatu je prvním krokem okamžité snížení nitroočního tlaku léky. To často zahrnuje perorální inhibitory karboanhydrázy (jako acetazolamid), osmotická diuretika (jako intravenózní mannitol) a lokální kapky (beta-blokátory, alfa-agonisté atd.). Tyto léky pomáhají snižovat tlak, ale neřeší základní blokádu. Oční kapky s pilokarpinem se historicky používaly, protože zužují zornici a odtahují duhovku od úhlu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nicméně, pilokarpin může být bolestivý a nemusí fungovat v případech s velmi vysokým tlakem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a během akutního záchvatu upadl v nemilost (protože u některých může také zhoršit apozici čočky/duhovky).

• Laserová periferní iridotomie (LPI): Toto je základní profylaktická a prvotní léčba. Laser (obvykle Nd:YAG nebo Argon) se používá k vytvoření malého otvoru v periferní duhovce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tento otvor poskytuje alternativní cestu pro tekutinu, vyrovnává tlak mezi zadní a přední stranou duhovky. Při vyrovnaném tlaku se duhovka obvykle zploští a oddálí se od odtokové síťoviny. Ve skutečnosti LPI eliminuje pupilární blok, který způsobuje mnoho uzavření úhlu. Jedná se o rychlý ambulantní zákrok (často prováděný na každém ohroženém oku). LPI nesnižuje stávající tlak okamžitě, ale zabraňuje budoucím záchvatům uzavření úhlu. Pacienti někdy po zákroku vidí dočasné záblesky nebo mají mírný zánět; druhá laserová sezení může být nutná, pokud je duhovka velmi tmavá nebo tlustá. I po LPI pacienti vyžadují následnou péči, protože i když dramaticky snižuje riziko, není absolutní léčbou.

• Laserová periferní iridoplastika: V některých případech (zejména u plató duhovky) lze laserem působit na periferní duhovku samotnou (aplikací popálenin kolem vnější duhovky), aby se stáhla a oddálila od úhlu. To se obvykle provádí, pokud LPI samotná úhel dostatečně neotevře.

• Extrakce čočky (operace šedého zákalu): Odstranění krystalické čočky (i když není katarakta) je stále více považováno za definitivní léčbu. Extrakcí silné čočky a jejím nahrazením tenkou umělou čočkou se prohloubí přední komora a úhel se výrazně rozšíří. Klinické studie nyní ukazují, že časná extrakce čočky může zabránit progresi u chronického uzavření úhlu a výrazně úhel otevřít (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U mnoha starších pacientů operace šedého zákalu přirozeně odstraní problémovou čočku. U jiných může být doporučena volitelná extrakce čiré čočky (operace glaukomové čočky). Výhodou je jednorázové dlouhodobé řešení; nevýhodou je podstoupení oční operace.

• Periferní iridektomie (chirurgická): Toto je nelaserová verze LPI. V operačním sále se používá malý chirurgický punč nebo nůžky k odstranění kousku duhovky. Dosahuje stejného cíle jako otvor LPI. Zřídka je prvotní léčbou, ale může být nutná, pokud laser nemůže proniknout (velmi tmavá/hnědá duhovka) nebo pokud se akutní záchvat rychle nevyřeší.

• Goniosynechiolýza: V chronických případech, kdy duhovka trvale přilnula k úhlu, mohou chirurgové provést goniosynechiolýzu. To zahrnuje fyzické přerušení těchto srůstů (pomocí mikroháčku pod mikroskopem) k opětovnému otevření úhlu. Často se provádí v kombinaci s operací šedého zákalu.

• Další drenážní chirurgie: Pokud je glaukomové poškození pokročilé, někteří pacienti mohou nakonec potřebovat standardní glaukomové operace (trabekulektomie, shanty atd.) k regulaci tlaku. Tyto jsou však méně časté než u případů s otevřeným úhlem, protože časná úleva od uzavření úhlu obvykle zabrání nejhoršímu poškození.

Celkově je prvním krokem při jakémkoli podezření na akutní záchvat okamžité snížení tlaku (léčebně) a rychlá laserová iridotomie, jakmile je rohovka dostatečně čirá. Po prvním očním záchvatu většina specialistů provede LPI na druhém oku, pokud je úzké, aby zabránila záchvatu tam.

Časté mylné představy a klíčové poznatky

• „Úzké úhly“ není totéž co mít glaukom – zatím. Osoba může mít při vyšetření úzké úhly (anatomické riziko), ale stále má normální nitrooční tlak a zdravé nervy. Takové případy nazýváme „podezření na uzavření úhlu“ nebo „primární uzavření úhlu, pokud nedošlo k poškození“. Glaukomem se stává až tehdy, když dojde k poškození zrakového nervu nebo ztrátě zorného pole.
• Jedno normální měření tlaku neznamená, že jste v bezpečí. Uzavření úhlu může být přerušované nebo se může objevit náhle. Někdo může jít na kliniku s normálním NOT a přesto mít nebezpečně úzký úhel. Proto oční lékaři kontrolují konfiguraci úhlu, nejen měří tlak.
• Laserová iridotomie je preventivní opatření, nikoli absolutní lék. Vytvoření otvoru v duhovce výrazně snižuje šanci na akutní záchvat, ale nezaručuje, že nikdy nebudete potřebovat další léčbu. Anatomie úhlu by měla být stále sledována. Někteří pacienti potřebují dodatečnou laserovou léčbu nebo operaci později, pokud se situace změní.
• Pokud jedno oko prodělalo záchvat, druhé oko je vysoce rizikové. Mnoho pacientů si myslí: „Měl jsem to na levém oku, pravé oko je v pořádku.“ Ve skutečnosti je anatomické zúžení obvykle v obou očích. Druhé oko často podstoupí profylaktickou iridotomii nebo je alespoň bedlivě sledováno (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Včasný screening je účinný. Na rozdíl od glaukomu s otevřeným úhlem, který se skutečně skrývá až do pozdního stádia, lze úzké úhly diagnostikovat před jakýmkoli poškozením. To znamená, že můžeme zabránit záchvatu rutinními očními vyšetřeními, která zahrnují posouzení úhlu. Celosvětově způsobuje opožděná diagnóza zbytečnou slepotu z uzavření úhlu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ale pokud oční lékaři hledají, uzavření úhlu je jednou z „nejlépe předcházených a léčitelných“ forem glaukomu.

Shrnutě, glaukom s úzkým úhlem (s uzavřeným úhlem) je anatomicky odlišná forma glaukomu, při které duhovka blokuje odtokový úhel oka. Může tiše poškozovat zrak po léta, nebo způsobit náhlé záchvaty vysokého tlaku, které vyžadují okamžitou péči. Hlavním poznatkem pro pacienty je, že je velmi dobře léčitelný – obvykle otevřením duhovky laserem – a často mu lze předejít včasnou detekcí. Každý s popsanými rizikovými faktory (stárnutí, dalekozrakost, rodinná anamnéza nebo asijský původ) by si měl nechat provést komplexní oční vyšetření s posouzením úhlu.

S povědomím a moderními léčebnými postupy nemusí glaukom s uzavřeným úhlem vést k nepřiměřenému podílu slepoty, kterou stále způsobuje.

Reference: Klinické důkazy a studie zdokumentovaly výše uvedená zjištění (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) a další.