Pochopení lipidů a aterosklerózy u pacientů s glaukomem

Glaukom je nejlépe znám jako onemocnění s vysokým nitroočním tlakem, ale výzkumníci si stále více uvědomují, že roli hraje také cévní zdraví. Zejména cholesterol a související krevní tuky (lipidy) mohou ovlivnit drobné tepny zásobující zrakový nerv. Tradiční testy cholesterolu uvádějí LDL-cholesterol (LDL-C) – často nazývaný „špatný“ cholesterol – ale novější měření, jako je apolipoprotein B (ApoB) a non-HDL cholesterol, mohou poskytnout úplnější obraz aterosklerotického rizika. Každá částice LDL nese jeden protein ApoB, takže měření ApoB v podstatě počítá počet potenciálně škodlivých částic. Non-HDL cholesterol (celkový cholesterol minus HDL „dobrý“ cholesterol) zahrnuje veškerý cholesterol v LDL a dalších částicích ucpávajících tepny. Studie ukazují, že tyto markery často lépe odrážejí riziko srdečních (a cévních) onemocnění než samotný LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Například nedávný expertní konsensus poznamenal, že „ApoB…představuje celkovou koncentraci aterogenních lipoproteinových částic“ a „přesněji odráží aterogenní zátěž“ než LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, pokud máte mnoho malých částic LDL, váš LDL-C (kolik cholesterolu nesou) se může jevit jako normální, ale ApoB by byl vysoký – skryté riziko. Podobně non-HDL cholesterol pokrývá veškerý cholesterol v LDL, VLDL a remnantních částicích, což také lépe sleduje riziko. Jedna meta-analýza zjistila, že ApoB byl nejsilnějším prediktorem kardiovaskulárního rizika, následovaný non-HDL-C, přičemž LDL-C byl nejslabší (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi, pokud se LDL-C a ApoB (nebo non-HDL-C) u osoby rozcházejí, lékaři považují vyšší hodnotu za skutečný ukazatel rizika (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pro pacienty to znamená, že lze efektivněji využívat jednoduché testy. Standardní lipidové panely poskytují celkový cholesterol, HDL, LDL (obvykle vypočítaný) a triglyceridy. Non-HDL cholesterol si pak můžete vypočítat sami (celkový minus HDL) bez další laboratorní objednávky. ApoB lze změřit krevním testem (ačkoli nemusí být zahrnut ve výchozím nastavení) a hladiny ApoB přímo odrážejí, kolik škodlivých částic cirkuluje. Naproti tomu ApoA1 – hlavní protein na HDL („dobrém cholesterolu“) – indikuje ochranné částice. (Vyšší poměr ApoB/ApoA1 znamená více „špatných“ částic v poměru k „dobrým“.) Zatímco IOP (nitrooční tlak) je stále hlavním modifikovatelným rizikem u glaukomu, tato měření lipoproteinů pomáhají odhalit skryté vaskulární riziko, které by mohlo ovlivnit zrakový nerv.

Důkazy spojující lipidy s glaukomem

Několik studií zjistilo, že lidé s glaukomem mají často méně příznivé profily cholesterolu. Obecně platí, že pacienti s glaukomem mívají vyšší celkový („všechny“) cholesterol a nižší HDL („dobrý“) cholesterol ve srovnání s lidmi bez glaukomu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Například systematický přehled zjistil, že pacienti s glaukomem měli v průměru asi o 8 mg/dL vyšší celkový cholesterol a asi o 2 mg/dL nižší HDL (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jedna zobrazovací studie ukázala, že pacienti s glaukomem měli významně vyšší hladiny LDL-C a celkového cholesterolu než odpovídající kontroly, spolu s nižším očním perfuzním tlakem a HDL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V této studii barevné Dopplerovy skeny průtoku krve okem potvrdily, že lidé s glaukomem měli pomalejší rychlost krve v retinálních cévách, což naznačovalo sníženou perfuzi zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Důležité je, že rozdíly v cholesterolu byly statisticky spojeny s těmito změnami průtoku krve – jak se zvyšoval LDL-C a triglyceridy, oční průtok krve klesal. Tyto nálezy naznačují, že vysoký LDL a celkový cholesterol mohou jít ruku v ruce s nedostatečně prokrveným zrakovým nervem, který je pozorován u glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Rafinovanější analýzy podtypů lipoproteinů tento vzor potvrzují. V nedávné studii čínských pacientů měli ti s glaukomem s otevřeným úhlem a vysokým LDL-C významně vyšší hladiny non-HDL cholesterolu, malých denzních LDL a oxidovaných LDL než kontroly s vysokým LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednoduše řečeno, mezi lidmi s již vysokým cholesterolem měli ti s glaukomem ještě více „špatných“ cholesterolových frakcí, včetně více malých LDL částic, které pronikají stěnami cév. Tato studie také zjistila, že tyto aterogenní částice korelovaly s tenčími vrstvami nervových vláken sítnice – strukturálním markerem glaukomového poškození.

Naopak, ochranná opatření související s HDL se u glaukomu zdají být nedostatečná. Genetické studie spojily geny pro zpracování cholesterolu (jako je ABCA1, který pomáhá s transportem HDL) s rizikem glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A jedna analýza poznamenala, že absence zdravé stravy a cvičení – klíčových faktorů zlepšujících lipidové profily – byla spojena s vyšším rizikem glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Skutečně, velká španělská kohorta zjistila, že lidé, kteří dodržovali „středomořský“ zdravý životní styl (nekouření, cvičení, dobrá strava atd.), měli dramaticky nižší míru glaukomu: nejzdravější skupina měla poloviční riziko glaukomu ve srovnání s nejméně zdravou skupinou (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To naznačuje, že stejné návyky, které snižují srdeční choroby (zlepšením krevních tuků), se také zdají chránit zrak.

Souhrnně, důkazy naznačují, že vysoká „aterogenní“ lipoproteinová zátěž – vysoký apoB/non-HDL – může přispívat k glaukomu. Je pravděpodobné, že když jsou tepny v celém těle nezdravé, jsou ohroženy i drobné cévy zásobující zrakový nerv. Chronicky vysoký cholesterol může způsobit mikrovaskulární poškození a zúžení, vedoucí k ischemickému (špatnému průtoku krve) v hlavě zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Časem by tato mikrovaskulární nedostatečnost mohla přidat stres na sítnicové gangliové buňky, potenciálně zhoršující ztrátu zorného pole.

Kardiovaskulární cíle: Jakých hodnot bychom měli dosáhnout?

Protože tyto lipidové částice také způsobují srdeční onemocnění, kardiologické pokyny nám poskytují užitečné cílové hodnoty. Tradičně lékaři stanovovali cílové hodnoty LDL cholesterolu (např. <70 mg/dL u vysoce rizikových pacientů), aby snížili kardiovaskulární příhody. Novější pokyny a expertní panely také zdůrazňují non-HDL cholesterol a ApoB. V praxi jsou cílové hodnoty non-HDL obvykle asi o 30 mg/dL vyšší než cílové hodnoty LDL (například, pokud je cílem LDL 70, cílem non-HDL je ~100). Některé odborné orgány navrhly explicitní prahové hodnoty ApoB. Například National Lipid Association (NLA) doporučuje zintenzivnit terapii, pokud ApoB zůstává nad zhruba 60 mg/dL u velmi vysoce rizikových pacientů (těch s onemocněním srdce, mrtvicí nebo familiární vysokou hladinou cholesterolu), 70 mg/dL u vysoce rizikových a 90 mg/dL u středně rizikových pacientů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Pro srovnání, stejné pokyny navrhují cílové hodnoty LDL 55–100 mg/dL a cílové hodnoty non-HDL 85–130 pro tyto kategorie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Jako praktický příklad, hladina ApoB nad přibližně 130 mg/dL je kolem 90. percentilu a je považována za faktor zvyšující riziko, který by vyžadoval agresivní léčbu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pro pacienty tato čísla znamenají: pokud vám lékař provede test ApoB, hodnoty výrazně nad ~80–90 mg/dL u vysoce rizikové osoby by obvykle vyvolaly diskusi o silnější terapii snižující lipidy (statiny, ezetimib, inhibitory PCSK9 nebo změny životního stylu). Non-HDL cholesterol je snadno sledovatelný ve standardní lipidové zprávě (jen celkový minus HDL). Pokud je váš non-HDL nad přibližně 100–160 mg/dL (v závislosti na úrovni rizika), lékaři budou léčit agresivněji. HDL cholesterol by měl být ideálně vyšší (nad 40–50 mg/dL) a nízký poměr ApoB/ApoA1 (upřednostňující více HDL vzhledem k LDL) je považován za lepší.

Důležité je, že každý může pracovat na zlepšení těchto čísel. Standardní krevní testy snadno poskytnou LDL, HDL, celkový cholesterol a triglyceridy. Vaše laboratoř nebo lékař pak mohou vypočítat non-HDL (bez dalších nákladů). Testování ApoB může vyžadovat speciální požadavek, ale je nabízeno mnoha laboratořemi a v současné době je stále častěji hrazeno pojišťovnou. Jakmile budete mít výsledky, vy a váš lékař je můžete porovnat s cílovými hodnotami. Pokud jsou hodnoty nad cílovými hodnotami, lze k dosažení bezpečnějších úrovní použít změny životního stylu (dieta, cvičení, odvykání kouření) a léky.

Lepší cévní zdraví pomáhá vašemu zraku

Proč je to všechno důležité pro glaukom? Protože dobré kardiovaskulární zdraví podporuje stálý průtok krve do zrakového nervu a sítnice. Zrakový nerv je závislý na drobných tepnách (zadní ciliární a retinální tepny), které dodávají kyslík. Pokud se velké tepny ucpou, nebo pokud krevní tlak klesne příliš nízko, nerv může trpět špatnou perfuzí. Ve skutečnosti mnoho velkých studií zjistilo, že nízký oční perfuzní tlak (rozdíl mezi krevním tlakem a očním tlakem) je konzistentním rizikovým faktorem pro rozvoj a progresi glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, když je oční krevní tlak nízký (nebo jsou oční cévy zúžené), riziko poškození zrakového nervu se zvyšuje.

Zlepšení cévního zdraví může pomoci stabilizovat zorné pole. Například studie využívající Dopplerův ultrazvuk spojily pomalejší průtok krve v očních tepnách s rychlejší ztrátou zorného pole u glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To naznačuje, že cokoli, co ucpává nebo zužuje tyto malé cévy – ať už systémová ateroskleróza nebo výkyvy krevního tlaku – může urychlit ztrátu zraku. Naopak, udržování čistých tepen (prostřednictvím zdravých lipidů a krevního tlaku) pomáhá udržovat perfuzi zrakového nervu. Prakticky řečeno, pacienti, kteří kontrolují svůj cholesterol, krevní tlak a hladinu cukru v krvi, mají často stabilnější glaukom. Jedna dlouhodobá studie dokonce ukázala, že pacienti s glaukomem s nižším průtokem krve v očních tepnách měli tendenci se zhoršovat rychleji než ti se zdravějším průtokem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Navíc, řízení systémových rizikových faktorů také chrání před kardiovaskulárními onemocněními, ke kterým jsou pacienti s glaukomem náchylní. Pacienti s glaukomem mají v nadcházejících letech vyšší pravděpodobnost rozvoje srdečních onemocnění (www.nature.com), a zdravý životní styl nebo léčba hypertenze, vysokého cholesterolu nebo cukrovky toto riziko sníží. Například ve studii UK Biobank měli pacienti s glaukomem asi o 19 % vyšší šanci na závažnou srdeční příhodu během 9 let, ale ti s glaukomem, kteří dodržovali zdravé návyky (dieta, cvičení, nekouření), toto riziko podstatně snížili (www.nature.com). Snížení zátěže srdce obvykle znamená zlepšení průtoku krve v celém těle, včetně očí.

Souhrnně, usilovat o lepší lipidové profily a celkové cévní zdraví je oboustranně výhodné. Dosažení cílových hodnot LDL, non-HDL a ApoB nejenže snižuje riziko aneuryzmatu a srdečního infarktu, ale může také zajistit, že zrakový nerv dostane krev, kterou potřebuje. Zatímco hlavní léčbou glaukomu zůstává snížení očního tlaku, kontrola aterogenních lipidů může jen pomoci. Pacienti často zjišťují, že jakmile jsou cholesterol a krevní tlak pod kontrolou, jejich oční lékaři pozorují na každém vyšetření stabilnější zorná pole.

Co můžete udělat

• Podstupte správné testy. Rutinní lipidový panel (celkový, HDL, LDL, TG) je dobrým začátkem. Non-HDL cholesterol si můžete vypočítat sami (celkový minus HDL). Požádejte svého lékaře o krevní test ApoB, pokud máte vysoký LDL nebo jiná rizika; toto lze v současné době obvykle objednat a je hrazeno pojišťovnou. Pro kontext, velmi konzervativní cílové hodnoty pro vysoce rizikové pacienty jsou ApoB <60–70 mg/dL; non-HDL <85–100 mg/dL; a LDL <55–70 mg/dL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Méně přísné cílové hodnoty platí, pokud je celkové riziko nižší. I když začínáte s vyššími hodnotami, práce na dosažení těchto doporučení má prokázané přínosy pro tepny.

• Interpretujte výsledky moudře. Pokud je váš ApoB nebo non-HDL neúměrně vysoký ve srovnání s LDL, berte to vážně. Například někteří lidé mají „normální“ LDL-C, ale vysoký ApoB, protože jejich částice LDL jsou malé a početné; to je nezjištěné riziko. Váš lékař při výběru terapie zohlední nejvyšší rizikový marker. Mnoho lékařů nyní používá statiny nebo jiné léky ke snížení LDL a non-HDL, což také sníží ApoB (protože všechny aterogenní částice klesají s léčbou).

• Zaměřte se na životní styl. Strava, cvičení a návyky jsou důležité. Zdravá strava pro srdce (středomořská, s nízkým obsahem nasycených tuků a cukrů) může zlepšit všechny lipidové hodnoty. Strava bohatá na ryby, ořechy, zeleninu a celozrnné produkty, s olivovým olejem namísto másla, má tendenci zvyšovat HDL a snižovat LDL/ApoB. Odvykání kouření a udržování zdravé hmotnosti také zvyšuje HDL (dobrý cholesterol) a snižuje triglyceridy. V jedné velké studii měli účastníci s nejzdravějším životním stylem asi poloviční riziko glaukomu než ti s nejméně zdravými návyky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Sledujte průtok krve a tlak. Dodržujte rutinní kontroly krevního tlaku. Nízký krevní tlak v noci (noční hypotenze) může být problémem pro glaukom, proto se ujistěte, že vaše tlaky neklesají příliš nízko (váš lékař vám v tom může poradit). Někteří pacienti s glaukomem monitorují svůj oční průtok; jednoduché věci, jako je udržování hydratace a vyhýbání se náhlým poklesům krevního tlaku (např. z léků nebo dehydratace), jsou rozumné.

• Spolupracujte se svým očním lékařem. Dejte svému očnímu lékaři vědět o svém stavu cholesterolu a krevního tlaku. Pokud máte vysoký LDL nebo ApoB, prodiskutujte, jak by zintenzivnění léčby (dieta, statiny atd.) mohlo pomoci i vašemu zdraví očí. Sdílejte své testy zorného pole a zmiňte jakékoli cévní problémy – někdy se oční lékař a primární lékař mohou koordinovat, aby zajistili, že cílové hodnoty jako LDL nebo ApoB jsou dostatečně agresivní.

Stručně řečeno, myslete na péči o glaukom v tandemu s péčí o srdce. Použití rafinovaných lipidových testů (non-HDL, ApoB) pomáhá odhalit skrytá rizika, která samotný LDL může přehlédnout (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dosažení cílových hodnot lipidů pro zdravé srdce nejenže snižuje šanci na mrtvici nebo srdeční infarkt, ale také pomáhá udržovat dobré prokrvení zrakového nervu. Když jsou cévy čisté a tlaky stabilní, glaukom má tendenci postupovat pomaleji, čímž se zachovává zorné pole. Úzce spolupracujte se svými lékaři na dosažení těchto cílů – věnování pozornosti cévnímu zdraví by mohlo pomoci vašim očím stejně jako vašemu srdci.

Odkazy: Studie spojující cholesterol s glaukomem zahrnují celkové analýzy cholesterolu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vaskulární zobrazování u glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) a analýzy velkých kohort (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Expertní přehledy vysvětlují, jak ApoB a non-HDL zachycují počet částic a riziko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Relevantní kardiologická doporučení a konsenzuální dokumenty uvádějí prahové hodnoty pro léčbu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Podrobnosti o každém zdroji viz in-line odkazy.)

.