Phục hồi lưu lượng máu đến mắt để cải thiện thị lực
Bệnh tăng nhãn áp (Glaucoma) thường được coi là một vấn đề về áp lực mắt, nhưng nghiên cứu gần đây cho thấy lưu lượng máu đến dây thần kinh thị giác cũng quan trọng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới (như chụp mạch máu bằng OCT, hay OCT-A) cho phép bác sĩ nhìn thấy các mao mạch nhỏ trong võng mạc và dây thần kinh thị giác. Trong bệnh tăng nhãn áp, các mao mạch này thường bị mỏng đi. Thực tế, các nghiên cứu cho thấy những mắt có ít mạch máu hơn có xu hướng cho kết quả kiểm tra thị lực kém hơn. Ví dụ, một nghiên cứu OCT-A chỉ ra rằng cứ mỗi 1% giảm mật độ mạch máu quanh dây thần kinh thị giác tương ứng với khoảng 0,6 decibel điểm thị trường kém hơn【Source 1】. Nghiên cứu đó cũng phát hiện mối liên hệ giữa mật độ mạch máu và thị lực thậm chí còn mạnh hơn so với cấu trúc dây thần kinh. Tương tự, OCT-A của hoàng điểm (võng mạc trung tâm) cho thấy ít mạch máu hơn ở bệnh tăng nhãn áp, và sự mất mát này tương quan với thị lực trung tâm kém hơn【Source 2】. Tóm lại, những mắt có lưu lượng máu võng mạc kém hơn thường có chức năng thị giác kém hơn.
Nếu lưu lượng máu giảm là một phần của bệnh tăng nhãn áp, thì câu hỏi lớn là: Liệu việc cải thiện lưu lượng máu có thể giúp ích cho thị lực không? Các nhà nghiên cứu đang khám phá các phương pháp điều trị giúp tăng tưới máu mắt. Một nhóm là thuốc ức chế Rho-kinase (ROCK) – các loại thuốc nhỏ mắt mới (như netarsudil và ripasudil) không chỉ làm giảm áp lực mà còn làm giãn các mạch máu nhỏ và tăng lưu lượng máu. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy việc nhỏ thuốc ức chế ROCK tại chỗ làm tăng đột ngột tưới máu đầu dây thần kinh thị giác thông qua giãn mạch【Source 4】【Source 5】. Thực tế, trong một nghiên cứu trên người sử dụng OCT-A, một giọt ripasudil làm tăng mật độ mao mạch quanh đĩa thị trung bình khoảng 12%, trong khi một loại thuốc so sánh (brimonidine) không làm thay đổi lưu lượng máu【Source 6】. Điều này xác nhận rằng thuốc ức chế ROCK có thể cải thiện lưu lượng máu võng mạc ở bệnh nhân sống.
Tuy nhiên, liệu điều này có dẫn đến thị lực tốt hơn không? Cho đến nay, bằng chứng về việc khôi phục thị lực còn hạn chế. Ví dụ, một nghiên cứu đã xem xét các bệnh nhân tăng nhãn áp đã phẫu thuật để giảm áp lực mắt. Sáu tháng sau, OCT-A cho thấy mật độ mao mạch dây thần kinh thị giác tăng 12% và các vùng tưới máu thấp giảm 15%【Source 3】. Nhưng các xét nghiệm thị trường của họ (thước đo mức độ mất thị lực) về cơ bản không cho thấy thay đổi đáng kể trong giai đoạn đó【Source 3】. Nói cách khác, lưu lượng máu được cải thiện nhưng chúng ta không thấy sự cải thiện rõ rệt về thị lực trong các xét nghiệm tiêu chuẩn. Tương tự, mặc dù thuốc ức chế ROCK cải thiện lưu lượng máu, nhưng vẫn chưa có báo cáo mạnh mẽ nào về việc bệnh nhân lấy lại thị lực chỉ từ việc sử dụng chúng. Có thể là các tế bào thần kinh bị tổn thương không thể nhanh chóng phục hồi chức năng, hoặc việc cải thiện cần thời gian lâu hơn hoặc chỉ xảy ra khi tổn thương nhẹ.
Huyết áp cũng đóng một vai trò quan trọng. Sự tưới máu của mắt phụ thuộc vào áp lực tưới máu mắt (khoảng cách giữa huyết áp và áp lực mắt). Nhìn chung, bằng chứng cho thấy mối quan hệ “hình chữ U”: cả huyết áp rất cao và rất thấp đều có thể làm bệnh tăng nhãn áp trầm trọng hơn【Source 9】. Đặc biệt quan trọng là những gì xảy ra vào ban đêm. Các nghiên cứu về bệnh tăng nhãn áp nhãn áp bình thường (nơi áp lực mắt bình thường) cho thấy những bệnh nhân có huyết áp giảm đáng kể trong khi ngủ có xu hướng mất thị lực nhanh hơn. Ví dụ, một thử nghiệm cho thấy mỗi đêm mà huyết áp động mạch trung bình giảm 10 mmHg so với mức ban ngày dự đoán sự mất thị trường nhiều hơn【Source 7】. Một đánh giá gần đây xác nhận rằng những đợt giảm hoặc dao động lớn về huyết áp trong 24 giờ – ví dụ, giảm huyết áp quá mức vào ban đêm – có liên quan chặt chẽ đến sự tiến triển nhanh hơn của bệnh tăng nhãn áp【Source 9】. Trong thực tế, điều này có nghĩa là các bác sĩ cố gắng tránh để bệnh nhân tăng nhãn áp có huyết áp thấp nguy hiểm vào ban đêm (ví dụ bằng cách điều chỉnh thuốc huyết áp hoặc lượng muối ăn vào). Cho đến nay, có ít bằng chứng cho thấy việc đơn thuần nâng cao huyết áp thấp vào ban đêm sẽ khôi phục thị lực, nhưng người ta cho rằng điều này giúp làm chậm sự mất mát tiếp theo.
Việc tách biệt tác động của lưu lượng máu khỏi áp lực mắt là điều khó khăn. Trong nhiều phương pháp điều trị (như phẫu thuật hoặc thuốc nhỏ mắt), cả IOP (áp lực nội nhãn) và tưới máu đều thay đổi cùng lúc. Các nhà nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu cẩn thận để phân loại vấn đề này. Chẳng hạn, một nghiên cứu OCT-A sau phẫu thuật ghi nhận rằng lưu lượng máu võng mạc được cải thiện không đơn thuần tương quan với mức độ giảm áp lực【Source 3】 – cho thấy có những yếu tố khác đang hoạt động. Trong một phân tích khác, những mắt có mức tăng tưới máu dây thần kinh thị giác sâu lớn hơn sau phẫu thuật cho thấy sự suy giảm thị trường chậm hơn nhiều so với những mắt không có【Source 10】. Loại phát hiện này gợi ý rằng các phương pháp điều trị cải thiện tưới máu thực sự có thể bảo vệ thị lực, vượt ra ngoài các tác động của áp lực. Các thử nghiệm trong tương lai có thể so sánh hai liệu pháp làm giảm IOP tốt như nhau nhưng có tác động mạch máu khác nhau, để xem liệu pháp nào mang lại kết quả thị giác tốt hơn.
Còn việc dự đoán ai có thể cải thiện thì sao? Các bác sĩ hiện đang đề xuất điểm cuối mạch máu làm dấu hiệu cho khả năng phục hồi. Các chỉ số OCT-A cũng là những ứng cử viên. Ví dụ, “vùng tưới máu thấp” (các vùng thiếu mao mạch bình thường) đã giảm đáng kể sau phẫu thuật ở những mắt có kết quả tốt hơn【Source 3】. Trong một nghiên cứu, các khu vực của dây thần kinh thị giác vẫn còn sợi thần kinh dày (ít tổn thương hơn) là những nơi tưới máu mao mạch phục hồi nhiều nhất【Source 3】. Điều này cho thấy rằng nếu một mắt vẫn còn các vùng thần kinh còn nguyên vẹn một phần với một ít lưu lượng máu, thì việc tăng cường tưới máu ở đó có thể cho phép chức năng trở lại. Các nghiên cứu dài hạn hơn đã ghi nhận rằng những mắt có mật độ mạch máu nền thấp hơn có kết quả kém hơn【Source 10】. Vì vậy, các phép đo OCT-A cơ bản có thể báo hiệu mức độ thị lực có thể được cứu bằng cách cải thiện lưu lượng máu. Trong thực tế, các điểm cuối thử nghiệm sáng tạo có thể bao gồm thay đổi mật độ mạch máu OCT-A, cải thiện diện tích mao mạch được tưới máu, hoặc các phép đo áp lực tưới máu mắt trong 24 giờ. Nếu những điều này thay đổi sau điều trị, chúng có thể dự đoán liệu mô thần kinh thị giác có còn khả năng sống sót hay không. Các xét nghiệm chức năng như điện võng mạc đồ mẫu (một xét nghiệm phòng thí nghiệm về chức năng tế bào hạch) kết hợp với hình ảnh tưới máu cũng có thể giúp đánh giá khả năng phục hồi trong môi trường nghiên cứu.
Tóm lại, việc phục hồi tưới máu mắt là một ý tưởng đầy hứa hẹn nhưng chưa phải là một phương pháp chữa trị đã được chứng minh. Hình ảnh OCT-A cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa lưu lượng máu kém và bệnh tăng nhãn áp tồi tệ hơn. Các loại thuốc như thuốc ức chế ROCK và việc quản lý huyết áp cẩn thận có thể cải thiện lưu lượng máu đến mắt, và các nghiên cứu ban đầu cho thấy những phương pháp điều trị này có làm chậm hoặc giảm tổn thương thêm ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, bằng chứng vững chắc cho thấy chúng đảo ngược tình trạng mất thị lực vẫn còn thiếu. Việc thiết kế các thử nghiệm lâm sàng chuyên biệt nhằm phân lập các tác động của lưu lượng máu là một thách thức. Cuối cùng, việc chú ý đến sức khỏe mạch máu – cùng với việc kiểm soát áp lực mắt tiêu chuẩn – là lời khuyên hợp lý cho bệnh nhân tăng nhãn áp. Nghiên cứu trong tương lai sử dụng OCT-A và các phép đo lưu lượng máu khác có thể tiết lộ mắt nào thực sự có thể phục hồi chức năng khi tuần hoàn được cải thiện. Đối với bệnh nhân ngày nay, thông điệp rút ra là: Hãy kiểm soát áp lực mắt của bạn, nhưng cũng hãy thảo luận về sức khỏe mạch máu tổng thể với bác sĩ của bạn. Tránh để huyết áp giảm quá thấp vào ban đêm, và hỏi xem liệu có liệu pháp mới nào có thể giúp tuần hoàn của mắt bạn không. Các nghiên cứu đang diễn ra đang kiểm tra những ý tưởng này, vì vậy trong tương lai gần, chúng ta có thể có câu trả lời rõ ràng hơn về việc liệu “phục hồi tưới máu” có thực sự khôi phục thị lực được hay không.