Цинк, мідь та оптична нейропатія: коли добавки імітують прогресування глаукоми

Вступ

Багато людей приймають добавки цинку, вважаючи, що вони допомагають імунній системі або здоров'ю серця. Однак надмірна кількість цинку може порушити баланс міді в організмі. У рідкісних випадках високі дози цинку протягом місяців або років спричиняють дефіцит міді, який пошкоджує зоровий нерв (пучок волокон, що передає зорові сигнали від ока до мозку). Результатом є втрата зору, яка може дуже нагадувати погіршення глаукоми – навіть коли очний тиск добре контролюється. Ця стаття пояснює, як цинк впливає на мідь, як дефіцит міді може пошкодити ваш зоровий нерв і як це можна помилково прийняти за прогресування глаукоми. Ми виділимо ключові підказки, що проблема пов'язана з харчуванням, а не з глаукомою, і запропонуємо безпечні правила прийому добавок. Наприкінці пропонується практичний контрольний список, який допоможе лікарям, коли зір пацієнта з глаукомою погіршується, незважаючи на нормальний очний тиск.

Цинк, мідь та око

Цинк і мідь є важливими мінералами, необхідними для багатьох функцій організму, включаючи здоровий зір. Обидва проходять через травну систему та кровотік, але вони конкурують за поглинання. Коли ви приймаєте багато цинку, це викликає вироблення білка (металотіонеїну) в клітинах кишечника, який захоплює мідь і утримує її в кишечнику, тому менше міді потрапляє в організм (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактично, надлишок цинку «морить голодом» ваш організм, позбавляючи його міді. З часом це може призвести до низького рівня міді в крові (гіпокупремія).

Мідь має вирішальне значення для здоров'я нервів. Зокрема, вона допомагає підтримувати мієлінову оболонку навколо нервів і є частиною важливих ферментів. Дефіцит міді може викликати багато неврологічних проблем – наприклад, оніміння рук і ніг, проблеми з ходьбою та оптичну нейропатію (пошкодження зорового нерва) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Визнання цього є важливим, оскільки пошкодження зорового нерва, пов'язане з міддю, можна лікувати. Насправді, були випадки, коли пацієнти, які були юридично сліпими (зір 20/400), частково відновлювали хороший зір (до 20/25) після прийому добавок міді (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Варто зазначити, що багато людей регулярно перевищують безпечні дози цинку. Національні інститути здоров'я радять, що здоровим дорослим потрібно лише близько 8–11 мг цинку на день, а безпечна верхня межа становить 40 мг/день (ods.od.nih.gov). Проте деякі імуностимулятори, формули для здоров'я очей та мультивітаміни забезпечують 25–80 мг цинку щодня без збільшення міді. Опитування показало, що близько 5–8% дорослих у США, які приймають добавки цинку, перевищують цю межу в 40 мг (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Без додаткової міді тривале використання високих доз цинку може призвести до дефіциту міді – тому лікарі повинні знати про цей прихований ризик (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Оптична нейропатія, спричинена дефіцитом міді: симптоми та ознаки

Коли зоровий нерв пошкоджується через дефіцит міді, втрата зору зазвичай настає повільно та в обох очах одночасно. Пацієнти часто відзначають, що кольори виглядають тьмяними, і що в центрі їхнього зору є темна пляма або ділянка (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Один огляд пояснює, що оптичні нейропатії, пов'язані з харчуванням, зазвичай викликають центральну (цекоцентральну) скотому – сліпу пляму, яка впливає на центральне поле, при цьому периферійний зір залишається здебільшого нормальним (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, бічний зір має тенденцію зберігатися, тоді як центральний зір (читання, розпізнавання облич) страждає.

Оскільки обидва ока страждають схожим чином, зазвичай відсутній відносний аферентний зіничний дефект (РАЗД) – лікарський тест, при якому світло, спрямоване в одне затемнене око, викликає незначну або відсутню реакцію зіниці, оскільки інше око вже слабке. При дефіциті міді цей тест зазвичай нормальний (оскільки обидва зорові нерви пошкоджені однаково) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

На ранніх стадіях зорові нерви можуть виглядати майже нормальними під час обстеження, або лише трохи блідими з боку скроні (eyewiki.org). (При справжній глаукомі, навпаки, зоровий нерв часто має глибоку «екскавацію» диска.) З часом нерви з дефіцитом міді можуть демонструвати скроневу блідість (блідість з боку скроні) та витончення шарів нервових волокон, що забезпечують центральний зір (eyewiki.org). На пізній стадії як волокна, так і диск можуть виглядати досить тонкими (атрофія зорового нерва).

Ключовим моментом є те, що дефіцит міді часто вражає прямо через центр зорового нерва (папіло-макулярний пучок), який відповідає за центральний зір. Огляд 2020 року відзначив центральну втрату та порушення кольорового зору, а також зазначив, що периферійні поля здебільшого збережені при оптичній нейропатії харчового походження (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Натомість, глаукома зазвичай починається з пошкодження периферійного (бічного) зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Одна класична робота пояснювала, що глаукома «традиційно вважалася такою, що впливає на периферійну зорову функцію на ранніх стадіях і зберігає центральну зорову функцію до пізніх стадій захворювання» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простими словами: глаукома, як правило, залишає центр погляду недоторканим до пізніх стадій захворювання, тоді як дефіцит міді зазвичай розмиває центральний (прямий) зір на ранніх стадіях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Коли дефіцит міді імітує «погіршення глаукоми»

Лікарі, які лікують глаукому, покладаються на такі вимірювання, як внутрішньоочний тиск (ВОТ), вигляд зорового нерва та поля зору (тести полів зору) для відстеження захворювання. Нейропатія, спричинена дефіцитом міді, може давати ознаки, що збігаються з глаукомою: двостороння втрата поля зору, деяка екскавація або блідість зорового нерва та поступове погіршення зору. Наприклад, недавній клінічний випадок 67-річної жінки з оптичною нейропатією, спричиненою дефіцитом міді, відзначив особливості, які могли виглядати як глаукома. Її очний тиск був низько-нормальним, але її поля зору показували носовий сходинка (втрата з одного боку поля) та цекоцентральну скотому в кожному оці – ознаки, що часто спостерігаються при глаукомі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Інші клінічні випадки також документують, як оптична нейропатія, спричинена дефіцитом міді, може бути помилково прийнята за глаукому. Зоровий диск може показувати збільшену екскавацію в деяких очах (іноді симетричну в обох очах) та помірну блідість. Пацієнтів направляли на лікування «прогресуючої глаукоми», лише щоб виявити, що винуватцем була їхня добавка цинку. В одному прикладі лікарі бачили блідість зорового диска, але нормальні шари нервових волокон під час тестування – підказка, що щось інше, ніж глаукома, може бути причиною (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ключові відмінності та підказки

Незважаючи на схожість, певні підказки допомагають відрізнити оптичну нейропатію, спричинену дефіцитом міді, від справжнього прогресування глаукоми:

Очний тиск (ВОТ): Глаукома пов'язана з високим тиском (або принаймні вимагає контролю тиску). При дефіциті міді очний тиск зазвичай нормальний. Якщо зір погіршується, тоді як тиск добре контролюється, розгляньте іншу причину.
Характер полів зору: Глаукома класично впливає на бічний зір спочатку з аркуатними скотомами, тоді як нерви з дефіцитом міді втрачають центральний зір. Домінантна центральна або цекоцентральна скотома (сліпа пляма в середині зору) з неушкодженим периферійним полем рішуче вказує на оптичну нейропатію харчового/неврологічного походження (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Кольоровий зір: Дефіцит міді часто викликає порушення червоно-зеленого кольорового зору. Натомість, пацієнти з глаукомою зазвичай мають нормальний кольоровий зір на ранніх та помірних стадіях. Якщо у пацієнта з глаукомою раптом значно погіршився кольоровий зір, шукайте іншу причину.
Зіничні рефлекси: При дефіциті міді обидва ока схоже слабкі, тому зазвичай немає відносного аферентного зіничного дефекту (немає великої різниці, коли світло направляється між очима) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При глаукомі аферентний зіничний дефект може виникнути, якщо одне око значно гірше за інше.
Вигляд зорового диска: Оптичні нейропатії харчового походження часто призводять до скроневої блідості головки нерва (сторона до вуха виглядає блідою) до того, як збільшується екскавація. Глаукома зазвичай викликає витончення нейроретинального обідка та екскавацію (збільшене співвідношення екскавації до диска), особливо зверху або знизу, і часто підкоряється «правилу ISNT» (найтовщий обідок знизу, потім зверху, потім з носової сторони, потім зі скроневої). Якщо переважає блідість, або якщо екскавація непропорційна, або порушено правило ISNT, підозрюйте неглаукоматозне пошкодження.
Оптична когерентна томографія (ОКТ): При дефіциті міді ви можете побачити раннє витончення шару гангліозних клітин макули (внутрішній шар сітківки, що відповідає за центральний зір) до того, як помітно стоншується навколишній шар нервових волокон (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При глаукомі початкове витончення часто з'являється в шарі нервових волокон сітківки характерними дугоподібними візерунками. Цей тест зазвичай виконується лікарями; пацієнти можуть запитати про будь-які незвичайні візерунки на зображенні сітківки.
Системні ознаки: Дефіцит міді часто викликає симптоми за межами очей. Шукайте анемію, втому або неврологічні симптоми (оніміння, незграбна хода, проблеми з пам'яттю або рівновагою). Історія шлунково-кишкової хірургії (наприклад, шунтування шлунка) або недоїдання також підвищує ризик цього дефіциту (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Історія прийому добавок та дієти: Дуже важливо, запитайте про цинк. Якщо пацієнт приймає високодозові добавки цинку (для застуди, підвищення імунітету або вікових формул для очей, таких як AREDS для дегенерації жовтої плями) без відповідної кількості міді, це є тривожним сигналом. Наприклад, повідомлялося про випадки, коли люди приймали 50–80 мг елементарного цинку щодня (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Свій внесок можуть робити також зубні протези, креми для шкіри або проносні засоби з цинком.

Коротше кажучи, якщо зір літньої людини погіршується, незважаючи на нормальний очний тиск, особливо з втратою центрального зору або кольорового зору, лікар повинен запитати про дієту та добавки та розглянути дефіцит міді (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дослідження радять, що «дефіцит міді слід розглядати у випадках атипової оптичної нейропатії» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Безпечне використання цинку та моніторинг міді

Щоб запобігти оптичній нейропатії, спричиненій дефіцитом міді, викликаним цинком, дотримуйтесь рекомендованих дозувань. Рекомендована добова норма (РДН) становить близько 8–11 мг цинку для дорослих, а максимально допустимий рівень споживання (МДР) – 40 мг на день (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це означає, що ви, як правило, не повинні перевищувати 40 мг цинку щодня на регулярній основі, якщо лікар не призначить його та не контролюватиме вас (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для порівняння, багато стандартних мультивітамінів містять 5–15 мг цинку (що безпечно), але деякі спеціалізовані формули (наприклад, високі дози при застуді або формули для дегенерації жовтої плями) можуть містити 30–80 мг. Ці високоцинкові добавки завжди потребують додавання додаткової міді.

Багато вітамінів для очей (таких як формули AREDS/AREDS2 для дегенерації жовтої плями) містять 80 мг цинку плюс 2–5 мг міді для запобігання дефіциту. Якщо ви коли-небудь приймаєте додатковий цинк понад 25 мг на день, переконайтеся, що він містить щонайменше ~2 мг міді, або що ваше загальне споживання міді є адекватним завдяки дієті чи окремим добавкам. Хорошими джерелами міді є горіхи, насіння, молюски та цільні зерна.

Якщо ви або ваш лікар занепокоєні, що високе використання цинку може впливати на рівень міді, аналізи крові можуть це перевірити. Мідь у сироватці крові та церулоплазмін (білок, що переносить мідь) є поширеними показниками (хоча вони коливаються при хворобах та інших факторах) (ods.od.nih.gov). Якщо дефіцит міді підтверджено, лікування просте: припинити надлишковий прийом цинку та призначити добавки міді (часто використовується глюконат міді). Лікарі можуть призначати кілька міліграмів міді щодня протягом місяців (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поліпшення зору може зайняти багато місяців лікування, але багато пацієнтів відновлюють значну частину зору, якщо лікування розпочато рано (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Висновок

Отже, хоча рідкісна, оптична нейропатія, спричинена дефіцитом міді, викликаним цинком, є важливим імітатором прогресування глаукоми. У пацієнтів з відомою глаукомою, які втрачають зір, незважаючи на добре контрольований очний тиск, слід розглядати причини, пов'язані з харчуванням – особливо якщо обстеження показують втрату центрального поля зору, дефекти кольорового зору або блідість диска. Запитання про використання добавок може надати вирішальну підказку. На відміну від глаукоми (яка спочатку вражає периферійний зір і зазвичай не впливає на кольори), дефіцит міді часто розмиває центральний зір та кольори. Перевірка рівня міді в крові та перегляд доз добавок може виявити проблему. Добра новина полягає в тому, що після ідентифікації дефіцит міді можна лікувати, а подальшу втрату зору зупинити або навіть частково відновити (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Завжди консультуйтеся зі своїм офтальмологом або сімейним лікарем перед початком або припиненням прийому добавок. Якщо ви приймаєте цинк, дотримуйтесь рекомендацій щодо дозування та переконайтеся, що ви отримуєте достатньо міді. Раннє розпізнавання оптичної нейропатії, пов'язаної з харчуванням, може зберегти зір, тоді як його пропуск може призвести до непотрібного прогресування втрати зору.

Контрольний список для клініциста: «Глаукома» погіршується, незважаючи на хороший ВОТ

Повторно перевірте очний тиск та дотримання режиму: Переконайтеся, що внутрішньоочний тиск (ВОТ) дійсно контролюється і що краплі або лікування від глаукоми використовуються правильно.
Ретельно обстежте зорові нерви: Шукайте блідість головки нерва, особливо скроневої, а не лише витончення обідка/екскавації. Зверніть увагу на будь-яке порушення правила ISNT.
Оцініть поля зору: Порівняйте поточні поля з попередніми. Центральні або цекоцентральні скотоми (сліпі плями біля фіксації) вказують на оптичну нейропатію харчового походження, тоді як класичні носові сходинки або дугоподібні дефекти вказують на глаукому. Шукайте симетрію між очима.
Перевірте центральну функцію та колір: Перевірте зір у точці фіксації (обома очима) та проведіть тестування кольорового зору. Непропорційна втрата центральної гостроти зору або кольорового зору є тривожним сигналом. При глаукомі центральна гострота зору/кольоровий зір зазвичай зберігається на ранніх стадіях.
Перевірте на РАЗД: Перевірте зіниці. При двосторонній симетричній втраті не повинно бути чіткого РАЗД. Прихований РАЗД або асиметрія у пацієнта з «глаукомою» може вказувати на іншу причину.
Перегляньте системний анамнез: Запитайте про будь-які неврологічні симптоми (поколювання, проблеми з ходьбою), анемію або операції на ШКТ/мальабсорбцію. Це збільшує ймовірність причини, пов'язаної з харчуванням.
Перегляньте добавки та дієту: Зокрема, запитайте, чи приймає пацієнт дози цинку >25–40 мг щодня (з будь-якої причини: імунне здоров'я, артрит, ВМД тощо). Також розгляньте креми для зубних протезів або будь-які місцеві джерела цинку. Перевірте, чи містить будь-який мультивітамін цинк без відповідної кількості міді.
Призначте аналізи крові за необхідності: Якщо підозра висока, перевірте рівні міді в сироватці (та церулоплазміну), а також вітамінів B12 та фолату. Пам'ятайте, що рівень міді в сироватці може залежати від запалення, але дуже низькі рівні (у межах десятків мкг/дл) рішуче вказують на дефіцит (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Розгляньте візуалізацію/дослідження: Якщо присутні неврологічні ознаки або причина незрозуміла, нейровізуалізація (МРТ) може виключити компресійні або демієлінізуючі стани.
Припиніть прийом цинку/спробуйте добавки: Якщо дефіцит міді ймовірний, порадьте пацієнту припинити прийом добавок цинку. Прийом пероральної міді (наприклад, глюконату міді, кілька мг щодня) часто здійснюється емпірично, якщо рівні дуже низькі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Подальше спостереження: Повторіть обстеження полів зору та зорового нерва після корекції дефіциту. Покращення поля зору та зору через місяці свідчить про дефіцит міді, а не про глаукому. Моніторинг за допомогою ОКТ може показати відновлення або стабілізацію шарів гангліозних клітин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Тримаючи цей контрольний список у голові, клініцисти можуть мислити нестандартно, коли стан пацієнтів з глаукомою несподівано погіршується. Просте питання про безрецептурний цинк та перевірка міді іноді може виявити лікувальну причину та врятувати зір пацієнта.