การฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตในดวงตาสามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้หรือไม่? OCT-A และการบำบัดหลอดเลือด

การฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตในดวงตาสามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้หรือไม่? OCT-A และการบำบัดหลอดเลือด

ต้อหิน เป็นโรคที่เส้นประสาทตาค่อยๆ สูญเสียใยประสาท นำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น ในกรณีส่วนใหญ่ การลดความดันลูกตา (intraocular pressure หรือ IOP) เป็นวิธีที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยชะลอหรือหยุดยั้งการดำเนินของโรค อย่างไรก็ตาม นักวิจัยสงสัยมานานแล้วว่าการปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตไปยังดวงตา (ocular perfusion) อาจช่วยรักษาสายตาหรือแม้กระทั่งฟื้นฟูการมองเห็นได้หรือไม่ เครื่องมือถ่ายภาพใหม่ๆ เช่น การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วย OCT (OCT-Angiography หรือ OCT-A) สามารถวัดหลอดเลือดฝอยขนาดเล็กในส่วนหัวของเส้นประสาทตาและจอประสาทตาได้โดยไม่รุกราน บทความนี้จะทบทวนสิ่งที่ทราบเกี่ยวกับการวัดหลอดเลือดด้วย OCT-A และการทำงานของการมองเห็นในผู้ป่วยต้อหิน รวมถึงพิจารณาว่าการรักษาที่มุ่งเน้นการเพิ่มประสิทธิภาพการไหลเวียนโลหิต (เช่น สารยับยั้ง Rho-kinase หรือการปรับความดันโลหิต) อาจฟื้นฟูการมองเห็นได้หรือไม่ เราจะพิจารณาด้วยว่าการศึกษาในอนาคตจะสามารถแยกแยะผลกระทบของการไหลเวียนโลหิตเทียบกับความดันได้อย่างไร และเสนอจุดยุติที่อิงตาม OCT-A เพื่อทำนายความเป็นไปได้ของการฟื้นฟูการมองเห็น

ตัวชี้วัดหลอดเลือดและการทำงานของการมองเห็นในผู้ป่วยต้อหิน

การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วย OCT (OCT-Angiography) และความหนาแน่นของหลอดเลือด

การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วย OCT (OCT-Angiography หรือ OCT-A) ถ่ายภาพการไหลเวียนโลหิตโดยการตรวจจับเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เคลื่อนที่ในเส้นเลือดฝอยของดวงตา มีตัวชี้วัดสำคัญสองประการที่มักรายงาน: ความหนาแน่นของหลอดเลือด (vessel density) (เปอร์เซ็นต์พื้นที่ที่หลอดเลือดครอบครอง) และ ดัชนีการไหลเวียน (flow index) ในผู้ป่วยต้อหิน การศึกษาหลายชิ้นพบว่าดวงตาที่เป็นต้อหินมีความหนาแน่นของหลอดเลือดด้วย OCT-A ต่ำกว่าดวงตาที่แข็งแรง ตัวอย่างเช่น การศึกษาขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่าดวงตาปกติมีความหนาแน่นของหลอดเลือดรอบๆ เส้นประสาทตา (peripapillary) สูงกว่าดวงตาที่เป็นต้อหินอย่างมีนัยสำคัญ ในการศึกษานั้น ความหนาแน่นของหลอดเลือดเฉลี่ยในดวงตาที่แข็งแรงอยู่ที่ประมาณ 55% เทียบกับ 42% ในดวงตาที่เป็นต้อหินขั้นรุนแรง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ที่น่าสนใจคือ การสูญเสียความหนาแน่นของหลอดเลือดนี้สอดคล้องกับระดับการสูญเสียลานสายตาอย่างใกล้ชิด: การลดลงของความหนาแน่นของหลอดเลือดทุก 1% สอดคล้องกับการแย่ลงประมาณ 0.6 dB ในค่าเบี่ยงเบนเฉลี่ยของลานสายตา (visual field mean deviation) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) อันที่จริง ความสัมพันธ์ระหว่างความหนาแน่นของหลอดเลือดกับการสูญเสียการมองเห็นนั้นแข็งแกร่งกว่าความสัมพันธ์ระหว่างการวัดโครงสร้างแบบดั้งเดิม (เช่น ความหนาของใยประสาท) กับการมองเห็นเสียอีก (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

ความหนาแน่นของหลอดเลือดในจอประสาทตา (macular vessel density) ก็เชื่อมโยงกับการมองเห็นในผู้ป่วยต้อหินเช่นกัน การศึกษาผู้ป่วยต้อหินพบว่าความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยในจอประสาทตาที่ต่ำลงสัมพันธ์กับความไวในการมองเห็นส่วนกลางที่แย่ลงในการทดสอบลานสายตาแบบ 10-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในผู้ป่วยต้อหินขั้นรุนแรง พื้นที่ของ foveal avascular zone (FAZ) ที่ใหญ่ขึ้น – หมายถึงการสูญเสียเส้นเลือดฝอยส่วนกลางมากขึ้น – เชื่อมโยงกับความคมชัดของการมองเห็น (visual acuity) ที่แย่ลง (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ในผู้ป่วยต้อหินระดับปานกลาง ดวงตาที่มีความหนาแน่นของหลอดเลือดในจอประสาทตาต่ำกว่ามีการมองเห็นระยะไกลที่แย่ลง สรุปได้ว่า ตัวชี้วัดการไหลเวียนโลหิตที่ลดลงในการตรวจด้วย OCT-A – ทั้งรอบๆ เส้นประสาทตาและในจอประสาทตา – มักจะสัมพันธ์กับการทำงานของการมองเห็นที่แย่ลง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

เหตุใดการวัดการไหลเวียนโลหิตจึงสะท้อนการมองเห็นได้ แนวคิดหนึ่งคือการที่การไหลเวียนของเส้นเลือดฝอยลดลงอาจบ่งชี้ว่าเส้นประสาทขาดออกซิเจนและสารอาหาร การไหลเวียนโลหิตที่ลดลงอาจเกิดขึ้นก่อนที่ใยประสาทจะสูญเสียไปทั้งหมด ดังนั้น OCT-A จึงสามารถตรวจจับความผิดปกติเบื้องต้นได้ อันที่จริง ผู้เชี่ยวชาญระบุว่า การลดลงของการไหลเวียนของเส้นเลือดฝอยเป็นสัญญาณของความผิดปกติของหลอดเลือด และอาจเกิดขึ้นก่อนการสูญเสียใยประสาทอย่างถาวร (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ดังนั้น ความหนาแน่นของหลอดเลือดด้วย OCT-A จึงสามารถทำหน้าที่เป็นสัญญาณเตือนล่วงหน้า ซึ่งอาจแสดงให้เห็นความเสียหายในใยประสาทที่ ยังไม่ถูกทำลาย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) สิ่งนี้บ่งชี้ว่าการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดที่วัดโดย OCT-A นั้น เกี่ยวข้อง กับผลลัพธ์การทำงานในผู้ป่วยต้อหิน แม้ว่ายังไม่เป็นส่วนหนึ่งของการทดสอบตามปกติก็ตาม

การบำบัดที่ช่วยเพิ่มการไหลเวียนโลหิตช่วยปรับปรุงการมองเห็นหรือไม่?

แม้ว่าการไหลเวียนโลหิตต่ำจะสัมพันธ์กับการแย่ลงของต้อหิน แต่คำถามสำคัญคือว่า การปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตอย่างแข็งขันสามารถฟื้นฟูการมองเห็นหรือชะลอการสูญเสียได้หรือไม่ ในที่นี้ เราจะพิจารณาหลักฐานสำหรับสามกลยุทธ์: สารยับยั้ง Rho kinase (ROCK), การปรับความดันโลหิตในระบบให้เหมาะสม และการจัดการภาวะความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืน

สารยับยั้ง Rho Kinase (ROCK)

สารยับยั้ง ROCK (เช่น netarsudil หรือ ripasudil) เป็นยาหยอดตาที่พัฒนาขึ้นเพื่อลด IOP โดยการเพิ่มการไหลออกของของเหลว ที่น่าสนใจคือ การศึกษาพรีคลินิกยังชี้ให้เห็นว่าสามารถ เพิ่มการไหลเวียนโลหิตในส่วนหัวของเส้นประสาทตา ได้ ในการทดลองกับสัตว์ ยาหยอดตาที่มีสารยับยั้ง ROCK ทำให้หลอดเลือดในเส้นประสาทตาขยายตัว: ทั้งความเร็วและปริมาณการไหลเวียนโลหิตผ่านส่วนหัวของเส้นประสาทตาเพิ่มขึ้นหลังการรักษา (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ทฤษฎีคือยาเหล่านี้ทำให้กล้ามเนื้อหลอดเลือดผ่อนคลาย ทำให้เลือดไหลเวียนได้มากขึ้น

อย่างไรก็ตาม การแปลผลนี้ไปสู่การมองเห็นของมนุษย์ยังไม่แน่นอน การทดลองทางคลินิกของสารยับยั้ง ROCK มุ่งเน้นไปที่การลด IOP และยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่ายาเหล่านี้ปรับปรุงลานสายตาหรือความคมชัดของการมองเห็นด้วยตัวมันเอง ในทางปฏิบัติ ผลต่อการมองเห็นจากสารยับยั้ง ROCK ส่วนใหญ่น่าจะเกิดจากการลด IOP เรา ไม่มี หลักฐานที่ชัดเจนว่าการให้สารยับยั้ง ROCK ทำให้การมองเห็นดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดจากการไหลเวียนโลหิตที่ดีขึ้นเพียงอย่างเดียว ดังนั้น แม้ว่าสารยับยั้ง ROCK อาจ เพิ่มการไหลเวียนโลหิตในดวงตาได้ (ดังที่เห็นในห้องปฏิบัติการ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) แต่เรายังขาดหลักฐานที่แสดงว่าสิ่งนี้นำไปสู่การทำงานที่ดีขึ้นในผู้ป่วยต้อหิน จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อทดสอบว่าการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตที่เกี่ยวข้องกับ ROCK สัมพันธ์กับการฟื้นตัวของเส้นประสาทหรือไม่

การควบคุมความดันโลหิตในระบบ

ความดันโลหิต (BP) มีผลกระทบทางอ้อมต่อการไหลเวียนโลหิตในดวงตา ความดันการไหลเวียนโลหิตในดวงตา (Ocular perfusion pressure หรือ OPP) โดยประมาณคือความแตกต่างระหว่างความดันโลหิตและ IOP ค่า OPP ต่ำสามารถลดการไหลเวียนโลหิตไปยังเส้นประสาทตาได้ ความดันโลหิตในระบบสูง (hypertension) เองไม่ช่วยปรับปรุงต้อหินโดยตรง อันที่จริง ความดันโลหิตสูงอาจทำลายหลอดเลือดเมื่อเวลาผ่านไป ผู้ป่วยต้อหินที่มีภาวะความดันโลหิตสูงยังคงต้องควบคุม IOP

ในทางกลับกัน ความดันโลหิตที่ต่ำเกินไป อาจเป็นปัญหาได้ การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าความดันโลหิตต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเวลากลางคืน สัมพันธ์กับการแย่ลงของต้อหิน ในการศึกษาติดตามผลในผู้ป่วยต้อหินความดันปกติ (normal-tension glaucoma) ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตลดลงในเวลากลางคืนอย่างลึกซึ้งหรือนานขึ้น มีแนวโน้มที่จะสูญเสียลานสายตามากขึ้นในระยะเวลาหนึ่งปี (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การวิเคราะห์อื่นพบว่าการลดลงของความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ยในเวลากลางคืนเป็นหนึ่งในปัจจัยทำนายที่แข็งแกร่งที่สุดของการดำเนินของต้อหิน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การค้นพบเหล่านี้บ่งชี้ว่าหากความดันโลหิตลดลงมากเกินไป เส้นประสาทตาอาจได้รับเลือดไม่เพียงพอ

อย่างไรก็ตาม การ จัดการ ความดันโลหิตเพื่อรักษาต้อหินนั้นเป็นเรื่องที่ซับซ้อน ไม่มีหลักฐานจากการทดลองทางคลินิก ที่แสดงว่าการเพิ่มความดันโลหิตโดยเจตนาหรือการป้องกันการลดลงในเวลากลางคืนช่วยปรับปรุงการมองเห็นหรือชะลอการดำเนินของต้อหิน อันที่จริง ผู้เชี่ยวชาญเตือนว่าการเพิ่มหลอดเลือดในเวลากลางคืนอาจทำให้เกิดปัญหาสุขภาพอื่นๆ ได้ ข้อคิดเห็นหนึ่งระบุว่าในขณะที่แพทย์อาจพิจารณาปรับยาเพื่อหลีกเลี่ยง “การลดลง” ของความดันโลหิตในเวลากลางคืนที่รุนแรง แต่ก็ ไม่มีหลักฐาน ว่าสิ่งนี้ช่วยต้อหิน และการเพิ่มความดันโลหิตในเวลากลางคืนอาจเป็นอันตรายต่อหัวใจได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) สรุปคือ เรารู้ว่าความดันการไหลเวียนโลหิตต่ำเป็นความเสี่ยง แต่เราขาดข้อมูลที่แสดงว่าการแก้ไขความดันโลหิตแก้ไขความเสียหายของต้อหินได้ จักษุแพทย์ส่วนใหญ่จะจัดการภาวะความดันโลหิตสูงตามปกติ (เพื่อปกป้องสุขภาพโดยรวม) แต่หลีกเลี่ยงการลดความดันโลหิตในเวลากลางคืนที่รุนแรงเกินไปในผู้ป่วยต้อหิน พวกเขา ไม่มี การบำบัดความดันโลหิตหรือการไหลเวียนโลหิตที่เฉพาะเจาะจงที่ได้รับการอนุมัติสำหรับต้อหิน

การจัดการภาวะความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืน

สิ่งที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับความดันโลหิตคือปัญหาของ ภาวะความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืน (nocturnal hypotension) – ปรากฏการณ์ที่ความดันโลหิตลดลงขณะนอนหลับ ในบางคน ความดันโลหิตจะลดลงโดยธรรมชาติ 20–30% ในเวลากลางคืน (เรียกว่า “dippers”) แต่ในบางคนก็ลดลงมากกว่านั้น การศึกษาได้เชื่อมโยงการลดลงของความดันโลหิตในเวลากลางคืนที่มากเกินไปกับการแย่ลงของต้อหิน ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยต้อหินที่มีการลดลงของความดันโลหิตในเวลากลางคืนมากกว่า 10% มีการสูญเสียลานสายตาที่เร็วขึ้น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ปัญหาคือ เราไม่สามารถ “รักษา” การลดลงนี้ได้อย่างง่ายดาย แพทย์บางท่านอาจตรวจสอบความดันโลหิตของผู้ป่วยตลอดคืน (ด้วยเครื่องวัด 24 ชั่วโมง) หากต้อหินดำเนินไปแม้จะควบคุม IOP ได้ หากการลดลงมีขนาดใหญ่มาก พวกเขาอาจทบทวนยาของผู้ป่วย (เช่น เลื่อนการรับประทานยาลดความดันโลหิตให้เร็วขึ้นในตอนกลางวัน หรือปรับขนาดยา) โดยหวังว่าจะลดการลดลงได้

แต่ในทางกลับกัน ยังไม่มีการศึกษาใดที่ทดสอบว่าการปรับเปลี่ยนเหล่านี้ช่วยปรับปรุงการมองเห็นจริงหรือไม่ หลักฐานที่ผ่านมาเป็นเพียงการสังเกต: ความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืนดูเหมือนจะไม่ดีต่อต้อหิน การหลีกเลี่ยงภาวะความดันโลหิตต่ำที่รุนแรงนั้นสมเหตุสมผล (เพื่อสุขภาพโดยรวมด้วย) แต่ไม่ทราบว่าการทำเช่นนั้นจะสามารถย้อนกลับความเสียหายของต้อหินได้หรือไม่ ในปัจจุบัน การจัดการความดันโลหิตในเวลากลางคืนเป็นเพียงการปรึกษาหารือกับแพทย์เพื่อป้องกัน มากกว่าที่จะเป็นการบำบัดที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว

สรุปแล้ว แม้ว่ายาและมาตรการบางอย่าง อาจ เพิ่มการไหลเวียนโลหิตในดวงตาตามทฤษฎี แต่เรายังไม่มีหลักฐานที่พิสูจน์ได้ว่าสิ่งเหล่านี้นำไปสู่การปรับปรุงการมองเห็นจริงในผู้ป่วยต้อหิน การไหลเวียนโลหิตที่ดีขึ้นอาจช่วยปกป้องเซลล์ประสาทที่เหลืออยู่ แต่การศึกษายังไม่แสดงให้เห็นถึงการทำงานที่ดีขึ้นอย่างชัดเจนซึ่งเกิดจากการเพิ่มการไหลเวียนโลหิตเพียงอย่างเดียว

การแยกแยะการไหลเวียนโลหิตเทียบกับความดัน: การออกแบบการศึกษา

ความท้าทายอย่างหนึ่งคือ วิธีส่วนใหญ่ในการปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตก็มักจะเปลี่ยน IOP ด้วย หรือในทางกลับกัน ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดต้อหินหรือยาหยอดตามักจะ ลด IOP ซึ่งจะเพิ่มความดันการไหลเวียนโลหิตโดยอัตโนมัติ (เนื่องจากความดันลูกตาลดลง) การศึกษาพบว่าหลังจากการผ่าตัดทราเบคิวเลกโตมี (trabeculectomy) หรือการผ่าตัดใส่ท่อระบาย (shunt surgery) ผู้ป่วยมักจะแสดงความหนาแน่นของหลอดเลือดที่สูงขึ้นในการตรวจด้วย OCT-A (สะท้อนการไหลเวียนโลหิตที่ดีขึ้น) ภายในไม่กี่เดือน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มักเกิดขึ้นในบริเวณที่ยังมีเนื้อเยื่อประสาทอยู่ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการผ่าตัดยังช่วยลด IOP ลงอย่างมาก จึงเป็นเรื่องยากที่จะทราบว่าการชะลอการสูญเสียการมองเห็นนั้นเกิดจากการลดลงของความดันหรือการเพิ่มขึ้นของการไหลเวCโลหิต

ในทำนองเดียวกัน การทดลองต้อหินบางอย่างใช้ยาที่แตกต่างกันเพื่อพยายามแยกผลกระทบ ตัวอย่างเช่น การศึกษาแบบไขว้ (crossover study) ให้ผู้ป่วยหยอดยาชนิดหนึ่งที่ช่วยให้ความดันโลหิตคงที่ (dorzolamide) เทียบกับยาอีกชนิดหนึ่ง (timolol) ที่สามารถลดความดันโลหิตได้มากขึ้นในตอนเย็น กลุ่มที่ได้รับ dorzolamide แสดงความผันผวนทั้งความดันลูกตาและความดันโลหิตในระบบตลอดวันที่น้อยกว่า (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การออกแบบนี้แสดงให้เห็นว่าสามารถรักษาระดับ IOP ให้คงที่โดยประมาณในขณะที่เปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตในระบบได้อย่างไร แต่แม้ในการทดลองเช่นนี้ ก็ยังไม่มีการวัดความเชื่อมโยงกับการเปลี่ยนแปลงการมองเห็นจริง

การศึกษาในอนาคตอาจได้รับการออกแบบให้ชัดเจนยิ่งขึ้นเพื่อแยกปัจจัยเหล่านี้ แนวคิดหนึ่งคือการทดลองแบบ 2x2 factorial trial โดยที่ปัจจัยหนึ่งคือการลด IOP (เช่น การผ่าตัดหรือยาหยอด prostaglandin) และอีกปัจจัยหนึ่งคือการแทรกแซงการไหลเวียนโลหิต (เช่น ยาหยอดขยายหลอดเลือด หรือการควบคุมความดันโลหิตตามเวลา) ผู้ป่วยจะถูกสุ่มไปยังทุกการผสมผสาน และเปรียบเทียบผลลัพธ์ของลานสายตา อีกแนวทางหนึ่งคือการใช้ตาข้างตรงข้ามเป็นกลุ่มควบคุม: ตัวอย่างเช่น การให้ยาที่มุ่งเป้าไปที่การไหลเวียนโลหิตแก่ตาข้างหนึ่งและยาหลอกที่ไม่ส่งผลกระทบต่อตาอีกข้างหนึ่ง ในขณะที่ทั้งสองตามีการควบคุม IOP ที่คล้ายคลึงกัน จากนั้นนักวิจัยสามารถวัดการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนด้วย OCT-A และการทำงานของการมองเห็นในแต่ละตาแยกกันได้

การศึกษาในสัตว์หรือการทดสอบ “ท้าทาย” ระยะสั้นก็สามารถช่วยแยกปัจจัยต่างๆ ได้เช่นกัน ตัวอย่างเช่น การทดลองบางอย่างจงใจเพิ่มความดันโลหิต (ด้วยยา) ในสัตว์ที่มี IOP คงที่ เพื่อดูว่าเซลล์จอประสาทตาทำงานได้ดีขึ้นหรือไม่ การทดลองอื่นๆ วัดความหนาของจอประสาทตาและการไหลเวียนโลหิตก่อนและหลังการกระตุ้นการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตเทียม ในมนุษย์ การทดลองแบบเฝ้าสังเกตไปข้างหน้า (prospective trials) สามารถตรวจสอบความดันโลหิตแบบพกพาและบันทึกข้อมูลลานสายตาอย่างละเอียดเมื่อเวลาผ่านไป เพื่อดูว่าการแทรกแซงใดๆ ที่เพิ่มความดันการไหลเวียนโลหิตเฉลี่ย (โดยไม่ต้องลด IOP เพิ่มเติม) ช่วยชะลอความเสียหายได้หรือไม่

ในปัจจุบัน เบาะแสที่ดีที่สุด มาจากการศึกษาแบบสหสัมพันธ์: เช่น Park et al. พบว่าดวงตาที่แสดงการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนโลหิตด้วย OCT-A ที่มากขึ้นหลังการผ่าตัด มีแนวโน้มที่จะมีการลดลงของลานสายตาที่ช้าลง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการลดลงของ IOP ด้วย จึงจำเป็นต้องมีการทดลองคุณภาพสูงเพื่อพิสูจน์สาเหตุ การออกแบบการทดลองเหล่านั้นจะต้องมีการจับคู่การแทรกแซงอย่างระมัดระวัง การควบคุมปัจจัยรบกวน และการเลือกมาตรการผลลัพธ์ที่ละเอียดอ่อน

จุดยุติหลอดเลือดที่อาจกลับคืนสภาพได้

หากการบำบัดด้วยการไหลเวียนโลหิตสามารถ “ปลุก” เซลล์ประสาทที่ทำงานผิดปกติได้ เราจะทำนายได้อย่างไรว่าใครจะสามารถดีขึ้นได้ OCT-A อาจเสนอจุดยุติที่ทำนายผลได้ แนวคิดหนึ่งที่น่าสนใจคือ ความหนาแน่นของหลอดเลือดที่เหลืออยู่ในบริเวณที่มีใยประสาทที่ยังคงสภาพสมบูรณ์ สามารถเป็นเครื่องหมายของการฟื้นตัวได้ ตัวอย่างเช่น หลังการผ่าตัด บริเวณของเส้นประสาทตาที่มีใยประสาทบางลงเล็กน้อยและการสูญเสียการไหลเวียนโลหิตปานกลาง เป็นบริเวณที่แสดงการกลับมาของการไหลเวียนโลหิตในการตรวจด้วย OCT-A (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) พื้นที่ที่ยังคงมีชีวิตอยู่บางส่วนเหล่านี้อาจมีเซลล์ที่สามารถกลับมาทำงานได้เมื่อการไหลเวียนโลหิตกลับคืนมา ในทางตรงกันข้าม บริเวณที่มีการสูญเสียเส้นประสาทอย่างรุนแรงมีการฟื้นตัวเพียงเล็กน้อยแม้ว่าการไหลเวียนโลหิตจะดีขึ้นก็ตาม ดังนั้น การทำแผนที่ความหนาแน่นของหลอดเลือดรอบๆ เส้นประสาทตาควบคู่ไปกับความหนาของใยประสาท อาจเผยให้เห็นบริเวณของใยประสาทที่ “หลับใหล” อยู่

ในทำนองเดียวกัน การเพิ่มขึ้นของ ความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยในส่วนลึกของเส้นประสาทตา (deep optic nerve head capillary density) เชื่อมโยงกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น ในการศึกษาหนึ่ง ผู้ป่วยที่ ความหนาแน่นของหลอดเลือดในส่วนลึกของ ONH ดีขึ้นหลังการผ่าตัดมีการดำเนินของลานสายตาที่น้อยกว่ามากเมื่อเทียบกับผู้ที่การไหลเวียนโลหิตในส่วนลึกไม่ฟื้นตัว (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) สิ่งนี้บ่งชี้ว่าการติดตามการไหลเวียนของเครือข่ายเส้นเลือดฝอยในส่วนลึกอาจเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเชิงฟังก์ชัน

สำหรับจอประสาทตา foveal avascular zone (FAZ) ก็เป็นที่สนใจเช่นกัน การลดลงของพื้นที่ FAZ (หมายถึงเส้นเลือดฝอยมากขึ้นหรือพื้นที่ที่ไม่มีการไหลเวียนโลหิตน้อยลง) ถูกสังเกตเห็นเมื่อ IOP ลดลง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในขณะที่ขนาดของ FAZ ส่วนใหญ่ศึกษาในโรคจอประสาทตา แต่ก็อาจใช้เป็นจุดยุติหลอดเลือดในการทดลองต้อหินที่มุ่งเป้าไปที่การไหลเวียนโลหิต หากการลด IOP หรือการให้ยาขยายหลอดเลือดทำให้ FAZ หดตัวลง หรือเพิ่มความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยในจอประสาทตา นี่อาจบ่งชี้ถึงการไหลเวียนโลหิตส่วนกลางที่ดีขึ้น ซึ่งอาจช่วยการมองเห็นส่วนกลางได้ การศึกษาการผ่าตัดหนึ่งระบุว่าการวัด FAZ และเครือข่ายเส้นเลือดฝอยในส่วนลึกมีความไวต่อการลด IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ซึ่งหมายถึงศักยภาพในการใช้เป็นจุดยุติ

สรุปแล้ว จุดยุติหลอดเลือดที่เป็นไปได้อาจรวมถึง: ความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยรอบๆ เส้นประสาทตาในบริเวณใยประสาทที่ยังคงสภาพดี, ความหนาแน่นของหลอดเลือดในส่วนลึกของเส้นประสาทตา, ความหนาแน่นของหลอดเลือดในจอประสาทตา (โดยเฉพาะในเครือข่ายเส้นเลือดฝอยส่วนลึก) และพื้นที่ FAZ การไหลเวียนโลหิตที่สูงขึ้นในการวัดเหล่านี้ – หรือการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังการรักษา – อาจทำนายได้ว่าดวงตาใดมีเซลล์ประสาทที่ “สามารถฟื้นตัวได้” ตัวชี้วัด OCT-A เหล่านี้ อาจรวมกับการวัดโครงสร้าง (เช่น ความหนาของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา) อาจช่วยให้การทดลองทางคลินิกเลือกผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะได้รับประโยชน์จากการบำบัดด้วยการไหลเวียนโลหิตได้

บทสรุป

ต้อหินส่วนใหญ่ได้รับการจัดการโดยการลดความดันลูกตา แต่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่า การไหลเวียนโลหิตที่ไม่ดีสัมพันธ์กับการแย่ลงของต้อหิน การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วย OCT (OCT-Angiography) แสดงให้เห็นว่าความหนาแน่นของหลอดเลือดที่ลดลงที่เส้นประสาทตาและจอประสาทตาสอดคล้องกับการมองเห็นที่แย่ลง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) อย่างไรก็ตาม การฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตจะสามารถปรับปรุงการมองเห็นได้จริงหรือไม่ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ การศึกษาในสัตว์และห้องปฏิบัติการชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ที่เป็นไปได้ (ตัวอย่างเช่น สารยับยั้ง Rho-kinase ทำให้หลอดเลือดในดวงตาขยายตัว (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) แต่การฟื้นฟูการมองเห็นทางคลินิกจากการบำบัดด้วยหลอดเลือดเพียงอย่างเดียวยังไม่ได้รับการยืนยัน การจัดการความดันโลหิตในระบบอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งสำคัญ แต่ยังไม่มีหลักฐานจากการทดลองที่แสดงว่าการเพิ่มความดันโลหิตหรือการป้องกันการลดลงในเวลากลางคืนจะย้อนกลับการสูญเสียลานสายตาได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

การวิจัยในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่การ แยกแยะผลกระทบของหลอดเลือดออกจากผลกระทบของ IOP สิ่งนี้อาจเกี่ยวข้องกับการทดลองที่รักษาระดับ IOP ให้คงที่ในขณะที่ใช้การแทรกแซงการไหลเวียนโลหิต หรือการใช้ตาข้างตรงข้ามเป็นกลุ่มควบคุมภายในบ้าน เป้าหมายคือเพื่อดูว่าการเพิ่มการไหลเวียนโลหิตเพียงอย่างเดียวช่วยชะลอการดำเนินของโรคหรือฟื้นฟูการทำงานได้หรือไม่ ในขณะเดียวกัน OCT-A เสนอเครื่องมือในการประเมินว่าผู้ป่วยรายใดอาจฟื้นตัวได้ ตัวอย่างเช่น ดวงตาที่มีการสูญเสียหลอดเลือดปานกลางแต่มีเนื้อเยื่อประสาทที่ค่อนข้างสมบูรณ์ อาจมีโอกาสดีขึ้นเมื่อการไหลเวียนโลหิตได้รับการปรับปรุง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การทดลองสามารถใช้การเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นของหลอดเลือดเป็นจุดยุติเบื้องต้น เพื่อทำนายว่าผลลัพธ์ที่ช่วยรักษาสายตาจะตามมาหรือไม่

สำหรับตอนนี้ ผู้ป่วยควรเข้าใจว่า การควบคุมความดันลูกตายังคงเป็นกลยุทธ์หลัก ปัจจัยด้านหลอดเลือดเป็นสาขาการวิจัยที่กำลังดำเนินอยู่ แต่เรายังไม่สามารถรับประกันการฟื้นฟูการมองเห็นด้วยการ “เพิ่มการไหลเวียนโลหิต” ได้ ในทางปฏิบัติ แพทย์อาจติดตามรูปแบบความดันโลหิต (โดยเฉพาะการลดลงในเวลากลางคืน) และเลือกยาต้อหินที่ไม่ประนีประนอมกับการไหลเวียนโลหิตมากเกินไป แต่วิธีการที่อิงตามหลักฐานในการฟื้นฟูการมองเห็นที่สูญเสียไปจากการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตยังคงอยู่ในช่วงเริ่มต้น OCT-A ได้เสริมความเชื่อมโยงระหว่างการไหลเวียนโลหิตกับการสูญเสียการมองเห็นจากต้อหิน และการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่จะชี้แจงว่าการปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตสามารถแปลไปสู่การทำงานที่ดีขึ้นจริงได้ในอนาคตหรือไม่

แหล่งที่มา: การศึกษาและบทวิจารณ์ล่าสุดเกี่ยวกับต้อหิน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)