Vasospasm, kalla händer och normaltrycksglaukom: Kopplingen till Raynauds

Glaukom är oftast kopplat till högt ögontryck, men vid normaltrycksglaukom (NTG) skadas synnerven även när ögontrycket är normalt. Forskare har länge misstänkt att problem med blodflödet spelar en roll vid NTG. Faktum är att många NTG-patienter har symptom på vaskulär dysreglering (onormal kontroll av blodkärl), såsom Raynauds fenomen, migrän eller lågt blodtryck (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Raynauds fenomen är ett tillstånd där kyla eller stress får de små artärerna i fingrar och tår att krampa och stänga av blodflödet (vilket gör att huden först blir vit, sedan blå) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denna överdrivna vasokonstriktion är ett tydligt exempel på vaskulär dysreglering. Intressant nog visar studier att personer med NTG är mer benägna att ha kalla händer (Raynauds) än de utan glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en studie med 246 NTG-patienter och över 1 100 kontroller var symtom som kalla händer eller fötter betydligt vanligare i NTG-gruppen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På samma sätt noterade en översikt om NTG att ”Raynauds fenomen, migrän [och] nattlig systemisk hypotension” är bland de viktigaste associerade faktorerna för NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dessa fynd tyder på att synnervsskadan vid NTG kan härröra från otillräcklig blodtillförsel snarare än tryck. När blodkärlen i kroppen (och ögat) överreagerar på kyla eller stress kan synnerven drabbas av upprepade milda ischemier (låg syretillförsel) och ”reperfusion-skada” (skada när blodet återvänder) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt kan NTG delvis vara ett vaskulärt glaukom, och Raynauds är ett synligt tecken på detta vaskulära problem.

Hur köldtester avslöjar vaskulära problem

För att studera denna koppling använder forskare köldprovokationstester och blodflödesmätningar. Ett vanligt test är köldpressortestet: en patient sänker ner en hand i isvatten i ungefär en minut, och läkare mäter hur mycket fingrets temperatur sjunker. Hos friska personer är fallet måttligt; hos någon med Raynauds eller vasospasm är det stort.

Till exempel lät en studie från 2021 113 NTG-patienter (med välkontrollerat lågt ögontryck) doppa en hand i isvatten och mätte sedan fingrets temperatur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NTG-patienter visade en betydligt större temperaturminskning än normala kontroller (cirka 31,8 % jämfört med 27,0 % efter en minut, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessutom, inom NTG-gruppen, progredierade de med större fingerkylning snabbare: de förlorade synfältet (synen) snabbare än de med mildare kylning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andra ord, ”ett överdrivet fall i fingertemperatur efter isvatten var signifikant associerat med snabbare synfältsförsämring” vid NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta tyder på att kraftig perifer vasospasm förutsäger värre glaukom, förmodligen för att det speglar liknande sammandragning i ögats blodkärl.

En annan studie avbildade direkt ögats blodflöde under ett köldtest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med laserflödesmätning på synnervshuvudet (ONH) och videokapillaroskopi på fingernaglar jämförde Takahashi et al. 14 NTG-patienter med 15 friska kontroller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fann att vid NTG visade synnervshuvudets kärl och fingerkapillärerna onormalt stora sammandragningar efter köldstress, medan ansiktskärlen faktiskt dilaterade (vidgades) mer än normalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enkelt uttryckt sjunker NTG-patienters blodflöde i ögon och fingrar betydligt mer som svar på kyla än hos friska personer. Denna onormala vasoreaktivitet (kärlrespons) är ett kännetecken för vaskulär dysreglering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Många äldre studier har också funnit kapilläravvikelser i nagelbädden hos NTG- och glaukompatienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel visar kombinationen av köldtester med förstorad observation av de små blodkärlen vid nagelns bas (nagelbäddskapillaroskopi) ofta att glaukompatienters kapillärer drar ihop sig överdrivet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En forskningsbakgrund noterar att ”studier har rapporterat överdriven kapillärsammandragning i nagelbädden” under köldtester hos glaukompatienter, och länkar även denna sammandragning till snabbare synfältsförlust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sammanfattningsvis visar köldprovokationstester och mikroblodflödesmätningar konsekvent att NTG-patienter har överreaktiva kärl – precis som vid Raynauds.

Vaskulär dysreglering ökar glaukomrisken

Varför är detta viktigt? Synnerven är känslig för blodflöde. Om kärlen som försörjer den är benägna att krampa kan nerven drabbas av upprepade milda ischemiska attacker. Med tiden kan detta leda till att synnervsfibrer dör och synen försämras. Detta är särskilt betydelsefullt vid NTG, där trycket inte är högt nog för att förklara skadan.

Utöver köldtesterna stöder stora undersökningar kopplingen mellan Raynauds och NTG. Som nämnts fann Flammer-syndromets frågeformulär att NTG-patienter rapporterar kalla extremiteter, migrän och andra symtom på vaskulär dysreglering betydligt oftare än personer utan glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En studie från 2017 drog slutsatsen att ”Det finns ett samband mellan normaltrycksglaukom och Flammer syndrom” (termen Flammer syndrom används ofta för att beskriva sådan vaskulär dysreglering) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Författarna föreslog att om detta samband håller, så kan behandling av de vaskulära problemen bidra till att bromsa NTG-progressionen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Specifika riskfaktorer är också kopplade. Patienter med NTG har ofta episodiskt lågt blodtryck på natten (vilket minskar ögats perfusion) och andra cirkulationsproblem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studier nämner att lågt systemiskt blodtryck och blodtrycksfluktuationer kan öka NTG-risken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I fallrapporter noterar läkare till och med en patient som använde timolol ögondroppar (en betablockerare) och utvecklade Raynauds-symtom, vilket visar att läkemedel som drar ihop kärl kan utlösa vasospasmer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kritiskt är att data visar att graden av vaskulär dysreglering relaterar till sjukdomsprogressionen. Köldpressorstudien (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) är ett utmärkt exempel: större perifer vasospasm innebar snabbare synfältsförlust. Annat arbete antyder liknande mönster: onormala nagelbäddsmönster hos NTG-patienter var associerade med fler blödningar i synnervshuvudet och sämre glaukomfynd (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt, om en NTG-patient också har Raynauds-liknande tecken, kan de löpa högre risk för förvärrat glaukom. Att följa sådana patienter noggrannare för progression är logiskt.

Hanteringsstrategier: Håll dig varm och hantera stress

Med tanke på denna koppling är en uppenbar rekommendation värme. Att hålla händerna (och kroppen) varma hjälper till att förhindra den vasospasm som utlöser Raynauds-attacker (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel rekommenderas personer med Raynauds att bära handskar och varma kläder vid kallt väder, använda handvärmare och undvika plötsliga temperaturfall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rökning bör också undvikas (det kan skada kärlväggarna), och man bör undvika läkemedel som drar ihop kärl (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktum är att vid Raynauds-vård är det första steget rent skyddande: ”konservativa åtgärder, inklusive att hålla sig varm och undvika läkemedel med vasokonstriktiva effekter” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta gäller i lika hög grad alla med NTG och kalla händer. Genom att hålla dig varm minskar du episoder där blodflödet till handen (och potentiellt ögat) avbryts.

Att hantera stress är ett annat viktigt tips. Emotionell ångest kan utlösa ungefär en tredjedel av Raynauds-episoderna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De flesta av oss tänker inte på stress som en orsak till fysiska blodkärlsspasmer, men det kan det vara. Patienter med Raynauds har ofta högre ångest eller depression, och dessa kan förvärra attackerna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Avslappningsövningar, andningstekniker eller kropp-själ-terapier kan hjälpa. I en studie med patienter som hade sjukdomsrelaterad Raynauds, minskade en åtta veckors daglig guidad-bild-meditation signifikant svårighetsgraden av deras attacker och förbättrade livskvaliteten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Även biofeedback-träning (att lära sig att medvetet värma händerna) kan vara till hjälp för vissa personer. Rent praktiskt kan det att hitta sätt att lugna ner sig – vare sig genom yoga, meditationsappar eller hobbyer – möjligen minska Raynauds-utbrott och därmed indirekt skydda din synnerv från återkommande underperfusion-episoder.

Andra allmänna hälsoåtgärder bidrar också till att upprätthålla god cirkulation. Att hålla blodtrycket stabilt (särskilt att undvika sjunkningar på natten) är klokt; din läkare kan övervaka 24-timmars blodtryck om NTG föreligger. Regelbunden måttlig motion kan förbättra den övergripande vaskulära hälsan (även om man vid svår Raynauds bör undvika extrem kyla under träning). Att hålla sig väl hydrerad och behandla eventuell anemi eller hormonella problem (som sköldkörtelproblem) som påverkar kärlen, kan också stödja bättre blodflöde.

Sammanfattningsvis fokuserar rådgivningen vanligtvis på att mildra utlösande faktorer. Viktiga punkter att diskutera med patienter är:

• Klä dig i lager vid kallt väder (handskar, varma strumpor, en halsduk).
• Undvik åtsittande handskar eller klockor som kan strypa cirkulationen.
• Sluta röka om det är relevant.
• Begränsa koffein eller avsvällande medel, som kan dra ihop kärl.
• Identifiera stressfaktorer och använd avslappningstekniker dagligen.
• Rapportera all ny yrsel eller svimning, eftersom mycket lågt blodtryck kan förvärra NTG.

Dessa åtgärder är billiga, lågrisk och kan bromsa glaukomskador genom att hålla blodkärlen öppna.

Kalciumkanalblockerare: En försiktig granskning

När livsstilsåtgärder inte räcker, överväger läkare ibland mediciner. Vid Raynauds sjukdom (primär Raynauds) är orala kalciumkanalblockerare (CCB) som nifedipin de vanligaste läkemedlen som används för att slappna av blodkärl (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Men även för Raynauds är fördelarna begränsade. En Cochrane-översikt fann att CCB var minimalt effektiva: de minskade frekvensen av attacker med endast cirka 1,7 per vecka i genomsnitt, och hade liten effekt på attackernas svårighetsgrad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Människor kan få viss lindring, men huvudvärk, rodnad och svullnad är vanliga biverkningar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Således beskrivs CCB som förstahandsläkemedel endast om uppvärmningsåtgärder ensamma misslyckas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hur är det med NTG? Tanken är att genom att vidga kärl skulle CCB kunna förbättra perfusionen av synnerven. Några små studier har testat detta. Till exempel, i Japan, föreslog en långtidsstudie (3 år) av nilvadipine (en CCB som kan påverka ögat) att den förbättrade blodflödet till synnerven och bromsade skadan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktum är att äldre ögonläkarrecensioner noterar att vissa NTG-patienter som behandlats med nilvadipine hade ”signifikant minskning av graden av skiva- och fältskador” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dessa studier är dock begränsade i storlek och inte alla är konsekventa. Nyare bevis har inte visat en tydlig fördel med CCB för NTG. I en stor befolkningsstudie (UK Biobank, 2023) fann forskare faktiskt att personer som använde systemiska CCB hade högre odds för glaukom och tunnare nervlager, utan någon sänkning av ögontrycket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Författarna drog slutsatsen att detta kunde representera en ogynnsam effekt: CCB var associerade med 39 % högre odds för glaukom och tunnare retinala nervlager (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta bevisar inte att CCB orsakar glaukom, men det stöder dem verkligen inte som en självklar lösning.

I praktiken förblir de flesta ögonläkare försiktiga. Topikala betablockerare (som timolol ögondroppar) är kända för att ibland utlösa Raynauds hos känsliga personer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Orala CCB kan sänka blodtrycket och orsaka biverkningar (yrsel, snabb hjärtrytm), så läkare överväger alternativen noggrant. För närvarande ingår kalciumblockerare inte i rutinmässiga behandlingsriktlinjer för NTG utom i speciella fall. De kan prövas om en patient verkligen har svår vasospasm som inte svarar på andra åtgärder – och även då är förväntningarna blygsamma. Om en patient redan behandlas med CCB för hypertoni finns det ingen tydlig anledning att sluta med det baserat på nuvarande bevis, men läkaren bör vara medveten om dessa fynd och noggrant övervaka ögonstatus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Rådgivning och riskbedömning

Med detta sammanfattat, här är hur en kliniker kan ge råd till en patient och stratifiera risk:

• Fråga om systemiska symtom. Hos en patient med NTG bör läkaren fråga om de upplever kalla händer/fötter, migrän, frekvent nacksmärta eller yrsel vid stående. Positiva svar tyder på vaskulär dysreglering. (På samma sätt bör någon med diagnostiserad Raynauds screenas för NTG om de har några synproblem.)

• Identifiera modifierbara faktorer. Se till att det systemiska blodtrycket inte är för lågt (särskilt på natten) och hantera det vid behov. Kontrollera andra vaskulära risker – t.ex. undvik starka blodtryckssänkande mediciner på natten, eftersom över-sänkning kan svälta synnerven.

• Övervaka noggrannare om risken är hög. Om patienten har flera vasospastiska tecken (kalla extremiteter, migränhistoria, lågt blodtryck), kan de löpa högre risk för snabb progression. Detta kan motivera oftare synfältsundersökningar eller avbildning av synnerven än vanligt, även om trycket är inom målområdet.

• Betona livsstilsförändringar. För varje NTG-patient med köldkänslighet, förstärk de termiska skyddsåtgärderna och stresshanteringen som diskuterats ovan. Förklara att dessa inte är botemedel men kan bromsa skador genom att hålla blodflödet stabilt.

• Överväg att konsultera specialister. I refraktära fall kan samarbete med en reumatolog eller internist hjälpa. De kan utföra nagelbäddskapillaroskopi eller andra tester för att kvantifiera vasospasm. På vissa centra utförs 24-timmars blodtrycksövervakning. Specialister kan också vägleda om möjliga off-label-behandlingar, om sådana finns, utöver kalciumblockerare (som PDE5-hämmare etc. – även om bevisen där är ännu sparsammare).

• Stödjande vård. Hantera patientens farhågor: kalla händer är obehagliga och oroande. Ge tydlig vägledning om hur miljöförändringar kan hjälpa både Raynauds och ögonhälsan. Uppmuntra patienten att själv övervaka förändringar i fingrarnas färg/temperatur.

Riskstratifiering: Vi kan grovt dela in NTG-patienter i ”låg kontra hög vaskulär risk”. De med NTG och tydliga Raynauds-symtom tillhör en högre riskkategori. De bör informeras: ”Du har ett tillstånd i synnerven som delvis påverkas av blodflödet. Din historia av köldinducerade färgförändringar i fingrarna tyder på att dina blodkärl är extra känsliga. Det betyder att vi måste vara särskilt vaksamma på att skydda dina ögon och kontrollera alla riskfaktorer.” Å andra sidan kan en NTG-patient utan Raynauds, migrän eller hypotension följas på standard sätt, med huvudsakligt fokus på att hålla ögontrycket konservativt.

Under hela rådgivningen betonar vi att IOP-sänkning fortfarande är viktigt. Ofta behandlas NTG-patienter med ögondroppar för att sänka trycket med 25–30 %. Men dessutom bör de göra allt för att maximera ögonets perfusion. Ett balanserat blodtryck (inte för högt eller lågt), undvikande av vasokonstriktorer och varm blodtillförsel kan komplettera IOP-terapin.

Slutsats

Sammanfattningsvis finns det ett växande erkännande av att vaskulär dysreglering – som yttrar sig som Raynauds fenomen, kalla extremiteter och andra cirkulationsproblem – kan göra synnerven sårbar vid normalt ögontryck. Köldprovokationstester och blodflödesmätningar visar att NTG-patienter har överdriven vasospasm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). När NTG-patienter uppvisar dessa tecken verkar de mer benägna att försämras snabbare.

Patienter med NTG bör rådges inte bara om ögondroppar, utan också om att skydda sin cirkulation. Att hålla sig varm, vara avslappnad och undvika kärlsammandragande beteenden är praktiska steg. Läkemedel som kalciumkanalblockerare kan hjälpa i sällsynta fall av svår vasospasm, men deras fördelar för ögonhälsan är obevisade och omdebatterade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

I slutändan bör en patient med NTG och kalla händer informeras om att deras systemiska tillstånd påverkar deras ögonrisk. Regelbundna ögonundersökningar, noggrann blodtryckskontroll och hälsosamma vanor inriktade på god cirkulation erbjuder den bästa strategin. Genom att kombinera trycksänkning med uppmärksamhet på blodflödet ger vi synnerven den bästa chansen att förbli frisk.