Vad orsakar glaukom?

Förhöjt ögontryck: Den huvudsakliga orsaken till glaukom

Glaukom börjar ofta när kammarvatten (ögats klara vätska) ansamlas, vilket höjer det intraokulära trycket (IOP). Normalt dräneras denna vätska fritt från ögats framsida genom trabekelverket och en sekundär uveoscleral väg. Om dessa dränagekanaler blir blockerade eller mindre effektiva – på grund av åldersrelaterade förändringar eller annan skada – kan vätskan inte lämna ögat tillräckligt snabbt och trycket stiger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta kroniska tryck pressar på synnerven längst bak i ögat. Med tiden komprimeras och dör nervfibrerna (som förmedlar syn till hjärnan), vilket leder till den klassiska ”excavationen” vid glaukom och blinda fläckar. Till exempel orsakar mutationer i MYOC-genen ett felveckat protein i trabekelverket som höjer IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vilket direkt illustrerar hur problem med vätskeutflödet leder till glaukom.

Normaltrycksglaukom: Bortom trycket

Inte alla glaukompatienter har högt ögontryck. Vid normaltrycksglaukom (NTG) förblir IOP inom det normala intervallet, men synnervsskador uppstår ändå. Forskning tyder på att minskat blodflöde till synnerven spelar en nyckelroll. Otillräcklig blodtillförsel till ögat eller hjärnan (till exempel från kärlsjukdom, nattligt lågt blodtryck eller migrän) svälter nervfibrerna på syre (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Som stöd visar studier att NTG-patienter ofta har tecken på dålig cirkulation eller systemiska blodtrycksfall, vilket gör synnerven mer sårbar. En annan teori är att lågt cerebrospinalvätsketryck (CSF-tryck) runt synnerven kan öka tryckskillnaden över synnervspapillen och klämma den även när ögontrycket är ”normalt”. Faktum är att NTG-patienter visade sig ha lägre CSF-tryck än friska personer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt involverar NTG sannolikt en ”dåligt blodflöde/dålig vätskemiljö”-effekt: synnervscellerna är inneboende känsliga, och faktorer som lågt blod- eller CSF-tryck, plus andra påfrestningar, kan skada dem även utan högt IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Genetiska orsaker till glaukom

Ärftlighet är en av de starkaste riskfaktorerna för glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Specifika genmutationer har identifierats för olika glaukomtyper. För primärt öppenvinkelglaukom (POAG) sticker tre gener ut: MYOC, OPTN och TBK1. MYOC (den först upptäckta glaukomgenen) står för cirka 3–4 % av typiska öppenvinkelfall med högt IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Muterat MYOC-protein täpper till dränagenätverket, vilket höjer trycket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De andra generna, OPTN och TBK1, orsakar vardera cirka 1 % av fallen, vanligtvis hos NTG-patienter (normaltrycksglaukom) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa gener hjälper normalt celler att rensa avfall och reglera överlevnad, så när de muteras kan de försämra cellens städning (autofagi) och utlösa nervcellsfel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

För kongenitalt glaukom (ses hos spädbarn och små barn) är CYP1B1-genen en huvudorsak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 är involverat i ögonutvecklingen; recessiva mutationer stör dränagesystemet före födseln, så trycket byggs upp tidigt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andra gener kopplade till barndomsglaukom inkluderar FOXC1 och PITX2, som styr ögon-/frontstrukturutvecklingen – mutationer i dessa (ofta vid Axenfeld-Riegers syndrom) leder till onormala vinklar och dränageblockering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sällsynta TEK/ANGPT1-mutationer (involverade i bildandet av vätskekanaler under utvecklingen) orsakar också juvenilt glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

För trångvinkelglaukom är genetiken mer komplex och mindre tydlig. Denna form beror mer på ögonformen (grund främre kammare) än på en enskild gen. Vissa studier har funnit nyckelvarianter som påverkar ögonutvecklingen eller bindväven (t.ex. har varianter i MFRP, MMP9, HGF, NOS3 och HSPA1A/HSP70 kopplats till trångvinkelglaukom i vissa populationer) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praktiken förekommer trångvinkelglaukom ofta i familjer på grund av ärvd ögonanatomi och etnicitet (se nedan).

Även när en specifik gen inte hittas, ökar risken för att själv utveckla glaukom kraftigt om en förälder eller ett syskon har det. Till exempel hade förstagradssläktingar till personer med glaukom cirka 22 % livstidsrisk, jämfört med 2–3 % hos personer utan familjehistoria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta visar hur familjefaktorer (gener plus gemensam miljö) är kvantitativt starka riskfaktorer.

Andra bidragande riskfaktorer

• Ålder: Risken för glaukom ökar med åldern, särskilt efter 40–50 år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Etnicitet: Personer av afrikansk härkomst löper högre risk för öppenvinkelglaukom, medan östasiater och inuiter har mycket högre risk för trångvinkelglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Till exempel är förekomsten av trångvinkelglaukom oproportionerligt hög i äldre asiatiska befolkningar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
• Refraktionsfel: Långsynthet (hyperopi) förkortar ögat och döljer dränagevinkeln (vilket ökar risken för trångvinkelglaukom), medan svår närsynthet (myopi) sträcker ut synnervsfibrerna, vilket ökar risken för öppenvinkelglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Tunna hornhinnor: En tunnare central hornhinna leder till underskattning av det verkliga IOP och verkar vara associerad med större sårbarhet för synnerven (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Diabetes: Personer med diabetes kan ha en något högre risk för öppenvinkelglaukom – högt blodsocker kan göra nervfibrerna känsligare för skada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Bevisen är blandade, men vissa metaanalyser visar högre glaukomfrekvens hos diabetiker.)
• Kronisk kortikosteroidanvändning: Steroida ögondroppar eller systemiska steroider höjer ofta IOP, vilket utlöser sekundärt öppenvinkelglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ungefär en tredjedel av individer som använder steroider för uveit eller astma kan bli steroidresponders, med farliga IOP-toppar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ögonskada: Trauma kan ärra eller riva upp dränagevinkeln (t.ex. vinkelrecession), vilket leder till glaukom månader eller år senare (www.ncbi.nlm.nih.gov). Även trubbigt våld (från sport eller olyckor) medför en glaukomrisk, då de värdefulla utflödesstrukturerna kan skadas irreparabelt (www.ncbi.nlm.nih.gov).
• Inflammatoriska tillstånd: Kronisk uveit (inflammation i iris eller ciliarkroppen) orsakar ofta förhöjt IOP. Inflammatoriska celler och skräp kan täppa till trabekelverket, och ärrbildning kan bilda klibbiga synekier som tätar vinkeln (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En översikt fann faktiskt att cirka 20 % av uveitpatienter utvecklade glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), och upp till en tredjedel av uveitiska ögon får förhöjt tryck från steroidbehandling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoimmuna sjukdomar (sarkoidos, juvenil artrit, etc.) ökar på liknande sätt glaukomrisken via kronisk ögoninflammation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Att kombinera dessa riskfaktorer hjälper läkare att identifiera högriskpatienter. Till exempel skulle en äldre person med en stark familjehistoria av glaukom, problem med högt blodtryck och en tunn hornhinna övervakas mycket noggrant, även om det nuvarande IOP verkar vara på gränsen.

Kopplingar mellan hjärna och kropp: Glaukom som neurodegeneration

Ny forskning tyder på att glaukom inte bara är ”högt tryck”, utan en komplex neurodegenerativ sjukdom. Viktiga fynd inkluderar:

• Oxidativ stress: Näthinnan och dränagevävnaderna visar tecken på reaktiv syreskada hos glaukompatienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Överskott av fria radikaler (ROS) kan skada retinala ganglieceller och till och med styva upp trabekelverket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vilket ökar utflödesmotståndet. Låga antioxidantnäringsämnen i kosten har kopplats till högre glaukomrisk i befolkningsstudier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Mitokondriell dysfunktion: Nervceller i synnerven är energikrävande, så mitokondriell hälsa är avgörande. Glaukompatienters RGCs (retinala ganglieceller) har ofta skadeassocierade mitokondriella signaler som utlöser inflammation och celldöd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel kan defekt mitofagi (cellulär återvinning av gamla mitokondrier) på grund av OPTN- eller TBK1-mutationer direkt skada RGCs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Neuroinflammation: Stödjeceller i näthinnan (glia) blir kroniskt aktiverade vid glaukom och frisätter cytokiner och skadliga ämnen som dödar nervceller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mikroglia- och astrocytaktivering ses nu som ett tidigt steg i nervskada snarare än en biprodukt. I huvudsak kan en lågnivå autoimmunliknande process förvärra synnervsskadan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Tarm-öga-immunaxel: Även avlägsna system kan spela en roll. En studie från 2024 fann att glaukompatienter har distinkta förändringar i tarmmikrobiomet som kan förbereda immunsystemet att attackera ögonnerverna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tarmhärledda T-celler kan korsreagera med retinala antigener (den så kallade ”tarm-näthinna-axeln”), vilket tyder på att tarmhälsa och immunitet påverkar glaukomutvecklingen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sammanfattningsvis ser forskare nu glaukom som liknande sjukdomar som Alzheimers – involverande metabola, immunologiska och åldersrelaterade faktorer – inte bara ett VVS-problem i ögat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukomsubtyper: Olika utlösande faktorer för olika ögon

• Primärt öppenvinkelglaukom (POAG): Den vanligaste formen. Den har en öppen dränagevinkel, men trabekelverket fungerar dåligt. Orsaker inkluderar ärftliga TM-problem (t.ex. MYOC-genen) och ovan nämnda riskfaktorer. Personer med svart och latinamerikansk härkomst samt äldre vuxna är särskilt drabbade. POAG utvecklas vanligtvis långsamt med milda initiala symtom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Primärt trångvinkelglaukom (PACG): Här trycks eller dras iris mot dränagevinkeln, vilket plötsligt blockerar utflödet. Detta kan orsaka akuta högt tryck-attacker (ögonsmärta, halofenomen, kräkningar) eller kronisk skada. Predisponerande faktorer är anatomiska: hyperopa (långsynta) ögon med kort längd från framsida till baksida, tjocka linser eller grunda främre kammare. Östasiatiska och inuitiska befolkningar har mycket högre PACG-frekvenser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gener som påverkar ögonstorlek och utveckling (t.ex. MFRP, COL11A1, CYP1B1-varianter vid nanoftalmus) har implicerats (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vilket speglar ögonformens ärftliga natur.

• Normaltrycksglaukom: Ofta betraktas som en undergrupp av POAG, men IOP ligger konsekvent inom normalområdet. Som nämnts beror NTG sannolikt på icke-tryckrelaterade orsaker: blodflödesproblem, autoimmunitet eller CSF-tryckproblem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patienterna är ofta äldre, kan ha kärlsjukdomar eller migrän, och deras synnerver kan verka särskilt mottagliga även vid genomsnittliga tryck.

• Sekundärt glaukom: Detta är när ett annat ögontillstånd orsakar glaukom. Vanliga exempel inkluderar uveitiskt glaukom (från inflammation) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), steroidinducerat glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) och traumainducerat glaukom (www.ncbi.nlm.nih.gov). Varje sekundär subtyp följer utlösarens mekanism: t.ex. vinkelrecessionsglaukom efter skada, neovaskulärt glaukom efter diabetes (nya kärl som blockerar vinkeln), etc. Att känna till orsaken (inflammation, steroider, skada) är nyckeln till behandling.

• Kongenitalt och juvenilt glaukom: Dessa uppträder hos spädbarn eller små barn. De kommer från utvecklingsdefekter i dränagevinkeln. Genetik är en stor faktor: CYP1B1-mutationer orsakar många fall av äkta kongenitalt glaukom, och sjukdomen är ofta autosomalt recessiv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Syndromfall (Axenfeld-Rieger, aniridi) från FOXC1- eller PITX2-mutationer leder också till tidigt glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En familjehistoria av barndomsglaukom kan kraftigt öka risken för nyfödda, så syskon till drabbade barn screenas mycket tidigt.

Slutsats

Glaukom drivs av en rad olika mekanismer. Medan högt ögontryck från blockerat kammarvattenavflöde är den vanligaste orsaken, kan nervskador också orsakas av dåligt blodflöde, immunfaktorer och genetiska anlag (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ny forskning presenterar glaukom som ett neurodegenerativt tillstånd, där oxidativ stress, inflammation och till och med tarmmikrobiomet bidrar till sjukdomen. Att förstå dessa orsaker – från molekylära vägar till systemiska influenser – hjälper läkare att identifiera vem som löper störst risk och pekar på nya behandlingar utöver trycksänkning. Noggrann screening av individer i riskzonen (familjemedlemmar, patienter som använder steroider, de med anatomiska risker) i kombination med hantering av IOP och systemisk hälsa ger den bästa chansen att förhindra denna ”smygande synstöld”.