Kan glaukom orsaka huvudvärk?

Att förstå glaukom och huvudvärk

Glaukom är vanligtvis en smärtfri sjukdom. Faktum är att primärt öppenvinkelglaukom – den vanligaste typen – ofta kallas för ”den tysta tjuven av synen” (www.brightfocus.org). Eftersom ögontrycket (intraokulärt tryck, eller IOP) vid öppenvinkelglaukom stiger långsamt över år, utlöses aldrig ögats smärtsensorer (i trigeminusnerven). I praktiken innebär detta att kroniskt glaukom som öppenvinkelglaukom i sig inte orsakar huvudvärk (www.brightfocus.org). Om någon med öppenvinkelglaukom vaknar med huvudvärk, är orsaken nästan säkert något annat – kanske stress, migrän, bihåleproblem eller mer – och det bör utvärderas för sig, snarare än att skyllas på glaukom. Rätt behandling för både ögat och huvudvärken kan fördröjas genom att anta ett samband som inte riktigt finns.

Med det sagt, orsakar vissa former av glaukom huvudvärk. Nedan jämför vi det smärtfria ”långsamma” glaukom med de smärtsamma ”snabba” glaukomen och andra scenarier där huvudvärk verkligen kan vara relaterad till ögat. Vi kommer också att diskutera hur man skiljer en allvarlig glaukomrelaterad huvudvärk från en vanlig huvudvärk och vad man ska göra åt det.

När glaukom inte orsakar huvudvärk: Primärt öppenvinkelglaukom

Vid primärt öppenvinkelglaukom (POAG) förblir ögats dränagevinkel öppen, men vätskan dräneras långsamt, så trycket smyger sig upp med tiden. Eftersom tryckökningen är gradvis hinner ögat anpassa sig och smärtsensorer aktiveras inte. Läkare och synpatienter beskriver ofta öppenvinkelglaukom som asymtomatiskt fram till de sena stadierna av synförlust (www.brightfocus.org). Med andra ord kommer de flesta personer med POAG aldrig att känna värk eller huvudvärk från själva sjukdomen.

Det är avgörande att förstå detta. Om du har fått diagnosen POAG (eller okulär hypertension) och upplever huvudvärk, är dessa huvudvärkar nästan säkert orelaterade. De förtjänar en separat utredning – kanske av din primärvårdsläkare eller en neurolog – och att slentrianmässigt tillskriva dem ”glaukom” kan vara missvisande. På samma sätt, om en patient har kronisk huvudvärk och också råkar ha glaukom, anta inte att det ena orsakade det andra utan bevis. Öppenvinkelglaukom bör inte förhindra utredning av huvudvärk, och inte heller bör utredning av huvudvärk fördröja glaukomvård, men båda förtjänar uppmärksamhet.

Nyckelpunkt: Kronisk, gradvis IOP-höjning vid öppenvinkelglaukom aktiverar inte smärtreceptorer. Om en patient med öppenvinkelglaukom har huvudvärk, leta efter andra orsaker (www.brightfocus.org).

Akut trångvinkelglaukom: En smärtsam nödsituation

I stark kontrast är akut trångvinkelglaukom (AACG) en nödsituation som vanligtvis orsakar svår, omisskännlig smärta. Vid trångvinkelglaukom blockeras den främre delen av ögat plötsligt: iris buktar framåt och stänger av dränagevinkeln. Kammarvatten kan inte fly, och det intraokulära trycket hoppar dramatiskt – ofta långt över 40–60 mmHg (normalt tryck är ~12–22). Denna snabba tryckökning trycker på smärtkänsliga strukturer och leder till en pulserande, ofta förblindande huvudvärk eller ögonsmärta.

Huvudvärken vid AACG är typiskt svår och ensidig (på sidan av det drabbade ögat). Den beskrivs ofta som en djup värk runt ögat, ögonbrynet eller tinningen (en frontal eller periorbital huvudvärk). Patienter kan också uppleva suddig syn, glorior runt ljus och känna sig illamående eller kräkas när IOP skjuter i höjden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I kliniker och läroböcker är akuta trångvinkelattacker klassiska för ögonsmärta med huvudvärk/illamående. Till exempel noterar tyska kliniker att akut trångvinkel ofta presenterar sig med huvudvärk och illamående, tillsammans med ett rött öga och en fixerad halvdilaterad pupill (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Faran är att akut trångvinkel ofta feldiagnostiseras. En patient kommer till akuten med en dunkande huvudvärk, ögonsmärta och illamående, men om det röda ögat och pupillförändringen missas kan det misstas för migrän, Hortons huvudvärk, sinuit eller till och med en stroke. Studier visar faktiskt att många patienter med trångvinkel först hamnar på icke-ögonkliniker. I en serie såg nästan en tredjedel av patienterna med akut trångvinkel initialt en icke-oftalmolog, och en tredjedel av dem fick onödig hjärnavbildning innan ögonorsaken erkändes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andra rapporter noterar att 30–50 % av trångvinkelfallen först felaktigt märks som migrän eller annan huvudvärk. Sådan förvirring är farlig: utan akut IOP-sänkande behandling kan synnerven skadas irreversibelt inom timmar.

Nyckelpunkter: Akut trångvinkelglaukom orsakar en intensiv, plötslig huvudvärk/ögonsmärta på ena sidan, ofta med illamående och suddig syn. Det är en verklig glaukomrelaterad huvudvärk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Men det måste erkännas som en ögonnödsituation. Kontrollera alltid en patients öga om huvudvärken är ensidig med syntecken eller ögonsmärta.

Intermittent vinkelblockering (”subakuta” attacker)

Före en fullskalig akut attack har många personer med anatomiskt trånga vinklar mildare, intermittenta blockeringar av dränagevinkeln. Detta händer ofta i svagt ljus eller när pupillen vidgas (till exempel när man tittar på en mörk film eller tar vissa mediciner). Under dessa episoder kan IOP stiga måttligt, vilket leder till en dov värk eller tryck i ögonbryns- eller pannområdet, enstaka glorior runt ljus och lätt suddig syn. När pupillen smalnar av igen och vinkeln öppnas återgår smärtan och suddigheten av sig själva.

Dessa subakuta attacker kan lätt misstas för spänningshuvudvärk eller migränaura. Patienter inser ofta inte sambandet och tillskriver ”film-huvudvärken” eller kvällsvärken i ögonbrynen till stress. Med tiden kan dock upprepade subkliniska attacker ärra vinkelvävnaderna, vilket gör en fullständig akut blockering mer sannolik.

BrightFocus noterar att personer med trånga vinklar kan ha enstaka blockeringar i mörka miljöer – vilket orsakar huvudvärk och suddig syn som försvinner när vinkeln öppnas igen. En sådan historia (huvudvärksdebut i svagt ljus, ensidigt obehag i ögat eller glorior) bör väcka misstankar om intermittent vinkelblockering.

Nyckelpunkt: Om huvudvärk eller ögonvärk tenderar att uppstå i mörka rum eller med vidgade pupiller, särskilt med övergående synförändringar eller glorior, bör intermittent vinkelblockering övervägas. En ögonläkare kan bekräfta trånga vinklar med gonioskopi.

Sekundära (neovaskulära/inflammatoriska) glaukom och huvudvärk

Vissa sekundära glaukom är mer benägna att orsaka obehag eller huvudvärk. Till exempel kan neovaskulärt glaukom – där onormala blodkärl täcker dränagevinkeln (vanligt vid avancerad diabetisk ögonsjukdom) – driva upp IOP mycket högt och orsaka smärta. Patienter har ofta svår ögonsmärta och huvudvärk när vinkeln väl har stängts, tillsammans med illamående och suddig syn (www.brightfocus.org).

På samma sätt kan inflammatoriskt (uveitiskt) glaukom – glaukom som uppstår från kronisk ögoninflammation – orsaka dov värk. I dessa fall kan inflammerade vävnader och måttligt förhöjt tryck irritera den oftalmiska grenen av trigeminusnerven (som förser ögat), vilket resulterar i en kronisk huvudvärk eller obehag runt ögonbrynet. Även om dessa huvudvärkar är mindre dramatiska än akut trångvinkel, är de verkliga och kommer från det irriterade ögat.

Nyckelpunkt: Vid ovanliga glaukom med massivt förhöjt IOP (som neovaskulärt glaukom) eller med kronisk ögoninflammation (uveitiskt glaukom) kan patienter uppleva huvudvärk eller ögonsmärta. Dessa fall tenderar att ha uppenbara tecken på ögonsjukdom.

Glaukomläkemedel och huvudvärk

Ibland kan just de läkemedel som används för att behandla glaukom orsaka huvudvärk som biverkning. Noterbart är:

• Pilokarpin (en äldre ögondroppe) verkar genom att dra ihop pupillen och spänna ciliarmuskeln för att öppna dränaget. Detta kan leda till ciliärspasm och frontala huvudvärkar. En klassisk studie av pilokarpinbiverkningar listar ”ackommodativ spasm” och ”frontala huvudvärkar” som vanliga okulära biverkningar (www.sciencedirect.com). Kliniskt klagar patienter som använder pilokarpin ofta över värk i ögonbrynen eller tryck i huvudet.

• Orala karbanhydrashämmare som acetazolamid (Diamox) kan också ge systemiska biverkningar, inklusive huvudvärk, trötthet och stickningar. Patienter noterar ibland en diffus huvudvärk efter att ha börjat med Diamox, troligen relaterat till dess diuretiska och metaboliska effekter (även om det sänker ögontrycket väl).

• Vissa personer rapporterar lätt periorbitalt obehag eller huvudvärk med de nyare prostaglandinanaloga dropparna (latanoprost, bimatoprost, etc.). Medan dessa droppar huvudsakligen orsakar ögonrodnad och ögonfransförändringar, kan ögonytans eller ögonlockens känslor i sällsynta fall översättas till huvudvärk hos känsliga individer.

Nyckelpunkt: Värk i ögonbrynen eller huvudvärk efter glaukomdroppar eller piller kan bero på medicinen. Till exempel är pilokarpin välkänt för att orsaka frontala huvudvärkar (www.sciencedirect.com), och systemiska läkemedel som acetazolamid kan också orsaka huvudvärk som biverkning. Granska alltid nya symtom efter att ha börjat med ett glaukomläkemedel.

Normaltrycksglaukom, migrän och vaskulära samband

Ett fascinerande och fortfarande debatterat område är kopplingen mellan normaltrycksglaukom (NTG) och migrän eller andra huvudvärkssjukdomar. Vid NTG uppstår skada på synnerven och synförlust vid statistiskt ”normalt” IOP (under 21 mmHg). Varför nerven dör vid NTG är inte helt förstått, men många forskare pekar på vaskulära faktorer – blodflödet till synnervshuvudet kan vara äventyrat.

Epidemiologiskt har NTG-patienter ofta en historia av migrän eller huvudvärkssyndrom oftare än de med högtrycksglaukom. Till exempel fann en studie att 28 % av NTG-patienterna hade migrän jämfört med endast 10–12 % vid högtrycksglaukom eller hos friska kontroller (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En annan äldre japansk studie rapporterade på liknande sätt att huvudvärk och migrän var vanligare hos patienter med lågtrycksglaukom än vid POAG eller hos normala individer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I klarspråk får personer med NTG migrän och huvudvärk i högre utsträckning.

Varför? En idé är vaskulär dysreglering. Migrän (särskilt med aura) tros involvera övergående förträngning (vasospasm) av cerebrala eller okulära blodkärl. NTG-patienter uppvisar ofta Flammer syndrom-drag – såsom kalla händer/fötter, lågt blodtryck och migränkänslighet – vilket tyder på att deras blodkärl också drar ihop sig lättare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Flammer syndrom är ett begrepp som binder samman lågt blodtryck, migrän, hög smärtkänslighet och förändrat blodkärlsbeteende. En studie fann att NTG-patienter hade fler Flammer-symtom (kalla extremiteter, lägre blodtryck, migrän, huvudvärk) än kontroller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Spekulationen är att samma vaskulära ”överreaktivitet” som orsakar migrän också kan minska blodflödet till synnerven, vilket skadar den även utan förhöjt tryck.

Dessutom kan vissa huvudvärksbehandlingar sekundärt påverka glaukom. Till exempel används betablockerare (som propranolol) för migränprevention; de sänker också IOP när de används som ögondroppar. Däremot fann en stor nylig kohortstudie att systemiska kalciumkanalblockerare (som ofta används vid migrän eller hypertoni) var associerade med något högre risk för glaukom, även efter kontroll för tryck (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Idén är komplex: kanske vissa hjärt- eller migränmediciner förändrar okulärt blodflöde eller tryck på subtila sätt över tid. För att vara tydlig, dessa kopplingar är inte bevisade orsak-och-verkan, men de är intressanta. Om något, antyder de att en persons blodtrycksmediciner eller migränbehandling kan måttligt påverka glaukomrisk eller progression genom vaskulära eller tryckeffekter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nyckelpunkt: NTG-patienter uppvisar en högre migränfrekvens, vilket tyder på en gemensam vaskulär fråga. Flammer syndrom-termer förklarar överlappningen av köldkänslighet, lågt blodtryck och migrän med NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vissa migränläkemedel (betablockerare, kalciumblockerare) kan ha sekundära effekter på ögontryck eller blodflöde, så kliniker övervakar detta område noga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Att skilja: Migrän vs. glaukomrelaterad huvudvärk

Kliniskt kan det vara svårt att skilja en verklig glaukomhuvudvärk från en typisk migrän eller besvärlig huvudvärk, eftersom symtomen ibland överlappar (båda kan orsaka ensidig smärta, suddig syn och illamående). Det finns dock viktiga ledtrådar i anamnes och undersökning:

• Debut och sammanhang: Trångvinkelhuvudvärk börjar ofta plötsligt, vanligtvis i ett öga/sida, och är kopplad till utlösande faktorer som svag belysning eller medicinering. Migrän har ofta en mer gradvis uppbyggnad, en pulserande kvalitet och kan ha en känd aura eller utlösande faktorer (som vissa livsmedel eller stress). Att fråga om ljusförhållanden (t.ex. ”händer det i mörka biografer?”) eller nylig användning av dilaterande mediciner kan peka mot vinkelproblem.

• Ögonundersökning: Vid misstänkt trångvinkel kan en ögonundersökning vara avslöjande. De klassiska tecknen på en akut attack inkluderar ett rött öga, en grumlig (ödematös) hornhinna och en halvdilaterad, fixerad pupill (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I kontrast är ögon vid migrän typiskt vita (förutom mild fotofobirelaterad rodnad) och pupillerna reagerar normalt på ljus. Kritiskt är att kontrollera intraokulärt tryck säkert och enkelt, och vid trångvinkel kommer det att vara mycket högt. Ögonläkare kommer att utföra gonioskopi (titta på dränagevinkeln med en speciallins): om vinkeln är vidöppen (Schaffer grad 3–4) är trångvinkel i huvudsak uteslutet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Lateralitet och konsistens: Glaukomhuvudvärk är vanligtvis strikt på samma sida som ögonproblemet. Om ditt glaukom är värre i höger öga och din huvudvärk alltid är på höger sida, är det misstänkt. Migrän kan flytta sig eller växla sida.

• Svar på behandling: Standardbehandlingar för migrän (triptaner, vila i mörkt rum) kommer inte att lindra en akut trångvinkelhuvudvärk. Endast sänkning av ögontrycket (med droppar eller laser) kommer att hjälpa. Omvänt svarar en faktisk migränattack vanligtvis på migränbehandling och kräver ingen ögontryckssänkande droppe.

• Mäta IOP på akuten: Akutrekommendationer betonar alltmer att alla patienter med svår huvudvärk plus något synbesvär bör få en screening av ögontrycket. Tyvärr hoppar många akutbesök för huvudvärk över det smärtfria tonometritestet. Men det kan vara livräddande för synen: om trycket är förhöjt kan patienten omedelbart skickas till oftalmologen.

Nyckelpunkt: Om en svår huvudvärk kommer med suddig syn, ögonrodnad eller kräkningar, mät ögontrycket. En fixerad pupill och högt tryck betyder trångvinkel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Om undersökningen är normal är huvudvärken troligen en vanlig migrän eller spänningshuvudvärk. Noggrann anamnes (ljusutlösare, konsekvent sida) och undersökning hjälper till att skilja dem åt.

Huvudvärk efter glaukomprocedurer

Även glaukom-behandling kan orsaka huvudvärk, vanligtvis tillfälligt:

• Laserperifer iridotomi (LPI): Denna laserprocedur gör ett litet hål i iris för att förhindra trångvinkel. Det kan orsaka en kortvarig värk eller smärta i ögonbrynet under den första eller andra dagen när ögat anpassar sig, men detta avtar vanligtvis snabbt. Vissa patienter rapporterar mild huvudvärk omedelbart efter eller nästa dag, vilket typiskt försvinner inom några dagar.

• Postoperativ huvudvärk: Efter större operationer som trabekulektomi eller dränageimplantat, märker patienter ibland huvudvärk eller värk i ögonbrynen, särskilt under de första veckorna. Detta beror ofta på tryckfluktuationer eller mindre inflammation. Till exempel, när IOP plötsligt sjunker efter operation, kan ögat bli mjukt (hypotoni), vilket vissa beskriver som en ”deflaterad” känsla med värk, eftersom ögonglobens struktur är något förändrad. En annan orsak kan vara stress och ljuskänslighet. De flesta av dessa tidiga postoperativa huvudvärkar lindras med tiden när ögat läker.

• Sen postoperativ huvudvärk: Om en glaukompatient börjar få ny huvudvärk eller ögonsmärta veckor till månader efter operationen kan det vara ett varningstecken. För högt tryck kan ha smygit sig tillbaka (kirurgiskt ärr blockerar utflödet) eller inflammation kan ha blossat upp. En sällsynt men mycket allvarlig orsak är suprakoroidal blödning (blödning i ögat), som yttrar sig med plötslig svår smärta och huvudvärk och kräver akutvård. All sen debut av huvudvärk efter glaukomkirurgi som kommer med synförändringar bör föranleda en akut kontroll av ögontrycket.

Nyckelpunkt: Mindre huvudvärk eller värk i ögonbrynen är vanligt direkt efter glaukombehandlingar (laser, operationer) och brukar försvinna inom dagar till veckor. Men all ny eller svår postoperativ huvudvärk bör utlösa en tryckkontroll för att säkerställa att operationen fungerar och att det inte finns någon komplikation.

En praktisk huvudvärksplan för glaukompatienter

För patienter och läkare är det bra att ha en enkel beslutsguide:

• Troligen orelaterat: Om ditt glaukom är av den ”tysta” öppenvinkeltypen, och din huvudvärk är som din vanliga spänningshuvudvärk eller migrän (kanske åtföljd av typisk aura, fotofobi, eller uppstår i ett välkänt mönster), är den förmodligen orelaterad. Behandla den med normal huvudvärksvård (receptfri smärtlindring, migränmedicin, stressreducering, etc.) och följ upp som vanligt. Håll koll på den, men antag inte att det är ett tryckproblem.

• En anledning att kontrollera ögonen: Om en huvudvärk är svår, på ena sidan, och särskilt om du har några ögonsymtom (suddig syn, glorior, rött öga, tårflöde), bör det föranleda en akut IOP-kontroll och ögonundersökning. Till exempel bör en patient med bländning eller illamående plus pannvärk i svagt ljus betrakta detta som en varningsflagga. Informera din ögonläkare eller åk till en akutmottagning med ögonvård – det är bättre att vara på den säkra sidan.

• Oftalmologisk nödsituation (samma dag): Om du vaknar med plötslig, outhärdlig ensidig huvudvärk/ögonsmärta åtföljd av illamående, kräkningar och synförlust, behandla det som en nödsituation. Ring din läkare eller åk till akuten. Berätta direkt: ”Jag har glaukom och ensidig ögonhuvudvärk med suddig syn och illamående.” Insistera på att de kontrollerar ditt ögontryck. Detta kan vara akut trångvinkel, som behöver droppar eller behandling inom timmar.

Kommunikation är nyckeln: Om du har både en neurolog/migränspecialist och en ögonläkare, se till att de pratar med varandra eller att du förmedlar information. Låt inte huvudvärk falla mellan stolarna. Till exempel kan du säga till din neurolog: ”Jag har också glaukom – om något förändras med mitt öga kommer jag att meddela dig,” och vice versa. Båda typerna av läkare bör vara medvetna om den andra tillståndet så att ingen antar att huvudvärken bara är ”glaukom” eller ”bara migrän” utan utvärdering.

Huvudvärksdagbok: Att föra en enkel logg kan vara en livräddare. Anteckna datum, tid och svårighetsgrad för varje huvudvärk, var smärtan sitter (vilken sida av huvudet/ögat), associerade symtom (ser du stjärnor eller ljus? Mår du illa?), och eventuella nya glaukommediciner eller förändringar (som att börja med pilokarpin eller ett nytt blodtryckspiller). Anteckna också om du var i ett mörkt rum eller tog en avsvällande medicin innan det började. Denna dagbok hjälper dina läkare att se eventuella mönster: till exempel, om huvudvärken bara kommer med mörker – det pekar mot vinkelproblem. Eller om ökad användning av kalciumblockerare matchar fler attacker – det är också användbart. Med tiden kan dessa anteckningar avslöja att återkommande mild huvudvärk faktiskt är varningssignaler för intermittent vinkeltrång, vilket gör att du kan få laserbehandling innan en fullständig kris.

Slutsats

Sammanfattningsvis får de flesta glaukompatienter inte huvudvärk från sin ögonsjukdom. Primärt öppenvinkelglaukom är smärtfritt. När huvudvärk uppstår har den oftast en annan orsak. Å andra sidan orsakar vissa glaukomscenarier verklig huvud- eller ögonsmärta – särskilt akuta trångvinkelattacker och vissa sekundära glaukom – och dessa bör aldrig förbises. Biverkningar av mediciner och återhämtning efter operation kan också ge huvudvärk. Ny forskning suddar ut gränser (normaltrycksglaukom och migrän kan dela vissa vaskulära rötter), men den viktigaste slutsatsen för patienter är enkel:

• Behandla ditt glaukom med din ögonläkare som planerat.
• Om du får huvudvärk, utvärdera dem noggrant. Leta efter röda flaggor (sida och ögonsymtom).
• Anta inte att en huvudvärk ”bara är migrän” om den har ögonrelaterade drag, och anta inte att den ”bara är glaukom” om den känns som din vanliga migrän.
• Kommunicera detaljer om dina symtom till både din ögonläkare och din husläkare/neurolog. Fråga dem om en ögonundersökning eller tryckkontroll kan behövas.
• Lite extra vaksamhet – att mäta IOP när en huvudvärk slår till, notera utlösande faktorer i en dagbok och dela den informationen med dina läkare – kan förhindra feldiagnos. Det kan vara skillnaden mellan att upptäcka en allvarlig trycktopp tidigt eller att drabbas av irreversibel skada eftersom varningssignaler avfärdades.

Håll dig informerad och samarbeta med ditt vårdteam. Med rätt tillvägagångssätt kan du hantera både din ögonhälsa och din huvudvärkshälsa på ett säkert sätt.

Källor: Ansedda ögonhälso- och medicinska tidskrifter och referenser har använts genomgående (till exempel BrightFocus oftalmologiresurser (www.brightfocus.org), medicinska studier om glaukom och huvudvärk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), och oftalmologiska översikter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com)). Dessa källor bekräftar att POAG vanligtvis är smärtfritt, medan akut trångvinkel orsakar huvudvärk (www.brightfocus.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), och att NTG-patienter oftare har migränhistorik (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).