Hur ter sig glaukom

Hur ter sig glaukom

Glaukom kallas ofta för ”den tysta synrånaren” eftersom det långsamt stjäl synen med få uppenbara symtom (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com)). I USA är det den näst vanligaste orsaken till permanent blindhet (www.medicalnewstoday.com). Men hur ter sig glaukom – för patienten och för ögonläkaren? I tidiga stadier märker de flesta ingenting alls. Med tiden bryter glaukom ner periferiseendet (synfältets kanter) en liten blind fläck i taget (www.medicalnewstoday.com). Eftersom dessa ”fläckar” i sidosynen kommer smygande och hjärnan fyller i luckorna, inser många patienter inte att något är fel förrän mer allvarlig synförlust uppstår (www.medicalnewstoday.com). När glaukom är avancerat kan dock det återstående seendet smalna av till en liten central tunnel eller till och med totalt mörker.

Patientens upplevelse: Hur synen förändras

Tidigt stadium. I tidigt glaukom är det mesta av synen – särskilt centralsynen – normal, så patienter mår oftast bra. De tidigaste tecknen är subtila blinda fläckar i synfältets kanter, ofta nära näsan (nasala synfältet). Dessa fläckar är så små att människor sällan märker dem. Till exempel förklarar en patientinformationsartikel att tidigt glaukom ”skapar blinda fläckar i synfältets yttre kanter”, vilka oftast förblir obemärkta (www.medicalnewstoday.com). Människor kan bara börja märka problem när de blinda fläckarna växer eller närmar sig centralsynen.

Mellanliggande stadium (tunnelsyn). När glaukom fortskrider, begränsas synen gradvis inåt. Sidosynen försvinner först, vilket ger upphov till det som patienter kallar ”tunnelsyn.” Föreställ dig att titta genom en smal tunnel: föremål längst ut i kanterna börjar försvinna. Många patienter beskriver detta stadium som om de bara kan se genom ett rör eller ett litet nyckelhål. En studie av glaukompatienter fann att när synfältsförlusten förvärrades, rapporterade människor att föremål på ena eller båda sidorna blev svåra att se, ”som att titta genom smutsiga glasögon”, och att de hade svårt att skilja på kanter och färger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vid det här laget kan du stöta emot saker vid din sida eller ha svårt att uppmärksamma trafik från periferin.

Avancerat stadium. Vid mycket avancerat glaukom kan lite – eller ingen – syn finnas kvar. Synfältet kan krympa till små synöar eller bli helt mörkt. Till exempel noterar en översikt att om det lämnas obehandlat, kan glaukom ”så småningom orsaka blindhet” genom att eliminera nästan all sido- och centralsyn (www.medicalnewstoday.com). Personer som är blinda av glaukom har oftast nästan noll synfält. De kanske bara uppfattar ljus kontra mörker, men inga tydliga bilder.

Hjärnkompensation (utfyllnad). En anledning till att glaukom ofta förblir oupptäckt är att hjärnan ”fyller i” saknad visuell information. Även om ögat har en faktisk blind fläck, kan hjärnan använda omgivande mönster och sammanhang för att dölja den. Samma utfyllnad sker för allas naturliga blinda fläck (vid synnerven) och för små skotom (synluckor) vid alla ögontillstånd. Så när glaukom orsakar en lucka i sidosynen, ignorerar hjärnan det oftast. Resultatet är att en person med milt eller måttligt glaukom ofta ser en förvånansvärt normal värld, eftersom subtila brister automatiskt döljs. Först när de blinda områdena är stora eller börjar inkräkta på centralsynen märker de flesta människor äntligen det. Därför är rutinmässiga screeningundersökningar avgörande – patienter förblir ofta omedvetna om betydande synförlust tills den är irreversibel (www.medicalnewstoday.com).

Vad läkare ser: Fynd vid ögonundersökning

Ögonläkare har verktyg för att leta efter tecken på glaukom även när patienten mår bra. En omfattande glaukomundersökning inkluderar observation av synnerven, mätning av ögontryck, kontroll av dränagevinkeln och testning av synfältet.

Synnervens utseende

Vid en ögonundersökning (med ett oftalmoskop eller en spaltlampa) tittar läkaren på synnervshuvudet baktill i ögat. Vid glaukom får synnervspapillen (det synliga nerv”huvudet”) ett urholkat eller skålformat utseende. Normalt har synnervspapillen en rosa kant av nervvävnad som kallas neuroretinala randen, med en liten central ”cup” som är blek. Vid glaukom förtunnas denna kant, särskilt vid de övre och nedre (vertikala) delarna av papillen, vilket gör att cupen ser större och vertikalt utsträckt ut (www.msdmanuals.com). Till exempel noterar MSD Manual att måttligt glaukom ofta visar ”förtunning av den neuroretinala randen med ett ökat cup-till-disk-förhållande, vertikal elongering av cupen (cup-bildning)… och kilformade mörka områden” där nervfibrer saknas (www.msdmanuals.com).

Läkare beskriver detta ofta med cup-till-disk-förhållandet (C/D-förhållandet) – storleken på cupen dividerat med synnervspapillens totala storlek. Ett högre C/D-förhållande innebär mer cup-bildning. Normalt är det vertikala C/D-förhållandet cirka 0,3 (30%) (entokey.com). Vid glaukom växer cupen, så förhållandet kan stiga över 0,6 eller mer. (Ett talande tecken är om det vertikala C/D-förhållandet blir större än det horisontella förhållandet, eller om det ena ögats C/D är mycket högre än det andra ögats (entokey.com).) Läkaren letar också efter skåror eller kilformade förluster i randen, kärlsträckning (näthinnans blodkärl böjs vid randen), splinterblödningar och förlust av friska stråk av nervfibrer. Alla dessa indikerar glaukomatös skada på synnerven.

Retinala nervfiberlagret (OCT)

Moderna kliniker använder optisk koherenstomografi (OCT) för att skanna näthinnan och synnerven. OCT ger en tvärsnittsbild av det retinala nervfiberlagret (RNFL) runt synnervspapillen. Vid glaukom visar OCT typiskt förtunning av RNFL jämfört med ett normalt öga. Områden där nervfibrer har dött framträder som mörka kilar på OCT:s tjocklekskarta. I praktiken hjälper OCT läkare genom att kvantifiera hur mycket nervlager som har förlorats, särskilt vid tidigt glaukom där kliniker misstänker skada men det kan vara subtilt vid enbart ögonundersökning. Studier bekräftar att ögon med glaukom har betydligt tunnare RNFL vid OCT än friska ögon (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Ögontryck (Tonometri)

De flesta glaukomfall involverar intraokulärt tryck (IOP) som är högre än normalt. IOP mäts i millimeter kvicksilver (mm Hg) med tonometri (Camorair för mätning). Det normala IOP-intervallet är cirka 11–21 mm Hg (entokey.com). När IOP stiger över detta intervall är det en stor riskfaktor för glaukom. Många patienter med glaukom kommer att ha tryckavläsningar över 21 mm Hg. Detta förhöjda tryck skadar så småningom synnerven. (Vissa människor kan dock utveckla glaukom även med normala tryck – så kallat normaltrycksglaukom.) I vilket fall som helst är tonometri ett enkelt initialt test: patienter med kroniskt öppenvinkelglaukom har ofta höga eller fluktuerande tryckavläsningar.

Dränagevinkel (Gonioskopi)

Gonioskopi är undersökningen av ögats främre kammares dränagevinkel (mellan iris och hornhinnan) med hjälp av en speciell kontaktlins. Den visar om vinkeln är öppen eller trång/stängd. Vid primärt öppenvinkelglaukom ser vinkeln vidöppen och normal ut – problemet är att de små dränagekanalerna (trabekelverket) är igentäppta trots att de ser oblockerade ut. Vid trångvinkelglaukom avslöjar gonioskopi en mycket trång eller helt stängd vinkel. Till exempel, vid akut trångvinkelglaukom (en nödsituation), är dränagevinkeln anatomiskt grund eller så skjuts iris framåt för att blockera utflödet (www.ncbi.nlm.nih.gov). I sådana fall ser läkare ofta att iris överlappar dränageområdet (inget mellanrum syns mellan iris och hornhinnan) och kan se nya blodkärl i sekundära fall. Om iris ligger helt an mot hornhinnan runt om (en 360° ”stängd vinkel”), är det klassiskt trångvinkelglaukom. Däremot visar öppenvinkelglaukom normal vinkelbredd.

Synfältstest (Perimetri)

Synfältstest kartlägger exakt vilka delar av synen som har förlorats. Standardiserad automatiserad perimetri används. Vid glaukom visar synfälten ofta karakteristiska mönster:

• Nasal trappa: En vanlig tidig defekt är ett litet trappstegsliknande underskott nära nässidan av synfältet. Detta sker eftersom nervfibrerna respekterar den horisontella mittlinjen och lämnar en liten lucka eller ”trappa” mellan skadade och intakta områden.
• Arkuata (bågformiga) skotom: Ett annat kännetecken är ett arkuat (bågformat) skotom som böjer sig från nära den blinda fläcken in mot näsan, och följer nervfiberlagret. Detta kallas ibland ett Bjerrums skotom.
• Paracentralt skotom: Defekter precis intill centralsynen, inom några grader från fixationspunkten, kan uppstå.
• Förstorad blind fläck: Den normala blinda fläcken (där synnerven är) blir ofta större vid glaukom.

Studier av typiska mönster visar att nasala trappor och arkuata/paracentrala defekter är mycket vanliga vid glaukom. Till exempel rapporterade en analys att över hälften av tidiga glaukom synfält hade en nasal trappa, och många hade arkuata eller paracentrala blinda fläckar (entokey.com). Dessa synfältsdefekter respekterar ofta den horisontella mittlinjen (på grund av nervfiberanatomin) och bildar täta bågar eller halvmåneformer. Det exakta mönstret beror på var på synnervspapillen kanten förlorades. Genom att noggrant analysera synfältskartan kan läkare både bekräfta glaukom och övervaka det över tid.

Glaukomtyper och deras tecken

Glaukom förekommer i olika former, och de synliga tecknen varierar mellan dem. Vare sig det är öppenvinkel- eller trångvinkelglaukom, primärt eller sekundärt, har varje typ typiska ledtrådar.

Primärt öppenvinkelglaukom (POAG)

Primärt öppenvinkelglaukom är den vanligaste formen. Det är ”öppenvinkel” eftersom dränagevinkeln ser normal ut vid gonioskopi, och ”primärt” eftersom det uppstår utan att en annan ögonsjukdom orsakar det. POAG utvecklas vanligtvis smärtfritt och symptomfritt. Det finns ingen rodnad i ögat eller akut smärta. Synförlusten börjar i periferin och rör sig inåt, ofta obemärkt som beskrivits ovan (www.medicalnewstoday.com). En ögonundersökning visar en öppen vinkel och vanligtvis förhöjt IOP, synnervspapillens urholkning och matchande synfältsdefekter, men patienten rapporterar typiskt inga akuta symtom. Eftersom det utvecklas långsamt upptäcker de flesta det endast vid rutinmässiga ögonundersökningar. En artikel förklarar att med undantag för en akut attack (se nedan), märks glaukom oftast bara när betydande skada på synnerven redan har inträffat (www.zeiss.com).

Akut (primärt) trångvinkelglaukom

Öppenvinkelglaukom är ofta symptomfritt fram till ett sent stadium. Däremot är en akut trångvinkelattack en dramatisk, smärtsam nödsituation. Vid akut trångvinkelglaukom stängs ögats dränagevinkel plötsligt, vilket abrupt stoppar vätskeutflödet. Detta orsakar en mycket snabb ökning av IOP och allvarliga symtom. Patienter beskriver plötslig debut av svår ögonsmärta eller huvudvärk, ofta på ena sidan, tillsammans med suddig syn (www.ncbi.nlm.nih.gov). Vanliga symtom inkluderar att se regnbågsfärgade ringar eller glorior runt ljus och illamående eller kräkningar (www.ncbi.nlm.nih.gov). Det drabbade ögat är rött, känns hårt och spänt, och pupillen kan vara medelvidgad och inte reagera på ljus. Patienter märker oftast att deras syn och färg förändras (taket i deras synfält ser mörkt ut), till skillnad från det smygande förloppet vid öppenvinkelglaukom. Vid undersökning ser läkare en grumlig hornhinna (från ödem) och ett mycket högt IOP vid tonometri. Gonioskopi kommer att avslöja en stängd vinkel (ligament starkt anliggande mot iris). Sammanfattningsvis ser akut trångvinkelglaukom ut som ett plötsligt rött, smärtsamt öga med glorior, i kontrast till det tysta förloppet vid öppenvinkelglaukom (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Kroniskt trångvinkelglaukom och sekundärt trångvinkelglaukom

Det finns även kroniskt trångvinkelglaukom, där vinkeln smalnar av långsamt och permanent men utan akut smärta. Dessa fall kan likna synförlust vid öppenvinkelglaukom fram till en trycktopp. Ögonläkare kan hitta pigment eller inflammatoriska material som täpper till vinkeln, eller perifera främre synekier (iris fastklistrad vid hornhinnan). Men om inte en akut attack har inträffat känner patienten ofta ingenting förrän synen är förlorad.

Kongenitalt (infantilt) glaukom (Buftalmus)

Glaukom är sällsynt hos spädbarn, men när det inträffar är det oftast uppenbart. Kongenitalt glaukom får det utvecklande ögat att växa onormalt. Ett klassiskt tecken är buftalmus (grekiska för ”oxöga”): hela ögongloben blir förstorad och hornhinnan ser för stor ut. Föräldrar kan märka ett ovanligt stort, grumligt öga (ofta med en blåaktig nyans) hos ett spädbarn. Hornhinnans diameter överstiger det normala: vanligtvis >12 mm hos nyfödda och >13 mm hos äldre barn (www.ncbi.nlm.nih.gov). Spädbarn har ofta tårflöde, ljuskänslighet och hornhinnegrumling (svullnad). Vid undersökning är hornhinnan förstorad med brutna Descemet-membranlinjer (”Haabs striae”) och ödem (www.ncbi.nlm.nih.gov). Synnerverna visar svår urholkning från högt tryck. Kort sagt, kongenitalt glaukom ser ut som ett stort, grumligt, utstående öga (www.ncbi.nlm.nih.gov), till skillnad från ett vuxet öga.

Sekundära glaukom: Pigmentärt, pseudoexfoliativt, neovaskulärt

Vissa glaukom uppstår från andra ögonproblem:

• Pigmentglaukom (Pigmentdispersion): I denna typ lossnar pigmenterade granuler från iris och täpper till dränaget. Vid spaltlampsundersökning kan läkaren se en Krukenbergspindel (vertikal spindelformad avlagring av brunt pigment på hornhinnan) och tungt brunt pigment som täcker trabekelverket (www.ncbi.nlm.nih.gov). Iris visar ofta radiella mörka linjer vid genomlysning. Patienterna är ofta yngre (30–40 år) och kan ha närsynthet. Mönstret för synförlust liknar det vid öppenvinkelglaukom, med gradvis perifer förlust, men det distinkta pigmenttecknet i den främre kammaren skiljer det åt (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Pseudoexfoliationsglaukom (PEX): Detta är ett åldersrelaterat tillstånd där flagigt, mjällliknande vitt material ansamlas på linskapseln och vid pupillkanten (www.ncbi.nlm.nih.gov). Vid undersökning kommer läkaren att upptäcka fina vita flagor på linsens framsida, iris eller i vinkeln (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Det ser nästan ut som om någon hällt lim som torkat på ögat.) Dessa avlagringar kan täppa till dränagevinkeln och orsaka trycktoppar. Linsens huvud kan också ha en ojämn pupillkant. Eftersom PEX-material är lätt att se, reser varje glaukomutredning som hittar det varningsflaggor för högre tryck. Synen försämras vanligtvis gradvis som vid primärt öppenvinkelglaukom, men närvaron av pseudoexfoliativt material är det avslöjande tecknet (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Neovaskulärt glaukom: Denna typ orsakas av onormala nya blodkärl som växer över iris och vinkeln (ofta på grund av diabetes eller näthinnesjukdom). Vid undersökning kommer iris att vara täckt av fina nya blodkärl (rubeosis iridis). Vinkeln utvecklar likaså nya kärl och ärrvävnad, vilket stänger den. Ögat ser rött och irriterat ut, pupillen reagerar kanske inte, och synen försämras vanligtvis snabbt. StatPearls noterar att neovaskulärt glaukom helt enkelt ”kännetecknas av nya kärl på iris och i vinkeln” (www.ncbi.nlm.nih.gov). Om de tillstånd som orsakar det (som diabetisk retinopati) är kända, kommer läkaren särskilt att leta efter dessa kärl. Att se dessa små blodkärl på iris är ett tydligt tecken på neovaskulärt glaukom (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Varje sekundärt glaukom har sitt eget avslöjande tecken vid spaltlampsundersökning eller gonioskopi: brunt pigment för pigmentärt, vita flagor för PEX, nya kärl för neovaskulärt. Att känna igen dessa kan varna klinikern för den underliggande orsaken och typen av glaukom.

Hur glaukom skiljer sig från andra ögonsjukdomar

Patienter förväxlar ofta glaukom med andra vanliga ögonproblem. Nedan finns viktiga skillnader så att du kan upptäcka varningssignalerna och veta när du ska söka vård.

• Glaukom vs. Katarakt. Katarakter grumlar linsen inuti ögat, vilket ger generellt suddig eller dimmig syn och bländning från ljus, särskilt glorior och blekning av färger i svagt ljus (skymning) (www.zeiss.com). Glaukom, däremot, slår initialt ut periferiseendet men lämnar centralsynen intakt. Vid katarakt kan du märka grå disighet, svårigheter med mörkerkörning eller stark bländning; vid glaukom får du inte dessa symtom förrän mycket sent. Till exempel noterar en källa att kataraktpatienter upplever "bleknande färger och kontraster, svårigheter att se i skymningen... större bländning" (www.zeiss.com). Dessa är problem med färg och ljus, inte synfältsförlust. Verklig synförlust vid glaukom är fläckvis och på sidorna, inte bara suddighet från linsgrumling.

• Glaukom vs. Makuladegeneration (AMD). Makuladegeneration påverkar den centrala näthinnan (makula), vilket orsakar förlust av skarpt centralseende. Patienter med AMD ser förvrängning eller en mörk/suddig fläck direkt i mitten av sitt synfält – t.ex. raka linjer ser vågiga ut, text saknas, ansikten blir svåra att känna igen. En sammanfattning förklarar att torr AMD orsakar minskad skärpa i centrum – ”bokstäverna i kanten är tydliga, men de i mitten [är] något suddiga” och gradvis bildas en blind fläck där (www.zeiss.com). Vid glaukom behåller patienter generellt centralsynen tills mycket sent, men förlorar sidosynen. De ser inte en blind fläck mitt i synfältet tidigt. Därför, om någon ser ett mörkt eller vågigt område framför sin blick, tänk makuladegeneration eller ett annat centralt näthinneproblem, inte glaukom.

• Glaukom vs. Diabetisk retinopati. Diabetisk ögonsjukdom förmörkar synen på ett annorlunda sätt. Diabetisk retinopati kan orsaka mouches volantes eller grumlighet från blödande eller läckande kärl i näthinnan, och suddiga fläckar särskilt om makula tar upp vätska. Patienter beskriver ofta att de ser prickar, spindelnät eller skuggor som driver över synfältet (diabetes.org). American Diabetes Association noterar att mouches volantes eller ”små prickar eller former som flyter i din syn” kan indikera diabetesrelaterad retinopati (diabetes.org) – dessa mouches volantes är faktiskt skuggor från trasiga blodkärl. Däremot orsakar glaukom inte mouches volantes eller spindelnät; det orsakar faktiska luckor (skotom) i periferiseendet. Dessutom kommer en näthinnespecialist som undersöker ett diabetiskt öga att se fläckvisa blödningar eller nya, avvikande kärl på näthinnan, vilket inte är kännetecken för glaukom. Diabetiska synproblem tenderar att fluktuera med blodsockret och är vanligtvis mer centrala; synfältsförlust vid glaukom är permanent och perifer. Därför, om du märker mouches volantes, blixtar eller fläckvis suddiga fläckar, låt dig undersökas för diabetisk retinopati eller näthinneavlossning snarare än glaukom.

Kort sagt, glaukomets kännetecken är perifer synfältsförlust med en normalt utseende lins och näthinna. Blekande färger, nattbländning eller mouches volantes tyder vanligtvis på något annat. Om du märker att ditt sidosynfält smalnar av (till exempel att du stöter emot saker vid kanterna), eller färgade glorior runt ljus plus ögonsmärta, eller ett ovanligt stort öga hos ett spädbarn, är det klassiska varningssignaler för glaukom. Något av dessa tecken bör föranleda en skyndsam bedömning av en ögonläkare.

Slutsats

Glaukom i sig orsakar varken smärta eller uppenbara symtom förrän sent, vilket gör det svårt att upptäcka. Utifrån sett ”ser” tidigt glaukom normalt ut – patienter har klara ögon och mår bra. Men inuti skadas synnerven långsamt. De viktigaste ledtrådarna är vad läkare ser: ökande urholkning av synnerven, förtunning av nervfiberlager vid OCT, höga tryck och karakteristiska synfältsförluster (nasala trappor, arkuata blinda fläckar, etc.) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

Genom att förstå glaukoms visuella effekter – från patientens tunnelsyn till läkarens syn på synnervspapillen – kan du känna igen när något är fel. Kom ihåg att glaukoms förändringar (blinda fläckar i sidosynen) är mycket annorlunda från katarakt (generell suddighet), makuladegeneration (central förvrängning) eller diabetisk retinopati (mouches volantes och fläckar) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Regelbundna ögonundersökningar, särskilt för vuxna över 40 år eller någon med riskfaktorer, är avgörande eftersom glaukom kan ta din syn utan förvarning. Om du någonsin upplever några av de klassiska symtomen som beskrivs – såsom förlust av sidosyn, en episod av rött smärtsamt öga med glorior, eller att se prickar och skuggor – sök omedelbar bedömning. Tidig upptäckt och behandling är de bästa sätten att bevara synen när glaukom väl börjar slå till.