Ginkgo Biloba och okulär perfusion vid glaukom

Ginkgo biloba-extrakt (GBE) är ett botaniskt tillskott som länge studerats för sina cirkulationsfrämjande och neuroprotektiva effekter. Vid glaukom – särskilt normaltrycksglaukom (NTG) där det intraokulära trycket inte är förhöjt – tros vaskulär dysreglering och dålig perfusion av synnerven bidra till förlust av retinala ganglieceller. GBE:s flavonoider och terpenoider (t.ex. ginkgolider) kan förbättra mikrocirkulationen, hämma trombocytaktiverande faktor (PAF) och stödja neuronal hälsa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denna artikel granskar GBE:s verkningsmekanismer, bevis för synfälts- och blodflödeseffekter vid glaukom, relevanta data från studier om kognitivt och cerebrovaskulärt åldrande, samt tar upp säkerhetsaspekter (blödningsrisk, läkemedelsinteraktioner). Vi beskriver även optimala studiedesigner för att testa GBE hos glaukompatienter.

Verkningsmekanismer

Mikrocirkulation och vasodilation

Ginkgos polyfenoliska flavonoider och terpenoider förbättrar cirkulationen i små kärl. In vitro- och kliniska studier visar att GBE förbättrar blodets reologi: det ökar erytrocyternas deformerbarhet, sänker fibrinogen och minskar blodets viskositet och elastiska resistans (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE främjar också endotelberoende vasodilation. Till exempel ökar GBE frisättningen av kväveoxid (NO) och prostacyklin, och kan sänka det systemiska kärlmotståndet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hos friska äldre vuxna ökade intravenös GBE koronart blodflöde och brachialartärens flödesmedierade dilatation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Förbättrad vasodilation och blodfluiditet i små kärl skulle kunna förbättra okulärt perfusionstryck och retinalt kapillärflöde, som ofta är nedsatt vid NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonism av trombocytaktiverande faktor (PAF)

Ginkgolider (B, A, C, J) i GBE är potenta PAF-receptorantagonister. In vitro blockerar ginkgolider PAF-inducerad trombocytaggregation (ett steg i mikrotrombos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Denna antitrombotiska verkan kan teoretiskt minska mikrovaskulär ischemi i synnerven. Kliniskt relevanta effekter är dock oklara: en laboratoriestudie fann att 50% hämning av human trombocyt-PAF-aggregation med ginkgolid B krävde ~2,5 μg/mL (mycket högre än blodnivåer som uppnås med standarddoser) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Eftersom PAF i sig är en svag trombocytaktivator, är det osäkert om GBE signifikant förlänger blödningstiden eller orsakar blödning (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt, ginkgos PAF-antagonism kan förbättra mikrocirkulationen, men verkar inte dramatiskt störa normal hemostas vid vanliga doser (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroprotektion och antioxidativa effekter

GBE innehåller flavonoidglykosider (quercetin, kaempferol etc.) med stark antioxidativ aktivitet. Dessa kan fånga upp fria radikaler, stabilisera mitokondrier och hämma oxidativ apoptos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Experimentella studier visar att EGb761 (standardextrakt) skyddar mitokondriell membranpotential under stress och ökar ATP-genereringen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE minskar också låggradig inflammation: det hämmar inducerbar kväveoxidsyntas och proinflammatoriska cytokiner i nervvävnader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sådana neuroprotektiva åtgärder skulle troligen kunna bromsa döden av retinala ganglieceller (RGC) vid glaukom. Djurmodeller tyder faktiskt på att GBE motverkar glutamat-excitotoxicitet och oxidativ skada på neuroner (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kliniska bevis vid glaukom

Resultat för synfält

Flera små studier har testat GBE hos NTG-patienter för att se om synfälten stabiliseras. En prospektiv dubbelblind crossover-studie med 27 NTG-patienter (40 mg GBE tre gånger dagligen i 4 veckor) fann signifikanta kortvariga förbättringar i synfältsindex: både medeldeviation (MD) och mönster-SD förbättrades efter GBE jämfört med baslinjen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Inga IOP- eller systemiska förändringar observerades. Detta tyder på att akut GBE tillfälligt kan förbättra synfunktionen i vissa fall. I en långvarig retrospektiv studie av 42 NTG-ögon som behandlades med GBE (80 mg två gånger dagligen) saktade hastigheten för MD-förlust ner från -0,62 till -0,38 dB/år under ~8–12 års uppföljning (efter- vs före-GBE), en signifikant förbättring (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Förlusten av synfältsindex (VFI) halverades också. Dessa data antyder att GBE bromsade glaukomprogressionen, särskilt i de övre synfälten (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Däremot visar större översikter ingen tydlig fördel avseende synfältsmått. En systematisk översikt från 2025 av 8 studier (428 försökspersoner) drog slutsatsen att GBE inte signifikant förändrade IOP, MD eller CPSD jämfört med kontroller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vissa inkluderade studier rapporterade ingen synfältsförbättring (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I meta-analyser påverkades inte det topiska IOP och synfältsparametrarna var statistiskt oförändrade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Således, även om enskilda studier antyder användbarhet, är den övergripande evidensen inkonklusiv. Det är anmärkningsvärt att studier ofta har kort uppföljning (median ~4 månader) och blandade populationer, vilket begränsar förmågan att upptäcka synfältsförändringar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Okulärt blodflöde

GBE:s reologiska och kärlvidgande effekter har dokumenterats hos glaukompatienter. En randomiserad placebokontrollerad studie på 30 NTG-ögon fann att 4 veckors behandling med 80 mg GBE två gånger dagligen ökade det peripapillära blodflödet. Medelvärdet för flöde, volym och hastighet visade alla en uppåtgående trend i behandlade ögon; statistiskt signifikanta ökningar uppstod i blodflödet i flera sektorer (särskilt övre nasala och temporala kanterna) och flödeshastigheten i nedre och övre temporala kanterna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Författarna drog slutsatsen att GBE ”verkar ha en önskvärd effekt på okulärt blodflöde hos NTG-patienter” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andra studier på friska försökspersoner rapporterar också förbättringar i okulär perfusion: korta kurer med GBE ökade den endiastoliska hastigheten i ögonartären och ökade kapillärtätheten vid OCT-angiografi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en koreansk studie ökade 120 mg GBE dagligen under 4 veckor det retinala mikrocirkulationsflödet och hastigheten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Systematiska översikter noterar att GBE förstärker blodflödet genom NO-medierad vasodilation och minskad vasospasm, vilket potentiellt kan lindra ischemisk stress på RGC (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel ökar GBE NO-nivåerna (vilket leder till frisättning av histamin/bradykinin) och dämpar renin-angiotensin-vasokonstriktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Flera små studier, sammanfattade av Prinz et al. (2025), rapporterar signifikanta ökningar i dopplerflöde och kapillär perfusion efter GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I teorin skulle bättre blodförsörjning till synnervshuvudet kunna skydda mot glaukomatös skada. Dessa studier tenderar dock att vara kortvariga, och det är fortfarande osäkert om förbättringarna i okulärt flöde översätts till långsiktigt synfältsbevarande.

Inga och blandade fynd

Inte alla studier finner biokemiska förändringar. Meta-analysen från 2025 fann ingen signifikant IOP- eller synfältsfördel från GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På liknande sätt visade vissa retrospektiva rapporter (t.ex. Park et al.) stabila eller minimala synfältsförändringar med GBE-tillskott. Prinz et al. (2025) anmärker att heterogenitet i glaukomsubtyp och uppföljning sannolikt dämpade uppenbara effekter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De noterar att även där det okulära blodflödet ökade, förbättrades inte synfältets MD i många studier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sammanfattningsvis samexisterar positiva fallserier med studier som visar inga signifikanta synfältsförändringar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ginkgo vid åldrande, stroke och kognition

GBE har studerats omfattande för kognitiv och cerebrovaskulär hälsa. I studier om åldrande och demens förbättrade standardiserat GBE (EGb 761) ofta minne och kognition jämfört med placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Långtidsstudier vid Alzheimers och mild kognitiv funktionsnedsättning fann måttliga förbättringar i minnestester och global funktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pilot-RCT från 2023 med 201 strokepatienter (240 mg/dag i 6 månader) visade bättre kognitiv återhämtning (MoCA-poängökning ~2,9 vs 1,3 poäng, p<0,005) med GBE jämfört med kontroll (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE förbättrade också verbal återkallelse och bearbetningshastighet i den studien. Kliniskt har GBE:s förbättringar av cerebralt blodflöde och exekutiv funktion dokumenterats (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kardiovaskulärt verkar GBE stabilisera vaskulära plack och förbättra metaboliska markörer hos äldre patienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Det sänker till och med blodtrycket måttligt vid hypertoni (via vasodilation). Sammantaget anses GBE rikta in sig på åldersrelaterade vaskulära och neurodegenerativa processer. Dessa fynd ger trovärdighet åt en livslängdsaspekt vid glaukom: förbättrad cerebrovaskulär hälsa kan parallellt gynna synnerven. Det är dock viktigt att betona att GBE-studier inom neurodegeneration har haft blandade resultat och ofta använder högre doser (t.ex. 240–480 mg/dag) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Säkerhet och blödningsrisk

Ginkgo tolereras i allmänhet väl, men blödningsrisken motiverar försiktighet. Teoretiskt kan PAF-antagonism och trombocyteffekter öka blödningsrisken. I praktiken är kliniska data blandade. En stor VA-databasstudie fann att patienter som använde warfarin och även tog ginkgo hade en signifikant högre blödningsrisk (hazard ratio ≈1,38, p<0,001) jämfört med enbart warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På samma sätt visade en nyligen publicerad PLOS One-analys (n≈2700) att samtidig användning av GBE var associerad med en 8% relativ ökning av blödningssymtom (OR~1,08, p<0,001), särskilt i kombination med trombocythämmande medel eller NSAID-läkemedel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa interaktioner var märkbara med acetylsalicylsyra, klopidogrel, celecoxib och andra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Meta-analyser av koagulationsparametrar rapporterar dock inga tydliga förändringar i blödningstider eller koagulationsfaktorer från enbart GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vissa experter noterar att typiska GBE-doser sannolikt inte signifikant påverkar koagulationstester (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ändå kopplar sporadiska fallrapporter GBE till allvarliga blödningshändelser (inklusive intracerebral blödning) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med tanke på dessa signaler bör GBE användas med försiktighet hos patienter som behandlas med antikoagulantia (warfarin, DOACs) eller trombocythämmare, och utöver NSAID. Läkare rekommenderar ofta att sluta med GBE 1–2 dagar före operation för att undvika blödningsrisk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bortsett från blödning har GBE få allvarliga biverkningar. Milda biverkningar kan inkludera magbesvär, huvudvärk eller hjärtklappning. Eftersom GBE kan inducera metabolism av vissa läkemedel (via CYP-enzymer) och förändra trombocytfunktionen, måste potentiella läkemedelsinteraktioner beaktas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sammanfattningsvis, även om GBE:s kliniska säkerhetsprofil generellt är gynnsam, bör högriskpatienter (koagulopati, användning av antikoagulantia) övervakas noga.

Utformning av kliniska studier vid glaukom

Framtida studier bör vara rigorösa men genomförbara. Vi rekommenderar randomiserade, placebokontrollerade parallellstudier på NTG-patienter (som har störst nytta av vaskulära terapier). Viktiga element inkluderar:

• Lång varaktighet (t.ex. ≥2 år) för att fånga upp förändringar i synfältssluttningen.
• Tillräcklig urvalsstorlek dimensionerad för perimetri-slutpunkter (medeldeviation, synfältsindex) och neuroretinala mått.
• Stabil IOP-hantering i båda armarna för att isolera GBE-effekter.
• Användning av standardiserat GBE (t.ex. EGb 761) i en konsekvent dos (troligen ≥120–240 mg/dag, baserat på kognitiva studier).
• Slutpunkter: Primära resultat bör inkludera synfältsprogression (MD-sluttning, andel ögon med >3 dB förlust) och/eller OCT-mått på nervfiberstjocklek. Sekundära resultat kan vara okulärt blodflöde (med laser Doppler eller nyare OCT-angiografi), kontrastkänslighet eller färgseendetester, och livskvalitetsskalor. Att registrera eventuella kognitiva eller vaskulära händelser (t.ex. TIA/stroke) kan ge insikter om livslängd.
• Stratifiering efter riskfaktorer (t.ex. baslinjeperfusionstryck, förekomst av migrän/PVD) kan identifiera undergrupper som drar störst nytta.
• En inkörnings- eller crossover-design kan användas för tidiga flödesstudier (som i Park 2011) för att bekräfta biomarkörförändringar innan man förbinder sig till stora resultatstudier.

Att använda objektiv blodflödesavbildning (Doppler, OCT-A) som en tidig farmakodynamisk slutpunkt kan hjälpa till att fastställa bevis på mekanism. Studier bör i förväg specificera säkerhetsövervakning, särskilt blödningsparametrar och INR om patienten använder warfarin. Slutligen är blindning och placebokontroller avgörande med tanke på den subjektiva naturen hos vissa synfunktionstester. Med noggrann design skulle en definitiv studie kunna avgöra om GBE tillför nytta vid NTG utöver standardglaukombehandling.

Slutsats

Ginkgo biloba-extrakt har en plausibel biologisk grund för användning vid glaukom: det kan förbättra mikrovaskulärt blodflöde, modulera koagulationsfaktorer och skydda neuroner från oxidativ stress (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Små studier rapporterar bättre okulär perfusion och till och med en fördröjning av synfältsförlust vid NTG med GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Systematiska analyser finner dock inga säkra bevis för synfältsförbättring eller IOP-reduktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), och vissa patienter ser ingen förändring alls. Avvikelsen avspeglar sannolikt studiens begränsningar (kort uppföljning, små kohorter) snarare än frånvaro av effekt.

I den åldrande hjärnan har GBE visat måttliga kognitiva och cerebrovaskulära fördelar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Om liknande skyddsmekanismer fungerar i synnerven, kan långvarig GBE bidra till att bevara synen. Säkerheten förblir dock ett problem: GBE:s trombocythämmande aktivitet kan öka blödningsrisken, särskilt med antikoagulantia eller antitrombotiska medel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kliniker bör väga dessa faktorer. För glaukompatienter som är intresserade av GBE, är en diskussion om potentiella (om än obevisade) vaskulära fördelar kontra blödningsrisk berättigad. I slutändan behövs välutformade kliniska studier. Ideala studier kommer att inkludera NTG-patienter under stabil IOP-behandling, använda objektiva perfusions- och funktionsslutpunkter och löpa tillräckligt länge för att spåra synfältsprogression. Först då kan vi avgöra om Ginkgo biloba är ett säkert och effektivt komplement för okulär perfusion och synfältsbevarande vid glaukom.