Вызывает ли глаукома головные боли?

Понимание глаукомы и головных болей

Глаукома обычно является безболезненным заболеванием. На самом деле, первичная открытоугольная глаукома – наиболее распространенный тип – часто называется «безмолвным похитителем зрения» (www.brightfocus.org). Поскольку внутриглазное давление (ВГД) при открытоугольной глаукоме медленно повышается в течение многих лет, болевые рецепторы глаза (в тройничном нерве) никогда не активируются. На практике это означает, что хроническая глаукома, такая как открытоугольная глаукома, сама по себе не вызывает головных болей (www.brightfocus.org). Если человек с открытоугольной глаукомой просыпается с головной болью, причина почти наверняка кроется в чем-то другом – возможно, в стрессе, мигрени, проблемах с пазухами или других факторах – и ее следует оценивать по существу, а не списывать на глаукому. Правильное лечение как глаза, так и головной боли может быть отложено, если предполагать связь, которой на самом деле нет.

Тем не менее, некоторые формы глаукомы действительно вызывают головную боль. Ниже мы противопоставляем безболезненную «медленную» глаукому болезненным «быстрым» глаукомам и другим сценариям, когда головные боли действительно могут быть связаны с глазом. Мы также обсудим, как отличить серьезную головную боль, связанную с глаукомой, от обычной головной боли и что с этим делать.

Когда глаукома не вызывает головную боль: первичная открытоугольная глаукома

При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) дренажный угол глаза остается открытым, но жидкость оттекает медленно, поэтому давление постепенно повышается со временем. Поскольку повышение давления происходит постепенно, у глаза есть время адаптироваться, и болевые рецепторы не активируются. Как врачи, так и пациенты с нарушениями зрения часто описывают открытоугольную глаукому как бессимптомную до поздних стадий потери зрения (www.brightfocus.org). Другими словами, большинство людей с ПОУГ никогда не будут испытывать боли или головной боли от самого заболевания.

Крайне важно это понимать. Если у вас диагностирована ПОУГ (или офтальмогипертензия) и вы испытываете головные боли, эти головные боли почти наверняка не связаны с глаукомой. Они заслуживают отдельного обследования – возможно, у вашего терапевта или невролога – и случайное приписывание их «глаукоме» может ввести в заблуждение. Аналогично, если у пациента хронические головные боли и при этом у него также есть глаукома, не следует предполагать, что одно вызвало другое без доказательств. Открытоугольная глаукома не должна препятствовать обследованию по поводу головной боли, равно как и обследование по поводу головной боли не должно задерживать лечение глаукомы, но оба состояния заслуживают внимания.

Ключевой момент: Хроническое, постепенное повышение ВГД при открытоугольной глаукоме не активирует болевые рецепторы. Если у пациента с открытоугольной глаукомой болит голова, ищите другие причины (www.brightfocus.org).

Острый приступ закрытоугольной глаукомы: болезненная неотложная ситуация

Резким контрастом является то, что острый приступ закрытоугольной глаукомы (ОЗУГ) является неотложным состоянием, которое обычно вызывает сильную, безошибочную боль. При закрытоугольной глаукоме передняя часть глаза внезапно блокируется: радужная оболочка выгибается вперед и перекрывает дренажный угол. Водянистая влага не может выйти, и внутриглазное давление резко повышается – часто значительно выше 40–60 мм рт. ст. (нормальное давление ~12–22). Этот быстрый скачок давления давит на болевые чувствительные структуры и приводит к пульсирующей, часто ослепляющей головной или глазной боли.

Головная боль при ОЗУГ обычно сильная и односторонняя (на стороне пораженного глаза). Ее часто описывают как глубокую боль вокруг глаза, брови или виска (лобная или периорбитальная головная боль). Пациенты также могут замечать нечеткость зрения, ореолы вокруг источников света и испытывать тошноту или рвоту по мере резкого повышения ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В клиниках и учебниках острые приступы закрытоугольной глаукомы классически сопровождаются глазной болью с головной болью/тошнотой. Например, немецкие клиники отмечают, что острый приступ закрытоугольной глаукомы часто проявляется головной болью и тошнотой, наряду с покраснением глаза и фиксированным средне-расширенным зрачком (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Опасность заключается в том, что острый приступ закрытоугольной глаукомы часто неправильно диагностируется. Пациент поступает в отделение неотложной помощи с пульсирующей головной болью, болью в глазу и тошнотой, но если покраснение глаза и изменение зрачка упущены, это может быть ошибочно принято за мигрень, кластерную головную боль, синусит или даже инсульт. Действительно, исследования показывают, что многие пациенты с закрытоугольной глаукомой сначала попадают в неглазные клиники. В одной серии почти треть пациентов с острым приступом закрытоугольной глаукомы изначально обращались к не-офтальмологу, и одной трети из них проводилось ненужное МРТ головного мозга до того, как была распознана глазная причина (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другие отчеты отмечают, что 30–50% случаев закрытоугольной глаукомы сначала ошибочно диагностируются как мигрень или другие головные боли. Такая путаница опасна: без срочного лечения, снижающего ВГД, зрительный нерв может быть необратимо поврежден в течение нескольких часов.

Ключевые моменты: Острый приступ закрытоугольной глаукомы вызывает интенсивную, внезапную головную/глазную боль с одной стороны, часто с тошнотой и нечеткостью зрения. Это настоящая головная боль, связанная с глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Но это должно быть признано неотложным офтальмологическим состоянием. Всегда проверяйте глаз пациента, если головная боль односторонняя, сопровождается зрительными симптомами или болью в глазу.

Периодическое закрытие угла («Подострые» приступы)

Перед полномасштабным острым приступом у многих людей с анатомически узкими углами наблюдаются более легкие, периодические закрытия дренажного угла. Это часто происходит при слабом освещении или когда зрачок расширяется (например, при просмотре фильма в темноте или при приеме определенных лекарств). Во время этих эпизодов ВГД может умеренно повышаться, что приводит к тупой боли или давлению в области брови или лба, иногда к ореолам вокруг источников света и легкой нечеткости зрения. Когда зрачок снова сужается и угол открывается, боль и нечеткость исчезают сами по себе.

Эти подострые приступы легко можно принять за головные боли напряжения или ауру мигрени. Пациенты часто не осознают связи, приписывая «киношную головную боль» или вечернюю боль в бровях стрессу. Однако со временем повторяющиеся субклинические приступы могут приводить к рубцеванию тканей угла, что делает более вероятным полное острое закрытие.

BrightFocus отмечает, что люди с узкими углами могут испытывать периодические закрытия в темных условиях – вызывающие головную боль и нечеткость зрения, которые проходят при повторном открытии угла. Такой анамнез (начало головной боли при слабом освещении, односторонний дискомфорт в глазу или ореолы) должен вызывать подозрение на периодическое закрытие угла.

Ключевой момент: Если головные или глазные боли, как правило, возникают в темных комнатах или при расширенных зрачках, особенно с временными изменениями зрения или ореолами, следует рассмотреть периодическое закрытие угла. Офтальмолог может подтвердить узкие углы с помощью гониоскопии.

Вторичные (неоваскулярная/воспалительная) глаукомы и головная боль

Некоторые вторичные глаукомы чаще вызывают дискомфорт или головную боль. Например, неоваскулярная глаукома – когда аномальные кровеносные сосуды покрывают дренажный угол (часто при запущенной диабетической ретинопатии) – может значительно повышать ВГД и вызывать боль. Пациенты часто испытывают сильную боль в глазу и головную боль после закрытия угла, наряду с тошнотой и нечеткостью зрения (www.brightfocus.org).

Аналогично, воспалительная (увеальная) глаукома – глаукома, возникающая из-за хронического воспаления глаза – может вызывать тупые боли. В этих случаях воспаленные ткани и умеренно повышенное давление могут раздражать глазную ветвь тройничного нерва (которая иннервирует глаз), что приводит к хронической головной боли или дискомфорту вокруг брови. Хотя они менее драматичны, чем острый приступ закрытоугольной глаукомы, эти головные боли реальны и исходят от раздраженного глаза.

Ключевой момент: При редких формах глаукомы со значительно повышенным ВГД (например, неоваскулярная глаукома) или при хроническом воспалении глаза (увеальная глаукома) пациенты могут испытывать головные или глазные боли. Эти случаи, как правило, имеют очевидные признаки глазного заболевания.

Лекарства от глаукомы и головная боль

Иногда сами лекарства, используемые для лечения глаукомы, могут вызывать головные боли в качестве побочных эффектов. В частности:

Пилокарпин (старые глазные капли) действует путем сужения зрачка и сокращения цилиарной мышцы для открытия дренажа. Это может привести к цилиарному спазму и лобным головным болям. Классическое исследование побочных эффектов пилокарпина перечисляет «аккомодационный спазм» и «лобные головные боли» как частые офтальмологические побочные реакции (www.sciencedirect.com). Клинически, пациенты, принимающие пилокарпин, часто жалуются на боль в бровях или давление в голове.
Пероральные ингибиторы карбоангидразы, такие как ацетазоламид (Диакарб), также могут вызывать системные побочные эффекты, включая головную боль, усталость и покалывание. Пациенты иногда отмечают диффузную головную боль после начала приема Диакарба, вероятно, связанную с его диуретическим и метаболическим действием (хотя он хорошо снижает внутриглазное давление).
Некоторые люди сообщают о легком периорбитальном дискомфорте или головной боли при применении более новых аналогов простагландинов (латанопрост, биматопрост и т.д.). Хотя эти капли в основном вызывают покраснение глаз и изменение ресниц, ощущения на поверхности глаза или век редко могут переходить в головную боль у чувствительных людей.

Ключевой момент: Боль в бровях или головная боль после применения глазных капель или таблеток от глаукомы может быть вызвана лекарством. Например, пилокарпин хорошо известен тем, что вызывает лобные головные боли (www.sciencedirect.com), а системные препараты, такие как ацетазоламид, также могут вызывать головную боль в качестве побочного эффекта. Всегда анализируйте новые симптомы после начала приема лекарства от глаукомы.

Глаукома нормального давления, мигрень и сосудистые связи

Увлекательная и все еще обсуждаемая область – это связь между глаукомой нормального давления (ГНД) и мигренью или другими головными болями. При ГНД повреждение зрительного нерва и потеря зрения происходят при статистически «нормальном» ВГД (ниже 21 мм рт. ст.). Почему нерв отмирает при ГНД, до конца неясно, но многие исследователи указывают на сосудистые факторы – кровоток к головке зрительного нерва может быть нарушен.

Эпидемиологически, пациенты с ГНД чаще имеют анамнез мигреней или головных болей, чем пациенты с глаукомой высокого давления. Например, одно исследование показало, что 28% пациентов с ГНД страдали мигренью по сравнению с 10–12% у пациентов с глаукомой высокого давления или здоровых контрольных групп (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Другое, более раннее японское исследование аналогичным образом сообщило, что головные боли и признаки мигрени были чаще у пациентов с глаукомой низкого давления, чем при ПОУГ или у здоровых людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, люди с ГНД чаще страдают от мигреней и головных болей.

Почему? Одна из идей – сосудистая дисрегуляция. Считается, что мигрень (особенно с аурой) связана с преходящим сужением (вазоспазмом) церебральных или глазных кровеносных сосудов. Пациенты с ГНД часто демонстрируют признаки синдрома Фламмера – такие как холодные руки/ноги, низкое кровяное давление и чувствительность к мигрени – что указывает на более легкое сужение их кровеносных сосудов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Синдром Фламмера – это концепция, объединяющая низкое кровяное давление, мигрень, высокую болевую чувствительность и измененное поведение кровеносных сосудов. Одно исследование показало, что пациенты с ГНД имели больше симптомов Фламмера (холодные конечности, низкое АД, мигрени, головные боли), чем контрольные группы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Предполагается, что та же самая сосудистая «гиперреактивность», вызывающая мигрени, может также уменьшать приток крови к зрительному нерву, повреждая его даже без повышенного давления.

Вдобавок к этому, некоторые методы лечения головной боли могут вторично влиять на глаукому. Например, бета-блокаторы (такие как пропранолол) используются для профилактики мигрени; они также снижают ВГД при применении в виде глазных капель. Напротив, крупное недавнее когортное исследование показало, что системные блокаторы кальциевых каналов (часто используемые при мигрени или гипертонии) были связаны с немного более высокой вероятностью глаукомы, даже с учетом давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Идея сложна: возможно, некоторые лекарства для сердца или от мигрени со временем тонко изменяют глазной кровоток или давление. Чтобы быть точным, эти связи не являются доказанными причинно-следственными, но они интригуют. Во всяком случае, они намекают, что лекарства от артериального давления или лечение мигрени могут умеренно влиять на риск или прогрессирование глаукомы через сосудистые или связанные с давлением эффекты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ключевой момент: Пациенты с ГНД действительно показывают более высокую частоту мигреней, что предполагает общую сосудистую проблему. Термины синдрома Фламмера объясняют совпадение чувствительности к холоду, низкого АД и мигреней с ГНД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Некоторые препараты от мигрени (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов) могут иметь вторичные эффекты на внутриглазное давление или кровоток, поэтому клиницисты внимательно следят за этой областью (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Как отличить: Мигрень против головной боли, связанной с глаукомой

Клинически отличить истинную глаукомную головную боль от типичной мигрени или обычной головной боли может быть сложно, потому что симптомы иногда совпадают (обе могут вызывать одностороннюю боль, нечеткость зрения и тошноту). Однако есть ключевые подсказки в анамнезе и при осмотре:

Начало и контекст: Головная боль при закрытоугольной глаукоме часто начинается внезапно, обычно в одном глазу/с одной стороны, и связана с такими триггерами, как тусклое освещение или лекарства. Мигрень часто имеет более постепенное нарастание, пульсирующий характер и может иметь известную ауру или триггеры (например, определенные продукты или стресс). Вопросы об условиях освещения (например, «бывает ли это в темных кинотеатрах?») или недавнем использовании расширяющих зрачок лекарств могут указывать на проблемы с углом.
Осмотр глаза: При подозрении на закрытоугольную глаукому офтальмологический осмотр может быть показательным. Классические признаки острого приступа включают красный глаз, мутную (отечную) роговицу и средне-расширенный, фиксированный зрачок (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, глаза при мигрени обычно белые (за исключением легкого покраснения, связанного с фотофобией), а зрачки нормально реагируют на свет. Критически важно, что проверка внутриглазного давления безопасна и проста, и при закрытоугольной глаукоме оно будет очень высоким. Офтальмологи проведут гониоскопию (осмотр дренажного угла специальной линзой): если угол широко открыт (степень по Шафферу 3–4), закрытоугольная глаукома по существу исключается (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Латеральность и постоянство: Глаукомные головные боли обычно строго локализуются на той же стороне, что и проблема с глазом. Если ваша глаукома хуже в правом глазу, а головные боли всегда справа, это подозрительно. Мигрени могут перемещаться или переходить с одной стороны на другую.
Ответ на лечение: Стандартные методы лечения мигрени (триптаны, отдых в темной комнате) не облегчат головную боль при остром приступе закрытоугольной глаукомы. Только снижение внутриглазного давления (с помощью капель или лазера) поможет. И наоборот, настоящий приступ мигрени обычно реагирует на мигренозную терапию и не требует снижающих внутриглазное давление капель.
Измерение ВГД в отделении неотложной помощи: Рекомендации по оказанию неотложной помощи все чаще подчеркивают, что любой пациент с сильной головной болью плюс любой зрительной жалобой должен пройти скрининговое измерение внутриглазного давления. К сожалению, многие посещения отделения неотложной помощи по поводу головной боли пропускают безболезненный тест тонометрии. Но он может спасти зрение: если давление повышено, пациента можно немедленно направить к офтальмологу.

Ключевой момент: Если сильная головная боль сопровождается нечеткостью зрения, покраснением глаз или рвотой, измерьте внутриглазное давление. Фиксированный зрачок и высокое давление означают закрытие угла (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если осмотр в норме, головная боль, вероятно, является стандартной мигренью или головной болью напряжения. Тщательный анамнез (световой триггер, постоянная сторона) и осмотр помогают их различить.

Головные боли после процедур по лечению глаукомы

Даже лечение глаукомы может вызывать головные боли, обычно временно:

Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ): Эта лазерная процедура создает крошечное отверстие в радужной оболочке для предотвращения закрытия угла. Она может вызывать кратковременную боль или дискомфорт в области брови в первый или два дня, пока глаз приспосабливается, но это обычно быстро проходит. Некоторые пациенты сообщают о легкой головной боли сразу после процедуры или на следующий день, которая обычно проходит в течение нескольких дней.
Послеоперационные головные боли: После серьезных операций, таких как трабекулэктомия или установка дренажных устройств, пациенты иногда замечают головные боли или боли в бровях, особенно в первые несколько недель. Это часто связано с колебаниями давления или незначительным воспалением. Например, когда ВГД внезапно падает после операции, глаз может стать мягким (гипотония), что некоторые описывают как ощущение «сдувания» с болью, поскольку структура глазного яблока слегка изменена. Другой причиной может быть стресс и светочувствительность. Большинство этих ранних послеоперационных головных болей проходят со временем по мере заживления глаза.
Поздние послеоперационные головные боли: Если через недели или месяцы после операции у пациента с глаукомой начинают появляться новые головные боли или боли в глазах, это может быть тревожным знаком. Избыточное давление могло снова повыситься (хирургический рубец блокирует отток) или воспаление могло обостриться. Одна редкая, но очень серьезная причина – супрахороидальное кровоизлияние (кровоизлияние в глаз), которое проявляется внезапной сильной болью и головной болью и требует неотложной помощи. Любая головная боль с поздним началом после операции по поводу глаукомы, сопровождающаяся изменениями зрения, должна побудить к срочной проверке внутриглазного давления.

Ключевой момент: Незначительные головные боли или боли в бровях часто встречаются сразу после лечения глаукомы (лазеры, операции) и обычно проходят в течение нескольких дней или недель. Но любая новая или сильная послеоперационная головная боль должна стать причиной для проверки давления, чтобы убедиться, что операция работает и нет осложнений.

Практический план действий при головной боли для пациентов с глаукомой

Для пациентов и врачей полезно иметь простое руководство по принятию решений:

Вероятно, не связано: Если ваша глаукома относится к «безмолвному» открытоугольному типу, а ваша головная боль похожа на обычную головную боль напряжения или мигрень (возможно, сопровождается типичной аурой, светобоязнью или возникает по знакомой схеме), то, вероятно, она не связана с глаукомой. Лечите ее обычными средствами от головной боли (безрецептурные обезболивающие, лекарства от мигрени, снижение стресса и т.д.) и наблюдайтесь как обычно. Отслеживайте ее, но не предполагайте, что это проблема с давлением.
Повод проверить глаза: Если головная боль сильная, односторонняя, и особенно если у вас есть какие-либо глазные симптомы (нечеткость зрения, ореолы, покраснение глаза, слезотечение), это должно стать поводом для срочной проверки ВГД и осмотра глаз. Например, пациент с бликами или расстройством желудка плюс болью в области лба при слабом освещении должен расценивать это как тревожный знак. Сообщите своему офтальмологу или обратитесь в отделение неотложной помощи с офтальмологическим отделением – лучше перестраховаться.
Офтальмологическая неотложная помощь (в день обращения): Если вы просыпаетесь с внезапной, мучительной односторонней головной/глазной болью, сопровождающейся тошнотой, рвотой и потерей зрения, относитесь к этому как к неотложному состоянию. Позвоните своему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи. Заранее сообщите им: «У меня глаукома и односторонняя головная боль в глазу с нечеткостью зрения и тошнотой». Настаивайте на проверке внутриглазного давления. Это может быть острый приступ закрытоугольной глаукомы, который требует капель или лечения в течение нескольких часов.

Общение – ключ к успеху: Если у вас есть и невролог/специалист по мигрени, и офтальмолог, убедитесь, что они общаются или что вы передаете информацию. Не позволяйте головным болям оставаться без внимания. Например, вы можете сказать своему неврологу: «У меня также есть глаукома – если что-то изменится с моим глазом, я сообщу вам», и наоборот. Оба врача должны знать о другом состоянии, чтобы ни один из них не предполагал, что головная боль — это «просто глаукома» или «просто мигрень» без оценки.

Дневник головной боли: Ведение простого журнала может спасти жизнь. Отмечайте дату, время и интенсивность каждой головной боли, местоположение боли (какая сторона головы/глаза), сопутствующие симптомы (видите звезды или свет? чувствуете тошноту?) и любые новые лекарства от глаукомы или изменения (например, начало приема пилокарпина или новой таблетки от артериального давления). Также отмечайте, были ли вы в темной комнате или принимали противоотечное средство до начала боли. Этот дневник поможет вашим врачам увидеть любые закономерности: например, если головные боли возникают только в темноте – это указывает на проблемы с углом. Или если увеличение использования блокаторов кальциевых каналов совпадает с большим количеством приступов – это тоже полезно. Со временем эти записи могут выявить, что повторяющиеся легкие головные боли на самом деле являются предупреждающими признаками периодического сужения угла, что позволит вам получить лазерное лечение до полного кризиса.

Заключение

Таким образом, большинство пациентов с глаукомой не испытывают головных болей из-за своего заболевания глаз. Первичная открытоугольная глаукома безболезненна. Когда головные боли возникают, они обычно имеют другую причину. С другой стороны, некоторые сценарии глаукомы действительно вызывают настоящую головную или глазную боль – в частности, острые приступы закрытоугольной глаукомы и некоторые вторичные глаукомы – и их никогда не следует упускать из виду. Побочные эффекты лекарств и восстановление после операции также могут вызывать головные боли. Новые исследования стирают границы (глаукома нормального давления и мигрень могут иметь общие сосудистые корни), но для пациентов суть проста:

Лечите глаукому у своего офтальмолога согласно плану.
Если у вас возникают головные боли, тщательно оценивайте их. Ищите тревожные признаки (сторонние и глазные симптомы).
Не предполагайте, что головная боль — это «просто мигрень», если она имеет глазные особенности, и не предполагайте, что это «просто глаукома», если она похожа на вашу обычную мигрень.
Сообщайте подробности своих симптомов как своему офтальмологу, так и семейному врачу/неврологу. Спросите их, может ли потребоваться офтальмологический осмотр или проверка давления.
Немного дополнительной бдительности – измерение ВГД при возникновении головной боли, запись триггеров в дневник и обмен этой информацией с вашими врачами – может предотвратить неправильный диагноз. Это может быть разницей между ранним обнаружением опасного скачка внутриглазного давления и необратимым повреждением из-за игнорирования предупреждающих знаков.

Будьте информированы и работайте со своей медицинской командой. При правильном подходе вы сможете безопасно управлять как здоровьем глаз, так и здоровьем головы.

Источники: На протяжении всей статьи использовались авторитетные журналы и справочники по здоровью глаз и медицине (например, офтальмологические ресурсы BrightFocus (www.brightfocus.org), медицинские исследования глаукомы и головной боли (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), а также офтальмологические обзоры (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com)). Эти источники подтверждают, что ПОУГ обычно безболезненна, тогда как острый приступ закрытоугольной глаукомы вызывает головную боль (www.brightfocus.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), и что пациенты с ГНД чаще имеют мигрень в анамнезе (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).