Вазоспазм, холодные руки и глаукома нормального давления: Связь с синдромом Рейно

Глаукома обычно связана с высоким глазным давлением, но при глаукоме нормального давления (ГНД) зрительный нерв повреждается даже при нормальном глазном давлении. Исследователи давно подозревали, что проблемы с кровотоком играют роль в ГНД. Фактически, многие пациенты с ГНД имеют симптомы сосудистой дисрегуляции (нарушенного контроля кровеносных сосудов), такие как феномен Рейно, мигрени или низкое кровяное давление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Феномен Рейно — это состояние, при котором холод или стресс вызывают спазм мелких артерий в пальцах рук и ног, прекращая кровоток (кожа становится сначала белой, затем синей) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это преувеличенное сужение сосудов является ярким примером сосудистой дисрегуляции. Интересно, что исследования показывают, что люди с ГНД чаще имеют холодные руки (симптом Рейно), чем те, у кого нет глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном исследовании, включавшем 246 пациентов с ГНД и более 1100 контрольных лиц, такие симптомы, как холодные руки или ноги, были значительно более распространены в группе ГНД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, в обзоре по ГНД отмечалось, что «феномен Рейно, мигрень [и] ночная системная гипотензия» входят в число основных ассоциированных факторов ГНД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Эти данные позволяют предположить, что повреждение зрительного нерва при ГНД может быть вызвано недостаточным кровоснабжением, а не давлением. Когда кровеносные сосуды в организме (и глазу) чрезмерно реагируют на холод или стресс, зрительный нерв может страдать от повторяющейся легкой ишемии (недостатка кислорода) и «реперфузионного повреждения» (повреждения при возвращении кровотока) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, ГНД может быть отчасти сосудистой глаукомой, а феномен Рейно — один из видимых признаков этой сосудистой проблемы.

Как холодовые тесты выявляют сосудистые проблемы

Для изучения этой связи исследователи используют холодовые провокационные тесты и измерения кровотока. Распространенный тест — холодовой прессорный тест: пациент погружает руку в ледяную воду примерно на минуту, и врачи измеряют, насколько снижается температура пальца. У здоровых людей снижение умеренное; у тех, кто страдает феноменом Рейно или вазоспазмом, оно значительное.

Например, в исследовании 2021 года 113 пациентов с ГНД (с хорошо контролируемым низким глазным давлением) погружали руку в ледяную воду, а затем измеряли температуру пальца (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пациенты с ГНД показали значительно большее падение температуры, чем здоровые контрольные лица (примерно 31,8% против 27,0% через одну минуту, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Более того, внутри группы ГНД те, у кого было большее охлаждение пальцев, прогрессировали быстрее: они теряли поле зрения (зрение) более быстро, чем те, у кого охлаждение было менее выраженным (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, «чрезмерное падение температуры пальца после воздействия ледяной воды было значительно связано с более быстрым прогрессированием потери поля зрения» при ГНД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это говорит о том, что сильный периферический вазоспазм предсказывает ухудшение глаукомы, предположительно потому, что он отражает аналогичное сужение кровеносных сосудов глаза.

Другое исследование напрямую визуализировало кровоток в глазу во время холодового теста (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Используя лазерную флоуметрию диска зрительного нерва (ДЗН) и видеокапилляроскопию ногтей, Takahashi et al. сравнили 14 пациентов с ГНД с 15 здоровыми контрольными лицами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Они обнаружили, что при ГНД сосуды диска зрительного нерва и капилляры пальцев демонстрировали аномально сильные сужения после холодового стресса, в то время как лицевые сосуды фактически расширялись больше, чем обычно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, кровоток в глазах и пальцах пациентов с ГНД значительно снижается в ответ на холод по сравнению со здоровыми людьми. Эта аномальная вазореактивность (реакция сосудов) является характерным признаком сосудистой дисрегуляции (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Многие более ранние исследования также обнаружили аномалии капилляров ногтевого ложа у пациентов с ГНД и глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, сочетание холодовых тестов с увеличенным наблюдением за крошечными кровеносными сосудами у основания ногтя (капилляроскопия ногтевого ложа) часто показывает, что капилляры пациентов с глаукомой чрезмерно сужаются (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном исследовании отмечается, что «исследования сообщали о чрезмерном сужении капилляров ногтевого ложа» во время холодовых тестов у пациентов с глаукомой, и даже связывают это сужение с более быстрой потерей поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, холодовые провокационные тесты и измерения микроциркуляции постоянно показывают, что у пациентов с ГНД сосуды чрезмерно реактивны — точно так же, как при синдроме Рейно.

Сосудистая дисрегуляция увеличивает риск глаукомы

Почему это важно? Зрительный нерв чувствителен к кровотоку. Если питающие его сосуды склонны к спазмам, нерв может страдать от повторяющихся легких ишемических приступов. Со временем это может привести к отмиранию волокон зрительного нерва и ухудшению зрения. Это особенно важно при ГНД, где давление не является высоким, чтобы объяснить повреждение.

Помимо холодовых тестов, крупные опросы подтверждают связь между феноменом Рейно и ГНД. Как отмечалось, опросник синдрома Фламмера показал, что пациенты с ГНД сообщают о холодных конечностях, мигренях и других симптомах сосудистой дисрегуляции гораздо чаще, чем люди без глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Исследование 2017 года пришло к выводу, что «существует связь между глаукомой нормального давления и синдромом Фламмера» (термин «синдром Фламмера» часто используется для описания такой сосудистой дисрегуляции) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Авторы предположили, что если эта связь подтвердится, то лечение сосудистых проблем может помочь замедлить прогрессирование ГНД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Также связаны и специфические факторы риска. Пациенты с ГНД часто имеют эпизодическое низкое кровяное давление по ночам (что снижает перфузию глаза) и другие проблемы с кровообращением (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Исследования упоминают, что низкое системное кровяное давление и колебания артериального давления могут увеличивать риск ГНД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В отчетах о случаях врачи даже отмечают пациента, у которого при использовании глазных капель тимолола (бета-блокатора) развились симптомы Рейно, что показывает, что препараты, сужающие сосуды, могут вызывать вазоспазмы (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Критически важно, что данные показывают, что степень сосудистой дисрегуляции связана с прогрессированием заболевания. Исследование холодового прессорного теста (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) является ярким примером: более выраженный периферический вазоспазм означал более быструю потерю поля зрения. Другие работы намекают на аналогичные закономерности: аномальные паттерны ногтевого ложа у пациентов с ГНД были связаны с большим количеством кровоизлияний на диске зрительного нерва и худшими показателями глаукомы (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, если пациент с ГНД также имеет признаки, схожие с феноменом Рейно, он может подвергаться более высокому риску ухудшения глаукомы. Более тщательный мониторинг прогрессирования у таких пациентов имеет смысл.

Стратегии преодоления: Согревайтесь и управляйте стрессом

Учитывая эту связь, одна очевидная рекомендация — тепло. Сохранение тепла рук (и тела) помогает предотвратить вазоспазм, который вызывает приступы Рейно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, людям с феноменом Рейно рекомендуется носить перчатки и теплую одежду в холодную погоду, использовать грелки для рук и избегать резких перепадов температуры (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Также следует избегать курения (оно может повредить стенки сосудов) и лекарств, сужающих сосуды (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Действительно, в лечении феномена Рейно первым шагом является исключительно защита: «консервативные меры, включая поддержание тепла и избегание препаратов с сосудосуживающим действием» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это в равной степени относится ко всем, у кого ГНД и холодные руки. Поддерживая тепло, вы уменьшаете эпизоды, когда кровоток к руке (и потенциально к глазу) перекрывается.

Управление стрессом — еще один ключевой совет. Эмоциональное беспокойство может спровоцировать примерно треть приступов Рейно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Большинство из нас не думают о стрессе как о причине физических спазмов кровеносных сосудов, но это возможно. Пациенты с феноменом Рейно часто имеют повышенную тревожность или депрессию, и это может усугублять приступы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Могут помочь упражнения на расслабление, дыхательные техники или методы телесно-ориентированной терапии. В одном исследовании с пациентами, страдающими феноменом Рейно, связанным с заболеванием, восьминедельный курс ежедневной медитации с управляемыми образами значительно снизил тяжесть их приступов и улучшил качество жизни (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Даже тренировка с биологической обратной связью (обучение сознательному согреванию рук) может быть полезной для некоторых людей. На практике, поиск способов успокоиться — будь то с помощью йоги, приложений для медитации или хобби — может уменьшить обострения синдрома Рейно и тем самым косвенно защитить ваш зрительный нерв от повторяющихся эпизодов недостаточной перфузии.

Другие общие меры по поддержанию здоровья также помогают поддерживать хорошее кровообращение. Поддержание стабильного артериального давления (особенно избегание его падения ночью) является разумным; ваш врач может контролировать круглосуточное артериальное давление при наличии ГНД. Регулярные умеренные физические нагрузки могут улучшить общее состояние сосудов (хотя при тяжелом феномене Рейно следует избегать сильного холода во время тренировок). Поддержание достаточной гидратации и лечение любой анемии или гормональных проблем (таких как проблемы со щитовидной железой), влияющих на сосуды, также могут способствовать улучшению кровотока.

Таким образом, консультирование обычно сосредоточено на смягчении триггеров. Ключевые моменты для обсуждения с пациентами:

• Одевайтесь многослойно в холодную погоду (перчатки, теплые носки, шарф).
• Избегайте тесных перчаток или часов, которые могут нарушить кровообращение.
• Бросьте курить, если это актуально.
• Ограничьте кофеин или противоотечные средства, которые могут сужать сосуды.
• Выявляйте стрессоры и ежедневно используйте методы релаксации.
• Сообщайте о любом новом головокружении или обмороке, так как очень низкое кровяное давление может ухудшить ГНД.

Эти меры недороги, малорискованны и могут замедлить повреждение глаукомой, поддерживая кровеносные сосуды открытыми.

Блокаторы кальциевых каналов: Осторожный взгляд

Когда мер по изменению образа жизни недостаточно, врачи иногда рассматривают медикаменты. При болезни Рейно (первичном феномене Рейно) пероральные блокаторы кальциевых каналов (БКК), такие как нифедипин, являются наиболее распространенными препаратами, используемыми для расслабления кровеносных сосудов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако даже при феномене Рейно польза ограничена. Кокрановский обзор показал, что БКК минимально эффективны: они снижали частоту приступов в среднем всего на 1,7 в неделю и мало влияли на тяжесть приступов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Люди могут получить некоторое облегчение, но головные боли, приливы и отеки являются частыми побочными эффектами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, БКК описываются как препараты первой линии только в том случае, если одни лишь согревающие меры не помогают (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Что насчет ГНД? Идея состоит в том, что, расширяя сосуды, БКК могут улучшить перфузию зрительного нерва. Некоторые небольшие исследования проверяли это. Например, в Японии долгосрочное исследование (3 года) нильвадипина (БКК, который может влиять на глаз) показало, что он улучшает кровоток к зрительному нерву и замедляет повреждение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, более ранние офтальмологические обзоры отмечают, что у некоторых пациентов с ГНД, получавших нильвадипин, наблюдалось «значительное снижение скорости повреждения диска и поля зрения» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однако эти исследования ограничены по размеру, и не все они последовательны. Более свежие данные не показали четкой пользы БКК при ГНД. В крупном популяционном исследовании (UK Biobank, 2023) исследователи фактически обнаружили, что люди, принимавшие системные БКК, имели более высокие шансы развития глаукомы и более тонкие нервные слои, без какого-либо снижения глазного давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Авторы пришли к выводу, что это может представлять собой неблагоприятный эффект: БКК были связаны с на 39% более высокой вероятностью развития глаукомы и более тонкими слоями нервных волокон сетчатки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это не доказывает, что БКК вызывают глаукому, но, безусловно, не подтверждает их как очевидное решение.

На практике большинство офтальмологов остаются осторожными. Известно, что местные бета-блокаторы (такие как глазные капли тимолола) иногда вызывают феномен Рейно у восприимчивых людей (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Пероральные БКК могут снижать артериальное давление и вызывать побочные эффекты (головокружение, учащенное сердцебиение), поэтому врачи тщательно взвешивают варианты. В настоящее время блокаторы кальциевых каналов не входят в рутинные рекомендации по лечению ГНД, за исключением особых случаев. Их можно попробовать, если у пациента действительно тяжелый вазоспазм, не поддающийся другим мерам — и даже тогда ожидания скромны. Если пациент уже принимает БКК от гипертонии, нет четких причин прекращать его прием на основании текущих данных, но врач должен быть осведомлен об этих выводах и внимательно следить за состоянием глаз (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Консультирование и оценка риска

Обобщая, вот как клиницист может консультировать пациента и стратифицировать риск:

• Спросите о системных симптомах. У пациента с ГНД врач должен спросить, испытывает ли он холод в руках/ногах, мигрени, частые боли в шее или головокружение при вставании. Положительные ответы указывают на сосудистую дисрегуляцию. (Аналогично, человек с диагностированным феноменом Рейно должен быть обследован на ГНД, если у него есть какие-либо зрительные жалобы.)

• Выявите модифицируемые факторы. Убедитесь, что системное артериальное давление не слишком низкое (особенно ночью), и управляйте им при необходимости. Контролируйте другие сосудистые риски – например, избегайте сильных гипотензивных препаратов ночью, так как чрезмерное падение может привести к ишемии зрительного нерва.

• Контролируйте более тщательно при высоком риске. Если у пациента есть множественные вазоспастические признаки (холодные конечности, мигрень в анамнезе, низкое артериальное давление), он может подвергаться более высокому риску быстрого прогрессирования. Это может оправдывать более частые тесты поля зрения или визуализацию зрительного нерва, чем обычно, даже если давление находится в целевых пределах.

• Подчеркните изменение образа жизни. Для любого пациента с ГНД и чувствительностью к холоду подкрепите меры термозащиты и управления стрессом, обсуждавшиеся выше. Объясните, что это не лечение, но может замедлить повреждение, поддерживая стабильный кровоток.

• Рассмотрите возможность консультации со специалистами. В резистентных случаях может помочь сотрудничество с ревматологом или терапевтом. Они могут провести капилляроскопию ногтевого ложа или другие тесты для количественной оценки вазоспазма. В некоторых центрах проводится круглосуточный мониторинг АД. Специалисты также могут дать рекомендации по возможным препаратам для применения не по прямому назначению, если таковые имеются, помимо блокаторов кальциевых каналов (например, ингибиторы ФДЭ-5 и т. д. – хотя доказательная база для них еще более скудна).

• Поддерживающая терапия. Ответьте на вопросы пациента: холодные руки доставляют дискомфорт и беспокойство. Дайте четкие рекомендации о том, как изменения окружающей среды могут помочь как при феномене Рейно, так и здоровью глаз. Поощряйте самостоятельный мониторинг пациентом изменений цвета/температуры пальцев.

Стратификация риска: Мы можем условно разделить пациентов с ГНД на группы «низкого» и «высокого сосудистого риска». Те, у кого ГНД и явные симптомы Рейно, относятся к категории более высокого риска. Им следует сказать: «У вас есть состояние зрительного нерва, которое частично зависит от кровотока. Ваша история изменений цвета пальцев, вызванных холодом, предполагает, что ваши кровеносные сосуды сверхчувствительны. Это означает, что нам нужно быть особенно бдительными в отношении защиты ваших глаз и контроля всех факторов риска». С другой стороны, пациент с ГНД без каких-либо признаков Рейно, мигреней или гипотензии может наблюдаться стандартным образом, сосредоточившись главным образом на поддержании консервативного глазного давления.

На протяжении всего консультирования мы подчеркиваем, что снижение ВГД по-прежнему важно. Часто пациенты с ГНД лечатся глазными каплями для снижения давления на 25–30%. Но кроме того, они должны делать все возможное, чтобы максимально улучшить перфузию глаза. Сбалансированное артериальное давление (не слишком высокое или низкое), избегание сосудосуживающих средств и теплое кровоснабжение могут дополнять терапию ВГД.

Заключение

Таким образом, растет признание того, что сосудистая дисрегуляция – проявляющаяся как феномен Рейно, холодные конечности и другие проблемы с кровообращением – может делать зрительный нерв уязвимым при нормальном глазном давлении. Холодовые провокационные тесты и измерения кровотока показывают, что у пациентов с ГНД наблюдается чрезмерный вазоспазм (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Когда пациенты с ГНД проявляют эти признаки, они, по-видимому, быстрее прогрессируют.

Пациентам с ГНД следует консультировать не только по поводу глазных капель, но и по вопросам защиты их кровообращения. Сохранение тепла, расслабление и избегание поведения, сужающего сосуды, являются практическими шагами. Препараты, такие как блокаторы кальциевых каналов, могут помочь в редких случаях тяжелого вазоспазма, но их польза для здоровья глаз недоказана и является предметом споров (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

В конечном итоге, пациенту с ГНД и холодными руками следует сообщить, что его системное состояние влияет на риск для глаз. Регулярные осмотры глаз, тщательный контроль артериального давления и здоровые привычки, направленные на хорошее кровообращение, предлагают лучшую стратегию. Сочетая снижение давления с вниманием к кровотоку, мы даем зрительному нерву наилучшие шансы оставаться здоровым.