Трабекулэктомия против дренажных шунтов в современную эпоху: долгосрочная безопасность и долговечность

Трабекулэктомия против дренажных шунтов в современную эпоху: долгосрочная безопасность и долговечность

Глаукома часто лечится хирургически путем создания нового пути для оттока жидкости из глаза. Существуют два основных подхода: трабекулэктомия (создание нового небольшого лоскута/«фильтрационной подушечки» в стенке глаза) и имплантация дренажных шунтов (силиконовых трубок, отводящих жидкость в отдаленный резервуар). За последние десятилетия врачи все чаще отдают предпочтение дренажным шунтам, особенно в сложных случаях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако пациенты и хирурги до сих пор спорят о том, что безопаснее и долговечнее в долгосрочной перспективе. Крупные клинические исследования и серии случаев пациентов сравнивали эти операции. В целом, шунты, как правило, более надежны в предотвращении скачков давления, тогда как трабекулэктомия часто обеспечивает более низкое давление с меньшим количеством лекарств. Каждый метод имеет свои риски: например, фильтрационные подушечки после трабекулэктомии могут протекать или инфицироваться, в то время как шунты могут вызывать двоение в глазах или проблемы с роговицей. Важно отметить, что способ проведения операции – доза антифиброзного препарата, техника наложения швов и тщательное последующее наблюдение – могут значительно повлиять на результаты. В этой статье будут суммированы ключевые долгосрочные результаты крупных исследований, подробно описаны типичные осложнения и объяснено, как техника и послеоперационный уход влияют на безопасность. Мы также предложим рекомендации по выбору процедуры, которая может быть наиболее подходящей для глаз, нуждающихся в очень низком целевом давлении, или для глаз с «рефрактерной» глаукомой (например, после неудачной предыдущей операции).

Сравнение долгосрочных результатов трабекулэктомии и дренажных шунтов

Исследование «Шунт против трабекулэктомии» (TVT) – Глаза с ранее перенесенными операциями

Важное исследование, известное как Исследование «Шунт против трабекулэктомии» (TVT), изучало пациентов, у которых ранее уже были неудачные операции по поводу катаракты или глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Здесь одна группа получила большой трубчатый имплантат Баервельдта (с торцевой пластиной 350 мм²), а другая – трабекулэктомию с митомицином C (ММС). В первый год обе операции одинаково снижали внутриглазное давление (ВГД). Однако шунты с большей вероятностью поддерживали хороший контроль давления в долгосрочной перспективе и требовали меньшего количества повторных операций. Например, через 1 год частота неудач (по строгим критериям, включая высокое ВГД, очень низкое ВГД или необходимость в дополнительной операции) была значительно ниже при использовании шунтов (3,9%), чем при трабекулэктомии (13,5%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике пациентам с шунтами реже требовалась еще одна операция по поводу глаукомы или у них развивалось опасно низкое давление. Обе группы теряли зрение с одинаковой скоростью (около 32–33% потеряли ≥2 строки зрения, обычно по нехирургическим причинам) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

При более длительном наблюдении преимущество шунтов сохранялось. Через 3 года ВГД было практически одинаковым (в среднем около 13 мм рт. ст.) между группами, и использование противоглаукомных препаратов было схожим (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Но шунты выходили из строя реже: вероятность неудачи через 3 года составляла 15% для шунтов против 31% для трабекулэктомии (статистически значимая разница) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Послеоперационные осложнения (в основном легкие и преходящие) также были чаще после трабекулэктомии. В первый год 60% пациентов с трабекулэктомией имели некоторые осложнения по сравнению с 39% пациентов с шунтом (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однако, что примечательно, серьезные осложнения, вредящие зрению, возникали примерно с одинаковой частотой (~20–27%) в обеих группах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ключевые выводы исследований TVT можно суммировать следующим образом:

• Обе операции значительно снижали ВГД в долгосрочной перспективе, но шунты изначально требовали немного больше медикаментозной терапии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Дренажные шунты имели более высокие показатели успеха (меньше неудач и повторных операций) в глазах с ранее перенесенными операциями (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Трабекулэктомия достигала более низкого ВГД без лекарств, но имела больше послеоперационных проблем, таких как просачивание фильтрационной подушечки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• За 5 лет не было явного победителя в отношении потери зрения или контроля глаукомы – важны другие факторы, такие как предпочтения пациента/врача и схемы последующего наблюдения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

(Для полноты картины, более недавнее исследование «Первичный шунт против трабекулэктомии (PTVT)» на глазах без предшествующих операций показало несколько иные результаты. Через 1 год в этом исследовании трабекулэктомия с ММС фактически имела более высокую частоту успеха и более низкое ВГД (в среднем 12,4 мм рт. ст. против 13,8 мм рт. ст.), чем шунты (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однако большинство серьезных осложнений возникло в группе трабекулэктомии (7% против 1% для шунтов) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Это говорит о том, что в глазах с нормальным заживлением трабекулэктомия может обеспечить более низкое давление, но сопряжена с большим риском. Напротив, в сложных случаях (как в TVT) шунты имели преимущество.)

Ахмед против Баервельдта (Шунт против шунта)

Также проводились прямые сравнительные исследования различных типов дренажных шунтов. Двумя наиболее распространенными являются клапан Ахмеда (устройство с ограничением потока) и пластина Баервельдта (безклапанная, большая пластина). Исследование Ахмеда против Баервельдта (AVB) рандомизировало сотни пациентов с рефрактерной глаукомой для получения одного из этих устройств. Через 3 года оба имплантата обеспечивали схожий контроль давления (среднее ВГД ~15 мм рт. ст.) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), но глаза с Баервельдтом нуждались в меньшем количестве лекарств (в среднем 1,1 против 1,8 препаратов) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Что более важно, частота неудач (определяемая как неадекватное ВГД или потеря зрения) была ниже с Баервельдтом (34% неудач), чем с Ахмедом (51% неудач) через 3 года (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Основное различие заключалось в давлении: Баервельдт обеспечивал более низкое ВГД (в среднем ~14,4 мм рт. ст.), чем Ахмед (~15,7 мм рт. ст.), хотя это лишь немного не дотянуло до статистической значимости (P=0,09) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однако гипотония (слишком низкое давление) была большей проблемой для Баервельдта: через 3 года у 6% пациентов с Баервельдтом наблюдалось осложнение гипотонии, угрожающее зрению, тогда как ни у одного пациента с Ахмедом такого не было (P=0,005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Через 5 лет (последующее наблюдение того же исследования) картина была схожей: глаза с Баервельдтом продолжали иметь более низкое ВГД (в среднем 13,6 против 16,6 мм рт. ст., P=0,001) и требовали меньшего количества лекарств (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Совокупная частота неудач через 5 лет составила 40% для Баервельдта против 53% для Ахмеда (P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). И снова гипотония наблюдалась только в глазах с Баервельдтом (4% пациентов), в то время как ни один глаз с Ахмедом не вышел из строя из-за гипотонии (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В целом:

• И имплантаты Ахмеда, и Баервельдта эффективно снижают ВГД, но Баервельдт обычно обеспечивает несколько лучший долгосрочный контроль давления и уменьшение количества принимаемых препаратов (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Баервельдт имеет небольшой риск гипотонии, тогда как встроенный ограничитель клапана Ахмеда предотвращает это (ни одного случая в группе Ахмеда) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Частота серьезных осложнений была схожей (около 60–69% имели некоторые осложнения, в основном незначительные, в любой группе) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• В одном анализе глаза с Ахмедом имели примерно вдвое больший риск необходимости повторной операции по сравнению с Баервельдтом через 3 года (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Однако следует отметить, что определения и состав пациентов различаются в разных исследованиях.)

Другие анализы и систематические обзоры в целом подтверждают, что большие пластины (Баервельдт или Молтено) обеспечивают более низкое давление, чем клапанные устройства (Ахмед) или трабекулэктомия, ценой несколько более высокой ранней частоты гипотонии.

Частые осложнения и способы их устранения

Как трабекулэктомия, так и дренажные шунты могут вызывать осложнения. Понимание этих осложнений помогает пациентам и врачам избежать их или лечить на ранних стадиях. Четыре важные проблемы: гипотоническая макулопатия, просачивание/инфекции фильтрационной подушечки, диплопия (двоение в глазах) и потеря эндотелиальных клеток роговицы.

Гипотония и гипотоническая макулопатия

Что это: Гипотония означает аномально низкое ВГД (часто ≤5 мм рт. ст.). Когда давление слишком низкое, задняя часть глаза может сморщиваться, а зрительный нерв – отекать, такое состояние называется гипотонической макулопатией. Это может привести к необратимому повреждению зрения, если не будет распознано. Современное использование антирубцовых препаратов (таких как ММС) при трабекулэктомиях сделало гипотоническую макулопатию более распространенной, чем раньше (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Как часто это происходит: В целом, гипотония чаще связана с трабекулэктомией (особенно при высокой дозе ММС), чем с клапанными шунтами. CIGTS (исследование глаукомы) обнаружило 5-летний риск гипотонии около 1,5% после трабекулэктомии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дренажные шунты (Баервельдт или Ахмед) редко вызывают стойкую гипотонию, потому что шунты имеют ограниченный поток (Ахмед) или требуют лигирования потока (Баервельдт часто изначально перевязывается). В вышеупомянутом исследовании AVB 4% глаз с Баервельдтом вышли из строя из-за гипотонии через 5 лет, в то время как с Ахмедом таких случаев не было (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Факторы риска: Молодые мужчины с миопией, податливой склерой и впервые выполняемой фильтрационной операцией подвержены наибольшему риску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Высокие дозы ММС (более длительное воздействие или более высокая концентрация) делают фильтрационную подушечку «тоньше» и склонной к чрезмерному дренированию. Ранняя гиперфильтрация (например, из-за слишком слабых швов или большого дренажа) также является важным фактором.

Стратегии профилактики: Хирурги принимают несколько мер предосторожности:

• Титрование дозы ММС: Используйте минимальную эффективную экспозицию (часто 0,2 мг/мл в течение 1–2 минут) в первичных случаях. Очень высокие дозы ММС увеличивают риск гипотонии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Тщательное наложение швов на лоскут: Наложите плотные швы на склеральный лоскут, чтобы предотвратить чрезмерный дренаж. Регулируемые или снимаемые швы позволяют постепенно ослаблять их в клинике.
• Поэтапное высвобождение: Отложите полное включение потока в шунтах (например, шунты Баервельдта лигируются во время операции и высвобождаются только позже, часто путем удаления рипкорда или лигатурного шва) для предотвращения резкого падения давления после образования капсулы вокруг пластины.
• Техники «предохранительного клапана»: Некоторые хирурги делают небольшие «вентиляционные» разрезы или лоскуты неполной толщины, которые замедляют поток при необходимости (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Контролируемый лизис швов: Если после операции требуется лазерный лизис швов, проводите его постепенно, чтобы избежать резкого падения давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Если гипотония все же возникает, немедленное лечение имеет решающее значение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, можно наложить давящую повязку или бандажную контактную линзу для закрытия протечек, ввести аутологичную кровь или фибриновый клей под фильтрационную подушечку, или даже хирургически пересмотреть лоскут (добавив швы или конъюнктивальные стежки) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Цель состоит в том, чтобы повысить ВГД и позволить тканям глаза восстановиться. Ряд техник, таких как компрессионные конъюнктивальные швы, были описаны для герметизации протечек и повышения давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Любое вмешательство, которое достаточно повышает давление, часто разрешает макулопатию, но отложенное лечение может привести к необратимой потере зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Просачивание и инфекции фильтрационной подушечки

Что это: Трабекулэктомия создает фильтрационную «подушечку» под конъюнктивой. Со временем стенка этой подушечки может истончиться и начать протекать, или, реже, инфицироваться (блебит) и даже привести к эндофтальмиту (тяжелой глазной инфекции). Шунтирование, напротив, не создает подушечки, но несет свой собственный риск: силиконовая пластина или трубка могут прорваться через конъюнктиву.

Как часто это происходит: В ряде исследований поздние просачивания фильтрационной подушечки встречаются у нескольких процентов пациентов после трабекулэктомии. В когорте CIGTS примерно у 3% была протечка в какой-то момент, блебит у ~3% и подтвержденный эндофтальмит у ~1% через 5–9 лет (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Крупное исследование Medicare выявило риск инфекции фильтрационной подушечки или эндофтальмита после трабекулэктомии примерно 0,1–0,2% в год (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Шунты менее склонны к инфекции из-за фильтрации, но конъюнктива над клапаном или пластиной может разрушаться. В одной серии обнажение устройства произошло примерно в 6% случаев имплантации при глаукоме (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Открытые шунты могут привести к инфекции: примерно 16% случаев обнажения были связаны с внутриглазной инфекцией в одном исследовании (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Стратегии профилактики: Чтобы избежать протечек и инфекции:

• Для трабекулэктомии: Используйте тщательное закрытие конъюнктивы во время операции и рассмотрите возможность уменьшения дозы ММС, если пациент молод или подвержен риску инфекции. В непосредственный послеоперационный период тщательно наблюдайте за протечками (проверяя наличие утечки красителя с помощью «теста Зейделя»). Если обнаружена протечка, ранние бандажные методы (коллагеновая пленка, давящая повязка, мазь) могут способствовать заживлению (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При стойких протечках может потребоваться хирургическая ревизия (добавление швов) или инъекция аутологичной крови в фильтрационную подушечку (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пожизненно пациенты с фильтрационными подушечками должны следить за покраснением или болью и немедленно обратиться к врачу при подозрении на инфекцию. Многие хирурги назначают антибиотические капли в любую тонкую область фильтрационной подушечки в качестве профилактической меры.
• Для дренажных шунтов: Всегда закрывайте трубку лоскутным трансплантатом (например, донорской склерой или перикардом) для защиты конъюнктивы. По возможности избегайте размещения имплантата в нижних квадрантах, так как нижние шунты имели более высокую частоту обнажения и инфекций (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Обеспечьте водонепроницаемое закрытие конъюнктивы. При возникновении эрозии требуется ранняя хирургическая коррекция (с новым трансплантатом) и антибиотики при любых признаках инфекции.

Диплопия и нарушения подвижности глаз

Что это: У некоторых пациентов после операции по поводу глаукомы развивается двоение или затуманивание зрения («диплопия») или косоглазие. Это обычно связано с механическим воздействием на глазодвигательные мышцы. Большие пластинчатые шунты (особенно Баервельдта 350 мм², часто размещаемые за латеральной и верхней прямыми мышцами) могут вызывать ограничение подвижности этих мышц. Трабекулэктомия очень редко вызывает диплопию (почти ноль в TVT и других отчетах).

Как часто это происходит: В исследовании TVT новые проблемы с подвижностью глаз развились примерно у 10% пациентов с шунтами по сравнению с 0% пациентов с трабекулэктомией в первый год (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, стойкая диплопия через 1 год наблюдалась примерно у ~5% пациентов с шунтами и у 0% случаев трабекулэктомии (P≈0,06) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другие серии сообщали о широко варьирующейся частоте диплопии (1–10% и более) при шунтировании, часто потому, что многие пациенты с глаукомой имеют плохое зрение на одном глазу (поэтому они могут не замечать двоения в глазах) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что имплантат Баервельдта особенно часто ассоциируется с диплопией по сравнению с другими устройствами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, один обзор показал, что имплантаты Баервельдта имели более высокую частоту двоения в глазах, чем большинство других шунтов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Профилактика и лечение: Чтобы снизить этот риск, хирурги могут тщательно расположить пластину под более широкими мышцами или использовать немного другой квадрант. Послеоперационно, если пациент сообщает о двоении в глазах, специалист-офтальмолог измерит расхождение. Некоторые случаи легкие и проходят самостоятельно, в то время как другие сохраняются. Стойкую диплопию часто можно скорректировать с помощью призматических очков, если она легкая. В редких случаях большого, симптоматического расхождения, ее можно исправить с помощью операции на экстраокулярных мышцах. Риск диплопии является одним из факторов при принятии решения об операции: для пациента с хорошим зрением в обоих глазах возможность диплопии с большим шунтом должна быть сопоставлена с другими факторами.

Потеря эндотелиальных клеток роговицы

Что это: Роговица (прозрачная передняя часть глаза) имеет клетки на своей внутренней поверхности, называемые эндотелием, которые поддерживают ее прозрачность. Эти клетки не регенерируют. Оба типа операций могут вызывать некоторую потерю клеток, но известно, что дренажные шунты (с кончиком трубки в передней камере) со временем ускоряют потерю эндотелиальных клеток. Это может привести к отеку роговицы и потере зрения в долгосрочной перспективе.

Как часто это происходит: В исследовании TVT стойкий отек роговицы (признак потери клеток) отмечался у 16% долгосрочных случаев Баервельдта против 9% трабекулэктомий (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Меньшие исследования задокументировали снижение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на 5–15% в течение года после размещения шунта в передней камере (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, пациенты с трабекулэктомией или шунтом в плоской части цилиарного тела обычно имеют гораздо меньшую потерю. Например, проспективное исследование не выявило значительной потери клеток роговицы, когда шунт Баервельдта был установлен в плоской части цилиарного тела (за радужкой) вместо передней камеры (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Большая часть повреждений происходит рядом с кончиком шунта. Факторы риска включают очень мелкую переднюю камеру, короткое расстояние между фланцем шунта и роговицей, а также эксфолиацию (псевдоэксфолиативная глаукома) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Стратегии профилактики: Для замедления потери эндотелия:

• Размещение шунта: Если возможно (особенно в псевдофакичных или афакичных глазах), размещайте шунт в цилиарной борозде (за радужкой) вместо передней камеры. Исследования показывают, что размещение в борозде приводит к значительно более медленной потере эндотелиальных клеток, чем переднее размещение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Шунт в плоской части цилиарного тела: В очень рефрактерных случаях или после витрэктомии введение шунта через плоскую часть цилиарного тела (в стекловидное тело) полностью избегает контакта с передними клетками и вызывает минимальную потерю клеток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Длина и угол наклона шунта: Обрежьте шунт так, чтобы он лишь немного (1–2 мм) выступал за точку входа. Более длинный шунт или шунт, направленный в сторону роговицы, вызовет больше повреждений (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Также убедитесь, что шунт находится достаточно далеко от роговицы при завершении операции.
• Тщательное наблюдение: Пациентам с шунтами следует проходить периодическую зеркальную микроскопию (подсчет эндотелиальных клеток) и контролировать прозрачность роговицы. При начале отека роговицы можно спланировать ранние вмешательства (например, небольшое повышение ВГД или, при необходимости, эндотелиальную трансплантацию).

Таким образом, дренажные шунты могут вызывать прогрессирующее истончение роговицы, в то время как трабекулэктомия обычно оказывает минимальное прямое влияние на роговицу. Важна минимизация рисков за счет хирургической техники.

Как хирургическая техника и послеоперационный уход влияют на результаты

Детали операции и послеоперационного ведения играют важную роль в успехе и безопасности. Вот несколько ключевых моментов:

• Дозировка антиметаболитов (например, митомицина С): Использование ММС или 5-фторурацила во время трабекулэктомии помогает предотвратить рубцевание, но более высокие дозы увеличивают риск гиперфильтрации и проблем с фильтрационной подушечкой. Исследования показывают, что слишком высокая доза ММС увеличивает риск поздних просачиваний/эндофтальмита. Многие хирурги используют умеренную дозу (например, ММС 0,2–0,4 мг/мл в течение 1–2 минут) и даже титруют ее в зависимости от риска рубцевания у пациента (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Индивидуальный подбор ММС кажется разумным: один отчет не выявил общей разницы в давлении при использовании «низких» или «высоких» доз ММС, что предполагает, что хорошая техника и управление швами могут иметь большее значение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Техники наложения швов: При трабекулэктомии швы склерального лоскута определяют первоначальный отток. Использование плотного первичного закрытия с рассасывающимися или регулируемыми швами позволяет точно настроить параметры. В начале часто требуется лазерный лизис швов (перерезание шва) или инъекция 5-ФУ под фильтрационную подушечку для снижения ВГД. В исследовании TVT около половины пациентов с трабекулэктомией нуждались в таких вмешательствах (у 49% был лазерный лизис, у 22% — инъекция 5-ФУ в первый год) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, в группе шунтов только 18% нуждались в удалении рипкорда или лигатуры для включения потока. Хорошее хирургическое планирование (например, обозначение потенциальных мест протечек, герметичное закрытие конъюнктивы) и разумное использование рассасывающихся швов могут улучшить долговечность фильтрационной подушечки.
• Контроль потока в шунтах: Большинство имплантатов Баервельдта требуют первоначального лигирования шунта (рассасывающимся швом или рипкордом) для предотвращения ранней гипотонии по мере капсулизации пластины. Хирурги также могут создавать небольшие фенестрации в шунте для умеренного потока до более позднего времени. Время удаления шва критично: слишком раннее удаление чревато гипотонией, слишком позднее – задерживает контроль ВГД. В каждом центре есть протоколы (часто около 4–6 недель).
• Послеоперационный уход: Тщательное наблюдение в первые несколько месяцев имеет решающее значение для любой фильтрационной операции. При трабекулэктомии проверяют ежедневно/несколько раз в течение 1–2 недель на наличие протечек или гипотонии, а затем каждые несколько недель на предмет лизиса швов или введения 5-ФУ до созревания фильтрационной подушечки. При шунтах ранние визиты позволяют проверить мелкую камеру или хориоидальные выпоты. Оба метода требуют мониторинга ВГД. Смазка глаз помогает любой фильтрационной подушечке оставаться здоровой. Пациенты должны быть проинструктированы о предупреждающих признаках протечки или инфекции (покраснение, боль, нечеткость зрения).

Правильное ведение раны может уменьшить многие осложнения. Например, раннее укрепление тонких участков фильтрационной подушечки может предотвратить протечку, которая позже может вызвать гипотонию или инфекцию (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Использование аутологичной крови или конъюнктивальных швов для герметизации чрезмерно фильтрующих фильтрационных подушечек хорошо описано (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В случаях шунтирования убедитесь, что трансплантат над шунтом надежно закреплен, и стерилизуйте глаз после операции (часто в течение нескольких дней используют антибиотическую мазь).

Выбор правильной операции: низкие целевые показатели и рефрактерная глаукома

Выбор между трабекулэктомией и дренажным шунтом зависит от индивидуальных потребностей пациента.

• Целевое ВГД: Для очень низких целевых значений давления (например, однозначные числа, необходимые при далекозашедшей или глаукоме нормального давления), трабекулэктомия часто обеспечивает более низкое ВГД. Исследования, такие как PTVT, показали, что трабекулэктомия обеспечивала среднее ВГД ~12 мм рт. ст. против ~14 мм рт. ст. с шунтом через 1 год (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Большие пластинчатые шунты (Баервельдт) также могут обеспечивать низкое давление, но обычно после того, как начальная лигатура рассасывается (часто через 6–8 недель). Клапаны Ахмеда обычно стабилизируются на уровне 10–12 мм рт. ст. в лучшем случае, поэтому, если требуется среднее однозначное число, может быть предпочтительнее трабекулэктомия или Баервельдт. Однако необходимо сбалансировать пользу и риск: агрессивная трабекулэктомия (высокая доза ММС, низкая фиксация швами) несет больший риск гипотонии.
• Предыдущие операции: Глаза, в которых предыдущая операция по поводу глаукомы оказалась неудачной или имеется обширное рубцевание, часто лучше реагируют на дренажный шунт. Результаты TVT явно показали, что шунты превосходят трабекулэктомию в глазах с ранее перенесенными операциями по поводу катаракты или глаукомы (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Многие хирурги предпочитают трабекулэктомию при нетронутой конъюнктиве и шунты при наличии конъюнктивальных рубцов.
• Тип глаукомы: При неоваскулярной глаукоме (например, из-за диабета или окклюзии вены) или увеальной глаукоме трабекулэктомия часто терпит неудачу из-за агрессивного рубцевания. Дренажные шунты обычно предпочтительнее в этих случаях высокого риска. Среди шунтов клапаны Ахмеда популярны при неоваскулярной глаукоме, поскольку клапан помогает предотвратить послеоперационную гипотонию, которая может усугубить кровотечение. При ювенильной или детской глаукоме имплантаты шунтов используются чаще из-за склонности к рубцеванию у молодых глаз.
• Факторы пациента: Возраст пациента, продолжительность жизни, способность к последующему наблюдению и зрительные потребности – все это имеет значение. Пожилые пациенты, которые не могут легко приходить на частые послеоперационные визиты, могут получить выгоду от относительной предсказуемости шунта (поскольку он требует меньше манипуляций, чем трабекулэктомия с множеством сеансов лизиса). С другой стороны, мотивированный молодой пациент, понимающий риски кровотечения, может выбрать трабекулэктомию для достижения более низкого давления и снижения медикаментозной нагрузки. Пациентам только с одним видящим глазом следует тщательно проконсультироваться: если зрение должно быть максимально сохранено, хирурги взвешивают, какая процедура предлагает самый безопасный путь к их целевому давлению.
• Опыт хирурга: Наконец, квалификация и уровень комфорта хирурга с каждой процедурой имеют значение. Некоторые хирурги более уверены в контроле результатов трабекулэктомии; другие имеют специализированный опыт в имплантационной хирургии.

Таким образом, трабекулэктомия может быть выбрана для пациентов, нуждающихся в очень низком давлении и с низким риском рубцевания, в то время как дренажные шунты (Ахмед или Баервельдт) часто предпочтительнее в глазах с ранее перенесенными операциями, вторичной глаукомой или там, где послеоперационный уход может быть менее последовательным. Обе процедуры имеют сопоставимые долгосрочные показатели успеха при использовании в оптимальных ситуациях (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Заключение

Современные исследования показывают, что как трабекулэктомия, так и дренажные шунты могут эффективно контролировать глаукому в долгосрочной перспективе, но с различными компромиссами. Шунты, как правило, обеспечивают успех с меньшим количеством неудач в сложных глазах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) и имеют минимальный риск чрезмерного дренирования (гипотонии). Трабекулэктомия часто обеспечивает более низкое давление с меньшим количеством лекарств (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), но сопряжена с более высоким риском просачивания и инфекций фильтрационной подушечки со временем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Крупные исследования (такие как TVT и исследования Ахмеда-Баервельдта) и обзоры последовательно подчеркивают, что ни одна из операций не является явно превосходящей во всех отношениях – выбор зависит от факторов пациента и хирургической техники. Важно отметить, что тщательное хирургическое планирование (соответствующая дозировка антифибротиков, плотное наложение швов и т. д.) и бдительный послеоперационный уход (управление швами, протечками или ранним рубцеванием) могут снизить осложнения для обеих процедур. Пациенты должны обсудить со своим хирургом индивидуальные риски и преимущества, учитывая степень тяжести глаукомы, предыдущие операции и другие факторы здоровья глаз. Вместе они могут решить, что лучше всего подходит для безопасного снижения внутриглазного давления в предстоящие годы: трабекулэктомия или дренажный шунт (или даже комбинированный или новый подход) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).