Введение

Многие люди с глаукомой принимают пищевые добавки для поддержания здоровья глаз. Распространенные примеры включают рыбий жир (омега-3 жирные кислоты), Гинкго билоба, чеснок, куркумин (куркума) и комбинации, такие как Миртогенол (экстракт сосновой коры плюс черника). Эти добавки могут оказывать кроворазжижающее действие, влияя на свертываемость крови. Прием нескольких добавок одновременно (сочетание) может усилить эти эффекты. У пациентов с глаукомой чрезмерное разжижение крови может привести к увеличению числа кровоизлияний на диске зрительного нерва (небольшие кровотечения на зрительном нерве) и худшим исходам после операции на глазу. В этой статье объясняется, как каждая добавка влияет на свертываемость крови, как их эффекты могут суммироваться, и что пациенты и врачи могут предпринять для управления риском.

Разжижающие кровь добавки и принцип их действия

Рыбий жир (Омега-3 жирные кислоты). Капсулы рыбьего жира содержат омега-3 жиры (такие как ЭПК и ДГК), которые изменяют поведение тромбоцитов. Исследования на животных и в лаборатории показывают, что омега-3 могут ингибировать агрегацию тромбоцитов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, они делают тромбоциты менее «липкими», подобно низкодозовому аспирину. Большинство клинических испытаний не выявили массивных кровотечений от приема одного только рыбьего жира, но несколько отчетов о случаях предупреждают о проблемах при его сочетании с другими разжижающими кровь средствами. Например, высокие дозы омега-3 у пациента, принимавшего варфарин (плюс аспирин), были связаны с опасно высоким МНО (времени свертывания) и даже с субдуральной гематомой головного мозга после незначительного падения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, рыбий жир может увеличивать риск кровотечений, особенно если вы принимаете другие антикоагулянты.

Гинкго билоба. Экстракт листьев гинкго содержит соединения (гинкголиды), которые блокируют фактор активации тромбоцитов (ФАТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Этот эффект разжижает кровь в лабораторных моделях и на животных. В одном кратком клиническом исследовании гинкго действительно уменьшало слипание тромбоцитов, хотя рутинные тесты на свертываемость часто оставались нормальными. Тем не менее, многие сообщения связывают применение гинкго с серьезными кровотечениями при приеме с другими антикоагулянтами. Отчеты о случаях включают спонтанные глазные кровоизлияния (гифема), мозговые кровотечения и избыточное хирургическое кровотечение у людей, использующих гинкго вместе с аспирином или варфарином (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, крупные базы данных пациентов показывают на 38% более высокий риск крупных кровотечений, когда люди, принимавшие варфарин, также принимали гинкго (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Из-за этого руководства предупреждают против использования гинкго с любыми разжижающими кровь средствами.

Чеснок. Чеснок (Allium sativum) содержит аллицин и родственные молекулы, которые ингибируют тромбоциты дозозависимым образом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике употребление обычного количества чеснока в целом безопасно, но высокие дозы чесночных добавок (или экстракты выдержанного чеснока) могут заметно снижать функцию тромбоцитов. Существуют отчеты о случаях, когда чеснок повышал МНО у пациентов, принимавших варфарин, и иногда вызывал синяки или кровотечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, один отчет о случае показал, что добавление чесночных добавок к варфарину неожиданно увеличило время свертывания (МНО) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В целом, антитромбоцитарный эффект чеснока слабее, чем у аспирина, но в сочетании с другими агентами он может способствовать кровотечению.

Куркумин (Куркума). Соединение куркумин, содержащееся в куркуме, является естественным противовоспалительным средством, подозреваемым в разжижении крови. Лабораторные исследования показывают, что куркумин блокирует активацию и агрегацию тромбоцитов, воздействуя на ферменты, такие как циклооксигеназа и липоксигеназа (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, куркумин останавливает образование молекул, способствующих свертыванию (таких как тромбоксан), и уменьшает передачу кальциевых сигналов в тромбоцитах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Хотя существует мало крупных испытаний на людях по риску кровотечений, антитромбоцитарный эффект куркумина хорошо задокументирован на животных и in vitro. Недавний отчет о случае также описывает 74-летнего мужчину, принимавшего клопидогрел и апиксабан, у которого вскоре после начала приема 1 грамма куркумина в день развилась крупная спонтанная гематома бедра (www.jclinmedcasereports.com) (хотя этот источник является отчетом о случае, он подчеркивает потенциал серьезных кровотечений). В совокупности эти данные предполагают, что куркумин может способствовать кровотечениям, особенно в сочетании с другими разжижающими кровь средствами.

Миртогенол. Миртогенол — это добавка, состоящая из Пикногенола (экстракт коры приморской сосны) плюс Миртоселект (экстракт черники). Его часто продвигают для здоровья глаз, потому что он может улучшать глазной кровоток и снижать глазное давление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Увеличивая выработку оксида азота, Миртогенол расслабляет кровеносные сосуды и уменьшает проницаемость капилляров (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что Миртогенол не известен как разжижающее кровь средство. Его ингредиенты обладают антиоксидантными и сосудистыми эффектами, но нет данных о том, что он изменяет функцию тромбоцитов или свертываемость крови. Исследования Миртогенола в моделях глаукомы показывают пользу от улучшения кровотока и снижения внутриглазного давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), без сообщений об избыточных кровотечениях. Короче говоря, Миртогенол не должен влиять на риск кровотечений так, как это делают другие добавки.

Сочетанные («скомбинированные») эффекты на риск кровотечений

Когда вы принимаете несколько разжижающих кровь добавок одновременно, их эффекты могут суммироваться или даже усиливать друг друга. Каждая добавка обычно действует по-своему, предотвращая свертывание крови. Например, рыбий жир делает мембраны тромбоцитов менее способствующими свертыванию, чеснок блокирует ферменты тромбоцитов, гинкго блокирует сигнализацию ФАТ, а куркумин блокирует химические процессы свертывания. Теоретически, их сочетание воздействует на несколько путей одновременно. На практике сочетание может проявляться как сумма их индивидуальных эффектов — иногда больше, иногда синергетически больше.

Существуют случаи, которые иллюстрируют этот риск. Один случай операции на сердце касался пациента, принимавшего рыбий жир и чеснок, у которого развилось диффузное кровотечение, несмотря на нормальные стандартные тесты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этом примере прекращение приема всех лекарств, кроме этих добавок, не предотвратило чрезмерного просачивания крови; хирургам пришлось проводить переливание тромбоцитов. Другой отчет описывает пациента, у которого после добавления высоких доз рыбьего жира к аспирину и варфарину возникло сильное кровотечение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). С точки зрения лабораторных исследований, одно старое исследование (на здоровых добровольцах) показало, что один аспирин увеличивал время кровотечения примерно на 34%, один рыбий жир — примерно на 9%, но вместе они увеличивали время кровотечения примерно на 78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Это конкретное исследование, но в целом оно показывает, как два мягких разжижающих кровь средства вместе давали гораздо более сильный эффект.)

В итоге, прием нескольких добавок с антитромбоцитарными эффектами может значительно увеличить риск кровотечений. С фармакодинамической точки зрения, эти комбинации часто имеют аддитивное действие (снижение свертываемости с разных сторон), а иногда они могут даже иметь синергетический эффект, когда одна добавка усиливает действие другой. Главный вывод для пациентов заключается в том, что «сочетание» следует рассматривать как прием дополнительной дозы аспирина: это может привести к более легкому появлению синяков, носовым кровотечениям или кровоизлияниям в глаза.

Взаимодействие с рецептурными антикоагулянтами

Сочетание добавок особенно рискованно, если вы также принимаете рецептурные препараты для разжижения крови. Многие антикоагулянты действуют по-разному, но добавление добавок может многократно усилить эффект. Например, доза варфарина часто контролируется по МНО. Исследования задокументировали пациентов, у которых МНО резко возрастало после начала приема таких добавок, как гинкго, чеснок или рыбий жир (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном обзоре медицинских записей у людей, принимавших варфарин плюс гинкго, риск кровотечений был на 38% выше, чем у тех, кто принимал только варфарин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другой отчет показал, что добавление рыбьего жира (омега-3) к варфарину (и аспирину) приводило к опасно высоким уровням МНО, что вызывало мозговые кровотечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Даже с новыми антикоагулянтами (такими как ингибиторы фактора Ха) требуется аналогичная осторожность. Добавки могут изменять ферменты кишечника или функцию тромбоцитов, делая уровни лекарств непредсказуемыми. Например, исследование на крысах показало, что куркумин увеличивал воздействие клопидогрела (препарата для тромбоцитов) на организм примерно в 1,6 раза (www.jclinmedcasereports.com). Хотя данные на людях ограничены, комбинированный кроворазжижающий эффект очевиден. На практике врачи часто советуют не сочетать травяные добавки с рецептурными антикоагулянтами без строгого контроля. Если вы принимаете варфарин или НОАК, добавление рыбьего жира, гинкго, чеснока, куркумина или аналогичных добавок может привести вас к опасному диапазону кровотечений.

Влияние на глаукому: кровоизлияния в диск и хирургия

Глаукома уже повреждает зрительный нерв, и кровоизлияния в диск (крошечные кровоточащие пятна на диске зрительного нерва) сигнализируют об ухудшении заболевания. Исследования связали кровоизлияния в диск с более быстрой потерей зрения. Примечательно, что использование средств для разжижения крови может влиять на кровоизлияния в диск. Одно долгосрочное исследование показало, что у пациентов с глаукомой, принимающих аспирин, частота кровоизлияний в диск зрительного нерва была более чем в два раза выше, чем у тех, кто не принимал аспирин (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Это предполагает, что любой агент, разжижающий кровь (включая добавки), может аналогичным образом увеличивать частоту кровоизлияний. В этом исследовании кровоизлияния в диск имели тенденцию возникать, когда глазное давление было ниже обычного (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), что указывает на роль сосудистой хрупкости.

Напротив, более недавний анализ показал, что у пациентов, принимающих антитромбоцитарные/антикоагулянтные препараты, наблюдалось погранично более медленное прогрессирование глаукомы после кровоизлияния в диск, чем у тех, кто их не принимал — любопытный вывод (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Это не полностью изучено, но может отражать то, что лучшее общее кровообращение может компенсировать некоторые повреждения в течение некоторого времени. В любом случае, основная проблема заключается в том, что дополнительное кровотечение (клинически явное или микроскопическое) потенциально может повредить зрительный нерв. При хирургии глаукомы (трабекулэктомия или шунтирующие процедуры) дополнительное кровотечение может затуманить обзор хирурга и повлиять на заживление. Хотя исследование операций по поводу глаукомы 2022 года не выявило явного увеличения тяжелых кровотечений только от антитромбоцитарных препаратов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), хирурги по-прежнему действуют осторожно. Даже незначительное кровотечение может привести к гематомам или рубцеванию операционной области.

Из-за этих рисков предоперационное ведение часто включает прекращение приема добавок. Офтальмохирурги обычно рекомендуют прекратить прием любых антикоагулянтных добавок (и лекарств) по крайней мере за 1–2 недели до операции на глазу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это соответствует стандартной практике для аспирина или варфарина. Например, клиническое руководство утверждает, что натуральные продукты с кроворазжижающим действием следует прекратить принимать за 2–3 недели до плановой операции (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). («Плановая» означает запланированную операцию по поводу глаукомы, а не экстренную.) Если операция не может ждать, врачи должны быть готовы к мерам, таким как переливание тромбоцитов.

Контрольный список безопасности пациента

Для управления этими рисками пациенты и врачи могут использовать простой контрольный список:**

• Расскажите своему врачу обо всем. При каждом визите перечисляйте все добавки, травы, витамины и «натуральные» продукты, которые вы принимаете, а не только рецептурные препараты. Многие пациенты забывают о них упомянуть. (Одно исследование показало, что большинство хирургических пациентов используют травяные добавки, но часто не сообщают о них (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) В частности, упомяните рыбий жир, чеснок, гинкго, куркумин, имбирь и любые «коктейли» для глаукомы, такие как Миртогенол. Если вы принимаете аспирин, варфарин, клопидогрел или другие антикоагулянты, это еще более важно, так как вред часто возникает от смешивания. В крупном исследовании Medicare комбинации, наиболее связанные с кровотечениями, включали гинкго, чеснок или женьшень, принимаемые с аспирином, варфарином, тиклопидином и т. д. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Пересмотрите дозу и необходимость. Обсудите с врачом, почему вы принимаете каждую добавку и действительно ли она необходима. Например, если вы принимаете рыбий жир для здоровья сердца, но также принимаете рецептурный статин или аспирин, ваш врач может скорректировать терапию, а не рисковать чрезмерным разжижением. Аналогично, если вы не принимаете разжижающие кровь средства, но у вас низкое кровяное давление, даже обычная доза омега-3 может потребовать пересмотра.

• Воздержитесь перед операцией. Если вам предстоит какая-либо процедура на глазу (даже лазерная иридотомия или операция по удалению катаракты), спросите своего офтальмолога, какие добавки следует прекратить принимать и когда. Как правило, прекратите прием любых известных кроворазжижающих добавок примерно за 2 недели до запланированной операции (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это включает высокие дозы омега-3, высокие дозы чеснока, гинкго, куркумин и другие. (Для незначительных процедур, не связанных с разрезом тканей, таких как некоторые лазерные операции, ваш врач может разрешить продолжение приема некоторых добавок, но всегда сначала уточните.) Запишите это в контрольный список и следуйте расписанию — пропуск этого шага может привести к неожиданным кровотечениям в операционной.

• Следите за признаками кровотечения. Пока вы принимаете несколько препаратов, обращайте внимание на любые необычные кровотечения: легкое появление синяков, кровоточивость десен, обильные менструальные кровотечения, носовые кровотечения или чрезмерное слезотечение/кровь в одном глазу (гифема). Даже небольшие кровотечения из десен или крупные синяки могут быть предупреждением. Если вы заметили это, немедленно сообщите врачу. Ваш врач может назначить лабораторные анализы (например, МНО, если вы используете варфарин, или тесты функции тромбоцитов), чтобы оценить, не слишком ли жидкая ваша кровь.

• Координируйте лечение. Убедитесь, что все ваши врачи и фармацевты знают о принимаемых вами добавках. Например, если ваш кардиолог назначает клопидогрел или ставит стент, пока вы принимаете добавки, он или она должны знать об этом. Фармацевт или лечащий врач часто могут предупредить о взаимодействиях (например, клиники, работающие с варфарином, более тщательно контролируют МНО, если вы начинаете принимать новые травы). Ведите актуальный список лекарств (и добавок) и приносите его на приемы.

• Корректируйте при необходимости. Иногда самый безопасный выбор — просто прекратить прием дополнительных добавок. Например, если вам предстоит новая операция, не начинайте принимать новые кроворазжижающие травы до полного восстановления. После операции ваш врач может посоветовать, стоит ли и когда их снова вводить. Даже если ваше глазное давление или глаукома по-прежнему вызывают беспокойство, лучше избегать рисков кровотечений до завершения заживления.

Заключение

Пищевые добавки, такие как рыбий жир, гинкго, чеснок и куркумин, могут приносить пользу для здоровья, но они также действуют как естественные средства для разжижения крови. Использование нескольких добавок вместе или с рецептурными антикоагулянтами может суммировать эти эффекты и повысить риск кровотечения. У пациентов с глаукомой это означает более высокий шанс кровоизлияний в диск зрительного нерва и более сложные условия для операции. Нет простой формулы, насколько каждая комбинация повышает риск кровотечения, но случаи показывают драматические эффекты. Самый безопасный подход — это открытое общение: всегда сообщайте своему врачу обо всех добавках, особенно перед операцией или если у вас легко возникают кровотечения. Тогда вы и ваша медицинская команда сможете взвесить преимущества и риски каждого средства. С осторожностью и планированием (приостановка приема добавок перед процедурами, мониторинг лабораторных показателей и т. д.) вы можете помочь предотвратить опасные кровотечения, продолжая при этом управлять глаукомой и общим состоянием здоровья.