Введение

Высокое глазное давление при таких состояниях, как открытоугольная глаукома или офтальмогипертензия, со временем может повредить зрение. Традиционно врачи начинают лечение с ежедневных медикаментозных капель для снижения внутриглазного давления (ВГД). Однако селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) — это однократная лазерная процедура, которая безопасно открывает дренажный угол глаза, помогая оттоку жидкости и снижая ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Недавние крупные исследования показывают, что использование СЛТ в качестве первой линии терапии может обеспечить аналогичный контроль давления, как и капли, при этом многие пациенты вообще избегают необходимости использования капель (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Это может уменьшить неудобства и побочные эффекты от медикаментов.

Доказательства эффективности СЛТ в качестве первой линии терапии

Исследование LiGHT (СЛТ против капель)

Ключевое исследование LiGHT (Lancet 2019) сравнивало СЛТ как первую линию терапии с глазными каплями у впервые диагностированных пациентов с глаукомой/офтальмогипертензией (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). За 3 года обе группы одинаково успешно достигли целевого давления, но 74% пациентов, которым была проведена СЛТ в первую очередь, вообще не нуждались в каплях для поддержания контроля (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Иными словами, примерно три из четырех пациентов, получавших только СЛТ, оставались на целевом давлении без постоянного приема медикаментов в течение как минимум трех лет (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, пациенты, начавшие лечение с капель, нуждались в этих медикаментах постоянно. Важно отметить, что глазное давление находилось в пределах целевого значения незначительно чаще в группе СЛТ (93% визитов), чем в группе капель (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ни одному из пациентов, которым была проведена СЛТ в первую очередь, не потребовалась операция по поводу глаукомы, в то время как 11 пациентов в группе капель нуждались в ней. Исследование также показало, что СЛТ чрезвычайно рентабельна – она позволяет экономить затраты на здравоохранение за счет сокращения числа операций и медикаментов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Другие рандомизированные исследования

Другое рандомизированное исследование с пациентами с глаукомой, ранее не получавшими лечения (Glaucoma Initial Treatment Study), показало, что как СЛТ, так и капли эффективно снижали ВГД (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). За 24 месяца медикаменты немного превзошли СЛТ по скорости достижения 25%-го снижения ВГД, но у тех, кто использовал капли, наблюдалось больше покраснений глаз и раздражения век (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Показатели качества жизни аналогично улучшились в обеих группах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, исследования показывают, что СЛТ сопоставима с медикаментами в снижении ВГД и часто избавляет большинство пациентов от ежедневного использования капель (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Кому СЛТ в первую очередь приносит наибольшую пользу?

Решение о том, кому следует проводить СЛТ в первую очередь, зависит от индивидуальных факторов. Исследования выявили несколько предикторов успешности СЛТ:

• Исходное глазное давление (ВГД): Пациенты с более высоким исходным ВГД обычно наблюдают большее снижение давления после СЛТ. В одном исследовании глаза с исходным ВГД >18 мм рт. ст. показали среднее снижение на 23,7%, тогда как глаза с более низким исходным ВГД практически не изменились (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это означает, что пациенты с очень высоким глазным давлением, как правило, получают больше пользы от СЛТ.
• Пигментация трабекулярной сети: Дренажная область (трабекулярная сеть) часто содержит пигмент. Некоторые исследования показывают, что сильно пигментированные углы могут сильнее реагировать на СЛТ. Например, у пациентов с высокой пигментацией угла наблюдалось среднее снижение давления примерно на 4,8 мм рт. ст., по сравнению с ~2,1 мм рт. ст. у пациентов с легкой пигментацией глаз (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако другие исследования показывают, что СЛТ также эффективна при низкой пигментации глаз, и что пигмент может в основном влиять на риск кратковременного скачка давления после лазера (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике сильная пигментация может привести к выраженному эффекту, но также требует тщательного наблюдения сразу после процедуры.
• Другие факторы: Некоторые данные связывают пожилой возраст, определенные типы глаукомы (например, эксфолиативную или пигментную глаукому) или необходимость в использовании множества видов капель с лучшей реакцией на СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Кроме того, реакция пациента на лечение одного глаза часто предсказывает результат для другого глаза (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

В целом, почти все типы открытоугольной глаукомы могут получить снижение ВГД с помощью СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наибольшую пользу часто получают пациенты с повышенным давлением и трудностями с использованием капель дома.

Повторная СЛТ и её долговечность

Как долго действует СЛТ?

Эффект снижения давления от СЛТ обычно начинается в течение нескольких недель и может длиться 1–2 года и более. На практике многие пациенты наслаждаются сниженным давлением в течение 2–3 лет, прежде чем потребуется повторное вмешательство. Для тех, кто получал СЛТ в качестве первой линии в исследовании LiGHT, около 74% сохраняли контроль без капель в течение трех лет (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В среднем, польза от снижения давления может сохраняться 1–2 года или дольше.

Повторение СЛТ

Когда давление снова повышается, СЛТ можно безопасно повторять. Исследования показывают, что вторая или третья СЛТ может обеспечить дополнительное снижение давления. Например, один отчет о 52 пациентах показал, что первая, вторая и третья процедуры СЛТ каждая приводили к снижению ВГД примерно на 26–27%, а время до повышения давления увеличивалось после повторных процедур (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Интересно, что вторая СЛТ часто действовала дольше (в среднем более 33 месяцев), чем первая (22 месяца) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Другие исследования подтверждают эффективность повторной СЛТ: повторная СЛТ дала аналогичные показатели успешности (>20% снижения ВГД), как и первая процедура (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В этом исследовании глаза, нуждающиеся во второй СЛТ, могли быть повторно обработаны уже через 6 месяцев после первой. В целом, если эффект от первоначальной СЛТ со временем ослабевает, врач может предложить повторную СЛТ вместо операции или дополнительных медикаментов (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Каждая повторная СЛТ имеет примерно тот же профиль безопасности и побочных эффектов: может возникнуть легкое, кратковременное покраснение или дискомфорт, но разрезов или надрезов нет.

Экономическая эффективность

СЛТ может быть очень экономически эффективной по сравнению с годами использования глазных капель. Исследование LiGHT включало подробный экономический анализ и показало, что СЛТ в качестве первой линии лечения в целом обходится дешевле. За 3 года пациенты в группе, начавшей с капель, потратили в среднем на £465 больше на медикаменты, чем те, кто начал с СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, начало лечения с лазера привело к чистой экономии (с учетом всех затрат, включая меньшее количество операций) примерно £450 на пациента за три года (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Почти все медико-экономические модели согласны: СЛТ окупается за 1–3 года, в зависимости от цен на капли (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если СЛТ повторяется в течение 3 лет по мере необходимости, она остается более экономически выгодной, чем многочисленные медикаменты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

С точки зрения пациента, СЛТ означает меньшие затраты на рецепты и меньшее количество посещений клиники для устранения побочных эффектов. Многие пациенты также ценят возможность избежать ежедневной рутины с глазными каплями. На системном уровне широкое применение СЛТ в качестве первой линии терапии могло бы сэкономить значительные ресурсы здравоохранения, обеспечивая при этом столь же хороший контроль (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Выбор: СЛТ в первую очередь или медикаментозное лечение

Выбор между началом лечения с СЛТ или медикаментами включает как клинические факторы, так и предпочтения пациента. Ниже приведено упрощенное руководство по принятию решения:

• Диагноз: У вас подтверждена открытоугольная глаукома или офтальмогипертензия (высокое давление без повреждения нерва).
• Факторы пациента:
  • Приверженность лечению: Сможете ли вы надежно использовать ежедневные капли? Если у вас возникают трудности с запоминанием или использованием глазных капель, СЛТ может снять это бремя (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Предпочтения: Вы предпочитаете однократную процедуру ежедневным каплям? Некоторые пациенты предпочитают лазер, чтобы избежать постоянного лечения.
  • Побочные эффекты: Если прошлый опыт использования капель с побочными эффектами (покраснение глаз, изменения век и т. д.) был плохим, СЛТ позволяет избежать этого.
• Клинические факторы:
  • Исходное ВГД: Если ваше исходное глазное давление высокое, СЛТ может достичь сильного снижающего эффекта (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Состояние угла: СЛТ эффективна только при открытоугольной глаукоме. Если ваш дренажный угол слишком узок или аномален, капли или операция могут быть безопаснее в первую очередь.
  • Стадия глаукомы: При легких и умеренных случаях СЛТ в качестве первой линии часто подходит. В очень запущенных случаях, требующих немедленного достижения очень низких целевых показателей, может потребоваться комбинация методов лечения.
  • Тип глаукомы: СЛТ может быть полезна при большинстве типов (эксфолиативная, пигментная глаукома и т. д.), но если в вашем глазу очень сильная пигментация или псевдоэксфолиация, сообщите об этом своему врачу, так как он может внимательно следить за скачками давления после лазера.
• Предыдущее лечение: Если вы уже использовали капли, а давление все еще высокое, добавление или переход на СЛТ является хорошим следующим шагом (это хорошо обосновано и безопасно).

Типичный алгоритм принятия решения может выглядеть так:

• Диагноз глаукомы/офтальмогипертензии подтвержден.
• Открыты ли ваши углы и видны ли они?
  • Да: СЛТ — это вариант.
  • Нет: Рассмотрите глазные капли или другую операцию.
• У вас есть проблемы с каплями (стоимость, побочные эффекты, приверженность лечению)?
  • Да: Склоняйтесь к СЛТ в первую очередь (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Нет: Оба варианта возможны.
• Ваше целевое давление очень низкое (например, агрессивное заболевание)?
  • Да: Некоторые врачи могут начать с капель или комбинировать СЛТ+капли для более быстрого эффекта.
  • Нет: Только СЛТ является разумным вариантом.
• Выбор пациента: После обсуждения плюсов и минусов, решите со своим врачом, стоит ли сначала попробовать СЛТ или начать с капель.

Во всех случаях важно тщательное наблюдение. Если СЛТ выбрана в первую очередь, а затем давление недостаточно низкое, всегда можно добавить капли или повторить лазерную процедуру. Если медикаментозное лечение начато первым и оказалось недостаточным или вызывающим беспокойство, СЛТ может быть проведена позже с аналогичной пользой (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Заключение

Селективная лазерная трабекулопластика является эффективным, безопасным вариантом первой линии терапии для многих пациентов с открытоугольной глаукомой или офтальмогипертензией. Крупные исследования показали, что она может сравниться с медикаментами в снижении давления и часто устраняет необходимость в ежедневном использовании капель на годы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пациенты с более высоким исходным ВГД и открытыми, пигментированными углами, как правило, получают наилучшее снижение давления от СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что СЛТ имеет низкий риск побочных эффектов, может быть повторена при необходимости и доказала свою экономическую выгоду по сравнению с долгосрочным медикаментозным лечением (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При выборе первой линии терапии решение должно основываться на таких факторах, как степень тяжести глаукомы, анатомия глаза, образ жизни и предпочтения пациента. Обсудите со своим врачом, что имеет больше смысла для вас — начать с СЛТ или с капель. Во многих случаях СЛТ в качестве начальной терапии обеспечивает длительный контроль и большее удобство для пациента (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).