Синдром сухого глаза и глаукома: приведите в порядок поверхность, приведите в порядок тесты

Постоянная сухость и раздражение поверхности глаза — часто называемые синдромом сухого глаза или заболеванием глазной поверхности — очень распространены среди людей с глаукомой (особенно среди тех, кто использует глазные капли). Эта проблема поверхности может размывать зрение, заставлять чаще моргать и изменять то, как ваши глаза воспринимают свет. Это, в свою очередь, может искажать результаты тестов на глаукому. Например, раздраженный, жгучий глаз может вызвать больше ложноположительных результатов или сбоев отслеживания при тестировании поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), или неровная слезная пленка может привести к рассеиванию света при сканировании ОКТ и «пропуску» части слоя нервных волокон. Короче говоря, синдром сухого глаза может имитировать прогрессирование глаукомы, ухудшая результаты тестов, даже если нервные волокна не изменились.

Прежде чем объявить, что ваша глаукома ухудшается, врачи должны проверить и оптимизировать состояние глазной поверхности. Лечение сухости и век в первую очередь даст более надежные результаты тестов. В этой статье мы объясним, почему, и дадим пошаговое руководство по «исправлению поверхности».

Как заболевание глазной поверхности искажает результаты тестов на глаукому

• Тесты поля зрения (периметрия): Если ваши глаза раздражены или ваше зрение колеблется, трудно сосредоточиться во время периметрического теста (когда вы нажимаете кнопку при каждом появлении света). Исследования показали, что пациенты с более выраженными симптомами синдрома сухого глаза чаще имеют сбои отслеживания и ненадежные результаты тестов поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном исследовании, применение всего одной капли искусственной слезы перед тестированием заметно улучшило качество поля зрения — снизило количество ложноотрицательных результатов и дало лучший средний результат (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). На практике неразрешенная сухость может создать впечатление, что ваше поле зрения ухудшилось.

• ОКТ-сканирование: Оптическая когерентная томография (ОКТ) использует свет для картирования сетчатки и нервных слоев. Для получения четких изображений необходимы здоровая слезная пленка и прозрачная роговица. Сухие или нерегулярные слезы могут вызывать ошибки сегментации — программное обеспечение может неправильно идентифицировать границы слоев, когда изображения затуманены или содержат частицы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти ошибки часто недооценивают толщину слоя нервных волокон на несколько микрон (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, ОКТ-сканирование, выполненное через плохую слезную пленку, может выглядеть ложно истонченным, имитируя повреждение глаукомой. Фактически, классическое исследование показало, что около 20–50% автоматизированных ОКТ-сканирований СНВ имели некоторые ошибки, особенно при низком качестве изображения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Всегда спрашивайте своего врача, проверил ли он качество сканирования или переделал ли ОКТ, если результаты выглядели удивительными.)

• Почему это важно: Если сухость приводит к ухудшению результатов теста при одном посещении (и улучшению при следующем), глаукомный врач может ошибочно интерпретировать это как прогрессирование заболевания. Напротив, если поверхность здорова и стабильна, любое изменение, скорее всего, является реальным. Мы хотим исключить «ложные» изменения, вызванные состоянием поверхности.

Яркие и совершенно здоровые глаза дадут гораздо более последовательные результаты тестов. Поэтому сначала лечите, потом тестируйте.

Улучшение состояния глазной поверхности: пошаговый режим

Ваш офтальмолог или оптометрист может предложить поэтапный подход для восстановления гладкой, увлажненной поверхности. Вот типичный план:

• Используйте частые искусственные слезы без консервантов: Закапывайте смазывающие глазные капли без консервантов несколько раз в день, перед тестированием и между приемами лекарств от глаукомы. Консерванты во многих глазных каплях (например, бензалкония хлорид) могут усугублять сухость и раздражение со временем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Выбор безконсервантных составов (которые есть во многих аптеках) помогает предотвратить дальнейшее повреждение. Искусственные слезы восстанавливают гладкую слезную пленку и четкое зрение. Исследования показывают, что даже одна капля непосредственно перед тестом поля зрения может улучшить результат (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). На практике старайтесь поддерживать уровень слез в течение всего дня (например, 4–6 раз в день или по указанию врача).

• Гигиена век (теплые компрессы + очищение): Многие пациенты с глаукомой страдают дисфункцией сальных желез или блефаритом, что делает слезы нестабильными. Теплые компрессы размягчают засохшие выделения, закупоривающие веки. Данные свидетельствуют о том, что ежедневное применение теплого (около 40°C) влажного компресса на каждое веко в течение примерно 10 минут значительно улучшает качество слез и симптомы сухого глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). После компресса аккуратно массируйте веки по направлению к ресницам, чтобы выдавить выделения. Затем очистите края век мягким средством для век (детский шампунь на ватной палочке или коммерческие салфетки для век). Регулярная гигиена век (разогревание, массаж и очищение) является краеугольным камнем лечения сухого глаза и блефарита (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) хорошая гигиена век, как было показано, «восстанавливает стабильность слезной пленки, улучшает секрецию желез и уменьшает симптомы сухого глаза» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Защита от раздражителей: Кондиционеры, вентиляторы, ветер, дым или низкая влажность могут усугублять сухость глаз. На этапе лечения по возможности избегайте этих триггеров. Делайте перерывы во время длительной работы за экраном, чтобы нормально моргать. Увлажнитель воздуха дома или дневные очки также могут помочь предотвратить испарение слез.

• Краткий курс противовоспалительной терапии: Если глазная поверхность сильно воспалена (красная, болезненная или сильно окрашена) и не улучшается только с помощью слез, ваш врач может назначить короткий курс мягких стероидных глазных капель (например, лотепреднола или фторметолона) или нестероидных противовоспалительных капель. Местные стероиды являются мощными противовоспалительными средствами и, как было показано, значительно уменьшают симптомы сухого глаза и окрашивание роговицы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), даже больше, чем одни только искусственные слезы. (Их эффект обычно наблюдается через 1–2 недели.) Внимание: Стероиды могут повышать внутриглазное давление у некоторых людей, поэтому их следует использовать под наблюдением и только в течение короткого времени. Для долгосрочного улучшения врач может также рассмотреть иммуномодуляторы, такие как циклоспорин или лифитеграст, но они начинают действовать через несколько недель. Для немедленной точности тестов даже неделя-две безопасной стероидной мази (под наблюдением врача) может успокоить поверхность. Некоторые комбинированные капли (стероид+антибиотик) также используются при блефарите.

• Повторная проверка и повторное тестирование перед «прогрессированием»: После нескольких недель или месяца такого лечения поверхности повторите тесты на глаукому (поле зрения, ОКТ) при оптимизированной поверхности. Во многих случаях результаты, которые на первый взгляд казались тревожными, на самом деле стабильны, как только глаз увлажнен и чувствует себя комфортно. Например, одно исследование показало, что после использования искусственных слез среднее отклонение поля зрения у пациентов улучшилось, а количество ложных дефектов уменьшилось (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, ОКТ-сканирование, выполненное через прозрачную слезную пленку, будет иметь меньше ошибок сегментации (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При необходимости продолжайте режим и повторно проведите тесты, вместо того чтобы спешить с эскалацией терапии глаукомы на основе возможно ложного изменения.

В итоге, типичный «режим лечения сухого глаза» перед повторным тестированием может включать:

• Искусственные слезы (без консервантов) в течение всего дня
• Ежедневные теплые компрессы (10–15 мин) + нежный массаж и очищение век
• Краткосрочные рецептурные противовоспалительные средства, если сохраняется значительное воспаление
• Продолжать в течение нескольких недель, затем повторить тесты на глаукому.

Примеры случаев «до и после»

Ниже приведены иллюстративные примеры того, как оптимизация поверхности может изменить результаты тестов. (Примечание: это типичные случаи, а не ваши фактические данные. Любые результаты тестов после лечения показаны без личных данных пациента.)

• Улучшение поля зрения: У 70-летнего мужчины со стабильной глаукомой произошло внезапное ухудшение поля зрения — его среднее отклонение (MD) снизилось, а паттернные дефекты увеличились. Он также признался, что не использовал искусственные слезы. После того как он в течение 4 недель регулярно применял искусственные слезы без консервантов 4 раза в день и теплые компрессы, он вернулся для повторного теста поля зрения. На этот раз его MD вернулось к исходному уровню, а ложные дефекты исчезли, показав отсутствие истинного прогрессирования. (Исследования подтверждают, что применение слез непосредственно перед тестом поля зрения может дать лучший результат и более высокое MD (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).)

• Устранение артефактов ОКТ: Плановое ОКТ-сканирование СНВ у 60-летней женщины показало подозрительное истончение в одном квадранте, что выглядело тревожно. При обследовании у нее были выраженные корочки на веках и точечное окрашивание роговицы (признаки сухости/блефарита). Ей назначили лечение очищающими средствами для век и глазными каплями. Через неделю ОКТ было повторено. Новое сканирование показало гладкий контур СНВ без видимого истончения — подтверждая, что первоначальная аномалия была артефактом плохой поверхности, а не истинной потерей нервных волокон.

(В идеале, врачи должны были бы сделать снимки «до и после» сканирования или распечатки полей зрения в этих сценариях, чтобы проиллюстрировать этот момент. Это подчеркивает, почему крайне важно сначала лечить сухость.)

Быстрый скрининг синдрома сухого глаза при посещении врача по глаукоме

Поскольку синдром сухого глаза так распространен среди пациентов с глаукомой (до 60% тех, кто использует капли, страдают им (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), небольшой скрининг в начале каждого визита может помочь избежать путаницы в дальнейшем. Вот несколько быстрых «инструментов» для скрининга:

• Вопросы о симптомах: Спросите о жжении, ощущении песка или колеблющемся зрении. Простой вопрос типа «Часто ли ваши глаза чувствуют сухость, песок или усталость?» или использование короткого опросника (например, DEQ-5 или опросника SPEED) может быстро выявить людей со значительными симптомами синдрома сухого глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). DEQ-5 — это опросник из 5 вопросов, используемый в исследованиях для оценки сухости перед тестированием (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Даже вопрос пациентам: «Как часто вам нужно моргать или использовать капли при чтении?» дает подсказку.

• Тест на моргание: Быстрый самотест — это выяснить, как долго пациент может комфортно держать глаза открытыми, глядя на цель, не моргая. Время менее ~10 секунд может указывать на нестабильность слезной пленки. (Одно исследование показало, что требование к пациентам держать глаза открытыми без моргания предсказывало наличие сухого глаза с хорошей точностью (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).) Если кто-то моргает очень часто или жалуется на немедленный дискомфорт, это означает, что его слезы нуждаются в регидратации.

• Быстрые подсказки при осмотре: Осмотрите глаза на щелевой лампе: ищите красные веки, чешуйки/корочки на ресницах или неравномерное время разрыва слезной пленки после моргания. Быстрое закапывание флюоресцеина (если у вашей клиники есть время) может выявить короткое время разрыва слезной пленки. Обратите внимание, если слезный мениск (лужица слез на нижнем веке) низкий. Также оцените край века на наличие избытка кожного сала или отложений. Эти признаки означают, что поверхность ненормальна.

• Действия на месте: Если скрининг предполагает сухость, не ждите. Вы часто можете попросить пациента закапать по одной капле искусственной слезы в каждый глаз перед измерением внутриглазного давления или тестом поля зрения. Этот простой шаг может немедленно повысить точность теста (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Также напомните пациентам следовать плану гигиены век или использования безконсервантных слез, который вы порекомендуете.

Интегрируя эти краткие проверки в визит к врачу, можно отличить прогрессирование глаукомы от ошибок теста. Одно проницательное исследование пришло к выводу, что при интерпретации показателей надежности поля зрения следует учитывать баллы по симптомам сухого глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике, если пациент страдает сильной сухостью или использует много капель, будьте более осторожны, называя дефект поля зрения «истинной потерей», пока поверхность не будет пролечена.

Заключение

Синдром сухого глаза распространен при глаукоме, но его влияние на результаты тестирования часто недооценивается. Раздраженная, нестабильная глазная поверхность может имитировать прогрессирование заболевания, делая поля зрения непоследовательными, а ОКТ-сканирование — неточным. Лечение в принципе просто: «Приведите в порядок поверхность, затем тестируйте».

• Агрессивно лечите синдром сухого глаза с помощью безконсервантных слез, теплых компрессов, скрабов для век и безопасных противовоспалительных средств по мере необходимости.
• Только после того, как поверхность станет стабильной и комфортной, вы можете доверять изменениям в ваших полях зрения или ОКТ как истинным изменениям глаукомы (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Такой подход предотвращает ненужную эскалацию лечения и избавляет пациентов от беспокойства по поводу «ложно» прогрессирующего заболевания.

Всегда сообщайте своему врачу, если ваши глаза чувствуют сухость или дискомфорт. Несколько недель простой терапии поверхности могут гарантировать, что ваши тесты на глаукому действительно отражают здоровье вашего зрительного нерва – не только экономя время и тесты, но и помогая сохранить зрение, сосредоточившись на реальных изменениях, а не на фантомных.