Селективная лазерная трабекулопластика в эпоху безрецептурных антикоагулянтов: Гифема и скачки ВГД

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) и аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТ) — это лазерные методы лечения, используемые для снижения внутриглазного давления при глаукоме. СЛТ использует короткий лазерный импульс низкой энергии для воздействия только на пигментированные клетки дренажной сети глаза (трабекулярной сети) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тогда как АЛТ (более старая технология) использует лазер с более высокой энергией, который может вызывать большее повреждение тканей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Обе процедуры, как правило, безопасны и проводятся амбулаторно. Однако в последние годы многие пациенты принимают безрецептурные (OTC) «кроворазжижающие» добавки или лекарства (такие как низкодозированный аспирин, рыбий жир, витамин Е, гинкго билоба и т.д.) для поддержания здоровья сердца или общего самочувствия. Пациенты часто спрашивают, могут ли эти добавки увеличить риск кровотечений или осложнений, связанных с давлением, после СЛТ/АЛТ. В этой статье мы рассмотрим доказательства. Мы объясним, что такое гифема (кровотечение внутри передней части глаза) и транзиторные скачки внутриглазного давления (ВГД), и как (если вообще) антикоагулянтные добавки могут влиять на их частоту или тяжесть. Мы также обсудим факторы риска, что следует сообщить пациентам перед лазерным лечением и как врачи контролируют и лечат эти осложнения после процедуры.

Как работает лазерная трабекулопластика

СЛТ и АЛТ направлены на улучшение оттока жидкости из глаза для снижения давления. При АЛТ аргоновый лазер вызывает видимые ожоги и рубцевание трабекулярной сети, что может способствовать открытию соседних дренажных каналов, но также часто вызывает воспаление и кратковременное повышение давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). СЛТ, разработанная позднее, использует очень короткие импульсы, которые избирательно нагревают только пигментированные клетки сети (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это вызывает биологический ответ (выброс цитокинов, таких как интерлейкины, и изменение местных клеток), который помогает очищать отложения и улучшать отток без постоянного рубцевания (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поскольку СЛТ более щадящая (около 1% энергии АЛТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), она обычно имеет меньше побочных эффектов, таких как длительное воспаление. Оба метода по-прежнему используются, хотя СЛТ сегодня более популярна из-за ее безопасности и повторяемости. После лазерной процедуры пациенты продолжают принимать лекарства по мере необходимости, но СЛТ часто позволяет некоторым людям уменьшить количество используемых глазных капель.

Кровоизлияние в глаз (гифема) после лазерной трабекулопластики

Гифема — это кровь в передней камере глаза (заполненном жидкостью пространстве между роговицей и радужкой). Она может возникнуть, если повреждены кровеносные сосуды в углу или радужке. После лазерной трабекулопластики значительная гифема встречается крайне редко. Фактически, опубликованная литература документирует только два подтвержденных случая гифемы после СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном случае у 77-летнего пациента, который принимал нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (пероральные обезболивающие и противовоспалительные глазные капли), гифема развилась через три дня после СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В другом зарегистрированном случае небольшое кровотечение произошло во время процедуры СЛТ, но оно разрешилось самостоятельно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что случаев гифемы после АЛТ не сообщалось (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти единичные сообщения предполагают, что у большинства людей СЛТ или АЛТ не вызовут видимого или вредного кровотечения. Если в трабекулярной сети возникает крошечное микрокровотечение, оно обычно не проникает в камеру.

Отсутствие данных о приеме добавок означает, что мы можем только спекулировать. Механически правдоподобно, что разжижающие кровь агенты могут продлить кровотечение даже из крошечного сосуда. Во время лазерной трабекулопластики энергия может иногда повреждать мельчайшие кровеносные сосуды в трабекулярной сети или шлеммовом канале (канале оттока жидкости). Если пациент принимает сильные антитромбоцитарные или антикоагулянтные препараты, даже небольшое повреждение может вызвать большее кровотечение, чем обычно. Эта кровь или сгусток теоретически могут заблокировать трабекулярную сеть и повысить ВГД (явление, известное как «глаукома с клетками-призраками» в других условиях). Однако, поскольку зарегистрированные гифемы столь редки, любое такое влияние добавок, вероятно, будет минимальным на практике.

Для сравнения, исследования рутинных глазных операций дают некоторые ориентиры. Одно крупное исследование хирургии глаукомы показало, что у пациентов, принимавших низкодозовый аспирин, действительно наблюдалось более легкое пятнистое кровотечение (гифема) после операции, но это не повлияло на долгосрочный контроль давления (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, авторы пришли к выводу, что аспирин безопасно продолжать принимать во время операции по поводу глаукомы, тогда как варфарин (сильный антикоагулянт) вызывал более серьезные кровотечения (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). При операциях по удалению катаракты и сетчатки эксперты обычно рекомендуют продолжать прием низкодозового аспирина или аналогичных средств, поскольку риск тромбообразования часто превышает небольшой риск кровотечения. Аналогично, большинство офтальмологов не прекращают рутинно прием кроворазжижающих добавок или аспирина перед СЛТ (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (В руководствах по глазной хирургии СЛТ включена в список процедур, при которых продолжение приема антикоагулянтов допустимо (eyewiki.org).) Ключевой момент заключается в том, что для рутинной СЛТ/АЛТ у пациента с открытоугольной глаукомой кратковременное использование низкодозового аспирина или рыбьего жира обычно не считается противопоказанием. Но каждый случай индивидуален: если пациент принимает сильнодействующие антикоагулянты (такие как варфарин, ПОАК или двойная антитромбоцитарная терапия), врач будет более тщательно взвешивать риск серьезного кровотечения и риск образования тромбов.

Транзиторные скачки ВГД после лазерной трабекулопластики

Хорошо известно, что после лазерной трабекулопластики могут возникать временные повышения давления. Большинство этих скачков ВГД происходят в течение первых 1–24 часов. В клинических исследованиях такие скачки встречаются нечасто. Например, ключевое исследование СЛТ, проведенное FDA, сообщило о скачке (повышении на несколько мм рт. ст.) примерно в 6% глаз (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Обзор 2016 года показал аналогичные цифры: примерно у 4–5% глаз наблюдалось кратковременное повышение давления после СЛТ (по сравнению с примерно 3–4% после АЛТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти скачки обычно транзиторны (часто приходят в норму в течение нескольких часов или дней) и не являются постоянными.

Факторы риска повышения ВГД после лазерного лечения включают сильную пигментацию или наличие детрита в дренажном угле, предшествующие травмы или предсуществующие состояния угла передней камеры. Например, у пациентов с синдромом пигментной дисперсии (множество пигментных хлопьев в углу) наблюдались значительно большие скачки – одна серия случаев сообщила о повышении давления до 30–46 мм рт. ст. после СЛТ у пациентов с пигментной глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). С другой стороны, в обычных случаях первичной открытоугольной глаукомы обычно наблюдаются лишь минимальные повышения. Точная причина этих скачков после лазера полностью не изучена, но считается, что они вызваны временной блокировкой оттока из-за детрита или пигмента и/или кратковременной воспалительной реакцией.

Могут ли разжижающие кровь средства ухудшить скачок давления? Опять же, прямых доказательств мало. Большинство скачков давления после СЛТ, по-видимому, не связаны с кровотечением – они возникают даже у пациентов, не принимающих антикоагулянты, вероятно, из-за высвобождения детрита или легкой воспалительной реакции. Если бы возникла микрогифема, любые клетки крови или сгусток в дренаже, безусловно, могли бы временно усугубить блокировку. Однако, поскольку фактическое кровотечение настолько редко, не ожидается, что рутинные добавки значительно изменят риск скачка ВГД. Примечательно, что применение глазных капель или пероральных препаратов, снижающих давление, во время лазерного лечения, как было показано, уменьшает эти скачки. Например, профилактические капли, такие как бримонидин или апраклонидин, применяемые до/после СЛТ, снижали риск скачка ≥10 мм рт. ст. примерно на 80–95% в исследованиях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эта практика более важна, чем беспокойство о добавках.

Кроворазжижающие добавки: какие бывают и как действуют

«Кроворазжижающие» добавки бывают разных форм. Распространенные примеры включают рыбий жир омега-3, витамин Е, гинкго билоба, экстракт чеснока и другие, такие как куркума/куркумин или имбирь. Считается, что эти вещества уменьшают липкость тромбоцитов или слегка продлевают время свертывания крови. В большинстве случаев их эффект мягкий. Например, исследования показывают, что стандартный экстракт гинкго практически не оказывает измеримого влияния на тромбоциты или время свертывания крови в клинических испытаниях (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, высококачественные исследования рыбьего жира показали, что продолжение приема рыбьего жира во время операции не увеличивает фактическое кровотечение или частоту переливаний крови (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, хотя рыбий жир может биохимически изменять тромбоциты, реальное хирургическое кровотечение не было выше у пациентов, принимавших рыбий жир.

Напротив, такие лекарства, как аспирин, клопидогрел или варфарин, отпускаемые по рецепту, являются более сильными антикоагулянтами. Если пациент принимает такие препараты, необходима особая осторожность. НПВП (например, ибупрофен) также умеренно ингибируют функцию тромбоцитов. Интересно, что в одном случае гифемы после СЛТ применение пациентом НПВП было отмечено как возможная причина (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Если пациент использует любой сильнодействующий препарат для разжижения крови (даже травяной в высоких дозах), врач может посоветовать прекратить его прием за несколько дней до СЛТ в качестве меры предосторожности, просто для безопасности. Но для большинства безрецептурных добавок в обычных дозах данные свидетельствуют о том, что они не значительно повышают риск кровотечений при глазных процедурах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

При консультировании перед процедурой врачи должны спросить пациентов обо всех добавках и лекарствах. Если пациент принимает аспирин или другие препараты для разжижения крови, отпускаемые по рецепту, требуется обсуждение с его лечащим врачом или кардиологом. Часто ответ заключается в том, что для относительно низкорискового лазерного лечения, такого как СЛТ (особенно если оно проводится на 360° в одном глазу), эти лекарства можно продолжать принимать. Для варфарина или ПОАК риск прекращения их приема (например, инсульт) может перевешивать небольшой дополнительный риск глазного кровотечения. Врач будет давать индивидуальные рекомендации: например, некоторые хирурги советуют прекратить прием высоких доз витамина Е или травяных кроворазжижающих средств за 1 неделю до любой глазной операции, но это в основном предостережение.

Оценка рисков и планирование перед лазерным лечением

Перед СЛТ/АЛТ офтальмолог оценит факторы риска для каждого глаза. Глаза с аномальными кровеносными сосудами или воспалением имеют более высокий риск. Например, активная неоваскуляризация радужки или угла (которая может возникнуть при диабетической глаукоме или глаукоме при окклюзии центральной вены сетчатки) является противопоказанием: такие глаза легко кровоточат, и СЛТ, вероятно, вызовет большую гифему. В таких случаях вместо этого выбираются другие методы лечения (например, инъекции или операция). Аналогично, глаза с очень узкими углами или рецессией угла (из-за травмы) могут вести себя по-другому. При рутинной открытоугольной глаукоме, если пациент принимает антикоагулянты или антиагреганты, врач отметит это. Низкодозовый аспирин обычно продолжают, но двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел) или варфарин могут потребовать дополнительного обсуждения.

Другим фактором является степень пигментации угла. Если угол сильно пигментирован (что видно при осмотре как темная пигментация или псевдоэксфолиативный материал), некоторые хирурги могут сначала обработать только 180° угла, а затем более внимательно наблюдать за глазом, вместо того чтобы проводить полную лазерную обработку на 360° сразу. Это может ограничить любую острую реакцию. Однако большинство врачей проводят обработку на все 360° за один сеанс и внимательно наблюдают после этого. Во всех случаях пациентам следует сообщить перед лазерным лечением, что небольшое количество крови в глазу или временное повышение давления возможно и обычно несерьезно. Им следует рассказать о предупреждающих знаках (таких как внезапная потеря зрения или боль), которые потребуют немедленной помощи.

В заключение, стратификация риска означает выявление: (1) пациентов, принимающих сильные антикоагулянты или имеющих нарушения свертываемости крови, (2) глаз с аномальными сосудами или воспалением, и (3) технических факторов (пигментация угла, предыдущие операции). Соответственно консультируйте пациентов: например, «Поскольку вы принимаете аспирин, мы все равно можем провести СЛТ, но будем тщательно наблюдать. Ваш риск кровотечения по-прежнему очень низок». Ключевым является информированное обсуждение очень малых рисков.

После лазерного лечения: мониторинг и ведение

Непосредственно после лазера: После СЛТ или АЛТ врач обычно применяет противовоспалительные глазные капли (стероиды или НПВП) и может дать быстродействующую каплю для снижения давления (например, апраклонидин или бримонидин) до или сразу после лазера. Это помогает предотвратить острое повышение ВГД. Пациента обычно держат в кабинете непродолжительное время. Многие хирурги измеряют внутриглазное давление примерно через один час после процедуры, чтобы проверить наличие немедленного скачка. На практике лишь у нескольких процентов пациентов наблюдается значительное повышение; если давление умеренно повышено (например, на 6–10 мм рт. ст. выше исходного) через 1 час, врач может добавить больше капель или даже дать короткую таблетку, такую как ацетазоламид, чтобы снизить его. Если давление опасно высокое (часто определяется как выше примерно 30–35 мм рт. ст., или если у пациента есть симптомы), немедленно назначается более сильное лечение.

На следующий день и краткосрочное наблюдение: Пациентов обычно осматривают на следующий день или в течение нескольких дней для повторной проверки глаза. Врач осмотрит передний отрезок глаза с помощью щелевой лампы, чтобы выявить кровотечение или воспаление, и повторно измерит ВГД. У очень небольшого числа глаз в этот момент может наблюдаться транзиторное наслаивание эритроцитов (микрогифема). Для большинства пациентов это не требует специального лечения, кроме продолжения приема стероидных капель для уменьшения воспаления. Внутриглазное давление контролируется; если оно на несколько пунктов выше нормы, можно добавить больше лекарств. К одной неделе после операции любое незначительное покраснение или клетки обычно исчезают, и окончательный гипотензивный эффект лазера устанавливается.

Ведение гифемы: Если присутствует заметное количество крови, применяется стандартное лечение гифемы. Это включает покой пациента с приподнятой головой, использование защитного щитка для глаз, чтобы избежать трения, более частое применение стероидных капель для ограничения воспаления и, возможно, глазные повязки. Прием аспирина или НПВП прекращается во время любого кровотечения. Если ВГД повышено из-за крови (поскольку эритроциты закупоривают дренаж), для контроля давления используются глазные капли от глаукомы или пероральные препараты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (В крайних случаях после травмы врачи используют препараты для растворения тромбов, но это почти никогда не требуется после СЛТ.) Большая или нерассасывающаяся гифема крайне маловероятна при СЛТ, но если бы это произошло, клиницист лечил бы ее так же, как любое послеоперационное кровотечение. В зарегистрированных случаях СЛТ небольшая гифема разрешилась самостоятельно без потери зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ведение скачков ВГД: Для скачков давления большинство офтальмологов имеют «порог» для вмешательства. Умеренное повышение (например, на 5–10 мм рт. ст. выше обычного уровня пациента) может просто наблюдаться или лечиться дополнительной каплей. Более высокий скачок (более ~15–20 мм рт. ст. выше исходного или абсолютное давление до 30 мм рт. ст. и выше) воспринимается более серьезно. В таких случаях немедленные меры могут включать (помимо капель) пероральные ингибиторы карбоангидразы (например, ацетазоламид) или даже госпитализацию для применения препаратов, снижающих давление. Цель состоит в защите зрительного нерва от любых повреждений. После первого дня любой резкий скачок давления, скорее всего, спадет при лечении. При долгосрочном наблюдении (от недель до месяцев) врач оценивает общий успех лазера в снижении ВГД и соответствующим образом корректирует глазные препараты.

Краткое изложение протокола: По сути, протокол после лазерного лечения включает: проверку ВГД примерно через 1–2 часа после лазера, повторную проверку на следующий день и последующие визиты примерно через неделю и месяц. Во время этих визитов любое состояние, угрожающее зрению — такое как неконтролируемое давление или большое кровоизлияние — будет незамедлительно лечиться. Если возникает гифема или скачок, пациент находится под пристальным наблюдением до его разрешения. Например, одно консенсусное руководство отмечает, что СЛТ обычно проводится без прекращения приема антикоагулянтов (eyewiki.org), но советует при необходимости применять мягкое давление/повязку после процедуры для предотвращения кровотечения. Врачи также предупреждают пациентов: если вы заметите новую сильную боль или потерю зрения, немедленно обратитесь к врачу.

Заключение

Таким образом, лазерная трабекулопластика — очень безопасный метод лечения глаукомы с редкими осложнениями. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Имеющиеся данные показывают крайне мало случаев гифемы после СЛТ и отсутствие сообщений после АЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Транзиторные скачки ВГД наблюдаются лишь у небольшого процента пациентов (порядка 5–6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), особенно если угол сильно пигментирован. Механические опасения, что кроворазжижающие добавки могут увеличить эти риски, по большей части кажутся необоснованными: например, систематический обзор не выявил избыточного хирургического кровотечения у пациентов, принимавших рыбий жир (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), а испытания экстракта листьев гинкго не показали изменений в параметрах свертывания крови (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Это говорит о том, что обычные безрецептурные добавки (и даже низкодозовый аспирин), вероятно, не значительно повышают частоту осложнений СЛТ/АЛТ.

Тем не менее, врачи будут сохранять осторожность. Перед процедурой офтальмолог рассмотрит все лекарства и добавки. Пациенты должны сообщить, принимают ли они аспирин, клопидогрел, варфарин/ПОАК или травяные кроворазжижающие средства. Врач может посоветовать временно прекратить прием очень сильнодействующих средств, но часто заверяет пациентов, что СЛТ/АЛТ является низкорисковой процедурой. Правильное консультирование означает объяснение того, что минимальное кровотечение или кратковременное повышение давления могут произойти, но обычно безвредны и поддаются лечению. После лазерного лечения давление пациента проверяется незамедлительно (часто в течение часа), а затем во время последующих визитов, чтобы любые скачки или кровотечения были выявлены на ранней стадии (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В случаях значительного повышения давления или значительной гифемы применяются стандартные методы лечения (препараты, снижающие давление, покой для глаза, стероиды) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для подавляющего большинства пациентов прием безрецептурных кроворазжижающих добавок не изменит исход лазерной трабекулопластики. Как говорится в одном обзоре, СЛТ не вызывает заметного кровотечения в нормальных глазах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При тщательной предоперационной оценке и бдительном послеоперационном мониторинге любые редкие осложнения могут быть эффективно устранены. В конечном итоге, польза лазера в снижении внутриглазного давления, как правило, намного перевешивает эти минимальные риски.