Развивающаяся роль СЛТ относительно МИГС и хирургии

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) в современной офтальмологии

Лечение глаукомы эволюционировало за пределы простого применения ежедневных глазных капель или крупной операции. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) – это щадящая лазерная процедура, проводимая в амбулаторных условиях, которая помогает снизить внутриглазное давление (ВГД) путем улучшения оттока жидкости через естественные дренажные пути глаза. В последние годы роль СЛТ возросла – иногда она используется как первоначальная терапия, в других случаях добавляется позже – особенно наряду с новыми минимально инвазивными глаукомными операциями (МИГС). Исследования, ориентированные на пациента, теперь показывают, что СЛТ может безопасно уменьшить или отсрочить потребность в медикаментах и хирургии. Например, крупное исследование (LiGHT study) показало, что когда пациенты с открытоугольной глаукомой начинали лечение с СЛТ вместо капель, 74% из них через три года не нуждались ни в каких медикаментах, и никому не потребовалось инвазивное хирургическое вмешательство (www.sciencedirect.com). Ведущие офтальмологические организации (такие как NICE в Великобритании и Американское глаукомное общество) теперь включают СЛТ в список вариантов первой линии лечения, признавая ее пользу в ранней терапии глаукомы (eyewiki.aao.org).

СЛТ как первичная или адъювантная терапия

СЛТ часто рекомендуется либо до начала применения капель, либо после того, как одни медикаменты не могут достичь целевого давления. Будучи «селективной», лазер воздействует на пигментные клетки в дренажной трабекулярной сети, не вызывая ее рубцевания, поэтому он оставляет дренажные пути нетронутыми. В результате, СЛТ может быть повторена при необходимости (glaucoma.org). Согласно Фонду исследования глаукомы, один сеанс СЛТ обычно снижает давление примерно на 2–3 года (часто дольше), а затем может быть повторен (glaucoma.org). Многие пациенты, использующие несколько видов глазных капель, могут очень хорошо реагировать на СЛТ: это часто позволяет им уменьшить или прекратить прием медикаментов.

В отличие от этого, процедуры МИГС (такие как крошечные стенты или имплантаты, например iStent или Hydrus) – это новые хирургические методы, выполняемые в операционной, часто совместно с операцией по удалению катаракты. МИГС также направлены на снижение давления или сокращение приема медикаментов и особенно используются при глаукоме от легкой до умеренной степени. Например, одно исследование показало, что сочетание микростента Hydrus с операцией по удалению катаракты давало такое же снижение ВГД, как и одна СЛТ, но позволяло гораздо большему числу пациентов обходиться без медикаментов (47% против всего 4% при СЛТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако в группе МИГС наблюдалось несколько больше краткосрочных проблем (временное нечеткость зрения или скачки ВГД), которые не наблюдались в группе СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике врачи могут выбрать МИГС, когда требуется несколько более низкое давление, чем обычно может обеспечить СЛТ, или когда пациенту уже предстоит операция по удалению катаракты. МИГС, как правило, имеют хороший профиль безопасности и умеренное снижение давления (www.eyerounds.org), заполняя пробел между простыми каплями/лазером и серьезной хирургией глаукомы.

СЛТ также может использоваться после МИГС или наоборот. Примечательно, что СЛТ все еще помогает, даже если стент уже установлен. Одно исследование показало, что пациенты с глаукомой, которым был имплантирован iStent, а затем проведена СЛТ, получили примерно такое же снижение внутриглазного давления, как и другие – но, что важно, группа с предварительным стентом впоследствии использовала меньше медикаментов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Это предполагает, что СЛТ дает дополнительную пользу в плане сокращения медикаментов даже после МИГС.) Во всех случаях СЛТ — это быстрая амбулаторная процедура, и ее можно попробовать в первую очередь у подходящих пациентов, поскольку она имеет минимальные недостатки. Если она не обеспечивает необходимого давления, врачи могут рассмотреть переход к МИГС или традиционной хирургии.

Долговечность и повторное лечение

Эффект СЛТ со временем ослабевает. В целом, примерно у половины-трех четвертей глаз наблюдается успешный контроль давления в течение одного года, но многие теряют достаточный эффект через 3–5 лет, что требует повторного лечения. Обзор исследований показал, что показатели успеха СЛТ варьируются примерно от 45–87% через 1 год, падая до ~25% к пяти годам (eyewiki.aao.org). На практике почти 44–45% глаз в 3-летнем исследовании в конечном итоге нуждались во втором лечении СЛТ (eyewiki.aao.org). К счастью, СЛТ можно повторять, поскольку она не рубцует трабекулярную сеть. Повторная СЛТ (часто охватывающая 360° угла) может восстановить контроль давления и обычно дает еще 1–2 года эффекта (eyewiki.aao.org). Однако каждый раз снижение давления, как правило, немного меньше, поэтому польза уменьшается с увеличением количества повторений (eyewiki.aao.org).

Несколько факторов предсказывают, насколько хорошо СЛТ подействует на пациента. Исходное внутриглазное давление является самым сильным предиктором: пациенты с более высоким исходным давлением, как правило, получают большее снижение давления и более высокие показатели успеха, просто потому, что есть что снижать (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, глаза с очень низким исходным давлением (например, при глаукоме нормального давления) могут не получить никакой пользы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другие особенности, такие как пигмент в дренажном угле или псевдоэксфолиативный синдром, могут незначительно изменять реакцию, но результаты весьма индивидуальны (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Возраст, раса или степень тяжести не сильно предсказывают результаты, помимо их влияния на исходное ВГД. Короче говоря, начало СЛТ с давлением, значительно превышающим целевое, обычно означает лучшее абсолютное снижение, в то время как глаза с уже очень низким давлением могут потребовать более агрессивного лечения.

При мониторинге СЛТ врачи следят за постепенным повышением давления. Если целевое давление теряется или заболевание прогрессирует (например, ухудшается потеря поля зрения), настало время усилить терапию. Современные рекомендации подчеркивают, что не следует ждать очень высокого давления, прежде чем действовать: любой признак ухудшения глаукомы требует дополнительного лечения, будь то повторная СЛТ, добавление МИГС или переход к инвазивному хирургическому вмешательству (eyewiki.aao.org). Важно отметить, что данные показывают, что пациенты, начавшие лечение с СЛТ, часто дольше избегают операций: в исследовании LiGHT ни одному из пациентов, начавших с СЛТ, не потребовалась операция по поводу глаукомы к 3-му году (по сравнению с несколькими, кто начал с капель) (www.sciencedirect.com).

Безопасность и побочные эффекты

СЛТ исключительно безопасна для пациентов. Она проводится в клинике под местной анестезией и вызывает минимальный дискомфорт. Наиболее частые побочные эффекты легкие и кратковременные. Почти у всех пациентов наблюдается некоторое легкое воспаление глаза (проявляющееся несколькими клетками в передней камере) в течение одного-двух дней после лазера, что обычно способствует снижению давления до его разрешения (glaucoma.org). Многие пациенты также принимают несколько противовоспалительных капель в течение недели. Некоторые могут заметить небольшое покраснение или раздражение глаз сразу после процедуры. Известный эффект — это временный скачок давления: примерно у 20–30% глаз ВГД временно повышается примерно на 5 мм рт. ст. или более в первые несколько часов (особенно при наличии большого количества пигмента в угле) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Этот скачок обычно проходит за день или 48 часов, и врачи часто назначают профилактические капли (например, бримонидин или ацетазоламид), чтобы его ослабить. В редких случаях скачок может быть более высоким и требовать нескольких дней для стабилизации.

Серьезные осложнения от СЛТ очень редки. Сообщалось об отдельных случаях длительного воспаления или даже кистозного макулярного отека, особенно у пациентов с другими проблемами глаз, но это исключительные случаи. Напротив, инвазивные хирургические вмешательства (трабекулэктомия или шунтирующие операции) несут риски, такие как инфекция, хроническая гипотония или осложнения фильтрационной подушки. МИГС, как правило, безопаснее классической хирургии, но они все же включают разрезы внутри глаза и имеют свои собственные проблемы (временная кровь или жидкость в глазу, ревизии стентов и т.д.). В одном прямом сравнении имплантат Hydrus MIGS и СЛТ дали аналогичное снижение ВГД, но у глаз с МИГС было несколько больше побочных эффектов (временная нечеткость зрения или ранние скачки давления), которые не наблюдались при СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Таким образом, преимущества СЛТ заключаются в ее простоте и безопасности: она не несет рисков последующей трабекулэктомии (нет беспокойства по поводу фильтрационной подушки) и может выполняться так часто, как это необходимо. Ее ограничения заключаются в том, что она обычно не может достичь очень низких «целевых» давлений (часто только в диапазоне 15–19 мм рт. ст.) и может требовать повторения. МИГС находится посередине: она более инвазивна, поэтому имеет несколько больший риск, но иногда может достичь несколько более низкого давления и существенно уменьшить количество медикаментов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Выбор между ними зависит от того, насколько сильно необходимо снизить давление, и от предпочтений пациента.

Последовательность СЛТ и МИГС: предлагаемые схемы лечения

Оптимальный порядок лечения зависит от степени тяжести заболевания, ресурсных целей и пожеланий пациента. Вот основанные на доказательствах подходы к их последовательности:

Ранняя (легкая) глаукома: Рассмотрите СЛТ в первую очередь, чтобы отсрочить применение капель. Пациент с недавно диагностированной легкой открытоугольной глаукомой и целевым давлением в диапазоне 15–19 мм рт. ст. часто может хорошо себя чувствовать после одного лечения СЛТ (glaucoma.org). Если пациенту уже предстоит операция по удалению катаракты, хирург может вместо или дополнительно установить стент МИГС во время той же операции (например, iStent или Hydrus). Если СЛТ использовалась и позже давление повысилось, повторите СЛТ один или два раза, прежде чем двигаться дальше. Если требуется дополнительное снижение, следующими шагами могут быть процедуры МИГС или добавление одного препарата. Несколько руководств теперь одобряют раннее использование лазера именно для таких пациентов.
Умеренная глаукома или пациенты, использующие несколько видов капель: Многие хирурги рассматривают МИГС (с катарактой, если показано) на этой стадии, особенно если целевое ВГД не достигается медикаментами и изменения хрусталика позволяют. Например, глаз, которому нужно снизить давление с 18 до 15 мм рт. ст., может справиться с СЛТ, но глазу, которому требуется 12–13 мм рт. ст., может понадобиться стент или микрошунт. СЛТ все еще может быть выполнена до или после МИГС, чтобы сбросить еще несколько пунктов или уменьшить количество медикаментов. Действительно, даже после неудачной МИГС последующее применение СЛТ может принести некоторую пользу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если сама МИГС недостаточна, пациенту в конечном итоге может потребоваться полная трабекулэктомия или шунтирующая операция, особенно если заболевание прогрессирует.
Прогрессирующая глаукома: Здесь целевое давление очень низкое (часто в диапазоне 15–19 мм рт. ст. или ниже). Ни СЛТ, ни большинство МИГС не смогут надежно достичь этих уровней. В таких случаях многие врачи переходят непосредственно к трабекулэктомии или шунтирующей операции. СЛТ может использоваться раньше в качестве временного шага или если пациент абсолютно не может перенести операцию, но следует быть готовым к возможным двойным вмешательствам (сначала лазер, затем операция). При очень выраженных изменениях поля зрения врачи могут обойти СЛТ/МИГС и раньше перейти к трабекулэктомии, чтобы обеспечить адекватный контроль.
Цели и контекст пациента: Некоторые пациенты категорически предпочитают избегать ежедневного применения капель или испытывают побочные эффекты от медикаментов. СЛТ и многие МИГС могут значительно уменьшить бремя капель. Для пациента с пожизненной глаукомой отсрочка применения капель даже на несколько лет может улучшить качество жизни (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). Другие могут беспокоиться о рисках операции; такие пациенты могут выбрать СЛТ или МИГС на максимально возможный срок. И наоборот, пациент, который хорошо переносит капли, но имеет очень агрессивную глаукому, может предпочесть пропустить СЛТ и сразу перейти к более окончательной процедуре. Ресурсы и доступность также имеют значение: глазной хирург может выбрать СЛТ в качестве экономически эффективного первого шага в системе, зная, что это отсрочит дорогую операцию и снизит расходы на медикаменты (eyewiki.aao.org).

На практике индивидуальный план лечения может выглядеть так:

Легкая глаукома, пациент на 0–1 каплях: Выполните СЛТ в качестве первого шага (glaucoma.org). Если целевое давление не достигается после 1–2 лазерных процедур, добавьте одну или две капли. При наличии умеренной катаракты рассмотрите комбинированную операцию по удалению катаракты + МИГС вместо этого.
Умеренная глаукома, на 2+ каплях: Если пациенту предстоит операция по удалению катаракты, добавьте стент МИГС; если нет, СЛТ все еще является вариантом для дополнительного снижения. Если целевое давление все еще не достигается, запланируйте трабекулэктомию или более мощное вмешательство.
Глаукома в одном глазу, единственный видящий глаз или с нормальным давлением: СЛТ может дать меньшее снижение давления при глазах с нормальным давлением (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), поэтому скорректируйте ожидания или склоняйтесь к более ранней операции. Для пациента, который не может рисковать инвазивной хирургией (например, из-за серьезных сопутствующих заболеваний), СЛТ/МИГС становятся еще более ценными.
Псевдоэксфолиативная или пигментная глаукома: Эти виды часто хорошо реагируют на СЛТ (и вызывают более высокие скачки давления). В таких случаях разумно консервативно дозировать СЛТ или выполнять ее поэтапно, чтобы предотвратить скачки.

В целом, СЛТ теперь рассматривается как универсальный инструмент в арсенале лечения глаукомы (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). Она может использоваться как щадящий первый шаг, как дополнение, когда одних капель недостаточно, или как способ отсрочить или даже предотвратить более инвазивную хирургию. Процедуры МИГС применяются наряду с СЛТ, предлагая компромисс между безопасностью и эффективностью (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Учитывая стадию заболевания, потребности пациента и опыт хирурга, клиницисты могут выстраивать последовательность СЛТ и МИГС (и последующей трабекулэктомии) логичным, основанным на доказательствах способом, который максимально увеличивает пользу и безопасность для каждого человека.