Подводное плавание и глаукома: давление, перфузия и послеоперационные меры предосторожности

Введение

Подводное плавание с аквалангом стало популярным видом активного отдыха, но оно создает уникальные проблемы для здоровья глаз. Дайверы подвергаются быстрым изменениям внешнего давления под водой, что может влиять на внутриглазное давление (ВГД) и кровоток в глазах. Люди с глаукомой – состоянием, при котором повышенное ВГД может повредить зрительный нерв – могут беспокоиться о влиянии дайвинга. К счастью, эксперты сообщают, что само по себе погружение не было показано как ухудшающее глаукому, вероятно, потому что дайвинг влияет на разницу между давлением внутри глаза и окружающей воды, а не только на абсолютное давление в глазу (www.dansa.org). Тем не менее, дайверы с глаукомой должны соблюдать меры предосторожности. Эта статья рассматривает, как давление воды, сдавливание маски и выравнивание давления влияют на ВГД и глазную перфузию, сопоставляет пользу дайвинга для здоровья с его рисками для пациентов с глаукомой и предлагает практические рекомендации. Каждая рекомендация основана на текущих исследованиях и передовом опыте.

Как подводное давление влияет на глаз

Под водой давление увеличивается примерно на одну атмосферу каждые 10 метров (33 фута) глубины. Теоретически, более высокое внешнее давление может сжимать глазное яблоко и повышать ВГД. Однако исследования, как правило, показывают обратный эффект: дайвинг или смоделированные условия высокого давления имеют тенденцию немного снижать ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, недавний систематический обзор показал, что экспериментальные гипербарические исследования часто сообщали о снижении ВГД при повышенном давлении (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Одно исследование зафиксировало снижение ВГД примерно на 8% через 30 минут после погружения на 25 метров (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); другое отметило, что ВГД оставалось ниже исходного уровня даже во время погружения. Причины не до конца понятны, но могут включать изменения кровотока и оксигенации.

Дайвинг также изменяет глазное перфузионное давление (разницу между артериальным давлением и ВГД). Погружение и холодная вода вызывают периферическую вазоконстрикцию, что может повышать общее артериальное давление. Это, как правило, увеличивает глазное перфузионное давление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Совместно, высокий уровень кислорода в крови (гипероксия) вызывает сужение сетчатых и хориоидальных кровеносных сосудов. Фактически, один обзор отмечает, что гипербарический кислород часто вызывает окулярную вазоконстрикцию и истончение хориоидеи, что может дополнительно снижать ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, чистый эффект физиологии дайвинга, по-видимому, заключается в умеренном снижении ВГД и увеличении перфузионного давления – потенциально полезном для глаукомы, если зрительный нерв получает больше кровотока. Тем не менее, эффекты могут варьироваться и до конца не изучены.

Сдавливание маски и выравнивание давления

Особую озабоченность для дайверов вызывает разница давлений между маской дайвера и окружающей водой. Без выравнивания давления маска может «присасываться» к лицу и глазам по мере увеличения давления, это явление известно как сдавливание маски. Чтобы избежать этого, дайверы обучены выравнивать давление в маске, осторожно выдыхая воздух через нос в маску во время спуска (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это поддерживает внутреннее давление в маске почти равным внешнему давлению. По словам экспертов по дайвингу, пропуск выравнивания давления может вызвать серьезную глазную баротравму (pmc.ncbi.nlm.nih.gov): вакуум может тянуть глаз и веки, приводя к синякам (периорбитальный экхимоз), отеку век и субконъюнктивальным кровоизлияниям (кровотечение под конъюнктивой) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В тяжелых случаях это может даже вызвать кровотечение внутри глаза (гифему) или в глазнице (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

На практике опытные дайверы полностью избегают сдавливания маски и обычно выравнивают давление в начале каждого спуска. Также рекомендуется использовать маску для дайвинга с малым объемом (современная конструкция с небольшим внутренним воздушным пространством), что облегчает управление изменениями давления. Фактически, одно исследование на здоровых субъектах показало, что простое надевание хорошо подогнанной маски для дайвинга не повышало ВГД, в отличие от плотно прилегающих очков для плавания (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Большая оправа маски распределяет давление по костной орбите, а не сдавливает мягкие веки. Это говорит о том, что правильно подобранная маска для дайвинга представляет меньший риск для глазного давления, чем плотно прилегающие очки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Дайвинг с глаукомой: польза и риски

Польза дайвинга для здоровья

Подводное плавание с аквалангом предлагает отличные низкоинтенсивные физические нагрузки и снятие стресса, что может быть полезно для пациентов с глаукомой. Дайвинг — это физически активное занятие: плавание против сопротивления воды укрепляет сердце и мышцы. Исследования показывают, что умеренные аэробные упражнения (такие как плавание или бег трусцой) снижают ВГД после их выполнения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, ВГД после ходьбы или бега было стабильно ниже, чем до упражнений, и снижение было более значительным при более длительных или интенсивных тренировках (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это согласуется с данными исследований дайвинга (ВГД часто снижается во время или после погружения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Кроме того, водные упражнения щадящи для суставов: «сопротивление воды снижает нагрузку на суставы и мышцы», делая такие занятия, как плавание или дайвинг, особенно привлекательными для пожилых людей (www.mdpi.com).

Помимо физических упражнений, дайвинг может улучшить психическое благополучие. Многие дайверы описывают успокаивающее, «дзен-подобное» ощущение под водой. Контролируемое дыхание и задержка дыхания имитируют аспекты медитации или йоги, помогая снизить тревожность. Одно исследование показало, что дайверы сообщали о значительно более низком уровне стресса, тревоги и бессонницы после погружений (blog.padi.com) (blog.padi.com). Короче говоря, сочетание природной красоты, сосредоточенного дыхания и поддерживающего дайверского сообщества может снизить уровень стресса (blog.padi.com) (blog.padi.com) – а снижение стресса само по себе может помочь при глаукоме, поскольку сильный стресс может временно повышать ВГД. Таким образом, для пациента со стабильной глаукомой дайвинг может быть здоровым, низкострессовым способом оставаться активным.

Потенциальные риски для пациентов с глаукомой

Несмотря на эти преимущества, некоторые аспекты дайвинга могут представлять риски для людей с глаукомой:

• Сдавливание маски и фильтрационные подушечки: Как уже отмечалось, сдавливание маски может вызвать глазные кровоизлияния. Особую озабоченность вызывают глаза с фильтрационной подушечкой после трабекулэктомии (операции при глаукоме). Фильтрационная подушечка — это тонкий, деликатный дренажный пузырь на поверхности глаза. Эксперты предупреждают, что тонкая подушечка может не выдержать кратковременного отрицательного давления во время сдавливания маски (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Теоретически, подушечка может коллапсировать или «сдуться», потенциально вызывая внутреннее кровотечение, такое как хориоидальное кровоизлияние (кровотечение за сетчаткой) или гипотонию (чрезвычайно низкое ВГД) под водой. Например, специалист по глаукоме Роберт Ритч и его коллеги отмечают, что слабые, улучшенные митомицином подушечки могут не переносить дайвинг и могут привести к опасному кровотечению (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поэтому любой дайвер с новой или хрупкой подушечкой должен быть предельно осторожен.

• Стабильность глаза после операции: Помимо трабекулэктомии, трубчатые шунты и менее инвазивные процедуры «MIGS» также изменяют отток внутриглазной жидкости. Трубчатые шунты (например, клапаны Ахмеда) имеют внешнюю пластину, но они, как правило, хорошо герметизируются и могут представлять меньший риск, чем открытая фильтрационная подушечка. MIGS (такие как iStent или шунты трабекулярной сети) не оставляют внешней подушечки, поэтому теоретически они несут меньший риск баротравмы. Однако любая недавняя операция на глазах (в течение нескольких недель или месяцев) вызывает беспокойство. В целях безопасности большинство офтальмологов советуют подождать несколько недель после операции при глаукоме или другой внутриглазной операции, прежде чем возобновлять дайвинг, пока раны и любая подушечка полностью не заживут.

• Влияние лекарств: Некоторые лекарства от глаукомы могут взаимодействовать с дайвингом. Сеть оповещения дайверов отмечает, что топические бета-блокаторы (например, капли тимолола) могут замедлять частоту сердечных сокращений или снижать артериальное давление, потенциально увеличивая риск потери сознания под водой у чувствительных людей (www.dansa.org). Аналогично, ингибиторы карбоангидразы (такие как ацетазоламид, используемые для снижения давления, а также в качестве профилактического средства от горной болезни) могут вызывать онемение или покалывание в руках и ногах, что может быть ошибочно принято за декомпрессионную болезнь (www.dansa.org). Глаза с неконтролируемым ВГД или недавними скачками давления также могут кровоточить в глаз во время стресса (хотя это скорее гипотетический риск). На практике любой дайвер, принимающий лекарства от глаукомы, должен обсудить свой режим с врачом перед погружением и рассмотреть возможность перехода на менее системно активные варианты, если это необходимо.

• Потеря поля зрения: Глаукома вызывает потерю периферического зрения. Под водой хорошее зрение во всех направлениях помогает избегать опасностей, таких как камни, лодки или напарники. Дайвер со значительной потерей поля зрения может иметь «туннельное зрение» и легко дезориентироваться или пропустить важные сигналы. Хотя нет строгого правила, выраженная потеря поля зрения на одном или обоих глазах вызывает опасения за безопасность. Некоторые дайверские организации требуют зрение не менее 20/40 на одном глазу; хотя обычное снаряжение для дайвинга (с маской) обычно корректирует близорукость. В конечном итоге, дайвер с серьезным нарушением поля зрения может быть признан небезопасным для погружений из-за нарушенной пространственной ориентации. Это особенно важно в холодной или мутной воде, где плохая видимость уже сама по себе является проблемой для всех дайверов.

• Декомпрессионные эффекты: Быстрые изменения давления могут вызвать газовые пузырьки в кровотоке (декомпрессионная болезнь). Глаз очень хорошо васкуляризирован, поэтому пузырьки теоретически могут повлиять на сетчатку или зрительный нерв. Существуют редкие сообщения о глазной декомпрессионной болезни (газовые эмболы сетчатки или хориоидеи), которые могут вызывать зрительные нарушения. Однако эти случаи крайне редки и связаны скорее с небезопасными профилями всплытия, чем с самой глаукомой. Соблюдение медленного, контролируемого всплытия является ключевой профилактической мерой (см. ниже).

Безопасные практики дайвинга для пациентов с глаукомой

1. Правильно подберите и выравнивайте давление в маске

Выберите маску для дайвинга, которая хорошо сидит, но не слишком плотно. Маски малого объема (современные конструкции с меньшим внутренним воздушным пространством) рекомендуются, так как они позволяют легко выравнивать давление и создают меньшую силу всасывания (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Отрегулируйте обтюратор маски (уплотнение) плотно по кости глазницы, но избегайте чрезмерного давления ремешка на веки. Во время спуска постоянно выравнивайте давление: осторожно выдыхайте воздух через нос в маску по крайней мере раз в несколько метров. Не ныряйте с невыровненной маской; как отмечалось, даже одно пропущенное выравнивание может привести к разрыву конъюнктивальных сосудов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Между выравниваниями можно поддерживать небольшое отрицательное давление, чтобы маска оставалась герметичной.

Если ваши уши или маска не выравнивают давление легко (из-за заложенности или проблем с оборудованием), прекратите погружение. Правильное выравнивание поддерживает давление внутри маски почти таким же, как внешнее давление воды (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), предотвращая баротравму без значительного повышения ВГД. Фактически, одно исследование показало, что ношение маски для дайвинга умеренно снижало ВГД у здоровых людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Но всегда будьте осторожны: если что-то чувствуется не так, немного поднимитесь и выровняйте давление, вместо того чтобы продолжать.

2. Всплывайте медленно и избегайте задержки дыхания

Соблюдайте стандартные процедуры погружения: никогда не всплывайте быстрее, чем примерно 10 метров (33 фута) в минуту (www.cmas.org). Медленное всплытие (и выполнение любых необходимых остановок безопасности) помогает выводить инертный азот и минимизирует риск декомпрессионной болезни. Это также гарантирует, что изменения давления вокруг глаз будут постепенными. Важно: не задерживайте дыхание при всплытии. Задержка дыхания может вызвать перерасширение легких и образование пузырьков, а также отталкивает больший объем крови к голове, временно повышая внутричерепное и глазное давление. Вместо этого дышите нормально и всплывайте в безопасном темпе (www.cmas.org).

3. Контролируйте внутриглазное давление и зрение

Перед погружением убедитесь, что ваша глаукома стабильна. Это означает, что ваше ВГД хорошо контролируется (с помощью лекарств или предыдущей операции) и не повышалось недавно. По возможности пройдите недавнее офтальмологическое обследование, чтобы ваш врач мог измерить ВГД и оценить зрительный нерв и поля зрения. Если у вас есть фильтрационная подушечка, попросите врача проверить ее целостность – хорошо зажившая, диффузная подушечка менее тревожна, чем плотная, высокая подушечка. Во время поездки для дайвинга обращайте внимание на любые симптомы со стороны глаз (покраснение, изменения зрения) во время или после погружений. Если вы испытываете необычную боль в глазу, двоение в глазах или внезапную потерю зрения, прекратите погружения и немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Также разумно избегать дайвинга, если у вас острая проблема с глазами, такая как закрытоугольная глаукома или тяжелая глазная инфекция. Эти состояния являются абсолютными противопоказаниями. С другой стороны, легкая открытоугольная глаукома, контролируемая каплями, обычно вызывает лишь относительную озабоченность.

4. Планируйте погружения, соответствующие вашему состоянию

Даже здоровым дайверам следует избегать излишне глубоких или напряженных погружений. Для дайвера с глаукомой разумно консервативное планирование погружений. Оставайтесь в пределах рекреационных глубин (обычно 18–30 метров в зависимости от сертификации и запаса воздуха) и предпочитайте дневные погружения техническим глубоководным. Поддерживайте хорошую связь с напарником, чтобы ваш партнер был осведомлен о любых проблемах со зрением, которые у вас могут быть. Если видимость плохая, рассмотрите возможность погружения на хорошо освещенном участке или в то время суток, когда видимость лучше. Всегда используйте систему напарников – никогда не ныряйте в одиночку, особенно если у вас есть какие-либо нарушения.

Помните о процедурах экстренной помощи: имейте дайверскую планшетку или подводный коммуникатор, чтобы вы могли сигнализировать о проблемах своему напарнику. После погружения обсудите, как вы себя чувствуете (дискомфорт в глазах, головная боль и т. д.), чтобы заметить любые ранние признаки дисбарической болезни.

Послеоперационные и зрительные аспекты

После фильтрующей (трабекулэктомии) или шунтирующей операции: Большинство офтальмологов рекомендуют подождать от нескольких недель до нескольких месяцев, прежде чем заниматься дайвингом после операции, чтобы глаз и любая фильтрационная подушечка или разрез полностью зажили. Некоторые источники даже советуют, что «в целом не рекомендуется» нырять после фильтрующей операции по поводу глаукомы из-за изменений давления, влияющих на место операции (eyesurgeryguide.org). Если у вас недавно была трабекулэктомия с фильтрационной подушечкой, усиленной митомицином-С, считайте это серьезным предостережением или противопоказанием, пока подушечка не станет стабильной и хорошо оцененной вашим хирургом. Трубчатые шунты (клапаны) могут нести меньший риск, но это следует обсуждать индивидуально. Если у вас есть внешнее устройство (например, имплантат Molteno или Baerveldt), убедитесь, что пластина и рана надежно закреплены.

Если у вас была операция по удалению катаракты с имплантацией линзы, большинство рекомендаций по дайвинг-медицине говорят, что это безопасно через несколько недель после того, как разрез заживет (аналогично обычным срокам послеоперационного восстановления после удаления катаракты). Но после любой недавно проведенной операции на глазах всегда следует дождаться разрешения специалиста.

Потеря поля зрения/Монокулярное зрение: Операторы дайвинга обычно требуют, чтобы зрение дайвера было не менее 20/40 на одном глазу (с коррекцией или без нее). Однако требования к периферическому полю зрения четко не определены в стандартах. Практически, если ваша глаукома вызвала значительное туннельное зрение или асимметричную потерю поля зрения, вы должны учитывать, как это влияет на безопасность под водой. Консервативное правило: если вы не можете комфортно воспринимать и избегать препятствия или видеть своего напарника обоими глазами, дайвинг рискован. Выраженная двусторонняя потеря поля зрения, как правило, является относительным противопоказанием; обсудите это открыто со своим офтальмологом и врачом по дайвингу. В легких случаях тренировки (нахождение рядом с напарником, частое сканирование) могут снизить некоторый риск.

Принятие решения о пригодности к погружению

При решении вопроса о том, пригоден ли пациент с глаукомой к погружениям, офтальмолог и специалист по дайвинг-медицине должны сотрудничать. Рассмотрите следующий контрольный список:

1. Офтальмологическое обследование: Подтвердите тип/стадию глаукомы, текущее ВГД и состояние поля зрения. Осмотрите на предмет хирургических фильтрационных подушечек, имплантатов или патологии роговицы. Убедитесь, что оперированные глаза хорошо зажили (нет утечек, надежные подушечки).

2. Стабильность заболевания: Было ли ВГД стабильным на фоне лечения? Отсутствуют ли недавние скачки давления или острые события? Стабильная, хорошо контролируемая открытоугольная глаукома является сценарием с низким риском. Неконтролируемая или быстро прогрессирующая глаукома — с более высоким риском.

3. Обзор лекарств: Отметьте все капли от глаукомы. Если используются системные ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, метазоламид) или неселективные бета-блокаторы, обсудите альтернативы или корректировки дозировки, чтобы минимизировать побочные эффекты под водой (www.dansa.org).

4. Требования к зрению: Обеспечьте достаточную остроту зрения (согласно стандартам сертификации дайвинга) и функциональное поле зрения. Если используются очки/контактные линзы, убедитесь, что их можно носить под маской (мягкие контактные линзы обычно подходят).

5. Медицинское разрешение: Если вышеуказанные факторы приемлемы, выдайте разрешение на погружение с индивидуальными рекомендациями. Если есть опасения (например, новая фильтрационная подушечка, выраженная потеря поля зрения), разрешение может быть ограничено или отложено.

6. План погружения и меры предосторожности: Акцентируйте внимание на плавном спуске/подъеме, частом выравнивании давления в маске и осведомленности напарника о проблемах со зрением. Подчеркните соблюдение безопасных профилей погружения (максимальная скорость подъема 10 м/мин) (www.cmas.org).

Ни один фактор автоматически не запрещает пациенту с глаукомой заниматься дайвингом. Окончательное решение зависит от обсуждения рисков и преимуществ: энтузиазма и физической подготовки пациента против тяжести его состояния глаз. Коммерческие сертификационные агентства по дайвингу могут требовать медицинского заключения; в конечном итоге, информированное суждение офтальмолога и дайвера определяет безопасность.

Заключение

В заключение, подводное плавание с аквалангом и глаукома могут быть совместимы при соблюдении мер предосторожности. Большинство исследований показывают, что при правильном выполнении дайвинг не наносит значительного вреда глазному давлению при глаукоме – фактически, ВГД часто немного снижается во время погружений (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дайвинг предлагает хорошие низкоинтенсивные физические нагрузки и снятие стресса, что положительно сказывается на общем состоянии здоровья при глаукоме. Однако специфические меры предосторожности крайне важны. Дайверы должны выравнивать давление в масках, чтобы предотвратить баротравму, использовать правильно подобранные маски и следовать правилам медленного всплытия (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.cmas.org). Лица с недавно перенесенной операцией по поводу глаукомы, особенно с хрупкими фильтрационными подушечками, или с очень запущенным заболеванием должны избегать или отложить дайвинг до полного обследования. Любой дайвер с глаукомой должен иметь запись в своем дайв-логе или медицинском оповещении о том, что у него лечилась глаукома, с подробным описанием операций на глазах/лекарств.

Прежде всего, общение с офтальмологом имеет решающее значение. Перед погружением пациенты должны пройти тщательное обследование глаз и открыто обсудить риски. При стабильной глаукоме, хороших навыках дайвинга и экспертном руководстве многие пациенты могут продолжать безопасно пользоваться преимуществами дайвинга.