Периоперационные ошибки: Добавки, повышающие риск кровотечения при хирургии глаукомы

Периоперационные ошибки: Добавки, повышающие риск кровотечения при хирургии глаукомы

Хирургия глаукомы, такая как трабекулэктомия или шунтирование дренажными системами, требует тщательного свертывания крови для правильного заживления. Многие пациенты принимают безрецептурные травяные или диетические добавки для общего здоровья или здоровья глаз. Некоторые из этих добавок – включая такие, как гинкго билоба, чеснок, женьшень, рыбий жир (омега-3), высокие дозы витамина E и куркума/куркумин – могут «разжижать кровь». Иными словами, они затрудняют свертывание крови после травмы. Во время операции на глазу даже небольшое кровотечение может привести к серьезным осложнениям или потере зрения. В этой статье рассматривается, какие распространенные добавки обладают кроверазжижающим действием, что говорят данные об их риске кровотечения, как долго до операции их следует прекратить принимать, и как врачи могут обсуждать с пациентами использование добавок. Мы также предоставляем пример контрольного списка для предоперационных визитов, чтобы убедиться, что добавки не упущены из виду.

Добавки, которые могут разжижать кровь

Многие пищевые добавки и растительные средства влияют на свертывание крови. Ниже мы описываем основные добавки, известные своим влиянием на тромбоциты или факторы свертывания крови, и обобщаем данные о риске кровотечения из исследований или отчетов о случаях.

Гинкго билоба

Гинкго билоба — это растительное средство для улучшения памяти, которое может влиять на свертывание крови, блокируя фактор активации тромбоцитов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В лабораторных тестах и на животных моделях оно демонстрирует антитромбоцитарное и антитромботическое действие (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Небольшое клиническое исследование показало, что гинкго уменьшает агрегацию тромбоцитов, хотя стандартные тесты на свертываемость оставались в норме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что несколько отчетов о случаях связывают употребление гинкго с проблемами кровотечения. Например, в отдельных случаях сообщалось, что гинкго вызывает спонтанные глазные кровоизлияния (гифема) или даже кровоизлияния в мозг (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Недавний анализ также показал, что прием гинкго с другими антикоагулянтами (такими как аспирин или клопидогрел) значительно увеличивает риск кровотечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вкратце, данные свидетельствуют, что гинкго может увеличивать кровотечение, особенно в сочетании с другими антикоагулянтами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поэтому многие хирурги советуют прекратить прием гинкго задолго до операции (часто за 1–2 недели), чтобы его действие прекратилось.

Чеснок (Allium sativum)

Чесночные добавки популярны для здоровья сердца, но чеснок может разжижать кровь. Чеснок содержит сернистые соединения (такие как аллицин и ахоен), которые дозозависимо ингибируют агрегацию тромбоцитов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Хотя крупные исследования не всегда последовательно сообщают о клинически значимых кровотечениях, несколько отчетов о случаях документируют проблемы с кровотечением при высоком потреблении чеснока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, один отчет показал, что у пациента, принимавшего варфарин, наблюдался опасно высокий МНО (чрезмерное разжижение крови) после приема чесночных добавок (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В результате, эксперты предупреждают, что чеснок может увеличивать риск кровотечения. Многие предоперационные рекомендации советуют прекратить прием чеснока примерно за 1 неделю до операции, чтобы избежать потенциальных проблем со свертыванием крови (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Женьшень (виды Panax)

Корень женьшеня (азиатский или американский) является «адаптогеном», принимаемым для энергии или при диабете, но он также может влиять на свертывание крови. Лабораторные исследования показали, что экстракты женьшеня могут ингибировать агрегацию тромбоцитов и даже увеличивать время свертывания крови у животных (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако на практике сообщения о кровотечениях от женьшеня редки. Клинические доказательства того, что женьшень вызывает кровоизлияния, слабы: существует лишь несколько отчетов о случаях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Интересно, что некоторые отчеты показывают, что женьшень может уменьшать эффект варфарина (ускоряя его выведение), что является противоположным эффектом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, женьшень действительно обладает мягким кроверазжижающим действием в лабораторных условиях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но реальный риск кровотечения кажется низким и в основном носит анекдотический характер. Тем не менее, в качестве меры предосторожности многие хирурги просят пациентов прекратить прием женьшеня примерно за 1 неделю до операции.

Рыбий жир (Омега-3 жирные кислоты)

Капсулы рыбьего жира, богатые омега-3 жирными кислотами ЭПК и ДГК, широко используются для здоровья сердца. Омега-3 могут делать тромбоциты менее «липкими» в лабораторных тестах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), что вызывает теоретические опасения по поводу кровотечения. Однако крупные клинические исследования, как правило, не выявили серьезных проблем с кровотечением только от рыбьего жира. Примечательно, что крупное рандомизированное исследование (исследование OPERA) с участием более 1500 пациентов, перенесших кардиохирургические операции, не выявило увеличения кровотечения при приеме рыбьего жира; фактически, пациентам, принимавшим рыбий жир, требовалось немного меньше переливаний крови (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, обзоры сообщали, что риск кровотечения от рыбьего жира кажется умеренным, с лишь единичными сообщениями о взаимодействиях (например, очень высокий МНО в сочетании с варфарином) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Иными словами, хотя рыбий жир теоретически может разжижать кровь, доказательства вредного кровотечения во время операции слабы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тем не менее, многие врачи проявляют осторожность, часто рекомендуя пациентам прекратить прием рыбьего жира примерно за 1 неделю до операции, особенно если они принимают другие антикоагулянты, пока не появятся более специфические данные для хирургии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Витамин Е (высокие дозы)

Витамин Е — это витамин-антиоксидант, содержащийся в орехах и маслах. В нормальных диетических дозах он безвреден, но в высоких дозах (более нескольких сотен МЕ в день) витамин Е может влиять на свертываемость крови. Исследования показывают, что витамин Е ингибирует агрегацию тромбоцитов и может антагонизировать витамин-К-зависимые факторы свертывания крови (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Один анализ показал, что ежедневный прием 400 МЕ витамина Е значительно снижает адгезию тромбоцитов и повышает склонность к кровотечениям (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Есть также доказательства того, что витамин Е может потенцировать эффект других антикоагулянтов: например, в одном отчете сочетание высоких доз витамина Е с варфарином увеличило кровотечение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике врачи часто советуют пациентам прекратить прием дополнительных добавок витамина Е примерно за 1 неделю до операции, чтобы избежать этих рисков (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Куркума (Куркумин)

Куркума — это специя, активное соединение которой, куркумин, используется как природное противовоспалительное средство. Недавние исследования показывают, что куркумин обладает сильным антитромбоцитарным действием. В одном лабораторном исследовании куркумин ингибировал активацию и агрегацию тромбоцитов аналогично распространенным антитромбоцитарным препаратам (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое исследование сообщило, что соединения куркумы значительно уменьшали стресс-индуцированное слипание тромбоцитов на 70–75% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти данные означают, что куркума может действовать как кроверазжижающее средство. Клинически, в отчете о случае описывается пожилой пациент, который начал принимать 1000 мг куркумина ежедневно и в течение недели развил большую спонтанную мышечную гематому (jclinmedcasereports.com), что иллюстрирует потенциал кровотечения. Также было показано, что куркумин повышает уровень антитромбоцитарного препарата (клопидогрела) в крови в лабораторных моделях (jclinmedcasereports.com), что может еще больше увеличить риск кровотечения. Короче говоря, хотя куркума «натуральна», она может замедлять свертывание крови. Пациентам обычно советуют прекратить прием добавок куркумы (особенно в высоких дозах) по крайней мере за 1 неделю до операции (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Другие добавки: Имбирь и зеленый чай также обладают мягким антитромбоцитарным действием, хотя они не были включены в наш основной список. Разумно рассматривать любое растение или витамин, которые заявляют об улучшении кровообращения или снижении свертываемости крови. Во всех случаях любая добавка, подозреваемая в разжижении крови, должна быть раскрыта и, как правило, прекращена до операции. Как советовал один всесторонний обзор: «поскольку влияние пищевых добавок на свертываемость крови трудно предсказать, целесообразно рекомендовать их прекращение перед операцией» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Доказательства и рекомендуемые сроки прекращения приема

Большинство доказательств кровотечений, связанных с добавками, получены из сочетания лабораторных исследований, небольших клинических испытаний, отчетов о случаях и обзоров. В целом, крупные клинические данные ограничены, поэтому рекомендации часто носят предостерегающий характер. Систематический обзор 2015 года отметил риски кровотечений, связанные со многими добавками: он явно перечислил чеснок, гинкго, женьшень и рыбий жир как имеющие зарегистрированное влияние на коагуляцию (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для каждой из вышеперечисленных добавок сила доказательств варьируется:

• Чеснок и гинкго: Многочисленные отчеты о случаях связывают их с кровотечениями (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Исследований мало, но эксперты рекомендуют относиться к ним как к аспирину.
• Рыбий жир: Несколько рандомизированных исследований (включая OPERA) показывают отсутствие значительного увеличения кровотечений (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), хотя существуют отдельные отчеты о случаях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Витамин Е: Лабораторные и небольшие клинические данные указывают на то, что он может ингибировать свертывание крови (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Несколько исследований показывают более высокий риск кровотечения при дозе ≥400 МЕ/день (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Женьшень: Исследования in vitro показывают эффект (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но мало клинических сообщений о кровотечениях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Его взаимодействие с варфарином задокументировано.
• Куркума: В основном лабораторные данные о сильном ингибировании тромбоцитов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) и несколько отчетов о случаях кровотечений (jclinmedcasereports.com); человеческих испытаний не хватает.
• Другие травы: Данные по многим травам анекдотичны или теоретичны, но рекомендации по анестезии по-прежнему предупреждают, что они могут влиять на кровотечение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Поскольку состав добавок и факторы пациента различаются, большинство врачей используют консервативный подход к срокам перед операцией. Общие рекомендации (используемые в анестезиологии и других областях) часто советуют прекращать прием травяных и витаминных добавок примерно за 2 недели до плановой операции (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако некоторые добавки действуют быстрее и могут быть отменены раньше. На практике многие глазные хирурги используют более простые правила: например, прекратить прием чеснока, рыбьего жира, витамина Е примерно за 1 неделю до; прекратить прием гинкго и женьшеня за 1–2 недели до; и прекратить прием куркумина и имбиря как минимум за 1 неделю до. Точные сроки могут быть скорректированы (дольше, если используются высокие дозы), но осторожность помогает минимизировать риск кровотечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Обсуждение добавок с вашим врачом

Ключ к безопасности пациента — это открытое общение. К сожалению, исследования показывают, что многие пациенты не сообщают информацию о добавках, если их об этом прямо не спрашивают (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, опросы показали, что 90% анестезиологов признают, что они не рутинно спрашивают об использовании растительных средств (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Чтобы избежать этой ловушки, медицинские работники должны специально спрашивать о витаминах, травах и безрецептурных препаратах при сборе анамнеза. Врачи и персонал клиники должны:

• Спрашивать по названию: Вместо того чтобы спрашивать только «какие лекарства вы принимаете», используйте открытые вопросы, например: «Вы принимаете какие-либо витамины, травяные лекарства или добавки?» Приведите примеры, такие как рыбий жир, чесночные таблетки, гинкго билоба или куркума. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Пациенты часто забывают, что это «лекарства», о которых стоит упомянуть, поэтому упоминание распространенных помогает освежить память.
• Поощрять честность и объяснять, почему: Подчеркните, что знание о добавках необходимо для безопасности, а не для осуждения. Например: «Я знаю, что это продается как натуральные продукты, но некоторые из них могут влиять на кровотечение во время операции. Важно, чтобы мы знали, принимаете ли вы их». Убедите пациентов, что прием добавок — это обычное дело, и их обозначение помогает врачу безопасно спланировать лечение.
• Приносить добавки в клинику: Многие эксперты рекомендуют пациентам приносить все флаконы с лекарствами (включая витамины и травы) на предоперационный визит (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, врач может проверить этикетки и ингредиенты напрямую, и никому не придется вспоминать все по памяти.
• Использовать анкеты или контрольные списки: Некоторые клиники используют контрольные списки, которые явно перечисляют добавки. Исследования показали, что структурированные формы или анкеты могут выявить скрытое использование добавок (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, спросите отдельно: «Принимали ли вы рыбий жир, витамины сверх рекомендованной суточной дозы, травяные чаи или порошки, или домашние средства за последний месяц?»
• Объяснить важность: Клиницисты могут сказать: «Многие люди принимают чеснок или гинкго для здоровья, но они могут увеличить вероятность кровотечения. Если мы не знаем, что вы их принимаете, у нас может возникнуть неожиданное кровотечение во время операции». Даже общая информация о безопасности работает. Один обзор анестезиологии подчеркивает, что измененный профиль свертывания крови от добавок, таких как чеснок, женьшень или гинкго, может привести к большей потере крови, чем ожидалось (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Сообщение пациентам об этом риске формулирует вопрос с точки зрения их благополучия.

Включив вопросы о добавках в рутинную часть предоперационных бесед и представив их как меру безопасности, клиницисты с большей вероятностью обнаружат важную информацию. Использование простого языка (например, «добавки, разжижающие кровь») и приведение примеров значительно помогают. Важно избегать жаргона: например, вместо «антитромбоцитарный» сказать «препятствующий нормальному свертыванию крови».

Предоперационный контрольный список для клиник

Вот практический контрольный список для предоперационных клиник, который следует использовать при подготовке пациентов к операции на глаукоме:

• Просмотр всех лекарств и добавок: Обновите список лекарств, включив безрецептурные препараты, витамины, растительные средства и пищевые добавки. Конкретно спросите о продуктах, известных своим влиянием на свертывание крови (например, чеснок, гинкго, женьшень, омега-3, витамин Е, куркума, имбирь, рыбий жир, зверобой и т. д.).
• Принести и просмотреть добавки: Поручите пациентам принести все флаконы с добавками или список названий на предоперационный визит (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проверьте ингредиенты и дозировки непосредственно по этикеткам.
• Спросить о недавнем использовании: Определите, когда была принята последняя доза любой кроверазжижающей добавки. Тщательно задокументируйте время.
• Предоставить инструкции по прекращению приема: Для любой выявленной кроверазжижающей добавки дайте четкие письменные инструкции о том, когда прекратить ее прием до операции. Например, «Прекратить прием чесночных таблеток не менее чем за 7 дней до операции», «Прекратить прием добавок витамина Е за 5–7 дней» и т. д. (Адаптируйте в зависимости от предпочтений хирурга и доказательств.)
• Подтвердить обоснование: Кратко объясните, что это делается для предотвращения избыточного кровотечения. Написание инструкций с объяснением причин (например, «растительные добавки могут увеличить риск кровотечения») помогает пациентам понять.
• Контролировать соблюдение: В день операции подтвердите у пациента, что он выполнил предписания об отмене (например, спросите: «Когда вы в последний раз принимали какие-либо добавки?»).
• Координировать с командой по уходу: Сообщите полученные данные хирургической и анестезиологической бригадам. Если пациент принял добавку в период риска, обсудите, следует ли продолжать или отложить операцию, или какие-либо особые меры предосторожности (например, наличие тромбоцитов).
• Обучить весь персонал: Убедитесь, что весь персонал (медсестры, врачи, координаторы) осведомлен о необходимости спрашивать о добавках. Использование стандартной формы приема, которая перечисляет распространенные добавки, может помочь поддерживать последовательность.

Систематически проверяя использование добавок и соблюдая сроки отмены, хирургическая бригада может значительно снизить количество неожиданных кровотечений.

Заключение

Многие пациенты не знают, что «натуральные» добавки могут влиять на операцию. Травы, такие как гинкго, чеснок, женьшень, куркума, и даже витамины, такие как высокие дозы витамина Е или рыбий жир, могут разжижать кровь. Хотя доказательства варьируются от лабораторных исследований до отчетов о случаях, самый безопасный подход — рассматривать их как потенциальные кроверазжижающие средства. Тщательная предоперационная оценка, включая прямые вопросы о добавках, необходима. Врачи должны поощрять пациентов раскрывать информацию обо всех добавках и соблюдать рекомендуемые сроки отмены, обычно не менее недели или дольше перед операцией на глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это помогает предотвратить чрезмерное кровотечение во время деликатных операций на глазах. Использование четкого контрольного списка и хорошее общение помогут гарантировать, что ни одна добавка не будет забыта перед операцией. Вместе пациент и врач могут разумно управлять приемом добавок и повышать безопасность операции.