Ограничения тестирования поля зрения при глаукоме: частота, субъективность и что остается незамеченным

Глаукома — это хроническое заболевание зрительного нерва, часто называемое «безмолвным похитителем зрения». Оно вызывает постепенную, необратимую потерю зрения. Основной способ, которым врачи отслеживают прогрессирование глаукомы, — это тесты поля зрения (ПЗ): автоматизированные периметрические исследования, которые картируют периферическое зрение пациента. Теоретически, эти тесты позволяют клиницистам рано выявлять потерю зрения и корректировать лечение. Но на практике стандартное тестирование поля зрения имеет существенные недостатки. В этой статье обсуждается, почему тесты ПЗ часто проводятся слишком редко, как их субъективный характер и факторы пациента добавляют «шума», и какие виды потери зрения эти тесты могут пропустить. Мы также рассмотрим исследования надежности теста и то, что ученые и врачи делают, чтобы отличить истинное прогрессирование от случайных колебаний. Наконец, мы выделим новые технологии, находящиеся в стадии изучения, и дадим практические советы пациентам и медицинским работникам, как максимально использовать результаты исследований поля зрения.

Частота тестирования поля зрения

Влияние нечастого тестирования

Почему частота имеет значение? Поскольку глаукома обычно прогрессирует медленно, врачи полагаются на множественные тесты ПЗ с течением времени, чтобы обнаружить значимую тенденцию. Редкое тестирование значительно задерживает осознание потери зрения. Например, Che Hamzah и соавт. оценивают, что для выявления потери 1 дБ/год потребуется около 6 лет, если исследования проводятся один раз в год, но только около 2 лет, если тесты проводятся 3 раза в год (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, нечастые исследования поля зрения могут подвергать пациентов риску незамеченной потери. Задержки в выявлении прогрессирования могут означать задержки в изменении лечения — а когда нервные волокна отмирают, зрение невозможно восстановить. В экономическом моделировании более частое раннее тестирование (3 раза в год) у пациентов из группы высокого риска оказалось экономически эффективным, поскольку позволяло раньше выявлять «быстро прогрессирующие случаи» (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Тем не менее, многие офтальмологи и клиники не следуют этим интенсивным протоколам. Данные опросов в Великобритании и США показали, что медицинские работники считают тестирование трижды в год непрактичным при текущих ресурсах (www.ncbi.nlm.nih.gov). Сами пациенты часто боятся этого теста (он занимает много времени и утомителен), хотя и осознают его важность (www.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, существует разрыв между тем, что рекомендуют моделирование и руководства, и реальностью занятых клиник: тесты проводятся слишком редко, чтобы уловить небольшие изменения до того, как произойдет значительная потеря зрения.

Изменчивость и субъективность теста

Автоматизированная периметрия мощна, но по своей сути шумная. Каждый результат исследования поля зрения — это карта пороговой чувствительности, составленная из ответов пациента на сотни световых стимулов. Многие факторы — как физиологические, так и ситуационные — вызывают значительную изменчивость от теста к тесту. Фактически, различия при повторном тестировании могут быть достаточно большими, чтобы маскировать истинные изменения зрения или, наоборот, создавать ложные сигналы прогрессирования.

Изменчивость при повторном тестировании

Исследования неоднократно показывали, что стандартная автоматизированная периметрия (SAP) страдает от значительной изменчивости при повторном тестировании. Guimarães и соавт. сообщили, что худшее состояние поля зрения само по себе увеличивает изменчивость: глаза с более серьезными дефектами ПЗ (более низкие MD или VFI) показывали большие колебания между тестами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В целом, даже стабильный пациент может демонстрировать колебания чувствительности на 2–3 дБ в любой точке поля от одного визита к другому. Этот «шум» означает, что небольшие истинные изменения трудно отличить от случайных колебаний. Как объяснил один обзор, «обнаружение прогрессирования зависит от отделения истинного изменения (сигнала) от вариабельности при повторном тестировании (шума)» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если изменчивость велика, реальное ухудшение может быть пропущено, что задержит эскалацию лечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). И наоборот, ложные скачки в данных могут ложно вызвать беспокойство.

Факторы пациента и окружающей среды

Поскольку тест основывается на ответах пациента, многие человеческие факторы влияют на надежность. Пожилые пациенты и люди с общими проблемами здоровья, как правило, имеют менее надежные поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном исследовании худшее качество сна и пожилой возраст были связаны с большим количеством ошибок: плохое качество сна ассоциировалось с потерями фиксации и увеличением ложных ответов, а пожилые пациенты показывали больше ложноотрицательных результатов, вероятно, из-за усталости (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тревожность и настроение пациента также играют роль: многие пациенты считают периметрию стрессовой. Kaliaperumal и соавт. обнаружили, что автоматизированная периметрия вызывала несколько более высокую тревожность у пациентов с глаукомой по сравнению со сканированием ОКТ, и что тревожность была выше у пациентов с меньшим количеством предыдущих тестов поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Примечательно, что пациенты, прошедшие менее двух предыдущих исследований поля зрения, имели самые высокие показатели тревожности, которые снижались после пяти и более тестов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это говорит о том, что незнание и нервозность ухудшают результаты первых тестов.

Другие факторы также могут искажать результаты. Специалисты по тестированию зрения отмечают, что плохие инструкции или некомфортная среда тестирования (яркий свет, шум, длительное ожидание) могут отвлекать пациентов. Аудит показал, что пациенты жаловались на непоследовательные инструкции, отвлекающую обстановку и неясные объяснения результатов (www.ncbi.nlm.nih.gov). Стандартные показатели надежности (потери фиксации, ложноположительные, ложноотрицательные результаты) пытаются уловить некоторые проблемы, но они также зависят от факторов пациента, таких как частота моргания, депрессия или невнимательность. Таким образом, каждый тест ПЗ является субъективным усилием, которое зависит от сотрудничества, понимания и концентрации пациента.

Эффекты обучения

Еще одним важным источником изменчивости является эффект обучения. Многие пациенты плохо справляются с самым первым исследованием поля зрения и улучшают свои результаты на следующих нескольких тестах, по мере того как они учатся, что делать. Rana и соавт. (2023) продемонстрировали четкую кривую обучения: пациенты (как с глаукомой, так и здоровые контрольные группы) показали значительно лучшие показатели надежности (меньше потерь фиксации, ложноположительных результатов) и более стабильные глобальные показатели к третьему тесту по сравнению с первым (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Они пришли к выводу, что необходимо как минимум три базовых исследования поля зрения, прежде чем результаты стабилизируются, особенно у пациентов с глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике это означает, что самый первый тест ПЗ у пациента — или после длительного перерыва — может недооценивать истинную чувствительность. Клиницисты часто не учитывают первый тест или обеспечивают пациенту практику, поскольку эти улучшения в обучении хорошо задокументированы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Отделение прогрессирования от шума

Учитывая всю эту изменчивость, как клиницисты решают, когда потеря зрения реальна, а когда это просто «шум»? В рутинной практике врачи ищут последовательные паттерны с течением времени. Современные периметры включают статистические инструменты (такие как анализ направленного прогрессирования, GPA), которые сигнализируют о прогрессировании, если определенные точки постоянно снижаются. Однако эти алгоритмы предполагают определенный уровень согласованности измерений и все еще могут генерировать ложные тревоги. Например, режим оповещения GPA «возможное прогрессирование» может давать ложноположительный результат примерно в 15–20% случаев исключительно из-за колебаний (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Другими словами, у некоторых пациентов сработает тревога, даже если их состояние стабильно.) Поэтому полагаться только на правила, основанные на событиях, может быть обманчиво.

В ответ клиницисты часто принимают во внимание кривые роста по серийным полям зрения (трендовый анализ). Они также перепроверяют подозрительные результаты. Если поле зрения пациента показывает внезапное падение, обычной практикой является относительно быстрое повторение теста, чтобы убедиться, что оно сохраняется. Последовательность в нескольких тестах повышает уверенность в том, что изменение реально. Офтальмологи также изучают стандартные показатели надежности в каждом отчете: поле зрения с высокими потерями фиксации или ложноположительными результатами интерпретируется с осторожностью. Если показатели превышают примерные пороговые значения (часто потери фиксации >20%, ложноположительные >15–33%), многие клиницисты либо игнорируют изолированные изменения, либо просят немедленно повторить тестирование (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике это означает, что ни один результат ПЗ не используется для принятия решений без учета его контекста и подтверждения.

Сочетание функциональных и структурных данных также помогает. Если данные ПЗ неоднозначны, но оптическая когерентная томография (ОКТ) показывает явную потерю нервных волокон сетчатки, клиницист может склоняться к истинному прогрессированию. В конечном счете, суждение об изменении часто требует распознавания паттернов с течением времени. Многие специалисты по глаукоме используют два или три последовательных исследования поля зрения с аналогичным снижением, прежде чем усиливать лечение. Такой осторожный подход помогает избежать ненужных вмешательств из-за разового «плохого» исследования поля зрения, но он также подчеркивает риск: значительное повреждение может накапливаться, пока клиницисты ждут подтверждения. Таким образом, ни один магический маркер тестировщика не может полностью отделить сигнал от шума — это остается частично искусством, отточенным опытом и подкрепленным статистическими правилами.

Адекватны ли текущие протоколы?

Взятые вместе, ограниченная частота тестирования и присущая изменчивость означают, что стандартная периметрия может пропускать раннее прогрессирование глаукомы, пока оно не станет умеренным или тяжелым. Европейские эксперты утверждают, что официальная рекомендация трех тестов в год (на ранней стадии заболевания) основана на доказательствах (www.ncbi.nlm.nih.gov), но в действительности это часто не происходит (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Даже ежегодная периметрия (минимальная рекомендация США) может быть слишком медленной для некоторых пациентов. В случаях низкого риска, стабильных случаях нечастое тестирование может быть приемлемым, но в сценариях высокого риска (например, очень высокое давление или выраженная потеря поля зрения) требуется большая бдительность.

Фактически, некоторые исследователи указывают, что изменения поля зрения отстают от структурных повреждений. К тому времени, когда появляется дефект ПЗ, многие ганглиозные клетки сетчатки уже могли быть потеряны. ОКТ может обнаружить истончение слоя нервных волокон раньше, чем появится дефект поля зрения. Таким образом, тестирование ПЗ имеет ограничения в раннем выявлении. Также стандартная сетка тестирования 24-2 не плотно оценивает центральное зрение; пациент может потерять небольшой центральный островок зрения или макулярные волокна без четких изменений по 24-2. (Для их обнаружения часто требуется тест Хамфри 10-2 или другие методы.) На практике клиницисты понимают, что ПЗ — это лишь часть истории, и они также тщательно отслеживают внутриглазное давление и снимки.

В конечном счете, данные свидетельствуют о том, что текущие протоколы тестирования лишь незначительно адекватны. Многие случаи прогрессирующей глаукомы выявляются достаточно поздно, когда значительное зрение уже потеряно. Продолжаются споры об оптимальных интервалах и о том, следует ли нам стратифицировать пациентов по риску — быстро прогрессирующие формы получают более частые тесты. Такие организации, как NICE в Великобритании, отметили отсутствие надежных клинических испытаний по интервалам мониторинга и призывают к дальнейшим исследованиям. Между тем, обзоры постоянно подчеркивают, что слишком нечастое или непоследовательное тестирование может упустить потерю зрения, пока она не станет серьезной (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Появляющиеся альтернативы и дополнения

Для преодоления ограничений стандартной периметрии исследуются новые подходы. Они включают как альтернативные методы тестирования, так и использование технологий для более частого мониторинга.

Структурная визуализация (ОКТ): Оптическая когерентная томография предоставляет изображения высокого разрешения слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва. В отличие от периметрии, ОКТ объективна и требует минимального участия пациента (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Она стала рутинной частью лечения глаукомы. Хотя структурные измерения не идеально предсказывают функциональное зрение, они часто показывают прогрессирование раньше. Например, истончение слоя нервных волокон на ОКТ может сигнализировать о повреждении, даже если ПЗ все еще «нормальное». На практике сравнение тенденций ПЗ с тенденциями ОКТ дает более полное представление о заболевании. (Пациенты должны заметить: если врач указывает на истончение ОКТ, несмотря на «нормальные» поля зрения, это может означать раннее глаукомное повреждение.)
Домашний мониторинг и новая периметрия: Признавая, что посещения клиники редки, исследователи разработали устройства и приложения для пациентов, чтобы проверять зрение дома. Один обзор выделяет периметрические инструменты на базе планшетов и компьютеров, такие как Moorfields Motion Displacement Test (MMDT) и приложение Melbourne Rapid Fields (MRF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MMDT работает на ноутбуке со специализированными стимулами, а MRF — на iPad; оба имитируют аспекты полей Хамфри, но могут быть выполнены дома. Также разрабатываются периметры виртуальной реальности, носимые на голове. Ранние исследования показывают, что эти подходы многообещающи: они портативны, удобны для пользователя и могут генерировать реальные данные ПЗ. Идея заключается в том, что пациенты могли бы тестировать себя (например, еженедельно или ежемесячно) и отправлять результаты своему врачу, выявляя изменения раньше. Эти инструменты все еще находятся в стадии валидации, но они представляют собой способ увеличить количество точек данных ПЗ без перегрузки клиник (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Техники сканирования и кластерное тестирование: Некоторые клинические исследования показывают, что проведение нескольких коротких исследований поля зрения (сгруппированных в течение нескольких недель) может улучшить чувствительность к изменениям. Концентрируя несколько тестов в быстрой последовательности, изменчивость может быть усреднена, что позволяет лучше выявить прогрессирование. Этот подход все еще экспериментальный, но он показал, что более частые, сгруппированные точки данных могут обнаружить изменения раньше без увеличения общего времени тестирования.
Расширенный анализ: Также применяются искусственный интеллект и статистические методы. Например, объединение данных ОКТ и ПЗ с помощью машинного обучения может предсказать прогрессирование раньше. Разрабатываются также улучшенные алгоритмы прогрессирования (помимо стандартного GPA), направленные на определение значимых изменений с учетом профиля вариабельности каждого пациента. В основном это находится на стадии исследований.

Таким образом, новые технологии на горизонте. ОКТ усиливает то, что может пропустить ПЗ; домашняя периметрия может предоставить более частые данные ПЗ; а более интеллектуальное программное обеспечение может отделить «шум» от реальных изменений. Но ни одна из этих технологий пока не заменила стандартное тестирование ПЗ в рутинной практике.

Практические советы для пациентов и врачей

Учитывая эти проблемы, как пациенты, так и врачи могут предпринять шаги для улучшения результатов тестирования поля зрения.

Для пациентов:
- Отдых и питание: Приходите на обследование хорошо отдохнувшими и сытыми. Хороший сон и расслабленное состояние помогают сосредоточиться. Одно исследование показало, что плохое качество сна увеличивало ошибки ПЗ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). По возможности избегайте назначения теста на конец долгого дня.
- Управление тревожностью: Это нормально чувствовать тревогу перед тестом. Помните, что многие люди беспокоятся по этому поводу. Знание того, что тревожность обычно снижается после первых нескольких тестов, может помочь (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Некоторые клиники предлагают практические занятия или видео — их использование может снизить стресс. (Например, Sherafat и соавт. показали, что короткое обучающее видео перед тестированием значительно улучшило надежность (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
- Внимательно следуйте инструкциям: Сядьте правильно, используйте любые очки по рецепту, предоставленные клиникой, и держите голову неподвижно на подбороднике. Сфокусируйтесь на центральном свете фиксации. Если вы видите свет или стимул, нажмите кнопку, не задумываясь. Не нажимайте, если не уверены; ложные нажатия могут привести к ошибочным результатам. Если у пациента есть установленная стратегия тестирования, старайтесь воспроизводить ее каждый раз.
- Задавайте вопросы: Если вы что-то не понимаете, скажите об этом. Лучше уточнить, чем гадать. Многие проблемы с надежностью возникают из-за неправильного понимания инструкций (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В настоящее время часто доступны образовательные материалы (видео или демонстрации). Не повредит попросить об этом.
- Множественные тесты: Знайте, что ваш врач может назначить два или три «базовых» исследования поля зрения за короткий промежуток времени. Это может показаться излишним, но это необходимо для преодоления эффекта обучения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Относитесь к ним как к практике, чтобы последующие обследования были более надежными.
Для врачей:
- Проверяйте показатели надежности: Всегда проверяйте потери фиксации, ложноположительные и ложноотрицательные результаты на распечатке. Высокие показатели ошибок (например, ЛП >15–20% или ЛО >33%) должны вызывать осторожность. Если показатели плохие, рассмотрите возможность немедленного повторения теста (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Повторяйте подозрительные поля: Если поле зрения показывает новый очаговый дефект или большое изменение (например, падение MD >2 дБ), но надежность сомнительна, повторное тестирование или даже краткосрочное повторное тестирование может подтвердить, является ли это реальным изменением. Не вносите серьезных изменений в лечение на основании одного аномального поля зрения.
- Используйте программное обеспечение для анализа прогрессирования, но с рассудительностью: Хотя такие инструменты, как Guided Progression Analysis, предоставляют быстрые оповещения, признавайте их ограничения. «Обновление» до вероятного прогрессирования часто требует подтверждения в последующих исследованиях поля зрения.
- Интегрируйте все данные: Изучайте данные ОКТ и внешний вид зрительного нерва наряду с результатами ПЗ. Согласованность между структурными и функциональными повреждениями укрепляет уверенность. Если поля зрения и ОКТ расходятся, планируйте дальнейшее исследование (возможно, со специализированным тестированием, таким как микропериметрия, или получите второе мнение).
- Настраивайте интервалы тестирования: Учитывайте факторы риска. Быстро прогрессирующие формы, запущенное заболевание или сильно асимметричные поля могут требовать более частого тестирования (ближе к рекомендации 3 раза в год) (www.ncbi.nlm.nih.gov). В отличие от этого, стабильная ранняя глаукома при целевом давлении может наблюдаться ежегодно или прекращаться, если она действительно стабильна более 5 лет.
- Улучшайте опыт пациента: Небольшое поощрение имеет большое значение. Объясните, что тест важен для их лечения, и похвалите их усилия после. Комфортное освещение и дружелюбная обстановка тестирования могут уменьшить усталость. Помните, что мы просим пациентов выполнять сложную задачу. Даже 5-минутный отдых в середине длительного теста может улучшить результаты.
- Разумно используйте новые инструменты: Будьте в курсе достижений, таких как домашняя периметрия. Обсуждайте эти варианты в сложных случаях или клинических испытаниях. Координируйте с рабочими процессами клиники для потенциальной интеграции проверенных домашних тестов или приложений для планшетов, которые позволяют получать дополнительные точки данных между визитами.

Заключение

Стандартное автоматизированное тестирование поля зрения остается золотым стандартом для функциональной оценки при глаукоме, но оно имеет реальные ограничения. Исследования поля зрения часто проводятся нечасто, и каждый осмотр имеет большой потенциал для изменчивости, вызванной пациентом. В результате тонкое прогрессирование может оставаться незамеченным слишком долго. Клиницисты должны осторожно интерпретировать результаты ПЗ, подтверждать подозрительные изменения и часто полагаться на дополнительную информацию (изображения, тенденции давления) для принятия решений. Пациенты могут помочь, будучи подготовленными, следуя инструкциям и понимая цель теста. Заглядывая вперед, появляющиеся технологии — домашняя периметрия, улучшенная аналитика и усовершенствованное структурное тестирование — обещают заполнить пробелы. До тех пор осознание этих ограничений является ключом: распознавание «шума» в тестировании поля зрения помогает защитить зрение пациентов, стимулируя своевременные повторные тесты и корректировки лечения.

Ограничения тестирования поля зрения при глаукоме: частота, субъективность и что остается незамеченным