Введение
Наши глаза зависят от стабильного кровотока и баланса давления для поддержания здоровья. Во время сна изменения артериального давления, дыхания и даже внутриглазного давления могут влиять на зрение. В частности, падение артериального давления ночью (ночная гипотензия) и эпизоды остановки дыхания (апноэ во сне) могут снижать окулярное перфузионное давление – разницу между артериальным давлением и внутриглазным давлением – и оказывать нагрузку на зрительный нерв. Исследователи сейчас используют 24-часовой мониторинг артериального давления, уровня кислорода и внутриглазного давления, чтобы увидеть, как эти факторы соотносятся с едва заметными изменениями зрения. В этой статье объясняется, как ночные падения артериального давления и апноэ во сне могут влиять на здоровье глаз, как мы можем их измерить и что можно сделать для защиты глаз.
Ночные падения артериального давления и здоровье глаз
Большинство людей испытывают нормальное «падение» артериального давления во время сна – обычно на 10–20% по сравнению с дневными показателями. Однако у некоторых людей, особенно принимающих лекарства от артериального давления, наблюдается более значительное падение. Когда артериальное давление падает слишком сильно, окулярное перфузионное давление (ОПД) может стать слишком низким. ОПД по сути является движущим давлением, обеспечивающим приток крови к глазу (приблизительно артериальное давление минус внутриглазное давление). Если ОПД падает слишком сильно, зрительный нерв может не получать достаточного кровоснабжения. На самом деле, эксперты считают, что баланс между внутриглазным давлением (ВГД) и артериальным давлением является ключевым для здоровья зрительного нерва (edoc.unibas.ch).
Исследования подтверждают опасность экстремальных ночных падений. Например, у пациентов с глаукомой, чье артериальное давление ночью падало значительно ниже дневного уровня, наблюдалось более быстрое прогрессирование потери зрения. В одном долгосрочном исследовании пациентов с глаукомой нормального давления длительность и величина ночного артериального давления ниже дневного предсказывали скорость потери поля зрения (www.sciencedirect.com). На практике это означает, что если ваше ночное артериальное давление значительно (например, на 10 мм рт. ст. или более) ниже среднего дневного в течение многих часов, ваш риск ухудшения глаукомы выше. Другое исследование показало, что у пациентов с глаукомой, у которых наблюдались необычно большие ночные падения артериального давления (так называемые «овер-дипперы»), были более значительные колебания глазного перфузионного давления и худшие результаты теста поля зрения (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Важно отметить, что положение тела и сон также имеют значение. Обычно, когда вы лежите, внутриглазное давление (ВГД) имеет тенденцию повышаться (на 10–20%), потому что внутриглазная жидкость оттекает медленнее (glaucoma.org). Таким образом, ночью у вас может быть одновременно более высокое ВГД и более низкое артериальное давление – «двойной удар», который может снизить ОПД. Проще говоря, ночной баланс давлений может сделать зрительный нерв уязвимым, если артериальное давление падает слишком сильно или внутриглазное давление повышается слишком сильно.
Апноэ во сне и подача кислорода
Обструктивное апноэ сна (ОАС) — это состояние, при котором верхние дыхательные пути многократно спадаются во время сна, вызывая кратковременную остановку дыхания и падение уровня кислорода. Во время эпизода апноэ организм может испытывать низкий уровень кислорода (гипоксию) и внезапные скачки артериального давления при возобновлении дыхания. Со временем нелеченое апноэ сна имеет множество последствий для здоровья, в том числе и для глаз. Исследования показывают, что пациенты с глаукомой имеют более высокий риск апноэ сна. Например, одно исследование показало, что 20% пациентов с глаукомой прошли скрининг на апноэ сна с положительным результатом (выше, чем у аналогичных людей без глаукомы) (edoc.unibas.ch). Крупный метаанализ сообщил, что апноэ сна значительно связано с наличием глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, пациенты с глаукомой чаще страдают апноэ сна, чем население в целом.
Почему апноэ важно для глаз? Повторные падения уровня кислорода в течение ночи могут нарушать кровоснабжение зрительного нерва. Хотя полная взаимосвязь все еще изучается, врачи предупреждают, что нелеченое апноэ может ухудшить глаукому. Пока что любому человеку с глаукомой — особенно если у него есть такие симптомы, как громкий храп или дневная усталость — следует рассмотреть обследование на предмет апноэ сна.
Измерение давления дома (непрерывный мониторинг)
Чтобы понять эти ночные эффекты, врачи могут использовать домашние устройства амбулаторного мониторинга:
-
Амбулаторные мониторы артериального давления: Это портативные манжеты, носимые на руке, которые регистрируют артериальное давление каждые 15–30 минут в течение 24–48 часов. Они фиксируют дневные/ночные паттерны. В исследованиях пациенты с глаукомой носили амбулаторные мониторы для выявления ночных падений и сопоставления их с изменениями зрения (www.sciencedirect.com).
-
Пульсоксиметры: Эти устройства, надеваемые на палец или устанавливаемые у кровати, непрерывно отслеживают насыщение крови кислородом и частоту пульса. Они могут обнаруживать эпизоды низкого содержания кислорода, вызванные апноэ. Фиксируя падения уровня кислорода, пульсоксиметр дает меру апноэ-нагрузки.
-
Непрерывные датчики внутриглазного давления: Новые технологии позволяют отслеживать изменения ВГД в течение 24 часов. Например, SENSIMED Triggerfish — это мягкая контактная линза со встроенным тензометрическим датчиком. Надетая на ночь, она регистрирует мельчайшие изменения формы глаза, вызванные колебаниями ВГД (www.nice.org.uk). (Данные представлены в виде паттерна милливольтных сигналов, а не мм рт. ст., но они четко показывают, когда ВГД достигает пика.) Используя эти инструменты вместе, исследователи могут воссоздавать поминутное глазное перфузионное давление (артериальное давление минус внутриглазное давление) в течение ночи и видеть, совпадают ли падения с эпизодами низкого уровня кислорода.
Эти передовые мониторы сегодня используются в основном в исследованиях, но они демонстрируют, что можно сделать. В недавнем исследовании нелеченой глаукомы врачи фактически проверяли ВГД и артериальное давление каждые несколько часов круглосуточно, затем рассчитывали среднее глазное перфузионное давление (СОПД) и классифицировали пациентов на основе того, насколько их ночное артериальное давление падало (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Влияние на зрение и поля зрения
Почему мы заботимся о картировании этих ночных изменений? В конечном итоге, речь идет о сохранении зрения. Снижение ОПД может уменьшить приток крови к головке зрительного нерва, потенциально лишая ее питательных веществ. Со временем это приводит к глаукомному повреждению зрительного нерва и потере периферического зрения. Ключевым показателем повреждения глаукомой является тест поля зрения, который показывает, насколько хорошо человек видит по всему полю зрения.
Исследования связывают более значительные ночные падения с худшими результатами поля зрения. Например, в упомянутом выше амбулаторном исследовании у пациентов с глаукомой, у которых наблюдалось прогрессирующее снижение зрения, было значительно более низкое ночное артериальное давление и более значительные падения по сравнению с пациентами со стабильным заболеванием (researchers.mq.edu.au). В современном исследовании NTG исследователи обнаружили, что у пациентов, которые проводили больше времени при очень низком артериальном давлении (<10 мм рт. ст. ниже дневного), наблюдалось более быстрое снижение поля зрения (www.sciencedirect.com). Другими словами, чем глубже и дольше ваше давление остается пониженным ночью, тем более вероятно появление небольших потерь зрения со временем.
Офтальмологи заметили, что даже если дневное внутриглазное давление хорошо контролируется, у некоторых пациентов поля зрения ухудшаются. Непрерывный мониторинг помогает разгадать эту головоломку: если артериальное давление падает во время сна, зрительный нерв может быть под угрозой, даже когда внутриглазное давление «нормальное».
Лечение: СИПАП и время приема лекарств
Если ночные падения или апноэ являются проблемами, что можно сделать? Две идеи: лечение апноэ сна и корректировка времени приема лекарств от артериального давления.
-
Лечение апноэ сна: Основная терапия ОАС — это СИПАП (постоянное положительное давление в дыхательных путях), которое поддерживает проходимость дыхательных путей ночью. СИПАП восстанавливает нормальное дыхание и уровень кислорода. Интересно, что одно исследование показало, что начало СИПАП-терапии у пациентов с апноэ сна незначительно повышало внутриглазное давление в течение ночи и снижало глазное перфузионное давление (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Механизм не до конца ясен. Однако преимущества СИПАП для общего здоровья перевешивают этот факт, и многие офтальмологи рекомендуют пациентам с глаукомой и апноэ сна использовать СИПАП, тщательно отслеживая при этом внутриглазное давление и поля зрения. Таким образом, лечение апноэ может улучшить доставку кислорода к зрительному нерву, но врачи внимательно следят (игра слов) за любыми изменениями ВГД.
-
Корректировка лекарств от артериального давления: Раньше врачи опасались, что прием препаратов от артериального давления на ночь может вызвать чрезмерные падения. Некоторые врачи теперь предлагают принимать антигипертензивные препараты утром, а не непосредственно перед сном, чтобы избежать глубокой ночной гипотензии. С другой стороны, крупные исследования показали отсутствие существенной разницы в основных исходах независимо от того, принимаются ли таблетки от артериального давления утром или вечером (www.acc.org). Одно резюме исследования TIME пришло к выводу, что пациенты могут принимать лекарства от гипертонии утром или вечером по своему усмотрению (www.acc.org) (www.acc.org). Для человека с глаукомой врач все же может индивидуально подобрать время приема: например, прием длительно действующих таблеток от артериального давления утром может сгладить ночное падение. Это должно решаться в каждом конкретном случае.
Во всех случаях пациентам никогда не следует прекращать или изменять прием лекарств без указания врача. Но если у вас глаукома и вы принимаете лекарства от артериального давления, разумно обсудить вопрос времени приема с вашим офтальмологом и терапевтом.
Кто в наибольшей группе риска?
Не каждому человеку требуется круглосуточный мониторинг или вмешательство. Но некоторые «фенотипы» (профили пациентов) кажутся более уязвимыми к ночным проблемам:
-
Глаукома нормального давления: У пациентов, у которых развивается глаукома, несмотря на «нормальное» ВГД, часто присутствуют другие сосудистые факторы риска. В исследованиях у пациентов с глаукомой нормального давления часто наблюдались значительные ночные падения артериального давления (www.sciencedirect.com). Если ваша глаукома ухудшается даже при контролируемом внутриглазном давлении, виновником может быть ночная гипотензия.
-
Прогрессирующая глаукома: Любой, чьи поля зрения продолжают ухудшаться, несмотря на лечение, должен быть обследован на наличие системных факторов. Как показывают исследования, у таких пациентов часто наблюдаются более значительные падения АД ночью (researchers.mq.edu.au).
-
Множественные сосудистые риски: Люди с такими состояниями, как мигрени, феномен Рейно (холодные руки) или анемия, могут иметь нарушения кровотока. У других с метаболическим синдромом (диабет, ожирение, высокий холестерин) могут одновременно наблюдаться гипертония и апноэ сна. Взаимодействие сложное, но история проблем со сном (храп, паузы, задыхание) или очень низкие показатели АД ночью должны насторожить.
Коротко говоря, сообщите своему офтальмологу о любых симптомах недостатка кислорода ночью (храп, дневная усталость) и спросите, оправдано ли ночное измерение артериального давления. Ведение простого домашнего дневника артериального давления (утренние показания по сравнению с показаниями перед сном) может помочь. Любой пожилой человек или принимающий несколько препаратов, снижающих АД, должен знать о возможном чрезмерном падении давления ночью.
Заключение
Наш сон может быть восстанавливающим для мозга, но наши глаза продолжают зависеть от хорошего кровотока в течение всей ночи. Чрезмерные падения артериального давления или повторяющиеся эпизоды низкого уровня кислорода (апноэ сна) могут снижать глазное перфузионное давление и угрожать зрительному нерву. Используя амбулаторные устройства, исследователи показали, что эти ночные факторы действительно могут коррелировать с худшими результатами тестов зрения (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Хорошая новость заключается в том, что при осведомленности можно предпринять шаги: лечение апноэ сна, корректировка времени приема лекарств и тщательный мониторинг могут помочь стабилизировать глазную перфузию и защитить зрение. Пациенты и врачи должны работать вместе – если у вас глаукома и вы относитесь к «ночным дипперам» или страдаете апноэ сна, сообщите об этом своим врачам. Корректировки, такие как перенос приема таблеток от артериального давления на утро или использование СИПАП ночью, могут спасти зрение в долгосрочной перспективе.
Источники: Многочисленные рецензируемые исследования и экспертные анализы подтверждают эти выводы (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (edoc.unibas.ch) (www.nice.org.uk) (www.acc.org) (www.acc.org) (edoc.unibas.ch), включая крупное когортное исследование глаукомы и метаанализ апноэ сна. Эти данные подчеркивают важность комплексного подхода к лечению пациентов с глаукомой со стороны офтальмологов и врачей первичной помощи.