Понимание внутриглазного давления и «предела», устанавливаемого венозным давлением
Глаукома вызвана высоким давлением внутри глаза (внутриглазное давление, ВГД). Большинство операций при глаукоме направлены на открытие новых путей оттока жидкости из глаза. Многие современные процедуры (известные как минимально инвазивные операции при глаукоме или MIGS) создают отверстия в естественной дренажной системе, чтобы жидкость могла выходить через небольшие вены на поверхности глаза (эписклеральные вены). Ключевым моментом является то, что эти эписклеральные вены уже имеют собственное нормальное давление – давление эписклеральных вен (ДЭВ) – и невозможно дренировать глазную жидкость ниже этого давления. Другими словами, ДЭВ устанавливает физиологический нижний предел для ВГД. Если давление глазной жидкости пытается опуститься значительно ниже ДЭВ, отсутствует градиент давления для обеспечения оттока, поэтому оно «упирается в дно». Классические уравнения для глазной жидкости (уравнение Гольдмана) даже показывают, что ВГД равно давлению оттока плюс ДЭВ (glaucomatoday.com). На практике это означает, что независимо от того, насколько мы открываем дренаж, давление не может опуститься значительно ниже уровня вен. Давление эписклеральных вен в норме составляет около 8–10 мм рт. ст. в здоровом глазу (entokey.com). Таким образом, даже идеальное трабекулярное шунтирование или каналопластика могут снизить ВГД только до этого диапазона.
Как работают MIGS и канальные операции
MIGS на основе трабекулярной сети (такие как iStents, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) и операции на шлеммовом канале (такие как каналопластика или стент Hydrus) все направлены на снижение сопротивления путем удаления или обхода трабекулярной сети и внутренней стенки шлеммова канала. После их открытия водянистая влага течет по нормальному каналу и выходит через коллекторные каналы в эписклеральные вены. По сути, эти операции восстанавливают естественный путь. Поскольку жидкость все еще дренируется в вены, глаз может опорожняться только до тех пор, пока давление не выровняется с венозным давлением. Как объясняет один обзор, даже полная трабекулотомия на 360° может снизить ВГД только «до уровня давления эписклеральных вен» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, если ДЭВ составляет 9 мм, ВГД обычно не может опуститься ниже примерно 9–10 мм после этих процедур.
Из-за этого ограничения методы MIGS лучше всего подходят для умеренного снижения ВГД. Недавний обзор доказательств отметил, что MIGS «как правило, не могут достичь чрезвычайно низкого ВГД, поскольку они не обходят давление эписклеральных вен (ДЭВ), которое обычно составляет ~8–10 мм рт. ст.» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, большинство исследований MIGS сообщают о снижении ВГД только до среднего подросткового диапазона (мм рт. ст.). Например, одна долгосрочная серия исследований показала, что Trabectome (трабекулотомия ab-interno) снижала ВГД примерно на 29% (например, 23→16,5 мм рт. ст.), тогда как трабекулэктомия (традиционная операция с формированием фильтрационной подушки) могла снизить ВГД на ~40–50% (например, 24→12 мм рт. ст.) у аналогичных пациентов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, MIGS могли снизить ВГД с 23 до примерно 16–17 в среднем, тогда как фильтрационная хирургия часто приводила к давлению в пределах низких подростковых значений.
Пациенты и врачи должны понимать, что этот «предел» существует. Если требуется очень низкое ВГД (например, при запущенном заболевании, когда желательно одноразрядное давление), простого открытия трабекулярного оттока может быть недостаточно. Напротив, операции, которые отводят жидкость в резервуары низкого давления (например, в фильтрационную подушку), могут значительно снизить давление ниже венозного, как мы объясним ниже.
Данные клинических исследований
Клинические исследования микроинвазивных операций подтверждают идею о том, что отток ограничен дистальным сопротивлением. Например, хирурги часто обращают внимание на волну эписклеральной венозной жидкости (ЭВВЖ) во время операции на углу передней камеры: это признак потока жидкости в вены. Если волна сильная и обширная (что означает, что многие коллекторные каналы открыты и ДЭВ не препятствует оттоку), пациенты, как правило, достигают более низкого ВГД после операции. В одном исследовании трабекулотомии (Trabectome) глаза с четкой, обширной ЭВВЖ (хорошим оттоком) имели среднее ВГД ~13,3 мм рт. ст. через 1 год, применяя всего 1–2 глазные капли (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, глаза с небольшой или отсутствующей жидкостной волной (что указывает на плохой дистальный отток) имели ~18,4 мм рт. ст. при применении почти 3 препаратов (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, когда путь к эписклеральным венам был фактически сужен или находился под давлением, операция не снижала давление так сильно. Аналогичные результаты были получены при гониоскопически ассистированной трабекулотомии (GATT): чем больше распространение волны эписклеральной жидкости во время операции (что означает больше открытых вен), тем ниже послеоперационное внутриглазное давление и тем меньше требовалось медикаментов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти отчеты подтверждают, что если вены глаза или коллекторные каналы скомпрометированы или если ДЭВ высокое, простое разблокирование трабекулярной сети не приведет к очень низкому давлению.
Наоборот, высокое ДЭВ может ослаблять эффект трабекулярных операций. На практике известно, что глаза с естественно высоким давлением эписклеральных вен (например, из-за венозного застоя или аномалий крови) плохо реагируют на MIGS. Например, глаза с такими состояниями, как синдром Стерджа–Вебера, каротидно-кавернозные фистулы или тяжелая тиреоидная офтальмопатия, часто имеют ВГД на уровне или выше их повышенного ДЭВ, и стандартная хирургия оттока обычно не может значительно снизить его далее. Хотя крупные исследования с участием именно таких пациентов редки, логика ясна: если ДЭВ уже составляет 15–20 мм рт. ст. в таких случаях, любая операция, дренирующая в эти вены, скорее всего, оставит ВГД высоким.
Операции, обходящие предел ДЭВ
Когда цель состоит в снижении ВГД ниже давления эписклеральных вен, хирурги прибегают к процедурам, которые отводят жидкость от обычного венозного пути. Основными вариантами являются трабекулэктомия, дренажные шунты и циклодеструктивные процедуры.
-
Трабекулэктомия (традиционная фильтрационная хирургия) создает новый канал изнутри глаза в резервуар для жидкости (фильтрационную подушку) под конъюнктивой (мягкой тканью, покрывающей глаз). Поскольку жидкость дренируется в эту фильтрационную подушку вместо эписклеральных вен, ВГД больше не связано с венозным давлением. Фактически, фильтрованная жидкость может поглощаться тканями или лимфатическими сосудами при давлении, часто значительно ниже нормального ДЭВ. Клинические исследования показывают, что трабекулэктомия обычно обеспечивает очень низкое давление: среднее послеоперационное ВГД в одном долгосрочном исследовании составляло всего около 7–8 мм рт. ст., и большинство пациентов легко достигали давления ≤10 мм рт. ст. при очень небольшом количестве медикаментов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это примерно на 5–6 мм ниже, чем при типичных дренажах при глаукоме. Другими словами, трабекулэктомия «обходит» предел ДЭВ. Ее способность снижать ВГД сопряжена с большими рисками (такими как просачивание фильтрационной подушки или гипотония), но это стандартный выбор, когда требуется очень низкое ВГД.
-
Дренажные шунты (глаукомные дренажные устройства) устанавливают небольшую трубку из глаза к пластине, имплантированной под конъюнктиву. Пластина образует вокруг себя собственное пространство, похожее на фильтрационную подушку. Как и при трабекулэктомии, жидкость выходит из глаза в тканевое пространство, а не в венозное кровообращение. Со временем новая капсула фильтрационной подушки развивает умеренное сопротивление, но обычно шунты достигают ВГД в пределах низких подростковых значений (часто 11–12 мм рт. ст. в опубликованных сравнениях) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, смешанное исследование показало, что у пациентов с шунтами среднее ВГД составляло ~12 мм рт. ст. при приеме медикаментов через 5 лет, по сравнению с ~7–8 мм при трабекулэктомии. Опять же, шунты гораздо меньше ограничены ДЭВ, чем MIGS, хотя обычно не так сильно снижают давление, как идеальная трабекулэктомия.
-
Циклодеструктивные процедуры (такие как циклофотокоагуляция) работают по-другому: они снижают выработку жидкости в глазу путем частичного разрушения цилиарного тела (ткани, которая производит жидкость). Они вообще не зависят от оттока, поэтому нет никакого предела венозного давления, который нужно учитывать. Циклодеструкция часто приводит к умеренному снижению ВГД (обычно до среднего подросткового уровня или ниже) и может быть повторена. Она обычно используется, когда другие операции не дали результата или неприменимы.
Некоторые новые опции, похожие на MIGS, также косвенно обходят ДЭВ. Например, гелевые стенты XEN и PreserFlo представляют собой крошечные трубки, помещаемые в глаз, которые дренируют в подконъюнктивальную фильтрационную подушку (аналогично трабекулэктомии). Они действуют как «мини-трабекулэктомии» и, таким образом, могут достигать более низкого ВГД, чем трабекулярные MIGS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Они все еще зависят от формирования фильтрационной подушки, поэтому несут некоторые из тех же проблем с заживлением, что и трабекулэктомия.) Другие экспериментальные подходы, такие как супрахориоидальные шунты, также полностью избегают дренирования в эписклеральные вены.
Выбор правильной операции при высоком ДЭВ
Так как же пациент и хирург должны использовать эту информацию? Во-первых, высокое ДЭВ часто можно подозревать по клиническим признакам, даже если мы не измеряем его напрямую. Ищите очень красные, расширенные эписклеральные вены при осмотре глаза или «кровь в шлеммовом канале», видимую при гониоскопии. Определенные анамнезы (например, тиреоидная офтальмопатия, синдром Стерджа–Вебера или обструкция вен шеи) вызывают подозрение на высокое ДЭВ. Если ВГД пациента кажется непропорциональным тяжести глаукомы или принимаемым им препаратам, рассмотрите, может ли повышенное ДЭВ быть фактором. Если мы подозреваем или знаем, что ДЭВ повышено, мы должны ожидать, что только MIGS или каналопластика могут не достичь целевого ВГД. Эти процедуры по-прежнему ценны, если требуется лишь умеренное снижение (например, снижение ВГД с 22 до 17 может быть оправдано MIGS в легком случае). Но если целевое ВГД должно быть очень низким (скажем, ≤12) или если у пациента уже достаточно высокое ВГД, несмотря на максимальную терапию, то операция, которая не зависит от эписклерального оттока, вероятно, является лучшим выбором. На практике это означает:
-
Тяжелая глаукома или очень высокое ВГД: Предпочтительна трабекулэктомия или дренажный шунт. Они могут достигать более низкого давления и преодолевать даже высокое ДЭВ. Если пациенту абсолютно необходимо одноразрядное или очень низкое подростковое ВГД, или если предыдущие MIGS не дали результата из-за высокого давления, показана операция с фильтрационной подушкой или шунтом.
-
Умеренная глаукома или скромные цели по ВГД: MIGS по-прежнему является вариантом, если ожидаемого снижения (до среднего подросткового уровня) будет достаточно для защиты зрения. Многие хирурги сначала попробуют трабекулярную MIGS, если цель находится в верхнем подростковом диапазоне, но они должны предупредить, что давление, вероятно, стабилизируется на уровне ДЭВ.
-
Пограничные случаи или неопределенное ДЭВ: Иногда хирурги проверяют путь оттока во время операции (например, ища рефлюкс крови или промывая шлеммов канал). Если эти тесты показывают плохую связь с эписклеральными венами, хирург может прервать трабекулярную процедуру и переключиться на другой подход (даже в той же сессии, если возможно).
-
Комбинированные подходы: В сложных случаях хирург может комбинировать MIGS с другими шагами, такими как добавление ограниченной фильтрационной процедуры или даже выполнение как шунтирования, так и трабекулярного обхода. Циклолазеры также могут быть добавлены позже, если это необходимо для достижения целей по давлению без дополнительных разрезов.
Таким образом, пациенты с высоким давлением эписклеральных вен требуют тщательного хирургического планирования. Врачи могут выбрать «обойти предел», направляя жидкость в фильтрационную подушку или уменьшая ее продукцию. Например:
- Если у человека глаукома при синдроме Стерджа-Вебера, вы, скорее всего, заранее запланируете дренажный шунт или трабекулэктомию, а не трабекулярную MIGS.
- Если вены выглядят аномально, а ВГД устойчиво высокое, мы склоняемся к фильтрационным процедурам.
Обсуждение этих вариантов с офтальмологом гарантирует, что все понимают, почему одна операция выбирается вместо другой. Цель состоит в том, чтобы сопоставить целевое ВГД пациента и анатомию с процедурой, которая может безопасно достичь этого.
Заключение
Давление эписклеральных вен (ДЭВ) является критическим фактором в хирургии глаукомы. Оно эффективно устанавливает «нижний предел» того, насколько низко может опуститься глазное давление при использовании естественных дренажных вен глаза. Операции, дренирующие в эписклеральные вены (все MIGS, основанные на шлеммовом канале или трабекулярной сети, и каналопластика), не могут снизить ВГД ниже ДЭВ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Клинические исследования подтверждают, что глаза с ограниченным эписклеральным оттоком или высоким ДЭВ достигают лишь умеренного снижения давления после этих процедур (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, фильтрационные операции (трабекулэктомия и шунты) и процедуры по снижению выработки жидкости не имеют этого ограничения и могут достигать значительно более низких значений давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При планировании лечения врачи должны учитывать уровень ДЭВ пациента. Если ДЭВ повышено и требуется низкое целевое давление, обычно предпочтительны процедуры, обходящие или избегающие эписклеральных вен. Такой подход гарантирует, что выбранная операция соответствует физиологии глаза, предоставляя наилучшие шансы на успех в каждом случае.
.