Введение
Глаукома — это заболевание глаз, при котором зрительный нерв постепенно теряет зрение, часто без очевидных симптомов до поздних стадий. Многие знают, что высокое внутриглазное давление (давление жидкости внутри глаза) является ключевым фактором риска. Но врачи все больше осознают, что кровоток к глазу также имеет значение. Давление крови, достигающей зрительного нерва, — называемое глазным перфузионным давлением (ГПД) — зависит от вашего артериального давления и внутриглазного давления вместе взятых. Диета, особенно потребление соли (натрия), сильно влияет на системное артериальное давление. В свою очередь, ваше артериальное давление (особенно если оно очень высокое или очень низкое ночью) может увеличить риск прогрессирования глаукомы. В этой статье мы объясним, как диетический натрий связан с артериальным давлением и здоровьем глаз, почему как неконтролируемая гипертензия, так и чрезмерные ночные падения давления могут повредить глазам при глаукоме, и как вы и ваши врачи можете работать вместе над сбалансированным планом по потреблению соли и контролю артериального давления.
Как соль влияет на ваше артериальное давление
Соль является основной приправой в рационе, но также является главным источником диетического натрия. Натрий помогает регулировать жидкости в организме, но избыточное его потребление, как правило, повышает артериальное давление. Фактически, крупные организации здравоохранения согласны: снижение потребления соли снижает артериальное давление. Например, Всемирная организация здравоохранения рекомендует взрослым поддерживать потребление натрия на уровне менее 2 г в день (около 5 г соли в день), отмечая, что сокращение потребления соли «значительно снижает артериальное давление» и сердечно-сосудистый риск (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Американские рекомендации аналогично советуют ограничивать потребление натрия (часто до примерно 1,5–2,3 г/день) для здоровья сердца и сосудов.
Когда вы едите соль, ваш организм задерживает больше воды для поддержания баланса концентрации соли. Эта дополнительная жидкость увеличивает объем крови, что, в свою очередь, повышает артериальное давление. Некоторые люди чувствительны к соли, что означает, что их артериальное давление повышается более резко при высоком потреблении соли (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Со временем хронически высокое артериальное давление (гипертензия) может повредить кровеносные сосуды и создать нагрузку на сердце. Именно поэтому снижение потребления натрия является краеугольным камнем профилактики и лечения гипертензии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.who.int).
Артериальное давление и перфузия глаза: почему это важно при глаукоме
Вашим глазам требуется постоянное кровоснабжение для поддержания здоровья, особенно это касается крошечных кровеносных сосудов, питающих зрительный нерв. Глазное перфузионное давление (ГПД) — это чистое давление, проталкивающее кровь в артерии глаза, — примерно разница между вашим артериальным давлением и давлением внутри глаза (ВГД). Проще говоря, если артериальное давление высокое, ГПД, как правило, выше; если артериальное давление низкое, ГПД падает. Многочисленные исследования показывают, что хронически низкое ГПД связано с риском и прогрессированием глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Например, крупный обзор выявил «сильную связь между низким глазным перфузионным давлением и открытоугольной глаукомой» — в популяционных исследованиях глаза с глаукомой часто имели более низкое ГПД, а клинические исследования показали, что глаукома ухудшалась при низком ГПД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, крупный метаанализ показал, что у пациентов с глаукомой среднее ГПД было значительно ниже (примерно на 2,5 мм рт. ст.), чем у людей без глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Более низкое перфузионное давление означает, что зрительный нерв хуже перфузируется, поэтому он может страдать от хронического недоедания и ишемии.
Интересно, что этот метаанализ также показал, что разница в ГПД была наиболее очевидной у пациентов, у которых изначально было высокое внутриглазное давление. У людей с глаукомой нормального давления (глаукома, несмотря на «нормальное» ВГД), в этом объединенном анализе не было обнаружено простой разницы в ГПД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако другие исследования предполагают, что при глаукоме нормального давления (ГНД) может иметь место более чувствительный баланс давлений или нарушения кровотока. Во всех случаях офтальмологи подчеркивают, что стабильный кровоток к глазу имеет решающее значение. Как подытожила одна команда, «глазное перфузионное давление отражает сосудистый статус на диске зрительного нерва, [и] оно может быть более значимым, чем только системное артериальное давление» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Конечно, системная гипертензия также повреждает сосуды и может косвенно влиять на здоровье глаз. Фактически, исследование с участием более 1200 человек с гипертензией показало, что как очень высокое диастолическое артериальное давление (>90 мм рт. ст.), так и очень низкое ГПД (<40 мм рт. ст.) были связаны с более высоким риском глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, это означает, что оба конца спектра могут быть проблематичными: чрезмерно высокое артериальное давление может указывать на жесткие или поврежденные сосуды, в то время как чрезмерно низкое перфузионное давление лишает кровоснабжения глаз. Вывод заключается в том, что здоровое кровообращение глаз требует сбалансированного артериального давления – не слишком высокого и не слишком низкого.
Высокое артериальное давление: другой тип риска
Неконтролируемая гипертензия (высокое артериальное давление) сама по себе может привести к повреждению кровеносных сосудов по всему телу, включая крошечные сосуды, питающие глаз. На протяжении многих лет высокое давление может вызывать атеросклероз или утолщение сосудов, что может снизить способность глаза к ауторегуляции кровотока. У людей с глаукомой это нарушенная ауторегуляция может сделать зрительный нерв уязвимым при изменении давления. Фактически, некоторые исследования предполагают, что у пациентов, принимающих препараты для снижения артериального давления, вероятность развития глаукомы была выше, чем у тех, кто не принимал лекарства (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – возможно, это отражает предыдущую тяжелую гипертензию.
Более непосредственно, вышеупомянутое колумбийское исследование показало, что даже среди людей, уже получавших лечение от гипертензии, очень высокое диастолическое давление все еще коррелировало с большей распространенностью глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это согласуется с идеей о том, что гипертензия может способствовать развитию глаукомы, повреждая кровеносные сосуды. Таким образом, когда гипертензия не лечится или плохо контролируется, она представляет риск не только для сердечного приступа и инсульта, но и для прогрессирования глаукомы. Контроль высокого артериального давления важен и для общего здоровья глаз. (Важно отметить, что это не означает, что неконтролируемое высокое АД является «защитным» для ГПД; скорее, это подчеркивает сложную роль сосудистого здоровья в глаукоме.)
Скрытая опасность ночной гипотензии
Если высокое артериальное давление — это плохая новость, вы можете подумать, что «чем ниже, тем лучше» — но это не совсем верно для пациентов с глаукомой. В некоторых случаях артериальное давление, которое становится слишком низким, особенно ночью, также может повредить зрительный нерв. Обычно артериальное давление немного падает во время сна. Но у некоторых пациентов с глаукомой (особенно у тех, у кого глаукома нормального давления или сосудистая дисрегуляция) эти ночные падения могут быть чрезмерными. Если артериальное давление падает ниже диапазона ауторегуляции глаза, зрительный нерв может получить ишемическое повреждение.
Исследователи показали, что эти глубокие ночные падения являются серьезным тревожным сигналом. В одном знаковом исследовании нормальных людей и пациентов с ГНД, отслеживаемых в течение 48 часов, длительность и глубина ночной гипотензии сильно предсказывали ухудшение глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В частности, пациенты, которые проводили больше времени во сне с артериальным давлением как минимум на 10 мм рт. ст. ниже их дневного базового уровня, впоследствии имели значительно большую потерю поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, длительное низкое артериальное давление ночью было мощным предиктором прогрессирования глаукомы.
Из-за этих данных некоторые эксперты теперь рекомендуют 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления для пациентов с глаукомой, которые продолжают терять зрение, несмотря на контролируемое внутриглазное давление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Такой мониторинг может выявить скрытые падения, которые могут быть пропущены при однократном измерении в клинике. Цель состоит в том, чтобы артериальное давление ночью не падало до опасного уровня. Например, одна группа предложила офтальмологам работать с лечащими врачами пациентов, чтобы избежать слишком агрессивных целевых показателей артериального давления, если они вызывают хроническую ночную гипотензию (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Короче говоря, многократное достижение очень низкого артериального давления ночью может лишить зрительный нерв кровотока, что так же тревожно для глаза с глаукомой, как очень высокое артериальное давление для сердечно-сосудистой системы. Обе крайности – ночная гипотензия и дневная гипертензия – могут привести к повреждению, поэтому врачи стремятся к золотой середине, которая обеспечивает хорошую перфузию зрительного нерва круглосуточно.
Специальное примечание: глаукома нормального давления
Глаукома нормального давления (ГНД) — это подтип, при котором повреждение зрительного нерва происходит, несмотря на ВГД в пределах нормы. Считается, что сосудистые факторы играют большую роль в ГНД. Люди с ГНД часто демонстрируют признаки плохой регуляции кровотока к зрительному нерву. Фактически, исследования показывают, что пациенты с ГНД склонны к более выраженным ночным падениям артериального давления и другим нарушениям кровообращения. Для пациентов с ГНД предотвращение чрезмерных колебаний артериального давления имеет решающее значение. На практике это часто означает тщательный контроль как потребления соли, так и антигипертензивного лечения, чтобы избежать падения перфузии.
Управление солью в вашем рационе: сколько нужно?
Учитывая связь между натрием, артериальным давлением и перфузией глаза, как пациенту с глаукомой следует подходить к потреблению соли? Ответ зависит от индивидуального артериального давления и состояния здоровья.
Если у вас гипертония или вы чувствительны к соли: В большинстве случаев разумно следовать общим рекомендациям по сердечно-сосудистому здоровью. Это означает, что низкосолевая диета обычно является наилучшей. Диета с высоким содержанием соли повышает артериальное давление и может немного повышать внутриглазное давление (за счет задержки жидкости) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Она также может вызывать утолщение кровеносных сосудов и снижать уровень оксида азота, нарушая кровоток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, недавний обзор рекомендует пациентам с глаукомой соблюдать низкосолевую диету (с меньшим количеством обработанных продуктов), чтобы помочь контролировать внутриглазное давление и замедлить прогрессирование глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поэтому, если у вас высокое артериальное давление или сосудистые факторы риска, ваш офтальмолог и кардиолог, скорее всего, посоветуют сократить потребление соли. Это означает ограничение поваренной соли и отказ от соленых обработанных продуктов (консервированные супы, мясные деликатесы, соленья, фаст-фуд и т. д.). Свежие овощи, фрукты, нежирное мясо и цельнозерновые продукты естественным образом содержат меньше натрия. (Также рекомендуется увеличивать потребление калия, употребляя фрукты и овощи, так как калий помогает противодействовать эффектам натрия.)
Если у вас низкое артериальное давление или ГНД с ночными падениями: В редких случаях может быть рассмотрено умеренное увеличение потребления соли. Некоторые эксперты по глаукоме предложили повышать уровень натрия в крови – например, добавляя немного больше поваренной соли или используя мягкий стероид (флудрокортизон) – чтобы уменьшить опасные гипотензивные эпизоды и улучшить перфузию зрительного нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном небольшом исследовании пациентов с открытоугольной глаукомой и низким АД было показано, что лечение флудрокортизоном уменьшает ночные падения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако этот подход не является рутинным. Он сопряжен с рисками (дополнительная соль может ухудшить контроль артериального давления или вызвать отеки) и должен быть адаптирован к вашей ситуации.
Важно отметить, что слишком много соли может иметь обратный эффект у некоторых людей. Если вы чувствительны к соли — то есть ваше артериальное давление резко повышается, когда вы едите соль, — то добавление соли даже ради ГПД может нанести вред вашему сосудистому здоровью (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Как отмечают авторы Фессалоникского исследования глаза, солевая нагрузка «вероятно, приводит к дальнейшему сосудистому повреждению» у людей с нарушенной ауторегуляцией (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, они обнаружили, что распространенность глаукомы была выше у пациентов, принимающих препараты для снижения артериального давления, которые также часто употребляли соль (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Итог: Не меняйте потребление соли, не посоветовавшись с врачами. Если у вас глаукома и нормальное или остеопоротическое артериальное давление, ваш офтальмолог все равно может настаивать на снижении потребления соли для защиты мелких сосудов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Но если ваш офтальмолог заметит у вас низкую перфузию или выраженные падения, он может скоординировать свои действия с вашим лечащим врачом для корректировки потребления соли или медикаментов. Цель управления потреблением соли всегда заключается в балансе: достаточно для поддержания стабильной перфузии глаза, но не настолько, чтобы системное артериальное давление оставалось высоким.
Антигипертензивные препараты и время приема
Если вы принимаете лекарства от артериального давления, время приема может иметь значение при глаукоме. Многие антигипертензивные препараты – особенно некоторые таблетки от артериального давления, принимаемые перед сном – могут усиливать обычное ночное падение. Для пациентов, у которых во сне давление и так падает слишком низко, это может ухудшить ГПД ночью. Поэтому некоторые врачи оценивают, лучше ли таким пациентам принимать лекарства раньше (утром) или переключиться на другие препараты, которые вызывают меньшую ночную гипотензию. (Например, короткодействующие лекарства или другое деление дозы.)
Кроме того, не все препараты для снижения артериального давления действуют одинаково. Например, альфа-блокаторы и некоторые блокаторы кальциевых каналов могут обеспечивать более умеренные уровни ночного артериального давления, в то время как некоторые бета-блокаторы или нитраты могут вызывать более глубокие падения. Универсального ответа нет, но ведение дневника артериального давления (и, возможно, запрос на 24-часовое амбулаторное мониторирование) может помочь в выборе. Если подозревается низкое ночное падение, ваш офтальмолог может предложить пересмотреть график приема лекарств с вашим лечащим врачом или кардиологом, чтобы предотвратить чрезмерную ночную гипотензию.
Как отмечалось в одном исследовании, продолжение приема лекарств от низкого АД перед сном может потребовать пересмотра в случаях глаукомы. Поскольку эти взаимодействия сложны, лучший подход — это скоординированное лечение: офтальмолог может выявить проблемы, а ваш кардиолог или терапевт может скорректировать терапию.
Работа с вашими врачами: командный подход
Ваша офтальмологическая помощь не должна осуществляться изолированно от общего медицинского обслуживания. Поскольку артериальное давление в основном контролируется кардиологами или врачами общей практики, хорошее лечение глаукомы часто предполагает командную работу. Вот несколько стратегий:
-
Общайтесь: Сообщите своему офтальмологу об истории вашего артериального давления (уровни, падения, лекарства). Аналогично, информируйте своего терапевта/кардиолога о вашей глаукоме и любых опасениях по поводу низкой перфузии.
-
Мониторинг: Если глаукома прогрессирует, несмотря на нормальное внутриглазное давление, ваш офтальмолог может рекомендовать 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления. Это может выявить тревожные падения или скачки, происходящие вне клиники.
-
Сотрудничайте в отношении времени приема лекарств: Работайте вместе, чтобы найти график приема лекарств от артериального давления, который позволит избежать глубоких падений. Например, если проблема заключается в ночной гипотензии, рассмотрите возможность переноса доз на утро или использования препаратов с более короткой продолжительностью действия.
-
Комплексный контроль рисков: Оба врача должны стремиться к общему здоровью сердца и сосудов, что косвенно полезно для глаз. Например, управление диабетом и отказ от курения также улучшают кровообращение в глазах.
Думайте об этом как о параллельном уходе за глазами и сердцем. Ваш кардиолог или терапевт поддерживает здоровье ваших кровеносных сосудов и давление в хорошем диапазоне, а ваш офтальмолог обеспечивает безопасное внутриглазное давление. Каждый специалист должен понимать, как область другого влияет на глаза. Один обзор даже называет управление артериальным давлением при глаукоме «перекрестком между кардиологией и офтальмологией» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике открытое общение (и, возможно, общий план лечения) может защитить вас от сосудистых ловушек глаукомы.
Заключение
В лечении глаукомы мы должны смотреть дальше одного только глаза. Диетический натрий, системное артериальное давление и глазное перфузионное давление взаимосвязаны сложным образом. Для большинства пациентов сокращение потребления соли является разумной предпосылкой для хорошего сосудистого здоровья (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Но для некоторых пациентов с глаукомой – особенно для тех, у кого глаукома нормального давления или задокументированная низкая перфузия глаза – врачам может потребоваться тщательно корректировать потребление соли или лекарства от артериального давления, чтобы обеспечить постоянную хорошую перфузию зрительного нерва. Ясно одно: как неконтролируемая гипертензия, так и чрезмерная гипотензия (особенно ночью) могут ухудшать глаукому.
Поэтому индивидуальные цели являются ключевыми. Работайте со своим офтальмологом, врачом общей практики и, возможно, кардиологом, чтобы найти правильный баланс. Поддерживайте артериальное давление в здоровом диапазоне и стабильную перфузию глаза. Диета, полезная для сердца (предпочтение овощам, фруктам, цельнозерновым продуктам и умеренному потреблению соли), наряду с правильным управлением медикаментами, как правило, является лучшим подходом. Сотрудничая между специальностями, вы можете защитить как свое зрение, так и сердечно-сосудистое здоровье.