Можно ли вылечить глаукому?

Глаукома — это хроническое заболевание глаз, которое медленно повреждает зрительный нерв, приводя к необратимой потере зрения. Ее часто называют «безмолвным похитителем зрения», потому что повреждение происходит без боли или очевидных симптомов до тех пор, пока не будет утрачено значительное зрение (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, глаукома является одной из ведущих причин необратимой слепоты во всем мире (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Согласно Национальному институту глаза США (NEI), «лекарства от глаукомы не существует, но лечение часто может остановить повреждение и предотвратить дальнейшую потерю зрения» (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). Другими словами, существующие методы лечения могут контролировать внутриглазное давление (ВГД) и замедлять прогрессирование, но они не могут восстановить уже утраченное зрение.

Ранняя диагностика имеет решающее значение. К тому времени, когда обычный тест поля зрения выявляет глаукому, примерно половина нервных клеток сетчатки (ганглиозных клеток сетчатки, ГКС) уже может быть мертва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для пациентов это означает, что регулярные офтальмологические осмотры являются ключевыми: как только волокна зрительного нерва исчезли, современная медицина не может их вернуть (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поэтому основное внимание уделяется сохранению оставшегося зрения.

Как развивается глаукома

Глаукома связана с повреждением головки зрительного нерва и гибелью ганглиозных клеток сетчатки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это повреждение чаще всего связано с повышенным внутриглазным давлением (ВГД) — давлением внутри глаза из-за скопления жидкости. В норме глаз поддерживает баланс между выработкой и оттоком жидкости. При многих формах глаукомы жидкость дренируется слишком медленно, повышая ВГД. Однако глаукома сложна: даже у людей с нормальным ВГД (глаукома нормального давления) может наблюдаться повреждение зрительного нерва по другим причинам. Конечный общий путь один и тот же — потеря ГКС и истончение зрительного нерва.

Существует несколько основных типов глаукомы:

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — наиболее распространенная форма. Угол оттока выглядит открытым, но микроскопическое засорение в трабекулярной сети (дренажной ткани) вызывает постепенное повышение давления. Обычно развивается медленно и безболезненно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Закрытоугольная глаукома — радужная оболочка (цветная часть глаза) внезапно блокирует угол оттока, вызывая быстрое и часто болезненное повышение давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это неотложное состояние (часто называемое острым приступом глаукомы), которое требует немедленного лечения (лазерная иридотомия или хирургическое вмешательство) для предотвращения необратимой слепоты.
Глаукома нормального давления — здесь зрительный нерв повреждается, хотя ВГД остается в пределах нормы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ее точная причина до конца не изучена; факторы могут включать плохое кровоснабжение или чувствительность нерва. Лечение по-прежнему сосредоточено на снижении ВГД, поскольку исследования показывают, что это замедляет прогрессирование.
Врожденная глаукома — встречается у младенцев и детей младшего возраста, вызвана дефектами развития дренажной системы глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При этой форме почти всегда наблюдается очень высокое давление при рождении. Она редкая, но очень серьезная, если не лечить ее рано.

Независимо от типа, для всех подтипов глаукомы характерно повреждение головки зрительного нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Повышенное ВГД является наиболее известным фактором риска, и его снижение является единственным доказанным способом лечения глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Как отмечалось в одном обзоре, «снижение ВГД в настоящее время является единственным документированным методом лечения глаукомы». (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) Но снижение давления не излечивает глаукому; оно лишь направлено на замедление или остановку дальнейшего повреждения нерва.

Современные методы лечения: замедление прогрессирования

Все существующие методы лечения глаукомы работают за счет снижения глазного давления. Существует несколько подходов:

Медикаменты (глазные капли и пероральные препараты)

Первой линией лечения для большинства пациентов являются глазные капли. Эти лекарства либо уменьшают выработку жидкости в глазу, либо увеличивают ее отток. Распространенные классы включают:

Аналоги простагландинов (например, латанопрост, биматопрост) — увеличивают увеосклеральный отток.
Бета-блокаторы (например, тимолол) — уменьшают выработку жидкости.
Альфа-агонисты (например, бримонидин) — снижают выработку жидкости и могут защищать нервные клетки.
Ингибиторы карбоангидразы (например, дорзоламид) — уменьшают выработку жидкости.
Ингибиторы Rho-киназы (например, нетарсудил) и другие новые препараты — увеличивают отток через трабекулярную сеть.

Врачи часто начинают с одного препарата и добавляют другие при необходимости, используя даже комбинированные капли. Эти лекарства могут значительно снижать ВГД и, как показали испытания, задерживать повреждение зрительного нерва. Например, при глазной гипертензии (высокое ВГД, но без глаукомы) пятилетнее применение тимолола значительно отсрочило начало глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однако существуют ограничения. Глазные капли необходимо применять ежедневно пожизненно, часто несколько раз в день. Приверженность (соблюдение режима лечения пациентом) является серьезной проблемой. На практике многие пациенты забывают закапывать капли или прекращают их использовать, когда чувствуют себя хорошо. Исследования показывают, что плохая приверженность является основной причиной продолжающегося прогрессирования заболевания (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Побочные эффекты также распространены: раздражение глаз, покраснение, изменение цвета глаз и даже системные эффекты (например, бета-блокаторы могут влиять на сердце или легкие). Длительное воздействие консервантов в каплях (например, хлорида бензалкония) может повредить поверхность глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Недавние инновации направлены на решение этих проблем. Например, имплантат с пролонгированным высвобождением (Durysta™) был одобрен в 2020 году. Это крошечный биоразлагаемый имплантат, помещаемый внутрь глаза, который непрерывно высвобождает биматопрост (простагландин) в течение нескольких месяцев (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это может помочь пациентам, которым трудно ежедневно закапывать капли. Другие имплантаты и инъецируемые наночастицы находятся на стадии исследования для длительной доставки лекарств. Но пока обычные глазные капли (а иногда и таблетки) остаются краеугольным камнем терапии.

Лазерное лечение

Лазеры предлагают еще один способ снижения ВГД, либо помогая дренажу, либо уменьшая выработку жидкости:

Лазерная трабекулопластика (АЛТ/СЛТ) — При открытоугольной глаукоме лазерная энергия применяется к трабекулярной сети для стимуляции лучшего оттока. Традиционная аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТ) в значительной степени заменена селективной лазерной трабекулопластикой (СЛТ), введенной в 1998 году (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). СЛТ использует низкоэнергетические импульсы и может быть повторена. В настоящее время она часто предлагается в качестве первой линии лечения. СЛТ может снижать ВГД так же эффективно, как и один препарат, и может позволить некоторым пациентам уменьшить или прекратить применение капель. Однако ее эффект имеет тенденцию ослабевать со временем — многим пациентам требуется повторное лечение через несколько лет. Исследования показывают, что примерно половина пациентов, которые реагируют на СЛТ, сохраняют эффект в течение 3–4 лет (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) — При закрытоугольной глаукоме проводится экстренная ЛПИ. Лазер делает крошечное отверстие в радужной оболочке, позволяя жидкости оттекать и снимая внезапные скачки давления. ЛПИ может предотвратить острые приступы и часто выполняется при глазах с очень узкими углами. Хотя она лечит механизм острой закрытоугольной глаукомы, хроническое повреждение может по-прежнему требовать дополнительных методов лечения.
Лазерная циклофотокоагуляция — Иногда лазер используется для частичного разрушения цилиарного тела (ткани, продуцирующей жидкость), чтобы уменьшить ее выработку. Это обычно применяется только в очень запущенных или рефрактерных случаях, поскольку результат может быть непредсказуемым.

В целом, лазерные методы лечения являются вспомогательными. Они не излечивают глаукому, но могут помочь отсрочить или уменьшить потребность в хирургическом вмешательстве и некоторых каплях. Важно отметить, что ни одна лазерная процедура не может восстановить уже утраченное зрение.

Хирургическое лечение

Когда медикаменты и лазер не могут контролировать давление, проводятся операции. Они обычно создают новый путь оттока для жидкости:

Трабекулэктомия (фильтрующая операция) — Это традиционная «золотая стандартная» операция при глаукоме. Хирург создает небольшой лоскут в склере (белой оболочке глаза) и отверстие под этим лоскутом, чтобы жидкость могла оттекать изнутри глаза в пространство под конъюнктивой (внешняя поверхность глаза). Там образуется крошечный пузырек («фильтрационная подушка»), поглощающий жидкость. Трабекулэктомия часто очень эффективно снижает ВГД (часто до однозначных чисел), больше, чем капли или МИГС. В крупном исследовании примерно у 69–73% глаз был хороший долгосрочный контроль давления (≤18 мм рт. ст.) через шесть лет после трабекулэктомии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Многие пациенты после этого нуждаются в минимальном количестве лекарств или обходятся без них.

Однако трабекулэктомия сопряжена со значительными рисками. Осложнения могут включать чрезмерное рубцевание фильтрационной подушки (неудачная операция), очень низкое давление (гипотония), утечки из фильтрационной подушки, инфекцию (эндофтальмит), образование катаракты и угрожающие зрению проблемы, связанные с фильтрационной подушкой. После операции пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, включая частые визиты для корректировки лекарств и контроля состояния фильтрационной подушки. Несмотря на эти риски, фильтрующая операция может значительно сохранить зрение, если ее проводят опытные хирурги при развитой глаукоме.
Глаукомные дренажные устройства (шунты) — Это небольшие имплантаты в виде трубки и пластины (например, клапаны Ахмеда, Баервельдта, Молтено), помещаемые в глаз для отвода жидкости к пластине на склере. Они работают аналогично трабекулэктомии, но с устройством для предотвращения рубцевания. Они имеют сопоставимую эффективность в снижении давления. Их часто выбирают, когда трабекулэктомия не удалась или при определенных состояниях (например, увеальной или неоваскулярной глаукоме). Как и трабекулэктомия, шунты сопряжены с рисками (например, инфекции вокруг трубки, закупорка трубки) и требуют наблюдения.
Минимально инвазивная хирургия глаукомы (МИГС) — За последнее десятилетие появилось множество устройств и техник МИГС. Они включают крошечные стенты (такие как iStent, Hydrus Microstent, Xen Gel Stent и т. д.) или процедуры по обходу или расширению путей оттока, обычно выполняемые через небольшой разрез (ab interno). МИГС разработаны для улучшения оттока (через шлеммов канал или субконъюнктивальное пространство) с гораздо меньшей травмой тканей, чем традиционная хирургия (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Их часто выполняют во время операции по удалению катаракты при глаукоме легкой и средней степени тяжести.

Преимущества: МИГС обычно обеспечивают более быстрое восстановление и меньшее количество серьезных осложнений, чем трабекулэктомия (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Они сохраняют конъюнктиву, что делает возможными будущие операции. У многих пациентов МИГС умеренно снижают ВГД (часто на несколько мм рт. ст.) и уменьшают количество необходимых капель.

Ограничения: МИГС обычно не снижают давление так сильно, как традиционная хирургия. Это означает, что они, как правило, недостаточно эффективны для развитой или очень тяжелой глаукомы. Долгосрочные данные все еще накапливаются, но первоначальные исследования показывают хорошую безопасность. Например, в одном обзоре МИГС отмечается: «МИГС предлагает улучшенную безопасность и восстановление, но они могут не достигать той же степени снижения ВГД, что и традиционные операции при глаукоме» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Из-за этого МИГС обычно показаны при ранней или умеренной открытоугольной глаукоме, или для пациентов, которые не переносят капли.

Таким образом, ни один из этих методов лечения не излечивает глаукому. Их цель состоит в том, чтобы снизить глазное давление и таким образом остановить или замедлить повреждение зрительного нерва. Хирургия и капли часто могут стабилизировать зрение на многие годы, но они не могут регенерировать утраченные нервные волокна. Как заявляет NEI, глаукому «невозможно предотвратить или вылечить» — можно только управлять ею, чтобы замедлить дальнейшую потерю зрения (www.nei.nih.gov).

Передовые исследования: надежда на будущее

Поскольку существующие методы лечения только управляют глаукомой, ученые изучают множество экспериментальных подходов, направленных на функциональное излечение — то есть не только снижение давления, но и защиту или даже восстановление зрительного нерва. Эти исследования очень активны, но все еще находятся преимущественно на стадии лабораторных или ранних клинических испытаний.

Нейропротективное лечение

Помимо контроля давления, исследователи ищут препараты, которые напрямую защищают ГКС. Идея состоит в том, чтобы защитить нейроны сетчатки от механизмов повреждения, таких как глутаматная токсичность, окислительный стресс и воспаление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Примеры исследуемых препаратов включают:

Бримонидин: Существующие капли для снижения ВГД, бримонидин показал нейропротекторные эффекты в лабораторных исследованиях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Он может способствовать выживанию ГКС, усиливая факторы роста и уменьшая пути гибели клеток.
Никотинамид (витамин B3): Одна из форм витамина B3 показала многообещающие результаты на животных моделях глаукомы за счет улучшения митохондриальной функции. Продолжаются испытания на людях.
Цитиколин: Добавка, поддерживающая здоровье клеточных мембран и функцию нейромедиаторов. Некоторые клиники уже используют его, и исследования продолжаются.
Антиоксиданты и нейротрофические факторы: Такие вещества, как мемантин (блокатор NMDA-рецепторов), экстракт гинкго билоба, ресвератрол и инъецируемые факторы роста нервов, были изучены (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). К сожалению, большинство крупных испытаний на сегодняшний день не смогли доказать пользу. Например, мемантин не снизил прогрессирование глаукомы в крупном исследовании (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, глазные капли с фактором роста нервов показали безопасность, но лишь скромные эффекты в ранних исследованиях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Инкапсулированная клеточная терапия: Одна из инновационных стратегий заключается в имплантации клеток, которые постоянно высвобождают нейротрофический фактор. Например, имплантат NT-501 (инкапсулированные клетки, секретирующие цилиарный нейротрофический фактор, CNTF) находится на фазе II клинических испытаний при глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ранние результаты неоднозначны, и это все еще экспериментальный метод.

В обзоре 2024 года «Достижения в нейропротекции» резюмируется: «Многие фармакологические агенты (бримонидин, нейротрофические факторы, мемантин и др.) показывают многообещающие результаты в ранних исследованиях, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффективности при глаукоме» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря: ни один из этих методов еще не продемонстрировал явного нейропротекторного успеха у пациентов. Если это произойдет, они могли бы остановить или замедлить потерю зрительного нерва даже при нормальном ВГД, что было бы революционным.

Генная терапия и редактирование генома

Глаукома имеет генетические компоненты, особенно в ювенильной и врожденной формах. Генные методы терапии направлены на устранение первопричин в ДНК. Существует два широких подхода:

Замещение/подавление генов (традиционная генная терапия): При наследственной глаукоме (например, ювенильной миоцилиновой глаукоме или врожденной глаукоме, связанной с CYP1B1) можно ввести нормальную копию гена или подавить мутантный ген. Исследователи идентифицировали по крайней мере три ключевых гена, связанных с глаукомой: MYOC (миоцилин), OPTN (оптиневрин) и WDR36. Среди них MYOC хорошо изучен. Мутации миоцилина вызывают неправильное сворачивание белка и стресс в трабекулярной сети, повышая давление. Теоретически, доставка здоровой копии MYOC или подавление мутантной копии может предотвратить высокое давление. Пока ни одна генная терапия глаз при глаукоме не одобрена FDA. Большая часть работы проводится на животных моделях или в лабораторных исследованиях. В обзоре 2024 года генная терапия глаукомы названа «мечтой, которая еще не сбылась» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 и редактирование генома: Эта новая технология позволяет напрямую разрезать и редактировать ДНК в клетках глаза. В лабораторных исследованиях появились очень обнадеживающие результаты. Например, знаковое исследование использовало редактирование CRISPR-Cas9 для отключения мутантного гена миоцилина в глазах мышей. У леченых мышей наблюдалось более низкое ВГД и отсутствие дальнейшего повреждения зрительного нерва по сравнению с нелечеными контрольными животными (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это показывает, что в принципе возможно «отключить» ген, вызывающий глаукому, с помощью одной процедуры. Исследователи также продемонстрировали применимость в культивированных тканях глаза человека.

Опираясь на этот успех, в середине 2024 года было запущено первое клиническое испытание на людях. Исследование (NCT06465537), проводимое шанхайской компанией, будет проверять внутрикамерную (внутри глаза) инъекцию терапии на основе CRISPR (под названием BD113) у пациентов с глаукомой, вызванной мутацией MYOC (clinicaltrials.gov). Это небольшое, раннее исследование безопасности, в котором пока участвуют всего 6–9 пациентов. Оно предназначено для определения того, могут ли глаза безопасно переносить редактирование и снижается ли ВГД. Результаты ожидаются к концу 2025 или 2026 года (согласно графику исследования) (clinicaltrials.gov). Если это сработает, это может стать первой в мире генно-редактирующей терапией глаукомы.

Для других подтипов генная терапия носит более исследовательский характер. Например, некоторые исследователи изучают вирусные векторы для доставки генов, которые защищают нервные клетки или улучшают отток. Существуют исследования на животных по редактированию других мишеней (например, аквапоринового канала для уменьшения жидкости) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако большинство сложных (с поздним началом) форм глаукомы включают множество генов и факторов окружающей среды, что затрудняет терапию.

Таким образом, генная терапия подает большие надежды для некоторых форм глаукомы, особенно для тех, которые вызваны известной мутацией одного гена. Но они сталкиваются с огромными препятствиями (безопасная доставка, нецелевые эффекты, долговечность). В настоящее время все генные/Cas-испытания находятся на очень ранней стадии, и широкое клиническое применение возможно спустя годы. Эксперты предупреждают, что это долгосрочная надежда, а не немедленное излечение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Подходы с использованием стволовых клеток

Терапия стволовыми клетками предполагает регенерацию клеток, утраченных из-за глаукомы, или укрепление дренажной системы. Существует две основные идеи:

Восстановление трабекулярной сети: При глаукоме дренажные клетки со временем деградируют. Несколько лабораторий тестировали инъекции стволовых клеток (например, стволовых клеток трабекулярной сети, мезенхимальных стволовых клеток, полученных из жировой ткани) в глаза животных. Отрадно, что многочисленные исследования сообщают, что эти клетки могут заселять трабекулярную сеть, увеличивать клеточность и улучшать отток, что помогает нормализовать ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, Coulon et al (2022) рассматривают, как стволовые клетки, введенные в глаза с глаукомой, восстанавливали клеточность ТС и помогали контролировать давление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти клетки также оказались стабильными и не вызывали серьезных проблем в исследованиях на животных. Ни одно испытание на людях еще не опубликовало результатов, но авторы предлагают ранние клинические исследования. В случае успеха терапия стволовыми клетками ТС может стать однократным лечением для улучшения дренажа и остановки повышения давления.
Регенерация ганглиозных клеток сетчатки или зрительного нерва: Это гораздо более сложная задача. В отличие от дренажных клеток, ГКС — это нейроны, которым необходимы точные связи с мозгом. Современная наука о стволовых клетках еще не выяснила, как восстановить функционирующий зрительный нерв. Эксперименты изучают трансплантацию ГКС, полученных из плюрипотентных клеток, но интеграция и правильное соединение с мозгом остаются нерешенными. Как отмечается в одном обзоре, «регенерация ГКС оказалась сложной из-за сложной архитектуры сетчатки… возможно, более осуществимо восстановление клеток в трабекулярной сети» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, регенерация ТС достижима, но регенерация зрительного нерва по-прежнему является высокорисковым исследованием.

Исследователи также изучают стволовые клетки, которые выделяют защитные факторы. Например, стволовые клетки, помещенные рядом с сетчаткой, могут секретировать нейротрофические факторы. Этот подход пересекается со стратегией генной/клеточной терапии (например, упомянутый выше имплантат CNTF).

Наконец, важно отметить, что офтальмология стволовыми клетками все еще является экспериментальной. Помимо нескольких одобренных испытаний для заболеваний сетчатки, не существует «лечения» глаукомы стволовыми клетками. FDA предупреждает, что непроверенные инъекции стволовых клеток могут быть опасны при неправильном проведении (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пациенты должны быть осторожны с клиниками, предлагающими быстрые решения, поскольку серьезная потеря зрения произошла из-за нерегулируемых процедур со стволовыми клетками.

Другие новые идеи

Помимо нейропротекции, генной и стволовой терапии, ученые исследуют различные инновационные подходы:

CRISPR за пределами генов: Некоторые группы экспериментируют с инструментами CRISPR (без традиционных вирусных векторов) для подавления генов, вызывающих высокое давление, или усиления защитных путей. (Это перекликается с генным редактированием, обсуждавшимся выше.)
Нанотехнологии: Изучается упаковка лекарств или генетического материала в наночастицы или линзовые оболочки для целенаправленной доставки к сетчатке или углу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Электрическая стимуляция: Ранние исследования изучают, может ли стимуляция глаза или мозга (например, электрическими или магнитными полями) способствовать здоровью клеток сетчатки.
Биомеханическая модуляция: Исследование способов уплотнения или модификации склеры/решетчатой пластинки (опоры зрительного нерва) для уменьшения повреждений от колебаний давления.

Все эти идеи находятся в годах от использования пациентами. Ни одно из них еще не прошло крупномасштабных испытаний на людях. Они представляют собой обещание будущих методов лечения или значительно улучшенных методов – но «обещание» является ключевым словом. Пока они в основном существуют в грантовых заявках и на животных моделях.

Различные типы глаукомы: кто может получить пользу первым?

Поскольку глаукома гетерогенна, некоторые формы могут быть «исправлены» проще, чем другие:

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) включает постепенное нарушение дренажа и повреждение нерва. Она часто полигенна или многофакторна. Генная терапия ПОУГ сложна (множество генов, факторы окружающей среды). Однако пациенты с ПОУГ, имеющие мутации MYOC (ювенильные или с ранним началом), являются основными кандидатами для редактирования CRISPR, как мы обсуждали (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Если эти испытания будут успешными, они могут обеспечить «лечение» для этого конкретного подтипа. Для подавляющего большинства пациентов с ПОУГ (у которых нет единой идентифицируемой мутации) лечение, вероятно, еще далеко.
Закрытоугольная глаукома в основном механическая (узкие углы или положение хрусталика). Часто ее окончательно лечат путем устранения блокады (например, удаление радужной оболочки лазером или экстракция хрусталика). В некоторых случаях, после открытия угла, давление может оставаться низким, и дальнейшее лечение не требуется. В этом смысле приступ закрытоугольной глаукомы иногда может быть по существу «вылечен» лазером, если его обнаружить на ранней стадии. Но повреждение зрительного нерва от острого приступа необратимо. Кроме того, некоторые глаза с закрытым углом позже нуждаются в хроническом лечении. Здесь нет большого количества целенаправленной генной терапии, потому что проблема обычно заключается в анатомии, а не в генетическом дефекте — хотя генетика может влиять на форму глаза. Таким образом, лечение закрытоугольной глаукомы останется в хирургической области.
Глаукома нормального давления (ГНД) разочаровывает, потому что ВГД невысоко, поэтому все существующие методы лечения (которые снижают давление) являются частичными решениями. Некоторые считают, что кровоток или нейропротекторные мишени являются ключевыми при ГНД. Если исследователи найдут конкретные молекулярные причины ГНД (такие как гены предрасположенности или сосудистые сигналы), это может открыть двери для излечения. Сегодня ГНД лечится так же, как ПОУГ (часто ВГД снижается даже ниже нормы). Если бы нейропротекторный препарат действительно работал, пациенты с ГНД могли бы быть первыми, кто получил бы пользу, потому что одного только управления давлением им недостаточно.
Врожденная (детская) глаукома часто является моногенной (CYP1B1, FOXC1, LTBP2 и др.). В принципе, генная терапия могла бы решить эти проблемы. Однако у этих детей обычно наблюдается очень высокое давление и увеличение глаза. Стандартным «лечением» врожденных случаев является ранняя операция (гониотомия или трабекулотомия), которая очень эффективна при своевременном проведении. Генная терапия врожденной глаукомы должна быть применена очень рано (возможно, даже при рождении) и вызывать структурные изменения в развивающихся тканях, что является чрезвычайно сложной задачей. Стволовые клетки могут помочь восстановить аномальную трабекулярную сеть. Но пока хирургия остается основным методом лечения проблемы дренажа при врожденных случаях. Поздняя стадия потери зрения у этих детей (часто из-за отсроченного лечения) необратима.

В итоге: Ни одна форма глаукомы пока не имеет фактического лечения. Некоторые формы, такие как острая закрытоугольная глаукома, могут быть эффективно излечены хирургическим путем, предотвращая дальнейшее повреждение, но они не устраняют уже существующую потерю. Генетические методы лечения могут появиться первыми для определенных наследственных типов (например, ювенильной глаукомы, связанной с MYOC). Для распространенных форм глаукомы у взрослых лечение все еще далеко.

Чего пациенты могут ожидать сегодня

На данный момент пациенты должны сосредоточиться на сохранении зрения с помощью текущих методов. Вот что это реально означает:

Регулярный скрининг и ранняя диагностика: Поскольку повреждение протекает бессимптомно, регулярные офтальмологические осмотры (особенно для людей старше 40 лет или с семейным анамнезом) жизненно важны. Ранняя глаукома часто протекает бессимптомно. Выявление небольших дефектов поля зрения или истончения нервных волокон на ранней стадии позволяет начать лечение до того, как будет утрачено значительное зрение. Как отмечается в одном обзоре, при типичной глаукоме 50% нерва может быть утрачено до появления симптомов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поэтому настоятельно рекомендуются ежегодные осмотры.
Приверженность лечению: При постановке диагноза используйте все назначенные капли и лекарства в соответствии с указаниями. Пропуск приема лекарств почти гарантирует прогрессирование заболевания. Исследователи постоянно подчеркивают, что «глаукоматозная оптическая нейропатия может прогрессировать из-за того, что глазные капли не вводятся в соответствии с рекомендациями» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пациенты должны обсуждать проблемы (побочные эффекты, трудности) со своим врачом, который может изменить лекарства или предложить альтернативы (такие как пунктуальные заглушки или имплантаты).
Комбинированные терапии: Часто лучший контроль достигается использованием нескольких подходов: например, капли на ночь, другие утром, плюс периодическая лазерная СЛТ, плюс, возможно, минимально инвазивная операция, если это оправдано. Целевое ВГД каждого человека (уровень, необходимый для предотвращения ухудшения) различно. Может потребоваться корректировка лекарств и даже операция, чтобы достаточно снизить давление. Тесно сотрудничайте с офтальмологом, чтобы найти правильный режим.
Образ жизни и мониторинг: Хотя ни одна диета или программа упражнений не доказали свою способность останавливать глаукому, поддержание общего здоровья (например, контроль артериального давления, отказ от курения) является разумным. Кроме того, мониторинг зрения дома (например, с помощью приложений для проверки поля зрения или регулярных осмотров) помогает выявить любые изменения. Если зрение ухудшается, несмотря на лечение, могут потребоваться более агрессивные меры (например, операция).
Понимать ограничения: К сожалению, пациенты должны понимать, что реалистично. Современная медицина не может восстановить утраченное зрение (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Если глаукомное пятно превратилось в слепое пятно, оно исчезло навсегда. Цель состоит в том, чтобы сохранить оставшееся зрение. Как прямо заявляет руководство по уходу за глазами: «любое повреждение, вызванное глаукомой, не может быть обращено с помощью современных медицинских практик» (irisvision.com). Это означает, что чем раньше глаукома будет обнаружена и вылечена, тем больше зрения будет спасено.
Надежда с осторожностью: Мы должны сохранять надежду на будущие прорывы, но не ожидать их завтра. Терапии стволовыми клетками и генами находятся на стадии клинических испытаний, и предстоят годы исследований. Даже если лечение выглядит многообещающим на животных (или в ранних клинических испытаниях на людях), может потребоваться 5–10 лет тестирования, чтобы доказать его безопасность и эффективность. Например, результаты испытания CRISPR MYOC не будут известны как минимум до 2026 года (clinicaltrials.gov). Даже в случае успеха, более широкое одобрение потребует дополнительных испытаний. Другими словами, широкое «излечение» с помощью этих технологий, вероятно, возможно в 2030-х годах или позже.

Короче говоря, сегодняшние пациенты должны полагаться на раннюю диагностику и тщательное использование проверенных методов лечения для сохранения зрения. Исследователи заверяют нас, что «скоро могут появиться новые методы лечения глаукомы» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но в настоящее время основное сообщение состоит в том, чтобы держать давление под контролем и следить за новыми повреждениями. Регулярные осмотры, приверженность каплям и своевременные операции — вот что защищает ваше зрение сегодня.

Заключение

В заключение, научный консенсус состоит в том, что глаукома пока не может быть полностью излечена. Все существующие методы лечения – глазные капли, лазер, МИГС или трабекулэктомия – служат для управления глаукомой путем снижения ВГД и замедления повреждения зрительного нерва (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Они не восстанавливают утраченные нервные волокна. Хорошей новостью является то, что при правильном использовании эти методы лечения могут быть очень эффективными в сохранении зрения на годы или десятилетия.

В перспективе, передовые исследования в области нейропротекции, генной терапии, стволовых клеток и редактирования генома дают надежду на более окончательные методы лечения. Лабораторные достижения (например, редактирование миоцилина CRISPR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) показывают, что однажды может стать возможным остановить или даже обратить вспять некоторые аспекты глаукомы. Но эти методы остаются в основном экспериментальными и пока не являются панацеей. Ни одно «волшебное» лечение не достигло клинической реальности. Наиболее вероятными бенефициарами раннего излечения будут подгруппы пациентов с определенными генетическими формами (например, ювенильная глаукома от мутации одного гена). Для распространенных форм сроки длительные.

На данный момент пациентам следует сосредоточиться на том, что доказано: поддержание ВГД в целевом диапазоне, ранняя диагностика изменений и соблюдение режима лечения (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Прогресс будет медленным. Тем временем, наилучшее ожидание состоит в том, что при современном уходе почти все пациенты с глаукомой могут избежать серьезной потери зрения. Действовать сейчас – посредством офтальмологических осмотров и соблюдения предписаний – это самый верный способ сохранить зрение до тех пор, пока не появятся прорывы завтрашнего дня.

Можно ли вылечить глаукому?