Восстановление кровотока в глазу для улучшения зрения
Глаукома обычно рассматривается как проблема внутриглазного давления, но недавние исследования показывают, что кровоток к зрительному нерву также имеет значение. Новые методы визуализации (такие как ОКТ-ангиография, или ОКТ-А) позволяют врачам видеть мельчайшие капилляры в сетчатке и зрительном нерве. При глаукоме эти капилляры часто истончаются. Фактически, исследования показывают, что глаза с меньшим количеством кровеносных сосудов, как правило, имеют худшие результаты тестов зрения. Например, одно исследование с помощью ОКТ-А показало, что каждое снижение плотности сосудов вокруг зрительного нерва на 1% соответствовало ухудшению показателя поля зрения примерно на 0,6 децибела【Source 1】. Это исследование также выявило, что связь между плотностью сосудов и зрением была даже сильнее, чем со структурой нерва. Аналогично, ОКТ-А макулы (центральной сетчатки) показывает меньшее количество кровеносных сосудов при глаукоме, и эта потеря коррелирует с ухудшением центрального зрения【Source 2】. Короче говоря, глаза с более плохим кровотоком в сетчатке обычно имеют худшую зрительную функцию.
Если снижение кровотока является частью глаукомы, то возникает большой вопрос: Может ли улучшение кровотока помочь зрению? Исследователи изучают методы лечения, которые усиливают глазную перфузию. Один из классов – это ингибиторы Rho-киназы (ROCK) – новые глазные капли (такие как нетарсудил и рипасудил), которые не только снижают давление, но и расслабляют мелкие кровеносные сосуды и увеличивают кровоток. Исследования на животных показывают, что местное применение ингибиторов ROCK внезапно повышает перфузию головки зрительного нерва за счет расширения сосудов【Source 4】【Source 5】. Фактически, в одном исследовании на людях с использованием ОКТ-А, капля рипасудила увеличила плотность перипапиллярных капилляров в среднем примерно на 12%, в то время как сравнительный препарат (бримонидин) не изменил кровоток【Source 6】. Это подтверждает, что ингибиторы ROCK могут улучшать кровоток в сетчатке у живых пациентов.
Однако приводит ли это к улучшению зрения? Пока что доказательства восстановления зрения ограничены. Например, одно исследование изучало пациентов с глаукомой, перенесших операцию по снижению внутриглазного давления. Шесть месяцев спустя ОКТ-А показала 12%-ное увеличение плотности капилляров зрительного нерва и 15%-ное сокращение зон с низкой перфузией【Source 3】. Но их тесты поля зрения (измерение потери зрения) показали по существу отсутствие значительных изменений за этот период【Source 3】. Другими словами, кровоток улучшился, но мы не увидели явного скачка зрения по стандартным тестам. Аналогично, хотя ингибиторы ROCK улучшают кровоток, пока нет убедительных сообщений о восстановлении зрения у пациентов только от их использования. Возможно, поврежденные нервные клетки не могут быстро восстановить функцию, или улучшения занимают больше времени, или происходят только при легком повреждении.
Кровяное давление также играет ключевую роль. Перфузия глаза зависит от глазного перфузионного давления (разница между артериальным давлением и внутриглазным давлением). В целом, данные указывают на «U-образную» зависимость: как очень высокое, так и очень низкое кровяное давление может ухудшать глаукому【Source 9】. Особенно важно то, что происходит ночью. Исследования глаукомы нормального давления (где внутриглазное давление в норме) показали, что пациенты, у которых артериальное давление значительно падает во время сна, склонны терять зрение быстрее. Например, одно исследование показало, что каждая ночь, когда среднее артериальное давление падало на 10 мм рт. ст. ниже дневного уровня, предсказывала большую потерю поля зрения【Source 7】. Недавний обзор подтверждает, что значительные падения или колебания артериального давления в течение 24 часов – например, чрезмерное ночное падение – тесно связаны с более быстрым прогрессированием глаукомы【Source 9】. На практике это означает, что врачи стараются не допускать опасно низкого давления у пациентов с глаукомой ночью (например, путем корректировки лекарств от артериального давления или потребления соли). Пока что мало доказательств того, что простое повышение низкого ночного артериального давления восстановит зрение, но считается, что это замедляет дальнейшую потерю.
Разделение эффектов кровотока и внутриглазного давления является сложной задачей. При многих методах лечения (таких как операция или капли) ВГД и перфузия изменяются одновременно. Исследователи используют тщательные дизайны исследований, чтобы разобраться в этом. Например, одно исследование ОКТ-А после операции отметило, что улучшение кровотока в сетчатке не просто коррелировало с величиной снижения давления【Source 3】 – что указывает на другие факторы. В другом анализе глаза, которые показали большее улучшение глубокой перфузии зрительного нерва после операции, продемонстрировали гораздо более медленное снижение поля зрения, чем те, у которых этого не было【Source 10】. Подобные данные намекают на то, что методы лечения, улучшающие перфузию, действительно могут защищать зрение, помимо эффектов давления. Будущие исследования могут сравнивать две терапии, которые одинаково хорошо снижают ВГД, но имеют разные сосудистые эффекты, чтобы определить, какая из них приводит к лучшим зрительным результатам.
Что насчет прогнозирования, кто может улучшиться? Врачи теперь предлагают сосудистые конечные точки в качестве маркеров восстанавливаемости. Сами метрики ОКТ-А являются кандидатами. Например, «область низкой перфузии» (зоны, лишенные нормальных капилляров) значительно сократилась после операции в глазах с лучшими результатами【Source 3】. В одном исследовании секторы зрительного нерва, которые все еще имели толстые нервные волокна (меньше повреждений), были теми, где капиллярная перфузия восстановилась больше всего【Source 3】. Это предполагает, что если в глазу все еще есть частично неповрежденные нервные области с некоторым кровотоком, усиление перфузии там может позволить функции вернуться. Долгосрочные исследования показали, что глаза с более низкой исходной плотностью сосудов имели худшие результаты【Source 10】. Таким образом, исходные измерения ОКТ-А могут сигнализировать, сколько зрения может быть сохранено за счет улучшения кровотока. На практике инновационные конечные точки исследований могут включать изменения плотности сосудов по ОКТ-А, улучшения в площади перфузируемых капилляров или измерения глазного перфузионного давления в течение 24 часов. Если эти показатели изменяются после терапии, они могут предсказать, остается ли ткань зрительного нерва жизнеспособной. Функциональные тесты, такие как паттерн-электроретинограмма (лабораторный тест функции ганглиозных клеток) в сочетании с перфузионной визуализацией, также могут помочь оценить восстанавливаемость в исследовательских условиях.
Таким образом, восстановление глазной перфузии – многообещающая идея, но пока не доказанное лечение. Визуализация с помощью ОКТ-А показывает сильную связь между снижением кровотока и ухудшением глаукомы. Такие препараты, как ингибиторы ROCK, и тщательное управление артериальным давлением могут улучшить глазной кровоток, и ранние исследования показывают, что эти методы лечения замедляют или уменьшают дальнейшее повреждение у некоторых пациентов. Однако убедительных доказательств того, что они обращают вспять потерю зрения, все еще нет. Разработка клинических исследований, которые специально изолируют эффекты кровотока, является сложной задачей. В конечном итоге, внимание к сосудистому здоровью – наряду со стандартным контролем внутриглазного давления – является разумным советом для пациентов с глаукомой. Будущие исследования с использованием ОКТ-А и других измерений кровотока могут показать, какие глаза действительно могут восстановить функцию при улучшении кровообращения. Для пациентов сегодня вывод таков: Держите внутриглазное давление под контролем, но также обсудите общее состояние сосудистой системы со своим врачом. Избегайте слишком низкого падения артериального давления ночью и спросите, могут ли какие-либо новые методы лечения помочь кровообращению в вашем глазу. Продолжающиеся исследования проверяют эти идеи, поэтому в ближайшем будущем мы можем получить более четкие ответы на вопрос, может ли «восстановление перфузии» действительно восстановить зрение.