Мочевая кислота: антиоксидант или прооксидант при глаукоме

Введение: Глаукома — это прогрессирующее заболевание зрительного нерва, при котором оксидативный стресс и сосудистая дисфункция, как считается, способствуют потере ганглиозных клеток сетчатки. Мочевая кислота (МК), конечный продукт пуринового обмена, вызывает все больший интерес, поскольку циркулирует в высоких концентрациях у людей и обладает сложными окислительно-восстановительными эффектами. В крови МК является мощным антиоксидантом (нейтрализует радикалы в плазме) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако внутри клеток или в виде кристаллов МК может способствовать развитию воспаления и оксидативного стресса. Недавние исследования глаукомы показали противоречивые результаты: некоторые предполагают, что более высокий уровень МК в сыворотке крови коррелирует с более тяжелым течением глаукомы, тогда как другие утверждают обратное. Мы рассматриваем эти данные и исследуем, как МК взаимосвязана с вегетативными (вариабельность сердечного ритма), эндотелиальными и почечными факторами. Мы также рассматриваем распространенные лекарства от подагры (которые снижают МК) и их потенциальное воздействие на глаза. Обоснованны персонализированные анализы с учетом пола, состояния почек и метаболического статуса. Наконец, мы описываем простые анализы мочи/крови (например, МК в сыворотке крови и почечные панели), которые человек может сдать и интерпретировать для оценки факторов риска.

Мочевая кислота и глаукома: противоречивые клинические данные

Исследования МК в сыворотке крови у пациентов с глаукомой дали неоднозначные результаты. Систематический обзор и метаанализ 2023 года (1221 пациент с глаукомой против 1342 контрольных субъектов) показал, что средний уровень МК в сыворотке крови был незначительно выше у пациентов с глаукомой примерно на 0,13 мг/дл – статистически незначимо (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этом обзоре три из шести исследований фактически выявили более низкий уровень МК у пациентов с глаукомой (что указывает на защитную антиоксидантную роль), в то время как три исследования выявили более высокий уровень МК при глаукоме (что указывает на МК как маркер риска) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, одно исследование первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) показало значительно более низкие уровни МК у пациентов по сравнению с контрольной группой, причем самые низкие уровни МК были у тех, кто имел наиболее серьезную потерю поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это исследование даже показало, что тенденция МК-глаукома была наиболее выражена у мужчин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, другие исследования выявили более высокий уровень МК при глаукоме. Elisaf и соавт. сообщили, что у пациентов с ПОУГ (без диабета) уровень МК был выше (≈6,2 мг/дл), чем у контрольной группы без глаукомы, сопоставимой по возрасту (≈5,0 мг/дл, P=0,006) (www.sciencedirect.com). Другое исследование показало, что у пациентов с глаукомой нормального давления (ГНД) уровень МК был выше, чем в контрольной группе (5,8 против 4,9 мг/дл) (www.sciencedirect.com). Эти расхождения могут быть связаны с подтипами глаукомы (например, ГНД против закрытоугольной) или различиями в популяциях. Например, несколько китайских когорт обнаружили более низкий уровень МК при острой закрытоугольной глаукоме и более медленное прогрессирование глаукомы у тех, кто имел более высокий уровень МК (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com).

Таким образом, некоторые данные указывают на защитную роль (более низкий уровень МК при более тяжелой глаукоме) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), в то время как другие подразумевают, что МК является фактором риска (более высокий уровень МК в случаях глаукомы) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Этот прямо противоположный паттерн лежит в основе парадокса «антиоксидант против прооксиданта». Поскольку исследования на людях различаются по дизайну, определению глаукомы и популяциям, консенсус отсутствует. Врачам и пациентам следует отметить, что доказательства неубедительны: МК может отражать либо неадекватную антиоксидантную защиту (при низком уровне), либо системный метаболический стресс (при высоком уровне).

Биохимия мочевой кислоты: антиоксидант против прооксиданта

Биохимически МК обладает классической двойственной природой. В крови урат на самом деле является одним из основных антиоксидантов. Например, он может нейтрализовать синглетный кислород, пероксильные и гидроксильные радикалы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В процессе эволюции люди утратили фермент уриказу, так что циркулирующая МК (~300–400 мкМ) значительно способствует антиоксидантной способности плазмы. В центральной нервной системе это может защищать нейроны: исследования на животных показывают, что введение МК защищает нейроны гиппокампа от окислительного повреждения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, острые повышения МК (например, после ишемии) иногда оказывают нейропротекторное действие.

Тем не менее, парадоксально, хронически высокий уровень МК эпидемиологически связан с состояниями оксидативного стресса: ожирением, гипертонией, метаболическим синдромом и заболеванием почек (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Как сильный антиоксидант может коррелировать с окислительными заболеваниями? Разрешение заключается в том, что эффекты МК зависят от контекста. Внутри клеток или при взаимодействии с другими молекулами МК может стать прооксидантом. Например, урат может реагировать с пероксинитритом, образуя радикалы, которые окисляют липиды (включая ЛПНП) и повреждают мембраны (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В эндотелиальных и адипоцитарных клетках высокий уровень МК запускает пути оксидативного стресса (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Действительно, экспериментальные исследования показывают, что добавление МК к культивированным адипоцитам или сосудистым клеткам увеличивает внутриклеточные активные формы кислорода и переход в воспалительное состояние (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом: МК является антиоксидантом в кровотоке, но может генерировать АФК и воспаление в тканях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

В глазу МК может образовывать игольчатые кристаллы моноурата натрия, которые вызывают воспаление. В отчетах о случаях описывается «офтальмологическая тофусная подагра», при которой отложения МК в глазных структурах вызывают увеит и высокое внутриглазное давление (ВГД) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В животных моделях блокирование продукции МК снижало глазное воспаление: например, офтальмологическая пленка фебуксостата пролонгированного действия (ингибитора ксантиноксидазы) снижала ВГД и воспаление у кроликов с экспериментально вызванной глазной подагрой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Хотя это редкость, эти данные подчеркивают, что воспаление, вызванное МК, может возникать в тканях глаза.

В более широком смысле, парадокс предполагает, что умеренный уровень МК может быть полезен (антиоксидант), но избыточный или кристаллизующийся МК вреден (прооксидант). В исследованиях глаукомы это означает, что обе интерпретации правдоподобны: низкий уровень МК может означать недостаток необходимого поглотителя свободных радикалов, в то время как высокий уровень МК может отражать сосудистую/почечную коморбидность, которая усугубляет повреждение зрительного нерва.

Вариабельность сердечного ритма, вегетативная дисфункция и мочевая кислота

Помимо прямых окислительных эффектов, МК может быть связана с глаукомой через системные вегетативные и сердечно-сосудистые факторы. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) — это неинвазивный маркер вегетативного баланса. Низкая ВСР (указывающая на симпатическую гиперактивность) была связана с прогрессированием глаукомы в нескольких исследованиях. Отдельно повышенный уровень МК связан с сердечными аритмиями и вегетативной дисрегуляцией. В корейском популяционном исследовании ~10 800 взрослых гиперурикемия (МК ≥7 мг/дл у мужчин, ≥6 у женщин) почти втрое увеличивала шансы нерегулярности сердечного ритма (общий риск аритмии) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эта связь гиперурикемия-аритмия сохранялась после корректировки на возраст, пол, гипертонию, диабет, ХБП и курение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на диализе, у тех, кто страдал гиперурикемией, наблюдалось меньшее увеличение ВСР после диализа, что также отражает нарушение вегетативного восстановления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Поскольку глаукома (особенно типы с нормальным давлением) также связана с вегетативной дисфункцией, вероятно, что высокий уровень МК может косвенно ухудшать глаукому, влияя на артериальное давление и паттерны сердечного ритма. Например, если гиперурикемия стимулирует симпатический тонус, глазной кровоток может быть нарушен. Данные, напрямую связывающие МК с ВСР при глаукоме, пока только появляются, но общая картина предполагает взаимосвязь МК и функции ВНС.

Эндотелиальная дисфункция и мочевая кислота

Функция эндотелия (способность кровеносных сосудов расширяться посредством оксида азота) имеет решающее значение для здорового глазного кровотока. Было показано, что хроническая гиперурикемия системно нарушает функцию эндотелия. В крупном японском когортном исследовании (n=1000) более высокий уровень МК в сыворотке крови был тесно связан с нарушением потокозависимой дилатации (ПЗД), показателя здоровья эндотелия (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эта связь была особенно выражена у женщин и у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, люди с более высоким уровнем МК имели более жесткие сосуды и сниженную NO-опосредованную дилатацию. Даже у здоровых взрослых накопление МК, как считается, снижает уровень NO и увеличивает провоспалительные сигналы. По аналогии, нарушенная функция эндотелия может ухудшить перфузию головки зрительного нерва и его устойчивость.

И наоборот, некоторые небольшие исследования не обнаружили связи между МК и эндотелиальными маркерами у здоровых субъектов, поэтому для проявления эффекта может потребоваться существующий метаболический стресс. Тем не менее, учитывая, что многие пациенты с глаукомой (особенно с глаукомой нормального давления или эксфолиативным синдромом) имеют сопутствующие сосудистые факторы риска, гиперурикемия может склонить чашу весов к дисфункции. Это подчеркивает, что сосудистое воздействие МК – особенно на микроциркуляцию – может влиять на риск или прогрессирование глаукомы.

Метаболический синдром, функция почек и мочевая кислота

Высокий уровень мочевой кислоты часто наблюдается при метаболическом синдроме и предшествует или предсказывает диабет. Сама инсулинорезистентность может повышать МК, снижая ее почечную экскрецию. В одном обзоре отмечалось, что даже у людей без выраженной подагры более высокие уровни МК были независимо связаны с признаками метаболического синдрома и предиабета (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Гиперинсулинемия снижает выведение урата почками, создавая порочный круг: больше МК нарушает эндотелиальный NO и усугубляет инсулинорезистентность (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, МК и метаболические факторы (ожирение, гипертония, липиды, глюкоза) подпитывают друг друга. Поскольку метаболический синдром связан с глаукомой, МК может быть одним из общих элементов. Поэтому стратифицированный анализ должен учитывать ожирение, уровень сахара в крови и липидов при оценке влияния МК на риск глаукомы.

Хроническая болезнь почек (ХБП) является еще одной ключевой сопутствующей патологией. Почки обычно выводят большую часть МК, поэтому нарушение функции почек приводит к ее повышению. Сама МК также может способствовать прогрессированию ХБП. Фактически, «повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови является маркером снижения функции почек» и может играть причинную роль в ХБП и гипертонии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Крупные популяционные исследования показывают, что более высокий уровень МК предсказывает более быстрое снижение функции почек и более высокий риск терминальной стадии почечной недостаточности. Важно отметить, что несколько эпидемиологических исследований выявили значительно более высокую частоту ХБП у пациентов с глаукомой. Например, корейская национальная когорта (>478 000 субъектов) обнаружила, что первичная открытоугольная глаукома увеличивала риск развития ХБП более чем в 7 раз (ОР ≈7,6) (www.sciencedirect.com). Вновь диагностированные пациенты с глаукомой также имели значительно более высокие показатели острого повреждения почек и почечной недостаточности, чем пациенты без глаукомы (www.sciencedirect.com). Это сопутствие предполагает общую патофизиологию – возможно, через микрососудистое повреждение или регуляцию давления – и указывает на МК как на общее связующее звено. Действительно, МК называют «ключевым игроком в патофизиологии заболеваний почек» и маркером ХБП (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, здоровье почек опосредует уровни МК и риск глаукомы: плохая работа почек повышает МК, а также может независимо влиять на внутриглазную и цереброваскулярную динамику.

Терапия подагры и офтальмологические эффекты

Учитывая взаимодействие МК с факторами, связанными с глаукомой, можно задаться вопросом, влияют ли урат-снижающие терапии на здоровье глаз. Распространенные лекарства от подагры включают ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат) и противовоспалительные средства (колхицин, НПВП).

• Аллопуринол: Ингибитор XO, используемый десятилетиями, аллопуринол редко может вызывать глазные побочные эффекты вторично по отношению к гиперчувствительности (например, синдром Стивенса–Джонсона с конъюнктивитом), хотя они очень редки. Интересно, что в обширном обзоре системных препаратов аллопуринол был указан как имеющий связь с образованием катаракты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Доказательства этому не являются строго причинными, но пациенты, принимающие аллопуринол длительное время, могут упомянуть об этом во время офтальмологических осмотров. С другой стороны, животные модели предполагают, что аллопуринол может защищать сетчатку: у диабетических крыс аллопуринол уменьшал воспаление сетчатки и сосудистую проницаемость, снижая уровень МК и оксидативного стресса (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Существует также предположение, что защита ганглиозных клеток сетчатки антиоксидантной терапией может быть выгодной, хотя ни одно исследование на людях не тестировало аллопуринол специально для лечения глаукомы.

• Фебуксостат: Более новый ингибитор XO, фебуксостат имеет другой профиль безопасности. Крупное популяционное исследование (Корея, n>200 000) выявило отсутствие различий в риске ретинальных микрососудистых осложнений между новыми пользователями фебуксостата и аллопуринола в течение ~200 дней наблюдения (www.nature.com). Это говорит о том, что ни один из препаратов не предрасполагает (или не защищает) от ишемической ретинальной болезни у диабетиков или пациентов с подагрой. Интересно, что недавний экспериментальный подход доставил фебуксостат в виде глазной капли-пленки и достиг устойчивого снижения ВГД и внутриглазного воспаления в модели подагрического глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это предполагает, что местное снижение уровня урата может облегчить кристаллическое воспаление, но клиническая значимость неопределенна.

• Колхицин и другие: Колхицин используется для купирования приступов подагры; его глазные побочные эффекты плохо документированы. Мы не выявили специфических рисков глаукомы, связанных с колхицином. Известно, что общие противовоспалительные средства для лечения подагры (стероиды, НПВП) повышают ВГД или вызывают катаракту, но это побочные эффекты системных стероидов, а не специфические эффекты, связанные с уратами.

На практике пациенты с глаукомой, страдающие подагрой, должны продолжать основную терапию подагры. Нет четких доказательств того, что аллопуринол или фебуксостат ухудшают глаукому или что они могут остановить ее. Однако, поскольку высокий уровень МК может способствовать окислительному/метаболическому повреждению, некоторые клиницисты считают целесообразным оптимизировать уровень урата в пределах нормы. Любой пациент, принимающий препараты от подагры, должен проходить регулярные офтальмологические осмотры в рамках общего медицинского наблюдения.

Различия по полу и стратифицированный анализ

Пол (биологический гендер) влияет на МК и сосудистый риск. Мужчины естественным образом имеют более высокие нормальные уровни МК, чем женщины в пременопаузе. Во многих исследованиях сосудистых заболеваний повышенный уровень МК, как правило, является более сильным маркером риска у женщин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, японское исследование эндотелия показало, что связь МК-эндотелиальная дисфункция была более выражена у женщин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Соответственно, анализ МК при глаукоме следует стратифицировать по полу. Возможно, что одинаковый уровень МК может представлять более высокий относительный риск у женщин.

Метаболические факторы также по-разному влияют на МК в зависимости от пола. Женщины с метаболическим синдромом могут иметь относительно более значительное повышение МК. Возраст также имеет значение: МК повышается после менопаузы.

Стратификация по почечной функции также важна. Поскольку ХБП значительно изменяет МК, исследования должны корректировать или стратифицировать данные по состоянию почек (рСКФ или альбуминурия). Мягкое повышение МК у человека с ХБП может быть менее тревожным (поскольку рСКФ низкая), чем такой же уровень МК при здоровых почках. И наоборот, высокий уровень МК у человека с нормальной рСКФ предполагает избыточную продукцию и может сигнализировать о других рисках.

Наконец, метаболический синдром (ожирение, диабет, гипертония, дислипидемия) лежит в основе как повышения МК, так и риска глаукомы. Будущие исследования должны анализировать подгруппы: например, пациенты с глаукомой с метаболическим синдромом или без него, или по уровням HbA1c, чтобы выяснить, изменяется ли влияние МК на глаукому этими факторами (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Доступные тесты и как их интерпретировать

Люди, заинтересованные в мониторинге рисков, связанных с МК, могут запросить несколько рутинных лабораторных тестов. Их можно заказать у врача или через службы прямого доступа к лабораториям. Основные тесты включают:

• Мочевая кислота в сыворотке крови: Простой анализ крови. Нормальные диапазоны составляют примерно 4,0–8,5 мг/дл у взрослых мужчин и 2,7–7,3 мг/дл у взрослых женщин (emedicine.medscape.com). (Значения могут немного отличаться в зависимости от лаборатории.) Показатель выше верхнего предела называется гиперурикемией. Например, мужчина с 9 мг/дл или женщина с 7,5 мг/дл будут иметь показатели выше нормы. Высокие значения указывают на повышенный риск подагры и могут отражать снижение почечного клиренса или высокий оборот пуринов (emedicine.medscape.com). Чрезвычайно низкий уровень МК (например, <2 мг/дл) встречается редко и обычно не вызывает беспокойства, за исключением редких генетических состояний. В целом:

  • МК в верхней части нормы (например, 6–7 мг/дл) может наблюдаться у здоровых людей, но если она сопровождается другими факторами риска (ожирение, заболевание почек, гипертония), это может потребовать изменения образа жизни и последующего наблюдения.
  • МК выше нормы должна побудить к оценке симптомов подагры и функции почек (см. ниже).

• Базовая метаболическая панель (БМП) / Функция почек: Этот анализ крови включает сывороточный креатинин и расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ). Нормальный креатинин составляет примерно 0,6–1,2 мг/дл (верхний предел у мужчин, нижний у женщин в зависимости от мышечной массы) (emedicine.medscape.com). Что более важно, лаборатории автоматически рассчитывают рСКФ (которая корректируется по возрасту, полу, расе). рСКФ > 60 мл/мин/1,73м² считается приемлемой функцией почек; значения, постоянно ниже 60, указывают на хроническую болезнь почек (ХБП). Если рСКФ низкая, способность почек выводить МК снижена, поэтому повышенный уровень МК в этом случае может быть объяснен ХБП. Клинически, если рСКФ ≥90, у вас нормальная функция; 60–89 — умеренно сниженная; менее 60 предполагает умеренную или тяжелую ХБП.

• Общий анализ мочи / Альбумин в моче: Анализ мочи может выявить микроальбуминурию, ранний признак микрососудистого повреждения почек. Хотя это не напрямую относится к МК, это сигнализирует о здоровье почечного эндотелия. Нормальное соотношение альбумина к креатинину в моче (А/К) составляет <17 мг/г у мужчин и <25 мг/г у женщин (emedicine.medscape.com). А/К выше 30 мг/г (30–300 мг/г) определяет микроальбуминурию (emedicine.medscape.com). Повышенный уровень альбумина в моче указывает на вовлечение почек (например, гипертонию или раннюю диабетическую нефропатию). Если такие тесты показывают высокие нормальные или повышенные значения, то тот же уровень МК следует интерпретировать осторожно – даже МК в нормальном диапазоне может быть избыточным, если почки частично нарушены.

• Глюкоза в крови и липиды: Поскольку МК тесно связана с метаболическим синдромом, целесообразно проверять уровень глюкозы натощак, HbA1c и липидный профиль. Повышенный уровень глюкозы или HbA1c (>5,6%) указывает на нарушение обмена глюкозы; высокие триглицериды или низкий уровень ЛПВП также являются метаболическими признаками. Эти тесты широко доступны в лабораториях прямого доступа. Интерпретация следует обычным рекомендациям (например, ГПН и HbA1c для риска диабета, ЛПНП для контроля холестерина). Даже предиабет вызывает беспокойство по поводу метаболического синдрома, который часто сопровождается гиперурикемией и сосудистым риском.

• Другие: Мониторинг артериального давления, хотя и не является анализом крови, важен – как гипертония, так и МК синергически повреждают сосуды (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Измерение АД дома или в аптеке может быть включено в оценку риска. (Устройства, такие как Fitbit, измеряют ВСР, но это гораздо менее стандартизировано для самостоятельного использования.)

Все эти тесты часто могут быть назначены врачом общей практики или через потребительские лаборатории (Quest/LabCorp прямой доступ и т.д.). Результаты следует обсудить с врачом. Как правило:

• Высокий уровень МК или низкая рСКФ требуют дальнейшего обследования. Меры по изменению образа жизни (сокращение потребления красного мяса, алкоголя; контроль веса) могут снизить уровень МК. Лекарства (например, аллопуринол) назначаются при приступах подагры или очень высоком уровне МК.
• Пограничный уровень МК с нормальным сахаром и липидами обычно наблюдается.
• Микроальбуминурия или сниженная рСКФ указывают на необходимость защиты почек.
• Любое отклонение от нормы должно стать поводом для комплексного подхода (диета, физические упражнения, артериальное давление, гликемический контроль), поскольку МК является лишь частью метаболического и сосудистого здоровья.

Регулярный мониторинг (например, ежегодные проверки) может отслеживать изменения. Важно отметить, что результаты, близкие к пороговым значениям (например, МК 7,2 мг/дл у женщины или 8,5 у мужчины), могут потребовать профилактических мер, даже если они технически «нормальны».

Заключение

Таким образом, урат сыворотки крови занимает сложное место в биологии глаукомы. Он теоретически защитен как мощный антиоксидант, но эпидемиологически подозрителен как маркер сосудистого и метаболического стресса. Данные исследований глаукомы на людях неубедительны – исследования показывают как более высокий, так и более низкий уровень МК у пациентов. Двойная роль биохимически объяснима: МК борется со свободными радикалами в плазме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но может способствовать окислительному повреждению в тканях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Его влияние на вариабельность сердечного ритма и функцию эндотелия предполагает, что системная гиперурикемия может усиливать глаукомное повреждение через дисрегуляцию кровотока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Почечная дисфункция еще сильнее затягивает узел, поскольку плохой почечный клиренс повышает уровень МК и отдельно влияет на здоровье глаз (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Учитывая неопределенности, будущие исследования глаукомы должны стратифицировать данные по полу, почечному статусу и метаболическому синдрому.

Для клиницистов и пациентов практический вывод заключается в том, что МК является модифицируемым фактором риска. Хотя мы не рекомендуем снижение МК специально для лечения глаукомы, контроль высокого уровня урата (с помощью диеты или медикаментов) приносит пользу общему сосудистому здоровью и предотвращает подагру. Пациенты, обеспокоенные риском глаукомы, могут рассмотреть возможность проверки уровня мочевой кислоты и соответствующих лабораторных показателей, а также устранения любых отклонений от нормы. Дальнейшие исследования прояснят, защищает ли хронически оптимальный уровень МК (ни слишком высокий, ни слишком низкий) зрение у предрасположенных лиц.